El crecimiento humano es el resultado de la expresión fenotípica de una potencialidad genética modulada por factores externos y por factores propios de cada individuo, que abarcan tanto el desarrollo intrauterino como el extrauterino hasta la edad adulta. Los múltiples factores implicados en este proceso hacen que su valoración constituya un indicador sensible aunque no específico del estado de salud y el bienestar de cada sujeto y de la comunidad a la que pertenece. La mejora de las condiciones de vida, la desaparición de muchas enfermedades infecciosas y la mayor disponibilidad de nutrientes han comportado una aceleración secular del crecimiento en las poblaciones pediátricas de los países desarrollados, junto a un aumento de las tasas de sobrepeso y obesidad1,2.
En nuestro país, desde los años setenta del siglo pasado, hay una amplia tradición para realizar estudios de crecimiento, que valoran tanto el crecimiento fetal como el posnatal. Diversos estudios realizados durante los períodos 1970-1984, 1987-1992 y 1997-2002, en las poblaciones de Barcelona, Bilbao, Madrid y Zaragoza, mostraron incrementos progresivos en los valores de peso y longitud, tanto en el grupo de recién nacidos prematuros como en el grupo de recién nacidos a término, y la necesidad de referir los datos separadamente para cada sexo3-13. Además, estos datos difieren de los comunicados en otros estudios actuales de poblaciones foráneas14,15, por lo que se hace aconsejable utilizar datos actualizados y separados para cada uno de los sexos. El estudio de Zaragoza aporta también datos diferenciados por sexo para los recién nacidos procedentes de embarazos gemelares13.
De forma similar, estudios transversales de crecimiento posnatal realizados durante la década de 19801990 en poblaciones de Barcelona, Bilbao, Canarias, Cataluña, Galicia, Madrid y Murcia16-23, y otros finalizados en el curso de estos últimos años en Andalucía24, Barcelona25 y Bilbao26 también han confirmado la aceleración secular del crecimiento en nuestra población de niños, adolescentes y adultos jóvenes.
Al mismo tiempo han finalizado estudios longitudinales en las poblaciones de Barcelona, Bilbao, Reus y Zaragoza26-30. En este último, además de los parámetros antropométricos, se ha evaluado la maduración ósea (métodos de Greulich-Pyle y Tanner-Whitehou-se), la masa ósea (espesor de la cortical y diámetro de los metacarpianos por radiogrametría), el desarrollo psicomotor y el cociente intelectual.
El diseño de todos estos estudios conlleva que el número de casos evaluados sea limitado y que representen únicamente a las poblaciones de una determinada área geográfica de nuestro país. Recientemente, con objeto de obviar, en parte, estas limitaciones, los datos de los estudios transversales realizados en las poblaciones de Andalucía, Barcelona, Bilbao y los del estudio longitudinal de Zaragoza correspondientes a la talla adulta, tras comprobar que no había diferencias estadísticamente significativas, se han fusionado y analizado como una única muestra, dando origen a 2 estudios complementarios31,32. El primero presenta datos de recién nacidos prematuros y a término31 y el segundo, datos desde el nacimiento hasta la talla adulta32.
Estos estudios transversales informan sobre la situación presente de la población evaluada y sus datos son útiles para valorar el crecimiento fetal, el crecimiento prepuberal y la talla adulta de la población española actual. Sin embargo, no permiten evaluar el crecimiento puberal diferenciado para cada uno de los 5 grupos maduradores, por lo que es necesario, para tal efecto, disponer de estudios longitudinales. En este sentido, estudios transversales y longitudinales son complementarios.
Es por esta razón que, de forma similar a como hemos hecho con los estudios transversales, los datos de los estudios longitudinales de Barcelona y Zaragoza, tras comprobar que no había diferencias estadística-mente significativas, también se han fusionado y se han analizado conjuntamente dando lugar a un tercer estudio longitudinal que incluye un número importante de varones y mujeres (n = 458)33.
CRECIMIENTO EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS Y A TÉRMINOEste estudio31 valora el peso y la longitud de 9.362 (4.884 niños y 4.478 niñas) recién nacidos caucásicos de gestaciones únicas de 26 a 42 semanas de edad gestacional, nacidos en los hospitales materno-infanti-les Miguel Servet (Zaragoza)13 y Vall d’Hebron (Bar-celona)11 durante el período 1999-2002 (figs. 1 y 2; tablas 1-4).
Fig. 1. Estudio en recién nacidos. Varones. Distribución en percentiles de los valores de peso y longitud al nacimiento según la edad gestacional (26-42 semanas).
Fig. 2. Estudio en recién nacidos. Mujeres. Distribución en percentiles de los valores de peso y longitud al nacimiento según la edad gestacional (26-42 semanas).
TABLA 1. Media, desviación estándar (DE) y coeficiente de Skewness para los valores de longitud al nacimiento según la edad gestacional en recién nacidos varones
TABLA 2. Media, desviación estándar (DE) y coeficiente de Skewness para los valores del peso al nacimiento según la edad gestacional en recién nacidos varones
TABLA 3. Media, desviación estándar (DE) y coeficiente de Skewness para los valores de longitud al nacimiento según la edad gestacional en recién nacidas
TABLA 4. Media, desviación estándar (DE) y coeficiente de Skewness para los valores del peso al nacimiento según la edad gestacional en recién nacidas
El peso y la longitud al nacimiento, en relación con la edad gestacional, se utilizan para identificar a los recién nacidos cuyo crecimiento se aleja de los patrones normales y que pueden estar expuestos a mayores morbilidad y mortalidad durante el período neonatal y en la edad adulta34-46. Las tablas de Lubchenco et al41, elaboradas en Denver (Estados Unidos), fueron pioneras y su uso se generalizó. Sin embargo, estudios posteriores, que evaluaban otras poblaciones en Estados Unidos, Canadá, Europa y España, mostraron que sus datos no eran extrapolables y enfatizaron la necesidad de que cada comunidad dispusiese de sus propios patrones de referencia, de que éstos sean actualizados periódicamente y de que los datos sean presentados separadamente para cada sexo9-15,41-46.
La heterogeneidad de las poblaciones obstétricas en relación con la raza, la edad materna, la paridad, las características antropométricas maternas, el estado nutricional y el estatus socioeconómico materno, entre otras, pone de relieve las dificultades inherentes que tiene la elaboración de los patrones de crecimiento intrauterino normal, particularmente para los recién nacidos pretérmino, en quienes el embarazo no puede considerarse estrictamente normal al haberse interrumpido prematuramente11,13.
En este sentido, y sin que haya un amplio consenso con relación a la selección de los recién nacidos que se han de incluir en la elaboración de estos estándares antropométricos neonatales, parece adecuado incluir solamente los recién nacidos de una misma raza, sin malformaciones congénitas mayores o cromosomopatías, que sean producto de gestaciones únicas no complicadas, de madres sin enfermedades crónicas y no expuestas a tóxicos en el transcurso del embarazo y en las que se haya podido establecer con total exactitud la edad gestacional, así como expresar los resultados de forma independiente para cada sexo y para cada etnia9-15,41-46. Además, debe tenerse en cuenta que la participación de múltiples investigadores e instituciones y el empleo de diferentes dispositivos de medida pueden conllevar errores que contribuyen a la dispersión de los valores publicados.
El tamaño de la muestra (9.362 recién nacidos, 4.884 varones y 4.478 niñas) nos ha permitido obtener un número considerable de sujetos (100-1.062) para cada sexo y edad gestacional, exceptuando el grupo de edades extremas: grandes prematuros (26-32 semanas) y la semana 42 para los recién nacidos a término, en las que el número de sujetos incluidos varía entre 20 y 89. En el grupo de recién nacidos a término se proce-dió a una rigurosa selección con objeto de obtener una muestra en la que se incluyesen embarazos de evolución estrictamente normal en gestantes normales. Además, las mediciones antropométricas fueron efectuadas por el mismo personal, previamente instruido, en cada hospital y con similares instrumentos de medida, lo que otorga, sin lugar a dudas, una gran homogeneidad a los resultados obtenidos, por lo que nuestros datos serían representativos del crecimiento normal de nuestras poblaciones.
Una cuestión muy debatida es hasta qué punto los datos obtenidos en una población de recién nacidos prematuros pueden ser representativos del crecimiento fetal normal, es decir del de los fetos que permanecen en el útero y llegan a término, particularmente en situaciones clínicas en las que una enfermedad materna crónica durante el embarazo pueda ser la causa de su interrupción prematura. Sin embargo, esta situación no podría ser aplicable a las gestaciones en que la interrupción del embarazo sea por una causa aguda. En nuestra serie un 85% de los embarazos fueron interrumpidos por causas agudas y, presumiblemente, habrán tenido poca repercusión en el crecimiento fetal; sin embargo, este hecho no puede ser totalmente excluido31.
Nuestros datos muestran claramente un dimorfismo sexual en el crecimiento fetal y concuerdan con los previamente publicados. En nuestro país diversos estudios han mostrado incrementos progresivos en los valores de peso y longitud de los recién nacidos pretérmino y a término evaluados en los períodos 19701984 y 1987-19923-9. Más recientemente, también referimos estos incrementos en nuestra población de Barcelona evaluada entre 1997 y 2002 respecto a datos previos de nuestro hospital (1984-1986)11 y a los de otros hospitales españoles (1987-1992)5,7,8, aunque señalábamos la dificultad para hacer comparaciones fiables, pues en estos estudios los datos no se presentaban separados para cada sexo, sino agrupados como una única población. Más recientemente, Alonso9,10 ha publicado datos diferenciados para cada sexo recogidos entre 1987 y 2001 en el Hospital San Carlos de Madrid. La comparación de los datos del presente estudio con los de Alonso confirma la aceleración secular de peso y longitud observada previamente. En efecto, y a título de ejemplo, a las 30, 34 y 40 semanas de edad gestacional los valores de la media correspondiente a los varones de nuestro estudio son, respectivamente, 244 g, 166 g y 123 g, y 1,48 cm, 1,03 cm y 0,70 cm superiores a los del estudio de Alonso. Estas mismas diferencias para las niñas son: 211 g, 241 g y 134 g, y 1,9 cm, 0,8 cm y 1,1 cm, respectivamente. Datos similares también se han comunicados recientemente en estudios realizados en Canadá y en Estados Unidos14,15.
Recientemente, hemos publicado datos de peso y longitud para el grupo de los recién nacidos a término nacidos en nuestro medio, pero cuyos progenitoreseran originarios del África subsahariana, Marruecos y Sudamérica, y hemos mostrado que, respecto a la población autóctona caucásica, los recién nacidos de ambos sexos hijos de padres originarios de Marruecos y Sudamérica presentaban valores mayores de peso y longitud, sin que estas diferencias se objetivaran en aquellos cuyos padres eran originarios del África subsahariana12. Estos datos preliminares necesitan confirmarse con la evaluación de un número mayor de recién nacidos, pero apuntan a que cada etnia puede tener su propio patrón de crecimiento fetal y deben ser tenidos en cuenta en la valoración de su crecimiento fetal.
CRECIMIENTO DESDE EL NACIMIENTO HASTA ALCANZAR LA TALLA ADULTAEstudios transversalesEl segundo estudio32 comprende el crecimiento pos-natal desde el nacimiento a la talla adulta e incluye 32.064 sujetos (16.607 varones y 15.457 mujeres) sanos de raza caucásica y padres de origen español cuyas valoraciones antropométricas fueron realizadas entre los años 2000 y 2004 (figs. 3, 4 para los varones y figs. 5, 6 para las mujeres; tabla 5 para los varones y tabla 6 para las mujeres). Hemos valorado el peso y la talla de muestras procedentes de poblaciones españolas sin desnutrición ni enfermedades crónicas, originarias de Andalucía, Barcelona, Bilbao y Zaragoza, sin que hayamos encontrado, para ambos parámetros, diferencias clínicamente relevantes, por lo que se analizaron como una única población. Estos datos muestran que el potencial genético y las condiciones nutricionales son similares en las 4 áreas geográficas evaluadas.
Fig. 3. Estudio transversal. Varones. Distribución en percentiles de los valores de peso y talla desde el nacimiento a la talla adulta.
Fig. 4. Estudio transversal. Varones. Distribución en percentiles de los valores del índice de masa corporal (IMC) desde el nacimiento a la talla adulta.
Fig. 5. Estudio transversal. Mujeres. Distribución en percentiles de los valores de peso y talla desde el nacimiento a la talla adulta.
Fig. 6. Estudio transversal. Mujeres. Distribución en percentiles de los valores del índice de masa corporal (IMC) desde el nacimiento a la talla adulta.
TABLA 5. Varones. Talla, peso e índice de masa corporal (IMC), expresados como media ± desviación estándar
TABLA 6. Mujeres. Talla, peso e índice de masa corporal (IMC), expresados como media ± desviación estándar
Nuestro estudio, de tipo transversal, refleja la situación de una muestra amplia de la población española evaluada entre los años 2000 y 2004, por lo que sus datos son útiles para valorar el crecimiento prepuberal y la talla adulta de la población española actual. Sin embargo, nuestro estudio no permite evaluar el crecimiento puberal diferenciado para cada uno de los 5 grupos maduradores, por lo que es necesario, para tal efecto, disponer de estudios longitudinales.
Nuestros datos muestran claramente una aceleración secular de los valores de la talla y el peso de nuestra población respecto a los obtenidos en otros estudios españoles realizados hace unos 20 años en las poblaciones de Bilbao, Canarias, Cataluña, Galicia, Madrid y Murcia16-23 (tabla 7), así como en relación con el clásico estudio de Tanner47,48 (datos no mostrados). Por otro lado, los valores de talla adulta son similares a los obtenidos en la población española del estudio longitudinal recientemente finalizado en Barcelona27 y a los del estudio transversal enKid realizado entre 1991 y 200149, y algo superiores a los de los estudios longitudinales de Reus28,29, Zaragoza30 y Bilbao26 (tabla 8). Estos datos indican que, al igual que ha sucedido en otras poblaciones europeas y americanas50-57, se ha producido una aceleración secular del crecimiento, por lo que es necesario actualizar periódicamente los patrones utilizados como referencia para valorar el crecimiento durante la infancia y la adolescencia.
TABLA 7. Valores en percentiles de las tallas, el peso y el índice de masa corporal (IMC) al alcanzar la talla adulta, del presente estudio (ESP 08) y de los estudios Bilbao (BIB) 88 y Cataluña (CAT) 87
TABLA 8. Comparación de los valores al alcanzar la talla adulta entre el presente estudio y otros recientes de poblaciones española, europeas, americanas y árabes
La aceleración secular del crecimiento observada se traduce en ambos sexos en unos valores mayores para la talla en todos los percentiles, pero de forma más marcada en el sexo femenino. Respecto al estudio BIB 22, los valores de los percentiles de talla adulta se han incrementado entre 1,4 y 3,4 cm en los varones y entre 2,6 y 4,2 cm en las mujeres. Respecto al estudio CAT 8721, estos mismos datos varían entre 2,5 y 3,8 cm en los varones y entre 3,1 y 3,9 cm en las mujeres (tabla 7). Esta aceleración secular es menor que la observada previamente en la población de Cataluña entre 1969 y 1987, estimada en 5,4 cm (media) en los varones y 7,2 cm (media) en las mujeres58; estos datos concuerdan con el proceso de desaceleración en la ganancia de talla observada en las sociedades desarrolladas a medida que aumenta su grado de bienestar52.
En España la talla media de los reclutas pasó de 163,4 cm en el año 1910 a 166,3 cm en 1960, a 174,6 cm en 199059 y a 177,3 cm actualmente; estos datos muestran que en la población masculina la aceleración secular de crecimiento ha sido de unos 14 cm durante el último siglo, 3 cm fueron ganados en la primera mitad de siglo XX y 11 cm en los últimos 50 años. Si estos datos son extrapolables a la población femenina es algo que no podemos afirmar, pero es muy posible que así haya ocurrido, teniendo en cuenta que los incrementos de talla en la población actual, respecto a los estudios de hace 20 años, también se han producido en el sexo femenino.
Este incremento en la talla se ha acompañado de un aumento paralelo en los valores de peso, de forma proporcionada para los valores > percentil 50 (aumento del índice de masa corporal [IMC] de –0,1 a 1,4) y de forma desproporcionada para los valores correspondientes a los percentiles superiores (aumento del IMC, 1,5-5,3), particularmente para los del percentil 97 (aumento del IMC, 3,7 a 5,3) (tabla 7). Estos cambios, relacionados con el desarrollo de sobrepeso y obesidad en nuestra población60-64, plantean la cuestión de cuáles son los valores que deben considerarse para definir el sobrepeso y la obesidad en nuestra población actual de niños y adolescentes, teniendo en cuenta la aceleración secular de talla y los correspondientes incrementos en los valores de peso. Si consideramos que en la población adulta sobrepeso se define como los valores del IMC63,64 mayores de 25 y obesidad como aquellos mayores de 30, observamos que en nuestra población de adultos jóvenes estos valores corresponden, respectivamente, a los percentiles 80 y 97 en los varones y a los perecentiles 85 y 97 en las mujeres. Teniendo en cuenta el método LMS adoptado para el cálculo de la distribución de percentiles en este trabajo, podríamos extrapolar y proponer, tal como ya se ha indicado65-67, que en nuestro medio, y en cualquier edad durante la infancia y la adolescencia, valores mayores que los de los percentiles 80 y 85 del presente estudio podrían utilizarse para definir el sobrepeso en varones y mujeres, respectivamente, y que valores mayores que los del percentil 97 de nuestro estudio definirían la obesidad en ambos sexos (figs. 4 y 6). Además, estos datos son concordantes con la aceleración secular de los valores del IMC observada entre la población del presente estudio y las poblaciones españolas evaluadas previamente en BIB 22 y CAT 8721; en efecto, en estos últimos dos estudios el valor de 25 para el IMC correspondía, aproximadamente, al percentil 90 en los varones y al 97 en las mujeres21,22. De cualquier forma, es necesario realizar estudios clínicos para evaluar si los valores de estos percentiles concuerdan con la evaluación clínica de sobrepeso y obesidad en la población pediátrica actual.
Nuestros datos muestran que los incrementos en los valores de los percentiles 75, 90 (datos no mostrados) y 97 del IMC ocurren ya tempranamente y se mantienen posteriormente hasta la talla adulta. Estos datos y los comentados anteriormente indican que, en ambos sexos, la prevención de la obesidad debe iniciarse ya precozmente, en los primeros años de la vida, particularmente en los sujetos que tienen un IMC en percentiles mayores que los del percentil 5060.
En ambos sexos, la talla adulta alcanzada en nuestro estudio es similar a la comunicada en otros estudios longitudinales y transversales de la población española publicados recientemente, así como a la alcanzada en otros estudios europeos (Francia, Reino Unido) y estadounidenses, pero es inferior a la alcanzada en las poblaciones germánica, sueca y holandesa y superior a la alcanzada en otras poblaciones50-57 (tabla 8). Por otro lado, aunque los valores de talla, peso e IMC al nacimiento son similares en nuestra población respecto a los del estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a los 5 años de edad nuestros valores difieren de los comunicados por la OMS, diferencias que concuerdan con las señaladas en otros estudios en poblaciones de Estados Unidos, Argentina, Italia, Maldivas, Pakistán y Reino Unido68-73 (datos no mostrados). Estos datos cuestionan hasta qué punto unos únicos patrones de crecimiento han de ser utilizados universalmente e indicarían que, si el aporte de nutrientes es adecuado, el crecimiento podría variar entre las diversas poblaciones y etnias en función de su carga genética, tal como ocurre en la población europea, donde los alemanes, suecos y holandeses50,52,54 son más altos que los franceses, portugueses, italianos, ingleses y españoles32,50,51,53,55. De cualquier forma, serán necesarios estudios comparativos hasta alcanzar la talla adulta para confirmar esta hipótesis.
Mientras que en nuestro estudio los valores del IMC correspondientes a mujeres adultas son similares a los comunicados en otros estudios europeos e inferiores a los de poblaciones de Estados Unidos (2002) y México (2007), en los varones éstos son superiores a los descritos en otros estudios europeos y únicamente inferiores a los del estudio de Estados Unidos (2002). Estos datos indican un comportamiento diferencial en ambos sexos respecto a lo que está ocurriendo en nuestro entorno europeo y una aproximación de nuestros varones a las tendencias observadas en la población americana (tabla 8; fig. 7). Estos datos concuerdan con los que previamente habíamos comunicado en la población de Barcelona25 e indican que sino disminuye la tendencia al sobrepeso y la obesidad podría darse la paradoja de que por primera vez en la historia de la humanidad, en la sociedad de la abundancia y el bienestar, nuestros niños y adolescentes cuando lleguen a la edad adulta podrían tener unas expectativas de vida inferiores a la de sus progenitores60.
Fig. 7. Comparación de los valores de la media de la talla adulta y del índice de masa corporal (IMC) (al alcanzar la talla adulta) entre diversas poblaciones europeas y americanas. A y B: varones.
Fig. 7. Comparación de los valores de la media de la talla adulta y del índice de masa corporal (IMC) (al alcanzar la talla adulta) entre diversas poblaciones europeas y americanas. C y D: mujeres.
No hemos observado diferencias en la edad de aparición de la menarquia entre nuestra población de adolescentes y adultas jóvenes respecto a las descritas en los estudios longitudinales de Bilbao26, Barcelona27 y Zaragoza30,74 y estos datos son concordantes pues la edad adulta actual es similar en las 3 poblaciones estudiadas.
Los datos de nuestro estudio se refieren únicamente a la población caucásica española, y su validez para ser utilizados en la valoración del crecimiento de otras etnias y razas que conviven en el momento actual en nuestro país necesita ser evaluada.
Estudios longitudinalesEl tercer estudio33 incluye a 458 sujetos (223 varones y 235 mujeres) nacidos entre 1978 y 1982 y seguidos longitudinalmente desde el nacimiento hasta la talla adulta. Es el resultado de la fusión de dos estudios longitudinales realizados en Barcelona y Zaragoza27,30,74 y, además de aportar datos de crecimiento y maduración puberal, también ofrece parámetos que reflejan la composición corporal (pliegues cutáneos, perímetro braquial, perímetro abdominal, masa ósea por radiogrametría), de maduración ósea, de perímetro craneal y de desarrollo intelectual, desde el nacimiento hasta la edad adulta en la población de Zaragoza30,74.
Crecimiento puberalEl crecimiento puberal es una fase de aceleración seguida por otra de desaceleración hasta finalizar el crecimiento con la desaparición del cartílago de crecimiento. Sólo los estudios longitudinales permiten evaluar la edad cronológica en la que cada sujeto inicia el brote del crecimiento puberal y, en este sentido, han mostrado que esta edad varía entre los diversos sujetos y depende del sexo. Consecuentemente, según la edad en la que se inicia el brote de crecimiento puberal, tanto los varones como las mujeres pueden agruparse por intervalos de 1 año de duración y se los puede clasificar como maduradores muy tempranos, tempranos, intermedios, tardíos y muy tardíos. Sin embargo, en algunos estudios longitudinales, debido fundamentalmente al escaso número de sujetos evaluados, los datos no se presentan de forma separada para cada grupo madurador, sino de forma conjunta, como si de un solo grupo madurador se tratase o, a lo sumo, agregados en 3 grupos: maduradores tempranos, intermedios y tardíos47,75-86.
En nuestro estudio el brote de crecimiento puberal se inicia entre las edades de 10 y 15 años en los varones y de 8 y 13 años en las mujeres, por lo que al agruparlos por intervalos de 1 año de duración hemos obtenido un número relevante de sujetos en cada grupo madurador (25-87 en los varones y 27-83 en las mujeres), excepto en los maduradores muy tardíos (16 varones y 15 mujeres) (figs. 8-10; tablas 9 y 10).
Fig. 8. Estudio longitudinal. Número de sujetos incluidos en cada grupo madurador puberal. A: varones (n = 223). B: mujeres (n = 235).
Fig. 9. Estudio longitudinal. Velocidad de crecimiento (media en cm/año) de cada grupo madurador puberal. A: varones. B: mujeres.
Fig. 10. Estudio longitudinal. Talla (media en cm) desde el nacimiento a talla adulta de cada grupo madurador puberal. A: varones. B: mujeres. MMP: madurador más precoz; MP: madurador precoz; MI: madurador intermedio; MT madurador tardío; MMT madurador muy tardío.
TABLA 9. Varones. Valores al iniciar el brote del crecimiento puberal hasta alcanzar la talla adulta para cada grupo madurador
TABLA 10. Mujeres. Valores al iniciar el brote del crecimiento puberal hasta alcanzar la talla adulta para cada grupo madurador
En ambos sexos, el máximo crecimiento puberal, la duración de la pubertad y la ganancia total de talla durante la pubertad fueron mayores en los maduradores tempranos que en los tardíos, y los datos de los maduradores intermedios fueron similares a los de los 5 grupos tomados de forma conjunta. Sin embargo, a pesar de estas diferencias en el patrón de crecimiento puberal, la talla adulta fue similar y adecuada a su talla genética en los 5 grupos maduradores (tablas 9 y 10). Estos datos concuerdan con los comunicados anteriormente en otros estudios longitudinales47,76,81,82 y con nuestros datos previos27,30 (tabla 8). Además, hemos observado un incremento en la talla adulta en relación con la que correspondería a la talla diana genética. A título de ejemplo, en el grupo de maduradores intermedios las mujeres han ganado 5,5 cm y los varones, 6,3 cm (163,3 cm frente a 158,1 cm y 177,1 cm frente a 171 cm, respectivamente)30,74.
Nuestros datos muestran que cada grupo madurador tiene su propio patrón de crecimiento puberal, patrón que difiere del que presentan los otros grupos (figs. 8 y 9; tablas 9 y 10), e indican que, en los estudios clínicos, el crecimiento puberal debe evaluarse con los patrones propios de cada grupo madurador, en lugar de utilizar uno único basado en los datos de los 5 grupos tomados de forma conjunta, tal como ocurre corrientemente.
Maduración puberalLos estudios longitudinales permiten establecer claramente el momento de inicio no sólo del brote de crecimiento puberal, tal como hemos comentado anteriormente, sino también la secuencia de aparición de los caracteres sexuales secundarios y su relación con el patrón de crecimiento puberal. En las tablas 11A y B y 12A y B se recogen estos datos para los sujetos del estudio de Zaragoza30,74. El brote de crecimiento puberal se inicia en los varones con un volumen testicular de 4-6 ml y en las niñas unos 6 meses antes de la aparición del estadio II de Tanner de desarrollo mamario. La figura 11 recoge las edades de presentación de la menarquia y el porcentaje de niñas en cada una de ellas.
TABLA 11A. Edad (años) de comienzo de los estadios puberales en niños
TABLA 11B. Datos de la pubertad normal en los niños
TABLA 12A. Edad (años) de comienzo de los estadios puberales
TABLA 12B. Datos de la pubertad normal en las niñas
Fig. 11. Edades de aparición de la menarquia.
Pliegues cutáneos, perímetro braquial y perímetro abdominalLa evaluación de estos parámetros antropométricos permite conocer el grado de contribución de la masa grasa y de la masa magra al IMC. Disponer de datos durante la infancia y la adolescencia permite una mejor evaluación del sobrepeso, la obesidad (especialmente el incremento de la grasa abdominal como factor predisponente al síndrome metabólico) y la repercusión del tratamiento de la obesidad en las masas grasa y magra respectivamente.
Aun admitiendo que la medida de estos parámetros está sometida a errores intraobservador y, especialmente, entre observadores, si se realiza con garantía, da una información muy valiosa para evaluar la composición corporal88-90. No raras veces se observa un sobrepeso con panículo adiposo normal; en estos casos el IMC elevado no equivale a obesidad, sino a una musculatura desarrollada o a una constitución esquelética fuerte. Nosotros recomendamos la medida de los pliegues cutáneos, perímetro braquial, perímetro abdominal e IMC en la evaluación del sobrepeso y la obesidad88-90.
Masa óseaLa infancia y la adolescencia son los períodos de la vida en los que se adquiere la máxima masa ósea. La osteoporosis es una enfermedad que, en la mayoría de las ocasiones, comienza a originarse durante la infancia y sus manifestaciones clínicas se evidencian en la edad adulta. Disponer de datos de evolución de masa ósea durante la infancia y la adolescencia ha sido un objetivo prioritario en el curso de los últimos años30,74,87,91.
Perímetro cranealEl perímetro craneal, particularmente durante los primeros 3 años de la vida, es un reflejo del crecimiento del sistema nervioso central. Disponer de datos en la población normal es prioritario en pediatría22,26,30,74. Los datos de los estudios de Bilbao, realizados con más de dos décadas de diferencia, muestran que en este parámetro no se observa aceleración secular26,30.
Desarrollo intelectualLos pediatras, en particular, y la sociedad, en general, estamos cada vez más preocupados por la alta incidencia de cuadros clínicos que, como la extrema prematuridad o el crecimiento intrauterino restringido, pueden afectar al desarrollo intelectual del niño y el adolescente. Disponer de patrones de referencia obtenidos en las poblaciones normales de nuestro medio es, pues, deseable.
En el estudio longitudinal realizado en el Centro Andrea Prader de Zaragoza la misma psicóloga (B. Puga) obtuvo valores de maduración neurocognitiva de los niños de la muestra desde los 3 meses hasta los 18 años de edad: test de Brunet Lezine de 3 meses a 2 años, test de Mc Carthy de 3 a 6 años y el de WICS de 7 a 18 años (WAIS de 16 a 18 años); los resultados se evaluaron para el conjunto de la población y por categorías socioeconómicas según la escala de Graffa30,74,92. Los datos no se exponen.
RESUMENEn resumen, en este momento disponemos en nuestro país de estudios transversales actualizados para evaluar la antropometría neonatal de los recién nacidos prematuros y a término, y el crecimiento posnatal y de niños y adolescentes. También disponemos de datos de un estudio longitudinal que permite evaluar el crecimiento y la maduración puberal diferenciados por grupos maduradores de 1 año de intervalo. En este sentido, estudios transversales y longitudinales muestran su complementariedad.
Además, el estudio longitudinal ha aportado datos desde el nacimiento hasta llegar a la talla adulta para valorar el perímetro craneal, la composición corporal (masas grasa, muscular, ósea) y el desarrollo intelectual.
Sin embargo, nuestra sociedad es cada vez más multiétnica y los datos de estos estudios se refieren únicamente a la población caucásica española. Su validez para ser utilizados en la valoración del crecimiento de otras etnias y razas que conviven en el momento actual en nuestro país necesita ser evaluada. Datos preliminares indican que algunas diferencias podrían estar ya en los recién nacidos a término9,10,12, por lo que se precisan estudios (en curso de realización) que abarquen todo el crecimiento posnatal hasta la talla adulta.
Correspondencia: Dr. A. Carrascosa. Servicio de Pediatría y Endocrinología Pediátrica. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Correo electrónico: ancarrascosa@vhebron.net
Manuscrito recibido el 30-5-2008 y aceptado para su publicación el 15-9-2008.
