Sr. Director:
La fibrilación auricular es una arritmia muy frecuente que se asocia preferentemente a dilatación auricular y a la edad avanzada1. Asimismo, es relativamente frecuente en el curso del hipertiroidismo, independiente de la edad en que éste ocurra2,3. La asociación de hipertiroidismo y prolapso de la válvula mitral ha sido interpretada como fruto del azar por algunos autores y por coexistencia de factores patogénicos comunes por otros4,5. Se presenta el caso de un paciente en el que coexistían ambos procesos (prolapso de la válvula mitral e hipertiroidismo) como factores predisponentes de fibrilación auricular. La presencia de la valvulopatía, que explicaba la etiología de la fibrilación auricular, determinó un retraso importante en el diagnóstico del hipertiroidismo.
Varón de 59 años, que en el curso del año previo a la primera valoración en este hospital había experimentado pérdida progresiva de peso, sin diarrea, ni fiebre, y con una analítica general que incluía glucemia pero no hormonas tiroideas, dentro de la normalidad. Dicha clínica coexistía con palpitaciones, objetivándose soplo apical, fibrilación auricular y prolapso de la válvula mitral, indicándosele tratamiento con propranolol. Por persistir la pérdida progresiva de peso, hasta 9 kg en un año, se solicitó valoración de hormonas tiroideas que fue diagnóstica de hipertiroidismo. A la exploración clínica, el paciente presentaba buen aspecto general, sin claro exoftalmos y con delgadez moderada. El índice de masa corporal era de 19,6 kg/m2, y existía aumento difuso del tiroides tanto a la inspección como a la palpación (grado 3/5 de la clasificación de la OMS); no existían adenopatías cervicales ni soplo en el tiroides y los tonos cardíacos eran arrítmicos, con soplo sistólico en el foco mitral de grado 3 sobre 6 irradiado a axila. La auscultación pulmonar era normal. Existía evidente amiotrofia con debilidad en miembros inferiores sin paresias y el resto de exploración clínica era anodino. Radiografía de tórax: índice cardiotorácico del 50%, con elongación aórtica y calcificación del cayado. Gammagrafía tiroidea (realizada con 50 mCi de yodo-131): tiroides hipercaptante de forma homogénea, con un índice de captación a las 24 h del 57%, presentado un moderado aumento de volumen. ECG: arritmia completa por fibrilación auricular, con respuesta ventricular normal (75 latidos por minuto), con criterios de voltaje de hipertrofia ventricular izquierda. Ecocardiograma: prolapso de la valva posterior de la válvula mitral, con chorro de regurgitación de insuficiencia mitral moderada y con dilatación auricular izquierda de 50 mm (fig. 1). De la analítica destaca: Hb 15,3 g/dl; quick 75,8%; colesterol 187 mg/dl; transaminasa glutámicooxalacética 81 U/l (valor normal hasta 37 U/l); fosfatasas alcalinas 724 U/l (valores normales de 55 a 275 U/l); VSG 6 mm a la primera hora, TSH, 0,002 mU/ml (valores normales de 0,4 a 4 mU/l), T3 de 436 ng/dl (valores normales de 82 a 179 ng/dl), T4 24 µ g/dl (valores normales de 4,5 a 12,5 µ g/dl). Resto de la analítica sistemática de este hospital, que comprende 22 determinaciones: normales o negativas. Una vez demostrada la existencia del prolapso de la válvula mitral se indicó tratamiento con acenocumarol, profiláctico de episodios embolígenos, por existir fibrilación auricular crónica. Asimismo, comprobado el hipertiroidismo se mantuvo el tratamiento con propranolol, y se indicó tratamiento con 13 mCi de yodo-131. También se asoció metimazol 5 mg cada 8 h. Al mes de recibir el yodo radiactivo, las hormonas tiroideas eran normales, por lo que se retiró el metimazol. Al tercer mes de recibir el yodo radiactivo, la TSH era de 37 mU/ml y la T4 de 5,2 µ g/dl, por lo que se indicó tratamiento sustitutivo con tiroxina. Dos años después el paciente se encuentra asintomático, con una ganancia de peso de 10 kg, persistiendo el soplo cardíaco, las enzimas hepáticas se han normalizado y el ecocardiograma persiste con iguales características.
La frecuencia de la coexistencia de los dos factores predisponentes de fibrilación auricular presentados por este paciente (dilatación auricular e hipertiroidismo) varía dependiendo de la edad1,2,5. La rápida detección de una de las causas, la valvulopatía mitral, determina en este caso un importante retraso en el diagnóstico de la segunda, el hipertiroidismo.
La dosis de yodo radiactivo instaurado, según el tamaño del bocio, valorado mediante criterios clínicos y gammagráficos6,7, ha condicionado una rápida aparición de hipotiroidismo. La discreta elevación de enzimas hepáticas, con normalización posterior, apoya que la causa de dicha alteración sea el propio hipertiroidismo8.
La posible influencia que el hipertiroidismo haya tenido en la presencia de prolapso de la válvula mitral como hipótesis de algunos autores4,5 es discutible en este caso, ya que tras la estabilización del mismo no se han apreciado cambios en la intensidad del soplo ni en el ecocardiograma. La presencia de bocio homogéneo hipercaptante, aun en ausencia de otros rasgos de la enfermedad de Graves-Basedow, sugiere que ésta es la etiología del hipertiroidismo en el paciente.
Hay algunos aspectos a considerar en el caso presentado que corroboran la bibliografía revisada: la fibrilación auricular es frecuente5, y tras ella subsiste habitualmente una o varias causas; el prolapso de la válvula mitral es una valvulopatía muy frecuente9; la presencia de discreta alteración de las enzimas hepáticas puede ser secundaria al propio hipertiroidismo8, y en presencia de fibrilación auricular, si no existe contraindicación y las probabilidades de reversión mantenida son bajas, debería plantearse la anticoagulación como una urgencia clínica, por el riesgo embolígeno que conlleva10, tratamiento considerado en este caso.
