La hipersecreción ovárica de andrógenos es una causa conocida de hirsutismo y virilización en la posmenopausia. La hipertecosis ovárica posmenopáusica es una alteración funcional originada por una regulación anormal de la esteroidogénesis ovárica. Presentamos a una paciente con hiperandrogenismo posmenopáusico ocasionado por una hipertecosis ovárica.
Ovarian androgen hypersecretion is a wellrecognized cause of hirsutism and virilization in postmenopausal women. Postmenopausal ovarian hyperthecosis is a nonneoplastic functional disorder, which results from abnormal regulation of ovarian steroidogenesis. We present a patient with postmenopausal hyperandrogenism due to ovarian hyperthecosis.
El hirsutismo en la posmenopausia es un problema relativamente infrecuente. La hipertecosis ovárica (HO) es una variante grave del síndrome de ovario poliquístico (SOP1).
CASO CLÍNICOMujer de 70 años con antecedentes de hipertensión arterial y mastectomía izquierda por carcinoma intraductal de tipo comedón, tratado con tamoxifeno hasta el año 2005. En el momento de la consulta (2007) no tomaba ninguna medicación con efecto androgénico. Había presentado la menarquia a los 12 años, con reglas siempre irregulares, 4 gestaciones y menopausia a los 50 años. Desde la menarquia presentaba hirsutismo moderado de predominio en extremidades superiores e inferiores. Consultó al servicio de endocrinología por aparición progresiva de vello terminal desde los 64 años en la cara, la línea intermamaria y la región alta de la espalda. En los últimos 2 años había comenzado a afeitarse la cara y la espalda con una frecuencia aproximada de dos veces por semana y se le había desarrollado alopecia frontotemporal. En la exploración física se objetivó obesidad de grado 1 (índice de masa corporal = 32,2), alopecia de perfil androgénico e hirsutismo grave que alcanzaba una puntuación de 26 en la escala de Ferriman-Galwey, sin otros datos de virilización. Los únicos hallazgos patológicos detectados en el estudio bioquímico fueron: testosterona total, 1,06 (normalidad, 0,06-0,8) ng/ml, e insulina, 18,5 (normalidad, < 6,27) μU/ml. La glucosa estaba en 95 mg/dl y el índice de resistencia insulínica calculado por la fórmula HOMA (Homeostasis Model Assessment)2 era 4,3. Las gonadotropinas y el estradiol eran concordantes con su edad y su estado posmenopáusico (folitropina [FSH], 63,1 [normalidad, 1,7-21,5] mU/ml; lutropina [LH], 40,2 mU/ml; estradiol, 24,1 [normalidad, 1–50] pg/ml). Se realizó una prueba de supresión con dexametasona para andrógenos (0,5 mg de dexametasona/6 h, 4 días) en la que se objetivó una adecuada supresión de los esteroides adrenales (deshidroepiandrosterona sulfato [DHEAS]: basal, 0,8 μg/ml; cuarto día, 0,5 μg/ml, y cortisol: basal, 24,7 μg/dl; cuarto día, 1,1 μg/dl) y ausencia de supresión de la testosterona total (basal, 1,06 ng/ml; cuarto día, 1,03 ng/ml). Se realizó una ecografía ginecológica, en la que no se detectaron masas anexiales, si bien el tamaño ovárico era ligeramente mayor del esperado para una mujer posmenopáusica. Se evidenció una línea endometrial centrada, engrosada para la edad de la paciente, hasta de 12 mm de espesor, con posibles cambios quísticos y/o lámina endocavitaria alta que indicaban la posibilidad de hiperplasia, pólipo o neoplasia. El resultado de las pruebas hormonales realizadas orientaba hacia un hiperandrogenismo ovárico, por lo que se la derivó a ginecología para la realización de un legrado uterino y una ooforectomía bilateral por vía laparoscópica. En espera de la cirugía, se inició tratamiento con análogo de la GnRH (triptorelina en ampollas de 3,75 ml) a razón de 1 ampolla al mes, con lo que se logró normalizar las concentraciones de testosterona total (fig. 1) y frenar la progresión de la alopecia. En el legrado uterino se objetivó un pólipo endometrial y en el análisis anatomopatológico de los ovarios, una hipertecosis ovárica difusa. Dos meses después de la cirugía, la paciente mantenía concentraciones de testosterona total normales, estabilización de la alopecia y mejoría del hirsutismo sin necesidad de tratamiento con el análogo de GnRH.
DISCUSIÓN
El hiperandrogenismo en la posmenopausia es infrecuente y suele deberse a causas ováricas3. Entre éstas se encuentran la HO4–7 y los tumores ováricos secretores de andrógenos.
La HO se refiere al aumento significativo del tejido estromal con unas células de tipo teca luteinizadas, dispersas entre capas de células parecidas a fibroblastos. Tanto los hallazgos clínicos como los histológicos representan una versión exagerada del SOP1 con una producción mayor de andrógenos, en la que se puede alcanzar una concentración de testosterona tres veces el límite superior de la normalidad (o > 2 ng/ml) en ausencia de tumor. Sin embargo, en mujeres posmenopáusicas con HO puede encontrarse testosterona sólo levemente aumentada, como fue el caso de nuestra paciente. En este grupo de edad la testosterona disminuye de forma fisiológica, por lo que la testosterona total ligeramente aumentada será claramente patológica. Clínicamente se presenta como un hirsutismo grave de corta evolución8 que puede acompañarse de otros datos de virilización. Sin embargo, la progresión del hirsutismo es más lenta que cuando la causa es tumoral. En nuestro caso el hirsutismo era grave, pero había ido aumentando a lo largo de 6 años. Las concentraciones elevadas de testosterona pueden producir disminución de la LH por bloqueo de la acción estrogénica en el eje hipotalamohipofisario9. La secreción ovárica de grandes cantidades de andrógenos aumenta la producción periférica de estrógenos e incrementa el riesgo de hiperplasia y de carcinoma endometrial10. Nuestra paciente finalmente no presentó este último. Bioquímicamente se caracteriza por testosterona elevada, DHEA y DHEAS en el límite bajo de lo normal, LH inmunorreactiva normal o escasa con LH bioactiva abundante y alto cociente LH bioactiva/LH inmunorreactiva11. Este cociente y la DHEAS se relacionan con el hiperinsulinismo de estas pacientes12. La insulina y el factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1) estimulan la proliferación de las células teca intersticiales, de modo que la hiperinsulinemia puede ser un importante factor etiológico de la HO13. De hecho, la HO se suele asociar al síndrome metabólico, y en estas enfermas se puede determinar obesidad, hipertensión arterial, hiperlipemia y diabetes mellitus tipo 2. Nuestra paciente presentaba un índice HOMA patológico14, obesidad e hipertensión arterial.
Ante una sospecha de hiperandrogenismo ovárico, se debe realizar una ecografía transvaginal. Los ovarios posmenopáusicos tienen un volumen medio de 2,5-3,7 ml, a pesar de su exposición a concentraciones elevadas de gonadotropinas15,16. Un volumen ovárico bilateral en una mujer posmenopáusica de más de 6 ml es muy inadicativo de HO. La ecografía ovárica permite detectar también tumores ováricos de al menos 1 cm de diámetro. Algunos de estos tumores, como los de células del hilio, suelen ser de muy pequeño tamaño, por lo que puede que no se los objetive en las técnicas de imagen. El tratamiento con análogos de GnRH no permite diferenciar las distintas formas de hiperandrogenismo ovárico, ya que tanto la HO como distintos tumores ováricos (de células del hilio, células de Leydig, de células de la granulosa, de células de Sertoli-Leydig, luteoma estromal) responden17.
El procedimiento diagnóstico y terapéutico de elección en mujeres posmenopáusicas con sospecha de hiperandrogenismo ovárico en las que no se detectan lesiones ováricas en las técnicas de imagen es la ooforectomía bilateral con análisis histológico de la pieza quirúrgica. En los casos en que se sospeche HO y la cirugía esté contraindicada, se han empleado con éxito los análogos de la GnRH18–20, que logran normalizar las concentraciones de testosterona en 1 mes y disminuyen el tamaño ovárico.
Como conclusión, la HO en una mujer posmenopáusica puede manifestarse como un hirsutismo grave con o sin virilización, con una concentración sérica de testosterona levemente elevada. El hiperandrogenismo que ocasiona es más grave que en el SOP, pero progresa más lentamente que cuando la causa es tumoral. El diagnóstico y tratamiento de la HO en este grupo de edad consiste en la ooforectomía bilateral.