Nuevos criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional a partir del estudio HAPO. ¿Son válidos en nuestro medio?

El cribado y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG) ha sido siempre un tema controvertido por aquellos que dudaban de los beneficios del diagnóstico y tratamiento^1,2 y por la profusión de distintos criterios diagnósticos^3–10. Los beneficios de su diagnóstico y tratamiento quedaron bien establecidos después del estudio Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS), que comparaba los beneficios del diagnóstico y tratamiento específico frente al seguimiento obstétrico habitual^11,12. En cuanto a los criterios diagnósticos, los más utilizados han sido los criterios de la OMS^5,10 y los de O’Sullivan, que inicialmente fueron definidos a partir de valores de glucosa en sangre total³. Posteriormente, los valores fueron adaptados a glucosa en plasma venoso⁴, transformación que Carpenter y Coustan (CC) demostraron como inexacta en 1982¹³. Sin embargo, las recomendaciones de las International Wokshop-Conferences on Gestational Diabetes Mellitus (IWCGDM) no cambiaron hasta el año 1998⁹ con los resultados del Toronto Trihospital Gestational Diabetes Project⁴. Según este estudio, la aplicación de los criterios CC incrementaba un 50% la prevalencia inicial de 3,8% y la morbilidad estaba claramente aumentada en las mujeres con diabetes gestacional «sólo según CC» (tabla 1).

Tabla 1.

Estudio Multicéntrico Español vs Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project^14,15

Parámetros	Estudio Multicéntrico Español	Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project
Mujeres estudiadas	9260	3836
Prevalencia DMG (%)	8,8	3,8
↑ con criterios CC (%)	32	50
Macrosomía (%)
Control	5,2	13,7
DMG solo CC	8,0	28,7
DMG-NDDG	7,4	10,5
Cesárea (%)
Control	20,0	20,2
DMG solo CC	23,0	29,6
DMG-NDDG	25,0	33,6
Hipertensión arterial (%)	EHE	preeclampsia
Control	1,8	4,9
DMG solo CC	3,8	8,7
DMG-NDDG	4,2	8,4

DMG solo CC: Diabetes mellitus gestacional diagnosticada únicamente según criterios de Carpenter y Coustan; DMG-NDDG: Diabetes mellitus gestacional según criterios del National Diabetes Data Group; EHE: enfermedad hipertensiva del embarazo.

Cuando el Fourth IWCGDM recomendó la adopción de los criterios de CC, el grupo que elaboró las «Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la DMG» de la Asociación Catalana de Diabetes y el Grupo Español de Diabetes y Embarazo se preguntaron qué implicaciones tendrían en nuestro medio. Fundamentalmente, las preguntas eran cuál sería la prevalencia con los nuevos criterios y si la morbilidad de las mujeres con DMG, «solo según CC», sería similar a la descrita en el Toronto Tri-Hospital. Este fue el origen del Estudio Multicéntrico Español sobre el impacto potencial de la aplicación de los criterios de CC. Los resultados confirmaron la alta prevalencia de DMG según los criterios «clásicos» del National Diabetes Data Group (8,8%), que aumentaría aún más hasta un 11,6% con la aplicación de los criterios CC¹⁵. Esta alta prevalencia era concordante con lo descrito en otros estudios en que la prevalencia en mujeres de origen mediterráneo era más elevada que en las de origen nórdico¹⁶. Por lo que respecta a la morbilidad perinatal, las mujeres con DMG «solo según CC», únicamente presentaban un aumento en 2 de las 7 variables secundarias¹⁵. La conclusión fue que en nuestro medio no era necesario adoptar los criterios CC y así se reflejó en una editorial¹⁷ y en la 3.^a Guía Asistencial del Grupo Español de Diabetes y Embarazo que fue publicada en las revistas oficiales de la Sociedad Española de Diabetes¹⁸ y de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia¹⁹.

La crítica principal de los criterios diagnósticos de DMG es que no son específicos para gestación (OMS), o fueron derivados de criterios de normalidad estadística y se validaron por la evolución materna a DM (O’Sullivan y transformaciones posteriores). Como el principal objetivo del diagnóstico y tratamiento de la DMG es la prevención de morbilidad perinatal, se diseñó el estudio HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome) para definir qué grado de intolerancia a la glucosa tenía que ser diagnóstico de DMG en función de la morbilidad perinatal. Al mismo tiempo, el estudio HAPO también se proponía que los criterios fueran universales, y por este motivo el estudio fue multicéntrico y multiétnico. La primera publicación constató, como se esperaba, que la relación de la glucemia materna basal y tras la sobrecarga oral de glucosa con la morbilidad neonatal es continua²⁰. Y en las recomendaciones diagnósticas que se derivan del mismo y publicadas hace escasas semanas²¹, se indican los puntos de corte que se recomiendan para el diagnóstico y que se caracterizan por: 1) se han definido como las cifras de glucemia a partir de las cuales la morbilidad es 1,75 veces la de la media de la población en relación a 3 variables: peso al nacer, adiposidad subcutánea y péptido C de cordón superiores al percentil 90; 2) son inferiores a los de CC (tabla 2); y 3) un solo punto anormal, sea basal, 1 o 2 h tras sobrecarga, será suficiente para el diagnóstico. La editorial que acompaña a la publicación²² reconoce el esfuerzo realizado, pero identifica varios inconvenientes asociados a los nuevos criterios, en gran medida derivados del elevado número de diagnósticos (coste para los sistemas sanitarios y medicalización de la gestación), así como la posibilidad de yatrogenia asociada a la intervención y el hecho de que se desconoce cuál es el riesgo de diabetes futura en las gestantes diagnosticadas según los nuevos criterios.

Tabla 2.

Criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional

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Criterio	Procedimiento	Puntos de corte del TTOG				N	% España
		(mmol/l)/(mg/dl)
		0 h	1 h	2 h	3 h
NDDG	Cribado/TTOG 100 g, 3 h	5,8	10,6	9,2	8,1	≥2	8,8
		105	190	160	145
CC	Cribado/TTOG 100 g, 3 h	5,3	10,0	8,6	7,8	≥2	11,6
		95	180	155	140
IADPSG	No Cribado/TTOG 75 g, 2 h	5,1	10	8,5		≥1	¿?
		92	180	153

CC: Carpenter y Coustan; ⁴IADPSG: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, N: número de puntos alterados requerido para el diagnóstico; NDDG: National Diabetes Data Group; derived after the HAPO Study; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa.

Con la aplicación de los criterios HAPO en nuestro medio, la prevalencia esperada es más alta que la que suponía la aplicación de los criterios CC (11,6%) y probablemente superior a la del estudio HAPO (dónde era de de 16,1%, una vez excluidas las mujeres con criterios de diabetes «franca»). Nuevamente, el tema no es solo cuál sería la prevalencia de DMG en nuestro medio con la aplicación de estos criterios sino cuál sería la morbilidad asociada al diagnóstico. Por lo que hace referencia al riesgo de peso al nacer superior al P90, según los resultados del Estudio Multicéntrico Español y siendo las mujeres con tolerancia a la glucosa normal la categoría de referencia, la OR asociada a la categoría CC era 1,44, riesgo inferior a la OR de 1,75 frente el riesgo medio de la población que es como se han definido los criterios del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG). No disponemos de información respecto a la adiposidad subcutánea y al péptido C de cordón en nuestro medio, pero no parece probable que su relación con la glucemia sea diferente de la mostrada por la peso al nacer. En el estudio HAPO los puntos de corte para las 3 variables eran similares, de manera que los criterios diagnósticos se han establecido a partir de su media²¹.

En conclusión, nos encontramos ante una disyuntiva. Una opción sería aceptar los criterios diagnósticos basados en el estudio HAPO, largamente esperados, que han sido calculados para predecir los resultados perinatales a partir de datos en una población muy amplia, lo que supondría sin duda un aumento en la prevalencia de diabetes gestacional. Pero por los datos previos en nuestro medio¹⁷, pensamos que identificarían un grupo de gestantes con una morbilidad perinatal inferior a su objetivo. Ello parece difícilmente aceptable, si además tenemos en cuenta las implicaciones para el sistema sanitario que el cambio puede suponer. La contrapartida, sería no adoptar los nuevos criterios en base a los datos locales, y mantener sine die los criterios de O’Sullivan, adaptados según el National Diabetes Data Group. Tampoco parece sostenible si se tiene en cuenta que los criterios del IADPSG han sido seleccionados en base a los resultados perinatales, lo cual no es el caso de los primeros. Con la información actualmente disponible, parece difícil, si no imposible, encontrar una solución satisfactoria.

El Grupo Español de Diabetes y Embarazo está contemplando la posibilidad de realizar un estudio en nuestro medio reproduciendo la metodología del estudio HAPO para dilucidar definitivamente si las cifras glucémicas asociadas a una morbilidad 1,75 veces superior a la de la media corresponde a la propuesta por los criterios del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) o a unas cifras más altas, que sería la hipótesis de partida. Si la hipótesis se confirmara, no sería la primera vez que en nuestro medio se objetiva que la asociación entre un factor de riesgo y una variable de resultado mantiene una relación diferente a la encontrada en otras áreas geográficas, como el caso de las fórmulas de predicción de riesgo cardiovascular^23,24. Mientras tanto, la recomendación actual del Grupo Español de Diabetes y Embarazo es la de mantener los criterios del National Diabetes Data Group⁴.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.