En España, la posibilidad de utilizar la cirugía gastrointestinal como tratamiento capaz de revertir o mejorar la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) está cobrando cada vez mayor interés. Sin embargo, ante la ausencia de consensos bien establecidos donde esta opción figure en los algoritmos de tratamiento, se ha generado un inusitado interés entre algunos colectivos profesionales por posicionar a la cirugía metabólica como un procedimiento universal útil en un gran número de pacientes diabéticos. Por ello, a principios del año 2013, representantes de las sociedades científicas firmantes de este manuscrito decidimos redactar un documento de posicionamiento que reflejase con claridad las indicaciones del tratamiento quirúrgico de la DM2 en nuestro entorno, y sentar así las bases para un documento de consenso ulterior.
La cirugía metabólica consiste en la aplicación de los procedimientos quirúrgicos encaminados al tratamiento de la DM2 y de los factores de riesgo cardiometabólicos susceptibles de mejoría. Su principal indicación sería en pacientes con obesidad (IMC≥35kg/m2), especialmente si la DM2 o sus comorbilidades son difíciles de controlar con cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico1,2. Aunque no recomendamos de manera indiscriminada la cirugía metabólica en la DM2 con IMC entre 30 y 35kg/m2, debido a insuficientes datos a largo plazo sobre la reducción de la morbimortalidad cardiovascular y/o del efecto beneficioso sobre las complicaciones microvasculares1–3, se puede plantear su aplicación en ciertas situaciones. Así, analizando la experiencia positiva de algunas series de casos y ensayos clínicos a corto y medio plazo en la mejoría del control glucémico y de las comorbilidades asociadas, consideramos que podrían ser candidatos a cirugía metabólica los pacientes con DM2 e IMC30-35kg/m2 que cumplan los siguientes requisitos: (i) pacientes en los que tras haber sido evaluados por un endocrinólogo, en el contexto de un equipo interdisciplinar, se hayan descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2 (diabetes tipo 1, LADA, MODY…), y (ii) que muestren un deterioro progresivo del control glucémico (hemoglobina glucosilada [HbA1c]>7,5%) a pesar del tratamiento convencional optimizado y en los que, especialmente, coexistan otras comorbilidades mayores no controladas adecuadamente (dislipidemia aterogénica, hipertensión arterial, apneas obstructivas del sueño) con el tratamiento habitual4,5. Hoy en día, la inclusión de pacientes fuera de estos criterios debe formar parte de protocolos de investigación, controlados y confrontados con tratamientos convencionales basados en cambios del estilo de vida y tratamiento farmacológico habitual. Conviene también señalar que las tasas de remisión son menores cuando el diagnóstico de la diabetes supera los 10 años, el paciente recibe tratamiento con insulina y existe evidencia de escasa reserva pancreática.
Se debe emplear el concepto de remisión y no el de curación en la evaluación de los resultados tras la cirugía metabólica. Los criterios de remisión de la DM2 propuestos en este posicionamiento son los mismos que los establecidos en 2009 por un grupo de expertos endocrinólogos, cirujanos bariátricos, oncohematólogos y educadores en diabetes, bajo los auspicios de la American Diabetes Association6. Estos criterios tienen en cuenta las cifras de HbA1c y de glucemia plasmática en ayunas, la necesidad de tratamiento farmacológico y el tiempo de duración.
Por lo tanto, hablaremos de «remisión parcial de la DM2» en presencia de una cifra de HbA1c no diagnóstica de DM2, es decir, <6,5%, una glucosa basal entre 100 y 125mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) y ausencia de tratamiento farmacológico, al menos durante un año de seguimiento. Por el contrario, la «remisión completa de la DM2» la definiremos como la presencia de una HbA1c<6,5%, una glucosa basal <100mg/dl (<5,6 mmol/l) y ausencia de tratamiento farmacológico al menos en un año de seguimiento. Se considera «remisión prolongada de la DM2» cuando la remisión se prolonga durante un mínimo de 5 años. Y finalmente, se define «mejoría de la DM2» cuando tenemos un paciente con una cifra de HbA1c<7% con tratamiento farmacológico. En cualquier caso, la cirugía metabólica en la DM2 debe contribuir en el mayor número de paciente a alcanzar las metas mínimas de un buen grado de control metabólico (con/sin tratamiento activo coadyuvante): HbA1c<7%, cLDL<100mg/dl, triglicéridos <150mg/dl, cHDL>40mg/dl (hombres) y >50mg/dl (mujeres); así como de presión arterial <140/80mm Hg.
Otro punto importante que se destaca en el consenso de las 4 Sociedades es que la cirugía metabólica debe ser realizada por un cirujano bariátrico experto (según criterios de competencia aceptados por la SECO), cuya técnica quirúrgica comporte una mortalidad <1%, una morbilidad <10% y un índice de reintervenciones <2% anual. Con relación a la técnica que debe utilizarse, consideramos que la cirugía metabólica ha de basarse en aquellos procedimientos ya conocidos, pudiendo adaptarse a las nuevas condiciones de peso y control metabólico que necesite el paciente. Los procedimientos novedosos deben formar parte únicamente de ensayos clínicos. Del mismo modo, la cirugía metabólica ha de realizarse en el contexto de una colaboración interdisciplinar que agrupe, con los cirujanos bariátricos, a otros especialistas con los que compartir experiencias y resultados: endocrinólogos, cardiólogos, neumólogos, internistas, radiólogos, investigadores básicos y clínicos, etc.
Como consideración final, creemos fundamental destacar que las sociedades científicas firmantes del presente documento consideran la necesidad de valorar la incorporación progresiva y racional de la cirugía metabólica como un tratamiento alternativo eficaz en los algoritmos de tratamiento escalonado de la DM2.
