Tras la lectura del original de López-Gómez et al1, referente al riesgo nutricional en pacientes ancianos hospitalizados, queremos hacer algunas observaciones de contenido práctico. Desde el punto de vista metodológico, el estudio presenta un claro sesgo en la selección de los pacientes, ya que sólo incluye aquellos para quienes sus médicos responsables habían solicitado valoración y soporte nutricional. Esto hace que la mayoría de pacientes incluídos estén desnutridos o en riesgo nutricional (96,5% con el índice de riesgo nutricional - NRI, 81,3% con el índice de riesgo nutricional geriátrico-GNRI) y que la mayoría de ellos tengan riesgo moderado o grave (94,7% con NRI y 60,9% con GNRI)1. Este sesgo es, probablemente, una de las razones por la que no se ha encontrado correlación entre estos índices con la estancia media, ni la duración de la nutrición. Por otro lado sería interesante saber de cuántos pacientes se obtuvo el peso real y en cuántos fue estimado para un índice de masa corporal (IMC) de 22kg/m2, ya que en el cálculo del GNRI pueden coincidir varias estimaciones (no datos reales), como son la estimación del peso real por un lado, y la estimación del peso ideal según la fórmula de Lorentz (no adaptada a la población española), que puede haber justificado parcialmente la aparente falta de utilidad del GNRI en la muestra estudiada.
Disponer de herramientas de valoración de riesgo nutricional, como NRI o GNRI, basadas sólo en 3 parámetros como albúmina, peso actual y peso habitual o ideal, es muy atractivo. En primer lugar por su rapidez de aplicación (en comparación con los 5-15 minutos del Mini Nutritional Assessment [MNA])2, por el reducido número de parámetros a registrar y por su sencillez de obtención. Pero aún así presentan limitaciones en la valoración nutricional de los pacientes ancianos ingresados: 1.-El NRI fue validado para detección de riesgo quirúrgico en pacientes jóvenes, no en ancianos3. 2.- El peso actual del paciente agudo no siempre es fácil de obtener en pacientes encamados. 3.-Ambos índices de riesgo incluyen la albúmina, que no es el mejor parámetro nutricional en el paciente anciano, ya que sus valores descienden 0,8g/dl por década a partir de los 60 años de edad, pueden estar alterados por causas no nutricionales (enfermedad aguda, sarcopenia, insuficiencia renal, hepática, cardiaca, síndrome nefrótico, etc.) y no es un marcador precoz de reserva proteica visceral4 (MNA detecta el riesgo de malnutrición antes de que aparezcan cambios importantes de peso o albuminemia)2. 4.-NRI y GNRI no han sido recomendados en el cribado de riesgo nutricional por sociedades científicas como la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)5.
El MNA tiene una elevada sensibilidad (96%) y especificidad (98%) presenta una buena concordancia interobservador y no sólo está validado en el entorno comunitario o en centros residenciales y de larga estancia, como indican los autores, si no que su uso se ha extendido a cualquier entorno asistencial (incluyendo además atención primaria, domiciliaria y hospitalaria)6,7. Tampoco MNA pierde eficacia en el anciano hospitalizado o con enfermedad aguda. De hecho, puntuaciones bajas de MNA en hospitalizados predicen una evolución desfavorable (prolongación de estancia, efectos adversos, institucionalización post-alta, aumento de la mortalidad)7. Lo que ocurre es que su aplicabilidad en ingresados es inferior a otros métodos de cribado nutricional (66,1% en el estudio de Bauer et al8), ya que precisa cuatro medidas antropométricas (peso, talla, circunferencia de brazo y pantorrilla) y necesita la colaboración del paciente y/o familiares en su realización, a veces dífíciles de obtener en pacientes agudos2.
No creemos que la correlación significativa de MNA con NRI y GNRI se deba a que compartan términos, ya que de los 18 ítems del MNA el peso (empleado en el cálculo del IMC) es la única variable común con el cálculo de NRI y GNRI.
Desde el punto de vista de la práctica diaria en una planta de hospitalización, tenemos dudas de que el cálculo complementario de NRI o GNRI aporte información suplementaria al MNA. Si tras aplicar el MNA al paciente obtenemos una puntuación de 17 a 23,5 (riesgo de malnutrición) o inferior a 17 (malnutrición) se debe realizar una historia dietética detallada, introducir medidas para mejorar el estado nutricional (aumentar ingesta de energía, suplementos nutricionales, asegurar ingesta hídrica, etc.) y valorar la derivación al servicio de nutrición; en caso de malnutrición (MNA inferior a 17) además se deben investigar otras causas de malnutrición (aumento de necesidades metabólicas, enfermedad, etc.) e iniciar una intervención nutricional inmediata4. Si MNA ya valora el riesgo nutricional y la desnutrición, permite una intervención nutricional dirigida a las áreas del MNA con menor puntuación y sirve para seguir la evolución del estado nutricional6,7, no tenemos claro qué información útil práctica en el cribado e intervención nutricional del paciente añade el cálculo de otro marcador de riesgo nutricional suplementario como NRI ó GNRI.
Dada la carga asistencial de las áreas de hospitalización, creemos que es más práctico implementar una única herramienta de cribado nutricional, validada para ese medio asistencial (hospitalario), grupo de edad (ancianos), asumible con los medios disponibles y recomendada por las sociedades científicas (MNA o Nutricional Risk Score -NRS-2002)5.
