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Análisis de la concordancia entre la hemoglobina glucosilada y la automonitorización de la glucemia capilar: ¿puede una sustituir a la otra?
Analysis of the concordance between glycosilated-hemoglobin and the results of self-monitored blood glucose. Can one substitute the other?
E. CARRION SANCHEZa, M. FLORES FLORESb, MA. MUÑOZ PÉREZa
a Médicos de Familia. Institut Català de la Salut. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria Centre. Montmeló. Barcelona.
b Diplomada en enfermería. Área Básica de Salud Montornés-Montmeló. Institut Català de la Salut. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria Centre. Montmeló. Barcelona.
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la glucemia venosa plasm&#225;tica basal&#44; la fructosamina y la determinaci&#243;n urinaria de cuerpos cet&#243;nicos y glucosa&#46; De todos ellos&#44; los que han demostrado ser m&#225;s adecuados son los dos primeros&#46; A la hora de elegir un m&#233;todo de control hay que tener en cuenta una serie de factores como la validez&#44; la fiabilidad y la precisi&#243;n del instrumento de medida&#44; as&#237; como la variabilidad fisiol&#243;gica del par&#225;metro&#44; que condicionar&#225;n la elecci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">  Hay ensayos cl&#237;nicos que demuestran que el hecho de realizar automonitorizaci&#243;n de la glucemia capilar &#40;AMGC&#41; por parte de los pacientes con diabetes tipo 2 no supone una mejora en el control metab&#243;lico&#46; No obstante&#44; los programas de formaci&#243;n para el autocontrol de la diabetes s&#237; han resultado ser &#250;tiles&#44; cara a reducir las complicaciones de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Sabemos que la hemoglobina procedente de la glucosilaci&#243;n no enzim&#225;tica de la hemoglobina &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41;&#44; en nuestro medio&#44; informa fielmente sobre los niveles de glucemia existentes en los 2-3 meses previos y que sus valores normales oscilan entre el 4 y el 6&#37; del total de la hemoglobina<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Hay estudios que demuestran una buena correlaci&#243;n entre la glucemia medida en plasma venoso y la glucemia capilar&#44; si bien las cifras de esta &#250;ltima suelen ser aproximadamente un 14&#37; inferiores<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; As&#237; mismo&#44; existe una buena correlaci&#243;n entre las cifras de glucemia basal en plasma venoso y la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La discrepancia entre los valores de AMG y de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> sugieren que existe una inexactitud en los resultados de la primera<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Nuestra hip&#243;tesis de trabajo es que&#44; si bien existe una alta correlaci&#243;n entre el grado de control metab&#243;lico obtenido mediante el autoan&#225;lisis de glucemia capilar y el obteni do mediante la determinaci&#243;n de la hemoglobina glucosilada correspondiente al mismo per&#237;odo&#44; el grado de concordancia es bajo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se trata de un estudio observacional&#46; Se ha seleccionado&#44; mediante muestreo aleatorio simple&#44; a 21 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de un &#225;rea b&#225;sica de salud semiurbana&#44; registrados como consumidores de tiras reactivas de glucemia capilar y que efectuaban automonitorizaci&#243;n de la misma&#46; Fueron incluidos todos aquellos pacientes que dieron su consentimiento para participar en el estudio y que no fueron ingresados en el hospital ni sufrie ron descompensaci&#243;n aguda de su enfermedad en el per&#237;odo de estudio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se entreg&#243; a los participantes una hoja de recogida de datos en la que registraban las cifras de glucemia capilar obtenidas durante 8 semanas&#46; En la semana 9 se les extra&#237;a una muestra de plasma venoso para la determinaci&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las principales variables estudiadas fueron la concentraci&#243;n de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y la media de 24 determinaciones de glucemia capilar &#40;tres determinaciones semanales&#44; 12 pre y 12 posprandiales realizadas en el per&#237;odo de 8 semanas anterior a la determinaci&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41;&#46; Ambas variables fueron clasificadas en tres categor&#237;as cualitativas de control&#58; bueno&#44; aceptable y malo&#44; siguiendo los criterios de la European NIDDM Policy Group<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Se calcul&#243; tambi&#233;n la correlaci&#243;n entre ellas como variables cuantitativas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otras variables que se estudiaron para caracterizar a la poblaci&#243;n fueron la edad&#44; sexo&#44; HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> previa&#44; tiempo de evoluci&#243;n de la diabetes y tratamiento &#40;dieta&#44; antidiab&#233;ticos orales y&#47;o insulina&#41;&#46; Se estudi&#243; tambi&#233;n la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y si presentaban complicaciones micro o macrovasculares propias de la diabetes<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para valorar la concordancia de dos variables cualitativas con m&#225;s de dos categor&#237;as hemos empleado la prueba estad&#237;stica de la <span class="elsevierStyleItalic">kappa </span>ponderada&#46; El tama&#241;o muestral ha sido calculado para este estad&#237;stico siguiendo los criterios de Soecken y Prescott&#44; 1986&#44; y Cicchetti&#44; 1981&#44; mediante la f&#243;rmula 2c<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; donde c es el n&#250;mero de categor&#237;as&#44; siendo tambi&#233;n adecuado el tama&#241;o de la muestra para el c&#225;lculo de un coeficiente de correlaci&#243;n de 0&#44;7 y una potencia estad&#237;stica del 90&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La glucemia capilar se midi&#243; mediante dos&#237;metros port&#225;tiles &#40;todos ellos biosensores de segunda generaci&#243;n&#41;&#46; La HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> se determin&#243; mediante an&#225;lisis de ensayo de inhibici&#243;n turbidim&#233;trico para sangre completa hemolizada&#44; utilizando el autoanalizador Hitachi 911&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Para el an&#225;lisis de los datos hemos utilizado el programa estad&#237;stico SPSS para Windows versi&#243;n 8&#46;0&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> No hubo ning&#250;n paciente que renunciase a participar en el estudio y tampoco hubo p&#233;rdidas en el seguimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El 52&#37; de los sujetos fueron varones&#46; La edad media fue de 64&#44;7 a&#241;os &#40;DE&#44; 7&#44;69&#41;&#46; El 86&#37; de la muestra segu&#237;a un tratamiento diet&#233;tico&#44; el 57&#37; recib&#237;a antidiab&#233;ticos orales&#44; un 5&#37; acarbosa y un tercio insulina&#46; El tiempo de evoluci&#243;n de la diabetes fue superior a 10 a&#241;os en el 62&#37; de los casos e inferior a 5 en el 10&#37;&#46; Los factores de riesgo cardiovascular m&#225;s prevalentes en la poblaci&#243;n estudiada fueron&#58; la dislipemia &#40;52&#37;&#41;&#44; la hipertensi&#243;n arterial &#40;48&#37;&#41; y la obesidad &#40;52&#37;&#41;&#46; El 14&#37; eran fumadores&#46; La complicaci&#243;n cr&#243;nica m&#225;s frecuente fue la neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; que estaba presente en un 33&#37; de los casos&#46; La media de las glucemias capilares basales fue de 158&#44;54 mg&#47;dl &#40;8&#44;72 mmol&#47;l&#41; &#40;DE&#44; 33&#44;98&#41;&#44; la de las glucemias capilares posprandiales de 190&#44;48 mg&#47;dl &#40;10&#44;47 mmol&#47;l&#41; &#40;DE&#44; 41&#44;56&#41; y la de todas las determinaciones capilares de 174&#44;51 mg&#47;dl &#40;9&#44;60 mmol&#47;l&#41; &#40;DE&#44; 35&#44;67&#41;&#46; La media de las HbA<span class="elsevierStyleInf">1C</span> fue de 6&#44;85&#37; &#40;DE&#44; 1&#44;95&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La glucemia basal&#44; como variable cualitativa&#44; clasific&#243; como mal controlados al 62&#37; de los sujetos de la muestra y la posprandial a un 57&#37;&#44; mientras que la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> los clasific&#243; como mal controlados en un 33&#37; y bien controlados en un 48&#37; &#40;tabla 1&#41;&#46;   <img src="12471331.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tal como se ilustra en la tabla 2&#44; la corcordancia entre los valores de control seg&#250;n las cifras de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y los de automonitorizaci&#243;n de glucemia capilar fue baja&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">kappa </span>de 0-33 con las glucemias basales y de 0&#44;37 con las glucemias posprandiales &#40;concordancia d&#233;bil&#41;&#46; El grado de correlaci&#243;n entre la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y la media de glucemias basales fue de 0&#44;8 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; mientras que con la media de las glucemias posprandiales fue de 0&#44;66 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; y con la media de todas las determinaciones fue de 0&#44;77 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;   <img src="12471332.JPG" width="229" height="241"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la pr&#225;ctica cl&#237;nica encontramos que la AMGC no siempre es bien aceptada por los pacientes&#44; bien por problemas econ&#243;micos&#44; socioculturales o bien por las molestias y rechazo que genera la autopunci&#243;n&#46; En muchas ocasiones las tareas educativas del personal sanitario consiguen vencer estas dificultades&#44; pero mientras tanto&#44; y en aquellos que definitivamente rechazan este m&#233;todo&#44; hemos de contentarnos con la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> como &#250;nico m&#233;todo de monitorizaci&#243;n del estado metab&#243;lico&#46; Por ello&#44; cre&#237;mos interesante conocer el grado de concordancia existente entre ambos m&#233;todos&#46; Es conocido que el grado de asociaci&#243;n entre la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y la AMGC es alto<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El hecho de utilizar las mediciones aportadas por los pacientes en lugar de la memoria de los aparatos de automedici&#243;n&#44; as&#237; como la determinaci&#243;n &#250;nicamente de tres mediciones semanales&#44; hace que los resultados se ajusten a la realidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En estas condiciones se pone de manifiesto una baja concordancia entre la AMGC y la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#46; Estos resultados apoyan nuestra impresi&#243;n cl&#237;nica inicial&#44; por lo que creemos que ambos m&#233;todos de control han de ser complementarios&#44; y uno no puede sustituir a otro&#46; La HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> es muy &#250;til en el control cr&#243;nico de la diabetes mientras que la AMGC lo ser&#237;a en el control de descompensaciones agudas y cara a la modificaci&#243;n del tratamiento&#44; tal como han resaltado otros autores<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se sabe que las cifras obtenidas mediante AMGC presentan una elevada variabilidad debido a factores como la fiabilidad y precisi&#243;n del instrumento de medida&#44; la habilidad t&#233;cnica del paciente y su deseo&#44; consciente o no&#44; de agradar a su m&#233;dico&#44; aportando cifras de buen control<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; Estos mismos factores pueden haber causado un sesgo que confunda los verdaderos valores de la concordancia&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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