Objetivo. Conocer el grado de concordancia existente entre el grado de control glucémico obtenido mediante el autoanálisis de glucemia capilar y mediante la determinación de hemoglobina glucosilada en pacientes con diabetes tipo 2.
Diseño. Estudio observacional, transversal.
Emplazamiento. Población de pacientes con diabetes tipo 2, adscrita a tres consultas de medicina general de un área básica de salud semiurbana.
Intervenciones. Se compararon los valores medios de glucemia capilar basal y posprandial obtenidos durante 8 semanas con el valor correspondiente al mismo período de hemoglobina glucosilada y se midió el grado de concordancia mediante la kappa ponderada.
Resultados. De los 21 sujetos de la muestra, el 52% eran varones. La edad media fue de 64,7 años (DE, 7,69). El grado de concordancia entre los valores de control según las cifras de hemoglobina glucosilada y las de automonitorización de glucemia capilar fue de 0,33 con las glucemias basales y de 0,37 con las glucemias posprandiales. El grado de correlación entre la hemoglobina glucosilada y la media de glucemias basales fue de 0,8, mientras que con la media de las glucemias posprandiales fue de 0,66 y con la media de todas las determinaciones fue de 0,77.
Conclusiones. Existe una baja concordancia entre los valores de hemoglobina glucosilada y los de la glucemia capilar, por lo que ambos métodos son igualmente necesarios en el control de la diabetes mellitus y han de considerarse complementarios.
Objective. This survey was conducted to evaluate the concordance between the self-monitoring of blood glucose and glycohemoglobin (HbA1c) in subjetcs with type 2 diabetes.
Design. Transversal, obsevational study.
Setting. Subjects with type 2 diabetes attended at a semiurban Primary Care Center.
Interventions. The values of mean basal and posprandial glycemia obtained over a period of eigth weeks were compared with the glycohemoglobin corresponding to the same period. A ponderated kappa was used to measure the concordance level.
Results. Twenty-one subjetcs were studied. 52% were men. Mean age was 64.7 years (SD 7.69). Kappa between HbA1c and self-monitored blood glucose was of 0.33 for basal glycemia and 0.37 for posprandial glycemia.The correlation between. HbA1c and self-monitored glycemia was 0.8 for basal glycemia, 0.66 for posprandial glycemia and 0.77 when all mesurements were included.
Conclusions. Concordance between HbA1c and self-monitored blood glucose is low. We consider that both methods should be complementary in controlling diabetes mellitus.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus constituye uno de los principales problemas de salud de nuestra sociedad, con una prevalencia del 6,8%1 y una elevada incidencia de complicaciones que conducen a la invalidez prematura y a la muerte.
Se sabe que un tratamiento intensivo de la diabetes mellitus, tanto tipo 1 como tipo 2, dirigido a conseguir un buen control metabólico, retrasa la aparición y reduce la progresión de las mencionadas complicaciones1-3.
Hay distintos métodos que pueden ayudarnos a evaluar el grado de control metabólico, como son la medición de la glucemia capilar, la hemoglobina glucosilada (HbA1c), la glucemia venosa plasmática basal, la fructosamina y la determinación urinaria de cuerpos cetónicos y glucosa. De todos ellos, los que han demostrado ser más adecuados son los dos primeros. A la hora de elegir un método de control hay que tener en cuenta una serie de factores como la validez, la fiabilidad y la precisión del instrumento de medida, así como la variabilidad fisiológica del parámetro, que condicionarán la elección.
Hay ensayos clínicos que demuestran que el hecho de realizar automonitorización de la glucemia capilar (AMGC) por parte de los pacientes con diabetes tipo 2 no supone una mejora en el control metabólico. No obstante, los programas de formación para el autocontrol de la diabetes sí han resultado ser útiles, cara a reducir las complicaciones de la enfermedad4.
Sabemos que la hemoglobina procedente de la glucosilación no enzimática de la hemoglobina (HbA1c), en nuestro medio, informa fielmente sobre los niveles de glucemia existentes en los 2-3 meses previos y que sus valores normales oscilan entre el 4 y el 6% del total de la hemoglobina5. Hay estudios que demuestran una buena correlación entre la glucemia medida en plasma venoso y la glucemia capilar, si bien las cifras de esta última suelen ser aproximadamente un 14% inferiores6. Así mismo, existe una buena correlación entre las cifras de glucemia basal en plasma venoso y la HbA1c7. La discrepancia entre los valores de AMG y de HbA1c sugieren que existe una inexactitud en los resultados de la primera8.
Nuestra hipótesis de trabajo es que, si bien existe una alta correlación entre el grado de control metabólico obtenido mediante el autoanálisis de glucemia capilar y el obteni do mediante la determinación de la hemoglobina glucosilada correspondiente al mismo período, el grado de concordancia es bajo.
MATERIAL Y MÉTODO
Se trata de un estudio observacional. Se ha seleccionado, mediante muestreo aleatorio simple, a 21 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de un área básica de salud semiurbana, registrados como consumidores de tiras reactivas de glucemia capilar y que efectuaban automonitorización de la misma. Fueron incluidos todos aquellos pacientes que dieron su consentimiento para participar en el estudio y que no fueron ingresados en el hospital ni sufrie ron descompensación aguda de su enfermedad en el período de estudio.
Se entregó a los participantes una hoja de recogida de datos en la que registraban las cifras de glucemia capilar obtenidas durante 8 semanas. En la semana 9 se les extraía una muestra de plasma venoso para la determinación de la HbA1c.
Las principales variables estudiadas fueron la concentración de HbA1c y la media de 24 determinaciones de glucemia capilar (tres determinaciones semanales, 12 pre y 12 posprandiales realizadas en el período de 8 semanas anterior a la determinación de la HbA1c). Ambas variables fueron clasificadas en tres categorías cualitativas de control: bueno, aceptable y malo, siguiendo los criterios de la European NIDDM Policy Group9. Se calculó también la correlación entre ellas como variables cuantitativas.
Otras variables que se estudiaron para caracterizar a la población fueron la edad, sexo, HbA1c previa, tiempo de evolución de la diabetes y tratamiento (dieta, antidiabéticos orales y/o insulina). Se estudió también la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y si presentaban complicaciones micro o macrovasculares propias de la diabetes.
Para valorar la concordancia de dos variables cualitativas con más de dos categorías hemos empleado la prueba estadística de la kappa ponderada. El tamaño muestral ha sido calculado para este estadístico siguiendo los criterios de Soecken y Prescott, 1986, y Cicchetti, 1981, mediante la fórmula 2c2, donde c es el número de categorías, siendo también adecuado el tamaño de la muestra para el cálculo de un coeficiente de correlación de 0,7 y una potencia estadística del 90%.
La glucemia capilar se midió mediante dosímetros portátiles (todos ellos biosensores de segunda generación). La HbA1c se determinó mediante análisis de ensayo de inhibición turbidimétrico para sangre completa hemolizada, utilizando el autoanalizador Hitachi 911.
Para el análisis de los datos hemos utilizado el programa estadístico SPSS para Windows versión 8.0.
RESULTADOS
No hubo ningún paciente que renunciase a participar en el estudio y tampoco hubo pérdidas en el seguimiento.
El 52% de los sujetos fueron varones. La edad media fue de 64,7 años (DE, 7,69). El 86% de la muestra seguía un tratamiento dietético, el 57% recibía antidiabéticos orales, un 5% acarbosa y un tercio insulina. El tiempo de evolución de la diabetes fue superior a 10 años en el 62% de los casos e inferior a 5 en el 10%. Los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes en la población estudiada fueron: la dislipemia (52%), la hipertensión arterial (48%) y la obesidad (52%). El 14% eran fumadores. La complicación crónica más frecuente fue la neuropatía periférica, que estaba presente en un 33% de los casos. La media de las glucemias capilares basales fue de 158,54 mg/dl (8,72 mmol/l) (DE, 33,98), la de las glucemias capilares posprandiales de 190,48 mg/dl (10,47 mmol/l) (DE, 41,56) y la de todas las determinaciones capilares de 174,51 mg/dl (9,60 mmol/l) (DE, 35,67). La media de las HbA1C fue de 6,85% (DE, 1,95).
La glucemia basal, como variable cualitativa, clasificó como mal controlados al 62% de los sujetos de la muestra y la posprandial a un 57%, mientras que la HbA1c los clasificó como mal controlados en un 33% y bien controlados en un 48% (tabla 1).
Tal como se ilustra en la tabla 2, la corcordancia entre los valores de control según las cifras de HbA1c y los de automonitorización de glucemia capilar fue baja, con una kappa de 0-33 con las glucemias basales y de 0,37 con las glucemias posprandiales (concordancia débil). El grado de correlación entre la HbA1c y la media de glucemias basales fue de 0,8 (p < 0,001) mientras que con la media de las glucemias posprandiales fue de 0,66 (p < 0,001) y con la media de todas las determinaciones fue de 0,77 (p < 0,001).
DISCUSIÓN
En la práctica clínica encontramos que la AMGC no siempre es bien aceptada por los pacientes, bien por problemas económicos, socioculturales o bien por las molestias y rechazo que genera la autopunción. En muchas ocasiones las tareas educativas del personal sanitario consiguen vencer estas dificultades, pero mientras tanto, y en aquellos que definitivamente rechazan este método, hemos de contentarnos con la HbA1c como único método de monitorización del estado metabólico. Por ello, creímos interesante conocer el grado de concordancia existente entre ambos métodos. Es conocido que el grado de asociación entre la HbA1c y la AMGC es alto10. El hecho de utilizar las mediciones aportadas por los pacientes en lugar de la memoria de los aparatos de automedición, así como la determinación únicamente de tres mediciones semanales, hace que los resultados se ajusten a la realidad de la práctica clínica. En estas condiciones se pone de manifiesto una baja concordancia entre la AMGC y la HbA1c. Estos resultados apoyan nuestra impresión clínica inicial, por lo que creemos que ambos métodos de control han de ser complementarios, y uno no puede sustituir a otro. La HbA1c es muy útil en el control crónico de la diabetes mientras que la AMGC lo sería en el control de descompensaciones agudas y cara a la modificación del tratamiento, tal como han resaltado otros autores11.
Se sabe que las cifras obtenidas mediante AMGC presentan una elevada variabilidad debido a factores como la fiabilidad y precisión del instrumento de medida, la habilidad técnica del paciente y su deseo, consciente o no, de agradar a su médico, aportando cifras de buen control12-14. Estos mismos factores pueden haber causado un sesgo que confunda los verdaderos valores de la concordancia.
