El tratamiento definitivo del hiperparatiroidismo es quirúrgico y es frecuente que se realicen previamente una o varias técnicas de localización. El propósito de este estudio fue revisar los casos de hiperparatiroidismo primario intervenidos en nuestro centro desde 1991; analizar sus características clínicas, analíticas y los resultados de la cirugía y valorar la utilidad de diferentes técnicas de localización preoperatoria.
Se estudió a 45 pacientes, recogiéndose datos clínicos, bioquímicos (calcio total, fósforo, fosfatasa alcalina, calciuria y fosfaturia de 24 h) y hormonales (PTH intacta). En todos ellos, se realizaron preoperatoriamente una o varias técnicas de localización (ecografía, gammagrafía de sustracción con 201TI-99Tc y/o gammagrafía con 99mTc sestamibi). El estudio de fiabilidad se realizó mediante comparación con los hallazgos quirúrgicos comprobados anatomopatológicamente. Se evaluaron la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo.
El 55,5% de los pacientes tenían antecedentes de litiasis renoureteral, siendo el resto de las manifestaciones clínicas menos frecuentes. En el 93,3% pudo demostrarse adenoma, en el resto el diagnóstico fue de hiperplasia. La tasa de éxitos tras la primera cirugía fue del 84,4%. Como complicaciones, el 20% de los pacientes presentó hipocalcemia sintomática transitoria y el 4,4% hipoparatiroidismo definitivo. La prueba de localización más fiable fue la gammagrafía con 99mTc sestamibi, con una sensibilidad del 79,2%, una especificidad del 96% y un valor predictivo positivo del 95%. Esta prueba detectó el 100% de los adenomas con peso superior a 1 g.
En conclusión, la cirugía del hiperparatiroidismo primario es un tratamiento efectivo y seguro. La fiabilidad de la gammagrafía de paratiroides con 99mTc sestamibi es superior a la de otras técnicas de localización, lo que hace que pueda considerarse como primera opción en la valoración preoperatoria de estos pacientes.
The definitive therapy of primary hyperparathyroidism is surgical, and usually one or more localization diagnostic techniques are performed. The aim of this study was the review of all cases of primary hyperparathyroidism operated in our hospital since 1991: their clinical features, biochemical and hormonal findings, the results of surgical procedures and the usefulness of different preoperatory localization procedures.
45 patients were studied: recording clinical, biochemical (plasmatic calcium, phosphate, alkaline phosphatase, 24 hour calciuria and phosphaturia) and hormonal (PTHi) data. In all cases, one or more imaging techniques were performed (Ultrasonography, Tl-Tc sustraction scintigraphy and/or MIBI scintigraphy). Preoperative findings were compared with histological results. Sensitivity (S), specificity (E) and positive predictive value (PPV) were analyzed.
55.5% of patients had history or renal stones while other clinical findings were less frecuent. Parathyroid adenoma was found in 93.3%, in the remainder, hyperplasia was described. The cure rate after surgery was 84.4%. Two main complications were found: symptomatic transient hypocalcemia in 20% and permanent hypoparathyroidism in 4.4%. The most reliable imaging technique was MIBI scintigraphy, with a S: 79.2%, E: 96% and PPV: 95%. This procedure was able to localize 100% of adenomas > 1 g of weight.
Conclusions: Surgical therapy for primary hyperparathyroidism is safe and effective. The reliability of MIBI scintigraphy is higher than other imaging techniques, consecuently it should be taken into account as the first option for preoperative localization procedure in primary hyperparathyroidism.
INTRODUCCION
El hiperparatiroidismo primario es una de las enfermedades endocrinas más frecuentes. Aparece preferentemente en adultos mayores de 40 años, con predominio del sexo femenino. Desde el punto de vista histológico la causa más frecuente es el adenoma paratiroideo1.
El tratamiento definitivo del hiperparatiroidismo primario es quirú rgico y requiere la actuación de un cirujano experimentando2. La localización durante la cirugía de las glándulas paratiroides anormales puede presentar dificultades debido al pequeño tamaño de las glándulas adenomatosas o hiperplásicas, su ubicación variable, que abarca desde el ángulo de la mandíbula hasta el mediastino posterior, y la posibilidad de que existan glándulas supernumerarias hiperfuncionantes. De ahí que el intento de localización preoperatoria de las glándulas paratiroides patológicas, aunque no estrictamente necesario, sea una práctica habitual. Es frecuente que se realicen (previamente a la cirugía) una o varias técnicas de localización no invasivas, con el fin de facilitar la búsqueda quirúrgica, disminuir el tiempo de la intervención y evitar complicaciones. Constantemente se están desarrollando nuevas técnicas, una de las más recientes es la gammagrafía con 99mTc sestamibi (MIBI) cuyos resultados parecen alentadores3-7.
El propósito de este estudio es revisar los casos de hiperparatiroidismo primario tratados quirúrgicamente en nuestro centro desde 1991, analizar sus características clínicas y analíticas, valorar la utilidad de las diferentes pruebas de localización preoperatoria (ecografía, gammagrafía de sustracción con 201Tl-99Tc [Tl-Tc] y gammagrafía con MIBI) y estudiar los hallazgos y los resultados de la cirugía: diagnóstico anatomopatológico, patología tiroidea asociada, complicaciones posquirúrgicas, tasa de curación, etc.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudió de forma retrospectiva a 45 pacientes, 36 mujeres y 9 varones, de edades comprendidas entre 23 y 74 años, diagnosticados de hiperparatiroidismo primario y tratados quirúrgicamente. El diagnóstico se realizó según datos clínicos, bioquímicos (determinación de calcio total, fósforo, fosfatasa alcalina, calciuria y fosfaturia en 24 h) y hormonales: determinación de PTH intacta (PTHi) mediante IRMA (MYRIA Technogenetics, Italia).
En todos los casos, se realizaron antes de la cirugía una o varias técnicas de localización no invasivas: ecografía de alta resolución (en 34 pacientes), gammagrafía de sustracción con Tl-Tc (34 pacientes) y/o gammagrafía con MIBI (25 pacientes). La ecografía se realizó con un ecógrafo de alta resolución a tiempo real, utilizando transductor para partes blandas de alta frecuencia lineal (7,5-10 MHz). Para la gammagrafía de sustracción con Tl-Tc se usó una gammacámara digital con colimador de alta resolución inyectando, tras inmovilizar la zona, 2 mCi de 201Tl con adquisición de imagen de 5 min; posteriormente se administraban 2 mCi de 99mTc pernectato, registrando la imagen a los 10 min. Ambas imágenes se sustraen de forma directa por ordenador (fig. 1). Para realizar la gammagrafía con MIBI se inyectaron 15 mCi de 99mTc sestamibi (hexakis-2-metoxi-isobutiril-isonitrilo) por vía intravenosa con registros de imagen en proyección anterior a los 15 y 120 min postinyección (fig. 2). Todos los estudios gammagráficos fueron interpretados preoperatoriamente por un especialista en medicina nuclear.
Los pacientes fueron sometidos a exploración quirúrgica bilateral del cuello con intento de localización de las cuatro paratiroides, extirpando las que se encontraban aumentadas de tamaño.
El estudio de fiabilidad de las pruebas se realizó mediante comparación de los resultados de las mismas con los hallazgos quirúrgicos comprobados anatomopatológicamente8,9. Se consideraron verdaderos positivos aquellos resultados que coincidían con la localización de las glándulas patológicas halladas durante el acto quirúrgico.
Se calcularon sensibilidad (S), especificidad (E) y valor predictivo de un resultado positivo (VP+) para cada prueba según las siguientes fórmulas:
S = verdaderos positivos/verdaderos positivos + falsos negativos.
E = 1 tasa de falsos positivos.
VP+ = verdaderos positivos/verdaderos positivos + falsos positivos.
El diagnóstico de patología tiroidea asociada se realizó antes de la cirugía o durante la misma. Se consideró no curación del hiperparatiroidismo la persistencia de valores de calcio sérico y/o PTHi elevados.
Los resultados de las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar (DE). Para analizar la correlación entre variables se aplicó el coeficiente de correlación de Pearson y para comparar variables cualitativas se utilizó el test de la * 2.
RESULTADOS
Características clínicas
La edad media de los pacientes estudiados era 53,3 ± 10,7 años con claro predominio del sexo femenino (4:1).
De los 45 pacientes, 25 (55,5%) tenían antecedentes de cólicos nefríticos o litiasis renoureteral; 17 (37,8%) se quejaban de dolores óseos generalizados, demostrándose reabsorción subperióstica en la radiografía de la mano en siete de ellos (15,5%); 18 eran hipertensos (40%); seis (13,3%) presentaban insuficiencia renal crónica leve; 10 (22,2%) referían clínica digestiva, sobre todo pirosis y estreñimiento, y cuatro (8%) habían sido diagnosticados de cuadro depresivo. En un solo paciente (2,2%) se diagnosticó neoplasia endocrina múltiple tipo 1 por la asociación de prolactinoma.
Datos de laboratorio
El calcio sérico fue 11,3 ± 0,9 mg/dl, el fósforo 2,4 ± 0,4 mg/dl, la excreción de calcio en orina de 24 h fue 337 ± 136 mg y la fosfaturia 951 ± 292 mg en 24 h, la fosfatasa alcalina 294 ± 173 U/l y la PTHi 146 ± 154 pg/ml.
Hallazgos y resultados de la cirugía
En todos los pacientes, se confirmó el diagnóstico de hiperparatiroidismo mediante el estudio histológico de las paratiroides anómalas obtenidas en el acto quirúrgico. En 42 ca sos (93,3%) pudo demostrarse adenoma paratiroideo y en tres (6,7%) el diagnóstico fue de hiperplasia. El peso de los adenomas era 1,2 ± 2 g. La localización de los adenomas fue ectópica en 3 pacientes (mediastínica en 2 casos e intraístmica en uno), en el resto se encontraron en su localización habitual. No hubo ningún caso de carcinoma paratiroideo.
En 14 casos (31%) se evidenció patología nodular tiroidea asociada, bien durante el estudio previo o bien durante la exploración quirúrgica del cuello. Se detectaron 3 casos (6%) de microcarcinoma papilar oculto.
No se objetivó correlación significativa entre tamaño del adenoma, valores de calcio y fósforo plasmáticos y urinarios ni PTHi.
La tasa de éxitos de la primera intervención quirúrgica fue del 84,4%, 7 pacientes (15,5%) mantuvieron valores elevados de PTHi (cinco de ellos con calcio plasmático normal). Un adenoma mediastínico se extirpó satisfactoriamente en una segunda intervención.
Las complicaciones derivadas de la cirugía fueron hipocalcemia sintomática transitoria en 9 pacientes (20%) y 2 casos de hipoparatiroidismo posquirúrgico definitivo (4,4%).
Fiabilidad de las técnicas de localización
La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo para cada una de las pruebas se expresan en la tabla 1.
Los resultados de las diferentes técnicas variaron dependiendo del tamaño de las glándulas patológicas; así, la ecografía localizó correctamente el 69% de los adenomas cuyo peso fue superior a 1 g y sólo el 18% de los ¾ 1 g (p < 0,01). La gammagrafía de sustracción localizó el 72,7% de los adenomas de más de 1 g y el 54,5% de los ¾ 1 g (no significativo). La gammagrafía con MIBI localizó el 100% de los adenomas con peso superior a 1 g y el 63,5% de los ¾ 1 g (p < 0,05).
DISCUSION
El hiperparatiroidismo primario es una enfermedad frecuente cuya prevalencia va en aumento en relación con la práctica habitual de determinaciones rutinarias de calcio, por lo que, en muchas ocasiones, el diagnóstico se hace en sujetos completamente asintomáticos. El cólico renal es uno de los síntomas más frecuentes de hiperparatiroidismo alertando en ocasiones al médico sobre el diagnóstico, aunque en la actualidad no suelen encontrarse cálculos renales en más del 25%10. En la serie presentada en este trabajo, el 55,5% de los pacientes habían presentado cólicos renoureterales, lo que sin duda se debe a que sólo se analiza ron los casos sometidos a tratamiento quirúrgico y, por tanto, los más graves. Presentaban dolores osteoarticulares el 37,8% de los pacientes, aunque únicamente pudo demostrarse reabsorción subperióstica en el 15,5%. En el hiperparatiroidismo primario se han descrito artralgias inespecíficas, sobre todo en las manos, de etiología desconocida10. El resto de las manifestaciones clínicas, salvo la hipertensión arterial (HTA), fueron menos frecuentes.
La localización preoperatoria de las glándulas paratiroideas patológicas (adenomatosas o hiperplásicas), aunque no esencial, es útil para el tratamiento de los pacientes que van a ser sometidos a tratamiento quirúrgico por hiperparatiroidismo, sobre todo aquellos que presentan glándulas ectópicas, supernumerarias o con antecedentes de cirugía cervical, habiéndose demostrado en algunos casos que acorta el tiempo quirúrgico y mejora la tasa de curación11,12. Por ello, continuamente se investiga en el desarrollo de nuevas y mejores técnicas no invasivas que permitan obtener de forma sencilla la máxima información posible acerca de la ubicación del tejido glandular anormal.
Entre las técnicas no invasivas de localización más comunes se incluyen: la ecografía, la gammagrafía de sustracción Tl-Tc y la gammagrafía con MIBI. La fiabilidad de las diferentes técnicas varía mucho según las series; esto probablemente esté en relación con el pequeño número de casos y la gran variación en el tamaño de los adenomas paratiroideos y las glándulas hiperplásicas.
La ecografía suele ser una técnica muy utilizada por su bajo coste, su nula invasividad y por encontrarse disponible en cualquier centro sanitario, aunque tiene el inconveniente de ser muy dependiente del operador que la realiza. Los transductores de alta resolución pueden detectar imágenes de 1-2 mm. En nuestra serie, encontramos una sensibilidad pobre (37,5%) inferior a la referida por otros autores como Doppman (65%)13, Simón et al (80%)14 y Simeone et al (88%)15, aunque superior a la comunicada por otros como Muñoz et al (33%)16. La fiabilidad de esta técnica se ve, muy probablemente, interferida por la frecuencia de patología tiroidea nodular asociada.
Hace aproximadamente 15 años que comenzaron a darse a conocer los resultados de las primeras series que utilizaban gammagrafía de sustracción Tl-Tc para la localización de paratiroides patológicas. Desde entonces, muchos autores han comunicado sus resultados que oscilan entre sensibilidades que superan el 90%17,18 hasta otros más acordes con los obtenidos por nosotros13,14,19 (55-73%).
Utilizada inicialmente en cardiología nuclear, el uso de gammagrafía con MIBI fue propuesto por primera vez como técnica de imagen de paratiroides en 198920. Taillefer et al21 propusieron un método de doble fase con un único radiotrazador basado en la comparación de una imagen cervical temprana con una tardía. Únicamente la captación persistente en la imagen tardía se atribuye a captación por paratiroides. Tiene la ventaja con respecto a la gammagrafía con Tl-Tc de que no tiene que utilizar dos radiotrazadores diferentes, evitándose así la sustracción de imágenes22. Además, en la mayor parte de las series publicadas se muestra una sensibilidad superior cuando la comparan con la gammagrafía de sustracción, sobre todo en lo referente a adenomas. Caixás et al7, en una serie de 21 adenomas paratiroi-deos, encontraron una sensibilidad del 95,2%; O'Doherty et al22, del 97,5% en una serie de 40 adenomas; Berná et al23 hallan en una serie de 60 pacientes una sensibilidad global del 94 y del 96% para adenomas, y Taillefer et al21 detectaron mediante gammagrafía con MIBI el 100% de los adenomas (aunque en este caso la serie era más pequeña). La sensibilidad calculada en nuestro trabajo es menor que las referidas previamente (79,2%), aunque muy superior a la obtenida con la técnica de sustracción TI-Tc y del 100% cuando se trata de adenomas de peso superior a 1 g.
Estas variaciones entre resultados de diferentes series se deben, probablemente, en parte, al pequeño tamaño de algunas de ellas, a la inclusión en las mismas de diferentes tipos de hiperparatiroidismo (primario, secundario y terciario) y a las marcadas diferencias en la gravedad de la enfermedad a juzgar por el calcio sérico medido y el tamaño medio de los adenomas24. En nuestro estudio hemos sido muy estrictos al evaluar un verdadero positivo, considerando como tal sólo el caso en que la glándula patológica se encontraba en el mismo lado y en la misma posición (superior, inferior o ectópica) que la informada por el especialista de medicina nuclear que interpretaba la prueba. Esta circunstancia puede haber disminuido la sensibilidad calculada.
En cuanto a los resultados de la cirugía, en el 86,7% de los pacientes se normalizaron las cifras de PTHi y calcio. De los siete que no cumplían criterios estrictos de curación sólo uno mantenía valores de calcio elevados. Las tasas de curación y de complicaciones son similares a las descritas por otros autores10.
Podemos concluir que la cirugía es un tratamiento seguro y eficaz en el hiperparatiroidismo primario y que, cuando se precisa una técnica no invasiva de localización preoperatoria de paratiroides patológicas que sea sencilla, sensible y fácilmente disponible, la gammagrafía con MIBI es la más adecuada.
