El libro de Harrison1 Principios de medicina interna define la diabetes mellitus (DM) como una enfermedad caracterizada por una serie de alteraciones metabólicas inducidas por hormonas, por complicaciones a largo plazo que afectan a ojos, riñones, nervios y pared vascular y por una lesión de la membrana basal. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) realiza una definición mucho más extensa: la diabetes es reconocida por una hiperglucemia crónica, y característicamente los pacientes con diabetes desarrollan a largo plazo enfermedades progresivas del riñón, retina, nervios periféricos y agrava la enfermedad arteriosclerótica del corazón, cerebro y piernas2. En ambas definiciones hay dos conceptos comunes: la hiperglucemia y las complicaciones vasculares asociadas a ésta, que se han utilizado para el diagnóstico.
El diagnóstico de la diabetes se ha realizado según la existencia de hiperglucemia en dos situaciones: ayuno y/o a las 2 h de la sobrecarga oral de glucosa (2 h SOG). Las concentraciones de glucemia se distribuyen de manera continua, de modo que hay un umbral aproximado que separa a los individuos con riesgo de presentar complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía); basados, en parte, en este umbral glucémico, se han establecido los criterios diagnósticos de diabetes.
Según los criterios clásicos de la OMS de 1985 y de la Asociación Americana de Diabetes3 (ADA) de 1979, para diagnosticar a una persona no gestante de diabetes se precisa uno de estos tres criterios: a) que presente síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida no explicada de peso) asociada a hiperglucemia superior a 200 mg/dl en cualquier momento del día, independientemente del tiempo transcurrido desde la última comida; b) que el paciente, aun estando asintomático, presente una glucemia en ayunas >= 140 mg/dl confirmada en dos ocasiones, y c) que el paciente presente una glucemia a las 2 h SOG >= 200 mg/dl, confirmada en dos ocasiones. También se define otra situación de hiperglucemia de rango no diabético: la intolerancia a los hidratos de carbono (IHC); pertenecen a este grupo los sujetos con una glucemia a las 2 h SOG >= 140 mg/dl y < 200 mg/dl y se caracterizan por tener un mayor riesgo de presentar DM tipo 2 (DM-2) y arteriosclerosis. En el documento de la OMS se establecieron además las condiciones para realizar la SOG.
La ADA4 en 1997 y la OMS5 en 1998 aprobaron los nuevos criterios para el diagnóstico de la DM.
Ambas entidades recomendaron modificar el segundo criterio descendiendo el valor de glucemia basal para diagnosticar a una persona de diabetes de 140 mg/dl a 126 mg/dl, sin modificar los otros dos criterios. Según los valores basales de glucosa se establecen tres categorías: a) normal cuando la glucemia basal es < 110 mg/dl; b) IFG (glucosa basal alterada) cuando la glucemia basal es >= 110 y < 126 mg/dl, y c) diabetes provisional cuando la glucemia es >= 126 mg/dl.
Las razones para modificar el valor de glucemia basal fueron las siguientes:
1. El umbral glucémico asociado a complicaciones microvasculares (retinopatía) que se utilizó en los criterios clásicos de diagnóstico (OMS, 1985 y ADA, 1979) fue el de la glucemia a las 2 h SOG y el punto de corte de la glucemia basal >= 140 mg/dl no es su equivalente; tres estudios recientes realizados en distintas poblaciones: indios Pima6, Egipto7 y Estados Unidos-NHANES III8 han demostrado que los pacientes que presentan glucemias basales entre 126 y 140 mg/dl tienen un aumento en el riesgo de presentar complicaciones microvasculares en la retina.
2. Un estudio prospectivo ha demostrado que ligeros aumentos de la glucemia, de rango no diabético según los criterios OMS de 1985, por encima de 125 mg/dl, se asocian con un aumento de la mortalidad por cardiopatía isquémica9.
3. Varios estudios10,11 han demostrado que la prevalencia de complicaciones micro y macrovasculares en el momento del diagnóstico puede llegar a ser del 30-40% y que el tiempo estimado de demora desde el inicio de la enfermedad hasta el diagnóstico es de 5 años12.
La ADA4, en 1997, y la OMS5 en su informe provisional de 1998, eligieron la cifra de 126 mg/dl porque es el valor que en la mayoría de la población tiene un significado diagnóstico similar al de la glucemia de 200 mg/dl a las 2 h SOG.
El punto de discrepancia entre los criterios de la ADA de 1997 y los de la OMS de 1998 consistió en que mientras la ADA en 1997 recomienda la utilización de la glucemia en ayunas como prueba diagnóstica para los estudios epidemiológicos, con el objeto de simplificar el diagnóstico y facilitar así un reconocimiento más precoz, la OMS en 1998 aconseja seguir utilizando el valor de la glucosa a las 2 h SOG.
En el último año numerosos estudios8,13-17 han valorado el impacto que podría suponer aceptar sólo la glucemia basal para el diagnóstico de la diabetes frente a la glucemia a las 2 h SOG. En general, hay un pequeño cambio en la prevalencia global de la diabetes; sin embargo, en determinadas poblaciones europeas17,18 hay un rango de cambio que oscila entre disminuciones del 26% hasta incrementos del 51%.
Por otra parte, y éste es el problema más grave, entre un 30 y un 48% de los pacientes diagnosticados de diabetes por glucemia a las 2 h SOG presentan una glucemia basal normal y, en consecuencia, no serían diagnosticados de diabetes según los criterios de la ADA de 1997.
Descender el punto de corte para el diagnóstico de 140 a 126 mg/dl parece pertinente, ya que el primer nivel es muy específico (99,7%) pero poco sensible (20%), mientras que el segundo es más sensible 49%, con poca pérdida de especificidad (98,2%). Sin embargo, si sólo utilizásemos la glucemia basal la sensibilidad seguiría siendo baja, por lo que la SOG continúa siendo una buena opción. Además, recientemente se ha demostrado, en tres estudios poblacionales, que los sujetos con hiperglucemia post-SOG aislada (glucemia 2 h SOG >= 200 con glucemia basal < 126 mg/dl) tienen un mayor riesgo de mortalidad19 que la población general o que los sujetos con hiperglucemia basal aislada (glucemia 2 h SOG < 200 con glucemia basal >= 126 mg/dl).
Por otra parte, un trabajo18 realizado utilizando un grupo de estudios epidemiológicos europeos encuentra que el nivel de glucemia basal que predice una glucemia post-SOG >= 200 mg/dl es mucho más bajo (104 mg/dl en la mujer y de 115 mg/dl en el varón) que el descrito por la ADA. Esto es debido a que el valor de glucemia basal que predice glucemia post-SOG >= 200 mg/dl depende del índice de masa corporal (IMC), de tal manera que cuanto mayor es el IMC mayor es el valor de glucemia basal, y el IMC del estudio europeo fue sensiblemente menor que el utilizado por la ADA.
Una estrategia alternativa en los estudios epidemiológicos sería realizar una medición de la glucemia basal y si existiera hiperglucemia practicar una SOG. Basándose en el estudio europeo18 y el de la Isla Mauricio19, el punto de corte a partir del cual se realizaría la SOG sería de 99 mg/dl; este umbral permitiría diagnosticar a la mayoría de los pacientes con diabetes (93%) pero no tiene la suficiente sensibilidad para diagnosticar a personas con IHC (69%), y como quiera que este grupo de sujetos tiene un alto riesgo de desarrollar DM-2 y enfermedad cardiovascular, su detección es fundamental a la hora de planificar cualquier estrategia de prevención.
Otro punto conflictivo es la utilidad de la categoría de glucosa basal alterada. Esta categoría intermedia basada en la glucemia basal no equivale a la IHC ni por prevalencia ni por población afectada. El significado de diagnosticar a una persona de IFG es menos claro que en el caso de IHC, ya que no se sabe si se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular o si tiene la suficiente especificidad o sensibilidad para predecir el desarrollo de DM-2. Lo que sí sabemos es que los sujetos con IFG aislada (glucemia basal >= 110 y < 126 mg/dl y glucemia a las 2 h SOG < 140 mg/dl) presentan menos factores de riesgo cardiovascular (obesidad e hipertensión arterial) que los pacientes con IFG e IHC combinados18 (glucemia basal >= 110 y < 126 mg/dl y glucemia a las 2 h SOG >= 140 mg/dl), que la mortalidad total y cardiovascular es mayor en los sujetos con IHC que en los sujetos con IFG20,21, y que en un estudio poblacional22 la IHC tiene mayor sensibilidad que la IFG en predecir el desarrollo de la DM-2.
En conclusión, el descenso en el umbral diagnóstico de la glucemia basal parece acertado, ya que mejora notablemente la sensibilidad diagnóstica de la prueba con muy poca pérdida de especificidad. Sin embargo, utilizar sólo la glucemia basal (y dejar de utilizar la SOG) significaría no diagnosticar a casi la mitad de los pacientes con DM-2 y a muy pocos pacientes con intolerancia a los hidratos de carbono. Como quiera que estos dos grupos presentan un alto riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, parece lógico que sigamos utilizando la SOG. Ello nos permitiría una detección e intervención precoz, ya que no hay que olvidar que la DM-2 no es sólo un trastorno de la glucemia sino, además, un factor de riesgo cardiovascular.
