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Diabetes mellitus en inmigrantes indostanos jóvenes. Un estudio descriptivo
J. Franch Nadala, R. Martín Peinadoa, N. Rus Calafella, C. Carrillo Aparicioa, AM. Mérida Martosa, J. Morato Grieraa
a EAP Raval Sud. Barcelona. España.
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suele afectar a j&#243;venes y con normopeso&#41;&#44; tipo 2 &#40;resistencia a la acci&#243;n de la insulina y trastorno de su secreci&#243;n&#59; afecta principalmente a obesos en edades avanzadas&#41;&#44; gestacional&#44; LADA &#40;del adulto con autoinmunidad latente&#41;&#44; monog&#233;nicas &#40;componente gen&#233;tico&#41; y secundarias a otros procesos&#46; Pero esta separaci&#243;n cada d&#237;a es m&#225;s dudosa&#44; puesto que est&#225; increment&#225;ndose espectacularmente la DM2 en ni&#241;os obesos &#40;en el sureste asi&#225;tico m&#225;s del 70&#37; de los ni&#241;os diagnosticados de DM tienen DM2&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span> o aparecen nuevas formas como la DM1B &#40;sin marcadores inmu-nitarios&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunas etnias como los indostanos se caracterizan por tener una mayor resistencia a la insulina &#40;RI&#41; con &#237;ndices de masa corporal &#40;IMC&#41; menores que la poblaci&#243;n europea&#44; porque tienen menos masa muscular<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En ellos adquiere m&#225;s valor la medici&#243;n del per&#237;metro de la cintura&#46; La OMS-IDF consideran que la &#8220;cintura de riesgo cardiometab&#243;lico&#8221; es menor para los indostanos varones que para los europeos &#40;m&#225;s de 90 frente a 94 cm&#44; respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria nos permiti&#243; observar que en nuestras consultas atend&#237;amos a un importante volumen de diab&#233;ticos indostanos j&#243;venes que no utilizaban la insulina en su tratamiento &#40;el 92&#37; de los diab&#233;ticos indostanos de entre 15 y 40 a&#241;os&#41;&#44; mientras que en los diab&#233;ticos aut&#243;ctonos de la misma edad esto s&#243;lo ocurr&#237;a en el 68&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo fue analizar las caracter&#237;sticas fisiopatol&#243;gicas y cl&#237;nicas de la DM en pacientes inmigrantes indostanos j&#243;venes&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span><p class="elsevierStylePara">El &#193;rea B&#225;sica de Salud &#40;ABS&#41; Raval Sud se ubica en el centro de la ciudad de Barcelona&#44; en un &#225;rea socioecon&#243;micamente muy deprimida&#46; Atiende a una poblaci&#243;n de 57&#46;436 habitantes&#44; de los que 30&#46;441 &#40;53&#37;&#41; son inmigrantes&#44; y de ellos&#44; 14&#46;215 proceden de la regi&#243;n del Indost&#225;n &#40;el 46&#44;7&#37; de los inmigrantes&#41;&#46; Respecto a la poblaci&#243;n de entre 15 y 40 a&#241;os&#44; en el registro inform&#225;tico del ABS hay un total de 10&#46;541 personas nacidas en Espa&#241;a de las que 26 tienen registrada una DM &#40;prevalencia del 0&#44;25&#37;&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 0&#44;15-0&#44;34&#41;&#46; En el mismo segmento de edad&#44; 6&#46;059 son indostanos y 51 de ellos son diab&#233;ticos &#40;prevalencia del 0&#44;84&#37;&#59; IC&#44; 0&#44;61-1&#44;07&#41;&#44; lo que supone una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; de 3&#44;43 &#40;IC&#44; 2&#44;2-5&#44;36&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se dise&#241;&#243; un estudio descriptivo transversal en indostanos j&#243;venes &#40;15-40 a&#241;os&#41; con una DM registrada&#46; Se excluy&#243; a los pacientes que rehusaron participar en el estudio o que hubieran cambiado de domicilio fuera del ABS&#46; Sobre un total de 51 casos registrados se consigui&#243; estudiar a 30 &#40;59&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron variables sociodemogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y antropom&#233;tricas &#40;peso&#44; talla&#44; per&#237;metro de cintura &#91;PC&#93; y cadera&#41;&#46; Posteriormente se calcul&#243; el IMC&#44; el &#237;ndice cintura&#47;ca-dera &#40;IC&#47;C&#41; y el de cintura&#47;altura &#40;IC&#47;A&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica determin&#243; glucemia basal &#40;GB&#41;&#44; glucohemoglobina &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41;&#44; insulinemia basal&#44; p&#233;ptido C basal&#44; perfil lip&#237;dico&#44; funci&#243;n renal&#44; sideremia y ferritina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inmunolog&#237;a de la enfermedad diab&#233;tica se estudi&#243; mediante la determinaci&#243;n de los anticuerpos contra islotes pancre&#225;ticos &#40;ICA&#41;&#44; los anticuerpos tirosinfosfatasa &#40;IA2&#41;&#44; los anticuerpos contra insulina &#40;IAA&#41; y los anticuerpos descarboxilasa del &#225;cido glut&#225;mico &#40;anti-GAD&#41;&#46; Se consider&#243; DM1 si hab&#237;a positividad en los ICA o varios marcadores inmunol&#243;gicos&#46; Se consider&#243; DM tipo LADA si hab&#237;a positividad para anticuerpos anti-GAD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se calcul&#243; el &#237;ndice Homeostasis Model Assessment-Insu-lin Resistance &#40;HOMA-IR&#41; con la f&#243;rmula de Matthews et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#58; insulina &#40;&#181;U&#47;ml&#41; &#181;&#91;glucosa &#40;mmol&#47;l&#41; &#47; 22&#44;5&#93;&#46; Se consider&#243; resistencia a la insulina &#40;RI&#41; si el &#237;ndice HOMA-IR<span class="elsevierStyleSup">8</span> era &#181;3&#44;8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo coronario se calcul&#243; mediante la ecuaci&#243;n de Framingham<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo convencional&#58; estad&#237;stica anal&#237;tica basada en las pruebas de la &#181;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para el estudio de la interacci&#243;n de dos variables cualitativas&#44; la prueba de ANOVA &#40;variable cualitativa y num&#233;rica&#41; y la correlaci&#243;n de Pearson &#40;dos variables num&#233;ricas&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">RESULTADOS</span><p class="elsevierStylePara">Del total de los 51 casos previstos&#44; se consigui&#243; estudiar a 30 &#40;59&#37;&#41; porque 13 hab&#237;an modificado su domicilio y 8 rehusaron participar&#46; De ellos&#44; 19 proced&#237;an de Pakist&#225;n &#40;63&#44;3&#37;&#41;&#44; 6 de Bangladesh &#40;20&#37;&#41; y 5 de la India &#40;16&#44;7&#37;&#41;&#46; La media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar de edad fue 35&#44;7 &#177; 4&#44;42 a&#241;os&#46; S&#243;lo hab&#237;a una mujer &#40;3&#44;33&#37;&#41;&#46; La anal&#237;tica completa se obtuvo en 26 de ellos&#44; puesto que 1 caso ya estaba insulinizado &#40;imposibilidad de calcular el &#237;ndice HOMA-IR&#41; y en 3 hubo problemas de comprensi&#243;n por parte del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al mecanismo fisiopatol&#243;gico de la DM en indostanos j&#243;venes &#40;tabla 1&#41;&#44; tan s&#243;lo se observ&#243; un caso de positividad en los anticuerpos IAA&#44; pero sin otros marcadores inmunol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v55n10-13130224tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; Mecanismos fisiopatol&#243;gicos en la diabetes mellitus de inmigrantes j&#243;venes indostanos</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de los percentiles &#40;P&#41; P<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#44;P<span class="elsevierStyleInf">75</span> y P<span class="elsevierStyleInf">90</span> para el p&#233;ptido C fueron respectivamente de 3&#44; 3&#44;9 y 5&#44;23 ng&#47;ml&#46; No hubo casos de secreci&#243;n basal baja de insulina &#40;p&#233;ptido C &#60; 1&#44;1 ng&#47;ml&#41; y en el 7&#44;7&#37; estaban por encima del intervalo alto &#40;&#62; 5 ng&#47;ml&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los P<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#44;P<span class="elsevierStyleInf">75</span> y P<span class="elsevierStyleInf">90</span> del HOMA-IR fueron de 3&#44;69&#44; 6&#44;24 y 11&#44;14&#46; La RI &#40;HOMA-IR &#181;3&#44;8&#41; se observ&#243; en el 50&#37; de los estudiados&#46; La mayor&#237;a de los an&#225;lisis posteriores se subdividen seg&#250;n la presencia &#40;n &#61; 13&#41; o ausencia &#40;n &#61; 13&#41; de RI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se muestran las principales caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los sujetos&#46; Destaca que los diab&#233;ticos con RI presentaron valores significativamente mayores en par&#225;metros relacionados con el s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;IMC&#44; per&#237;metro de cintura&#44; glucemia&#44; insulinemia y p&#233;ptido C&#41;&#44; con un menor colesterol de las lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;p &#61; 0&#44;06&#41;&#46; Las concentraciones promedio de triglic&#233;ridos fueron muy altas con una amplia dispersi&#243;n &#40;329&#44;9 &#177; 324&#44;7 mg&#47;dl&#41;&#46; La HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> media fue del 8&#44;04 &#177; 2&#44;47&#37; y&#44; aunque no fue estad&#237;sticamente significativa&#44; fue mayor en el grupo con RI &#40;el 8&#44;55 frente al 7&#44;53&#37;&#41;&#46; No hubo diferencias en cuanto al riesgo coronario a 10 a&#241;os&#44; que fue bajo &#40;11 &#177; 8&#44;09&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v55n10-13130224tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la diabetes mellitus seg&#250;n mecanismo fisiopatol&#243;gico</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se estudi&#243; la capacidad predictora de diversos par&#225;metros antropom&#233;tricos &#40;IMC&#44; PC&#44; IC&#47;C e IC&#47;A&#41; sobre la presencia de RI en indostanos j&#243;venes &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Se observ&#243; que la mayor &#225;rea bajo la curva se correspond&#237;a con el IMC y el punto de corte con m&#225;s valor fue el del IMC &#62; 25 &#40;sensibilidad del 77&#37; y especificidad del 62&#37;&#41;&#46; En las otras medidas antropom&#233;tricas los mejores puntos de corte para predecir la RI fueron PC &#62; 95 cm&#44; IC&#47;C &#62; 0&#44;95 e IC&#47;A &#62; 0&#44;59&#44; aunque no mejoraron los resultados aportados por el IMC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v55n10-13130224fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Curvas caracter&#237;sticas operativas del receptor &#40;COR&#41; del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; per&#237;metro de la cintura &#40;PC&#41;&#44; &#237;ndice cintura&#47; cadera &#40;IC&#47;C&#41; e &#237;ndice cintura&#47;estatura &#40;IC&#47;A&#41; respecto a la resistencia a la insulina en diab&#233;ticos indostanos j&#243;venes&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DISCUSI&#211;N</span><p class="elsevierStylePara">El Raval de Barcelona es un barrio peculiar con unas caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas dif&#237;cilmente reproducibles&#46; Hay una gran concentraci&#243;n de poblaci&#243;n indostana &#40;el 24&#44;75&#37; del censo&#41;&#44; que frecuentemente utilizan el barrio como puerta de entrada a Espa&#241;a&#46; Estas caracter&#237;sticas permiten estudiar un n&#250;mero importante de pacientes de esta etnia&#44; aunque su seguimiento en el tiempo es m&#225;s dif&#237;cil&#46; El tama&#241;o muestral de este estudio es escaso&#44; pero estamos seguros de que es dif&#237;cil encontrar muestras mayores de estas caracter&#237;sticas &#40;indostanos j&#243;venes diab&#233;ticos&#41;&#46; Hemos intentado trabajar con todos los casos detectados para minimizar este sesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia obtenida de DM entre pakistanos j&#243;venes &#40;0&#44;85&#37;&#41; no se ha podido comparar puesto que no hemos encontrado estudios en este segmento de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista fisiopatol&#243;gico se ha comprobado que la DM en indostanos j&#243;venes fundamentalmente es de tipo DM2&#44; sin marcadores inmunol&#243;gicos de DM1 ni de LADA&#44; hecho ya constatado por otros autores<span class="elsevierStyleSup">10</span> y que&#44; por lo tanto&#44; la insulina no es un f&#225;rmaco imprescindible en su tratamiento&#46; El hecho de no haber encontrado ning&#250;n caso de DM1 en nuestro estudio no significa que este grupo poblacional no tenga la enfermedad&#44; sino que su prevalencia en la poblaci&#243;n de referencia ser&#225; menor del 11&#37; &#40;atendiendo al tama&#241;o muestral del estudio&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El HOMA-IR es el m&#233;todo m&#225;s empleado en los estudios cl&#237;nicos para medir la RI&#46; Tiene el inconveniente de que no se puede calcular en los pacientes insulinizados y hay que tener cuidado con las comparaciones transculturales<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Nosotros hemos basado el diagn&#243;stico de RI en el punto de corte validado para poblaci&#243;n espa&#241;ola &#40;HOMA-IR &#181;3&#44;8&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span> al no encontrar ninguno de referencia para la poblaci&#243;n indostana y ser muy dispersos los utilizados por diversos estudios &#40;desde 4&#44;1 a 8&#44;93&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La mitad de los casos tienen una marcada RI&#44; pero a pesar de esta elevada tasa de RI&#44; la secreci&#243;n insul&#237;nica basal&#44; cuantificada por el p&#233;ptido C&#44; se mantiene en todos los casos &#40;e incluso est&#225; muy aumentada en un 7&#44;7&#37; de los sujetos&#41;&#44; lo que traduce que el agotamiento de la funci&#243;n pancre&#225;tica no se producir&#225; a corto plazo&#46; Estos datos no contradicen la &#8220;hip&#243;tesis del genotipo ahorrativo&#8221; propuesta por diversos autores para explicar la alta prevalencia de DM en algunos grupos &#233;tnicos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n de la DM con la obesidad es otro de los aspectos controvertidos en la poblaci&#243;n indostana<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En nuestro estudio&#44; los diab&#233;ticos indostanos j&#243;venes no tienen un IMC muy elevado &#40;26&#44;7 &#177; 4&#44;47&#41;&#44; claramente inferior al de la poblaci&#243;n diab&#233;tica aut&#243;ctona del mismo barrio &#40;29&#44;8 &#177; 5&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Sin embargo&#44; el PC es alto &#40;97&#44;5 &#177; 9&#44;72 cm&#41;&#46; Ambos m&#233;todos &#40;IMC y PC&#41; pueden ser &#250;tiles para identificar en ellos la RI&#44; aunque sus puntos de corte son distintos de los de la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de nuestro trabajo sirven para constatar la alta prevalencia de DM entre la poblaci&#243;n indostana joven &#40;OR &#61; 3&#44;43 respecto a los aut&#243;ctonos&#41;&#46; A pesar de que estos pacientes son j&#243;venes&#44; tienen caracter&#237;sticas inmunitarias y de secreci&#243;n de p&#233;ptido C que nos hacen pensar en una DM2&#46; Destaca la importancia de la RI como mecanismo fisiopatol&#243;gico y debe sospecharse en sujetos indostanos m&#225;s delgados que los aut&#243;ctonos&#46; Probablemente sujetos con IMC &#62; 25 o PC &#62; 95 cm ya son candidatos a estudios m&#225;s detallados para un cribado y un diagn&#243;stico precoces de la enfermedad diab&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46; Franch Nadal&#46; EAP Raval Sud&#46; CAP Drassanes &#40;ICS&#41;&#46; Avda&#46; Drassanes&#44; 17-21&#46; 08001 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; Josep&#46;franch&#64;gmail&#46;com</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 19-5-2008 y aceptado para su publicaci&#243;n el 22-9-2008&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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