La International Diabetes Federation (IDF) estima que la prevalencia de diabetes mellitus (DM) se incrementará enormemente en los próximos años especialmente en algunas regiones, de forma que en 2030, 1 de cada 4 diabéticos del mundo será de origen indostano1.
Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) en 2007 en España hay oficialmente 5.249.993 personas que han nacido en el extranjero, de los que 67.399 proceden de la región del Indostán (India, Pakistán, Bangladesh), aunque puede haber más de un 50% de “ilegales”2.
La DM se clasifica en varios subgrupos: tipo 1 (con destrucción de células beta; suele afectar a jóvenes y con normopeso), tipo 2 (resistencia a la acción de la insulina y trastorno de su secreción; afecta principalmente a obesos en edades avanzadas), gestacional, LADA (del adulto con autoinmunidad latente), monogénicas (componente genético) y secundarias a otros procesos. Pero esta separación cada día es más dudosa, puesto que está incrementándose espectacularmente la DM2 en niños obesos (en el sureste asiático más del 70% de los niños diagnosticados de DM tienen DM2)3 o aparecen nuevas formas como la DM1B (sin marcadores inmu-nitarios)4.
Algunas etnias como los indostanos se caracterizan por tener una mayor resistencia a la insulina (RI) con índices de masa corporal (IMC) menores que la población europea, porque tienen menos masa muscular5. En ellos adquiere más valor la medición del perímetro de la cintura. La OMS-IDF consideran que la “cintura de riesgo cardiometabólico” es menor para los indostanos varones que para los europeos (más de 90 frente a 94 cm, respectivamente)6.
La práctica clínica diaria nos permitió observar que en nuestras consultas atendíamos a un importante volumen de diabéticos indostanos jóvenes que no utilizaban la insulina en su tratamiento (el 92% de los diabéticos indostanos de entre 15 y 40 años), mientras que en los diabéticos autóctonos de la misma edad esto sólo ocurría en el 68%.
El objetivo fue analizar las características fisiopatológicas y clínicas de la DM en pacientes inmigrantes indostanos jóvenes.
MATERIAL Y MÉTODOSEl Área Básica de Salud (ABS) Raval Sud se ubica en el centro de la ciudad de Barcelona, en un área socioeconómicamente muy deprimida. Atiende a una población de 57.436 habitantes, de los que 30.441 (53%) son inmigrantes, y de ellos, 14.215 proceden de la región del Indostán (el 46,7% de los inmigrantes). Respecto a la población de entre 15 y 40 años, en el registro informático del ABS hay un total de 10.541 personas nacidas en España de las que 26 tienen registrada una DM (prevalencia del 0,25%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,15-0,34). En el mismo segmento de edad, 6.059 son indostanos y 51 de ellos son diabéticos (prevalencia del 0,84%; IC, 0,61-1,07), lo que supone una odds ratio (OR) de 3,43 (IC, 2,2-5,36).
Se diseñó un estudio descriptivo transversal en indostanos jóvenes (15-40 años) con una DM registrada. Se excluyó a los pacientes que rehusaron participar en el estudio o que hubieran cambiado de domicilio fuera del ABS. Sobre un total de 51 casos registrados se consiguió estudiar a 30 (59%).
Se estudiaron variables sociodemográficas, clínicas y antropométricas (peso, talla, perímetro de cintura [PC] y cadera). Posteriormente se calculó el IMC, el índice cintura/ca-dera (IC/C) y el de cintura/altura (IC/A).
La analítica determinó glucemia basal (GB), glucohemoglobina (HbA1c), insulinemia basal, péptido C basal, perfil lipídico, función renal, sideremia y ferritina.
La inmunología de la enfermedad diabética se estudió mediante la determinación de los anticuerpos contra islotes pancreáticos (ICA), los anticuerpos tirosinfosfatasa (IA2), los anticuerpos contra insulina (IAA) y los anticuerpos descarboxilasa del ácido glutámico (anti-GAD). Se consideró DM1 si había positividad en los ICA o varios marcadores inmunológicos. Se consideró DM tipo LADA si había positividad para anticuerpos anti-GAD.
Se calculó el índice Homeostasis Model Assessment-Insu-lin Resistance (HOMA-IR) con la fórmula de Matthews et al7: insulina (µU/ml) µ[glucosa (mmol/l) / 22,5]. Se consideró resistencia a la insulina (RI) si el índice HOMA-IR8 era µ3,8.
El riesgo coronario se calculó mediante la ecuación de Framingham9.
Análisis estadístico descriptivo convencional: estadística analítica basada en las pruebas de la µ2 para el estudio de la interacción de dos variables cualitativas, la prueba de ANOVA (variable cualitativa y numérica) y la correlación de Pearson (dos variables numéricas).
RESULTADOSDel total de los 51 casos previstos, se consiguió estudiar a 30 (59%) porque 13 habían modificado su domicilio y 8 rehusaron participar. De ellos, 19 procedían de Pakistán (63,3%), 6 de Bangladesh (20%) y 5 de la India (16,7%). La media ± desviación estándar de edad fue 35,7 ± 4,42 años. Sólo había una mujer (3,33%). La analítica completa se obtuvo en 26 de ellos, puesto que 1 caso ya estaba insulinizado (imposibilidad de calcular el índice HOMA-IR) y en 3 hubo problemas de comprensión por parte del paciente.
Respecto al mecanismo fisiopatológico de la DM en indostanos jóvenes (tabla 1), tan sólo se observó un caso de positividad en los anticuerpos IAA, pero sin otros marcadores inmunológicos.
TABLA 1. Mecanismos fisiopatológicos en la diabetes mellitus de inmigrantes jóvenes indostanos
Los valores de los percentiles (P) P50,P75 y P90 para el péptido C fueron respectivamente de 3, 3,9 y 5,23 ng/ml. No hubo casos de secreción basal baja de insulina (péptido C < 1,1 ng/ml) y en el 7,7% estaban por encima del intervalo alto (> 5 ng/ml).
Los P50,P75 y P90 del HOMA-IR fueron de 3,69, 6,24 y 11,14. La RI (HOMA-IR µ3,8) se observó en el 50% de los estudiados. La mayoría de los análisis posteriores se subdividen según la presencia (n = 13) o ausencia (n = 13) de RI.
En la tabla 2 se muestran las principales características sociodemográficas y clínicas de los sujetos. Destaca que los diabéticos con RI presentaron valores significativamente mayores en parámetros relacionados con el síndrome metabólico (IMC, perímetro de cintura, glucemia, insulinemia y péptido C), con un menor colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (p = 0,06). Las concentraciones promedio de triglicéridos fueron muy altas con una amplia dispersión (329,9 ± 324,7 mg/dl). La HbA1c media fue del 8,04 ± 2,47% y, aunque no fue estadísticamente significativa, fue mayor en el grupo con RI (el 8,55 frente al 7,53%). No hubo diferencias en cuanto al riesgo coronario a 10 años, que fue bajo (11 ± 8,09%).
TABLA 2. Características clínicas de la diabetes mellitus según mecanismo fisiopatológico
También se estudió la capacidad predictora de diversos parámetros antropométricos (IMC, PC, IC/C e IC/A) sobre la presencia de RI en indostanos jóvenes (fig. 1). Se observó que la mayor área bajo la curva se correspondía con el IMC y el punto de corte con más valor fue el del IMC > 25 (sensibilidad del 77% y especificidad del 62%). En las otras medidas antropométricas los mejores puntos de corte para predecir la RI fueron PC > 95 cm, IC/C > 0,95 e IC/A > 0,59, aunque no mejoraron los resultados aportados por el IMC.
Fig. 1. Curvas características operativas del receptor (COR) del índice de masa corporal (IMC), perímetro de la cintura (PC), índice cintura/ cadera (IC/C) e índice cintura/estatura (IC/A) respecto a la resistencia a la insulina en diabéticos indostanos jóvenes.
DISCUSIÓNEl Raval de Barcelona es un barrio peculiar con unas características demográficas difícilmente reproducibles. Hay una gran concentración de población indostana (el 24,75% del censo), que frecuentemente utilizan el barrio como puerta de entrada a España. Estas características permiten estudiar un número importante de pacientes de esta etnia, aunque su seguimiento en el tiempo es más difícil. El tamaño muestral de este estudio es escaso, pero estamos seguros de que es difícil encontrar muestras mayores de estas características (indostanos jóvenes diabéticos). Hemos intentado trabajar con todos los casos detectados para minimizar este sesgo.
La prevalencia obtenida de DM entre pakistanos jóvenes (0,85%) no se ha podido comparar puesto que no hemos encontrado estudios en este segmento de edad.
Desde un punto de vista fisiopatológico se ha comprobado que la DM en indostanos jóvenes fundamentalmente es de tipo DM2, sin marcadores inmunológicos de DM1 ni de LADA, hecho ya constatado por otros autores10 y que, por lo tanto, la insulina no es un fármaco imprescindible en su tratamiento. El hecho de no haber encontrado ningún caso de DM1 en nuestro estudio no significa que este grupo poblacional no tenga la enfermedad, sino que su prevalencia en la población de referencia será menor del 11% (atendiendo al tamaño muestral del estudio).
El HOMA-IR es el método más empleado en los estudios clínicos para medir la RI. Tiene el inconveniente de que no se puede calcular en los pacientes insulinizados y hay que tener cuidado con las comparaciones transculturales11. Nosotros hemos basado el diagnóstico de RI en el punto de corte validado para población española (HOMA-IR µ3,8)8 al no encontrar ninguno de referencia para la población indostana y ser muy dispersos los utilizados por diversos estudios (desde 4,1 a 8,93)12. La mitad de los casos tienen una marcada RI, pero a pesar de esta elevada tasa de RI, la secreción insulínica basal, cuantificada por el péptido C, se mantiene en todos los casos (e incluso está muy aumentada en un 7,7% de los sujetos), lo que traduce que el agotamiento de la función pancreática no se producirá a corto plazo. Estos datos no contradicen la “hipótesis del genotipo ahorrativo” propuesta por diversos autores para explicar la alta prevalencia de DM en algunos grupos étnicos13.
La relación de la DM con la obesidad es otro de los aspectos controvertidos en la población indostana14. En nuestro estudio, los diabéticos indostanos jóvenes no tienen un IMC muy elevado (26,7 ± 4,47), claramente inferior al de la población diabética autóctona del mismo barrio (29,8 ± 5)15. Sin embargo, el PC es alto (97,5 ± 9,72 cm). Ambos métodos (IMC y PC) pueden ser útiles para identificar en ellos la RI, aunque sus puntos de corte son distintos de los de la población española.
Los datos de nuestro trabajo sirven para constatar la alta prevalencia de DM entre la población indostana joven (OR = 3,43 respecto a los autóctonos). A pesar de que estos pacientes son jóvenes, tienen características inmunitarias y de secreción de péptido C que nos hacen pensar en una DM2. Destaca la importancia de la RI como mecanismo fisiopatológico y debe sospecharse en sujetos indostanos más delgados que los autóctonos. Probablemente sujetos con IMC > 25 o PC > 95 cm ya son candidatos a estudios más detallados para un cribado y un diagnóstico precoces de la enfermedad diabética.
Correspondencia: Dr. J. Franch Nadal. EAP Raval Sud. CAP Drassanes (ICS). Avda. Drassanes, 17-21. 08001 Barcelona. España. Correo electrónico: Josep.franch@gmail.com
Manuscrito recibido el 19-5-2008 y aceptado para su publicación el 22-9-2008.
