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Evolución en la calidad de la asistencia especializada en la diabetes
EVOLUTION IN SPECIALIZED QUALITY OF CARE IN DIABETES
G. VILLARa, I. GOICOLEAa, Y. GARCIAa, MA. VICENTEa, JA. VAZQUEZa
a Servicio de Endocrinología. Hospital de Cruces. Vizcaya
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la American Diabetes Association &#40;ADA&#41; en los EE&#46;UU&#46; y los grupos de trabajo europeos&#44; European IDDM Policy Group &#40;EIPG&#41; y European NIDDM Policy Group &#40;ENPG&#41;&#44; basados estos &#250;ltimos en la Declaraci&#243;n de Saint Vincent&#44; elaboraron las normas y objetivos para la asistencia a la persona con diabetes<span class="elsevierStyleSup">8-12</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Con el objetivo de garantizar la aplicaci&#243;n de estas normas&#44; bajo los auspicios de la Federaci&#243;n Internacional de la Diabetes &#40;FID&#41; y la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; se gener&#243; en Europa el programa DiabCare<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; que consta de una hoja de informaci&#243;n b&#225;sica y un programa inform&#225;tico para ser aplicado peri&#243;dicamente a la poblaci&#243;n diab&#233;tica de cada &#225;rea&#44; permitiendo un control constante de la atenci&#243;n al paciente diab&#233;tico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En Espa&#241;a&#44; han sido pocos los trabajos publicados que eval&#250;en la calidad de asistencia diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">12-18</span>&#46; Entre &#233;stos&#44; nuestro grupo aplic&#243; durante el a&#241;o 1994 el programa DiabCare a una amplia poblaci&#243;n diab&#233;tica asistida por las unidades de endocrinolog&#237;a de nuestra &#225;rea sanitaria<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Dos a&#241;os m&#225;s tarde se ha aplicado el mismo programa a la poblaci&#243;n atendida en 1996&#44; con el objetivo de conocer&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el grado de cumplimiento de las recomendaciones internacionales sobre la asistencia a la persona con diabetes&#44; y la evoluci&#243;n del mismo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el impacto de las complicaciones de la diabetes sobre esta poblaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> PACIENTES Y M&#201;TODOS </p><p class="elsevierStylePara"> Selecci&#243;n de pacientes </p><p class="elsevierStylePara"> Fueron estudiadas todas las personas con diabetes mayores de 14 a&#241;os que recib&#237;an asistencia especializada en el &#225;rea sanitaria dependiente del Hospital de Cruces &#40;Vizcaya&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de dicha &#225;rea y la organizaci&#243;n de la atenci&#243;n especializada en la misma han sido descritas en otro trabajo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Dise&#241;o del estudio </p><p class="elsevierStylePara"> El trabajo consiste en 2 cortes transversales&#46; El corte 94 se realiz&#243; mediante la cumplimentaci&#243;n de la hoja de informaci&#243;n b&#225;sica DiabCare<span class="elsevierStyleSup">11</span> en todos los pacientes que acudieron a las consultas durante el a&#241;o 1994 &#40;n &#61; 3&#46;580&#41;&#46; En el corte 96&#44; se practic&#243; el mismo cuestionario sobre aquellos pacientes atendidos durante el a&#241;o 1996 &#40;n &#61; 3&#46;953&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Recogida y procesamiento de datos </p><p class="elsevierStylePara"> La cumplimentaci&#243;n de la hoja DiabCare<span class="elsevierStyleSup">11</span> se realiz&#243; seg&#250;n los criterios internacionalmente establecidos<span class="elsevierStyleSup">19</span> a partir de los datos existentes en las historias cl&#237;nicas&#46; Esta labor fue llevada a cabo por 4 investigadores en el corte 94 y por otros tres en el corte 96&#46; Si alguno de los apartados de la hoja DiabCare no se encontraba reflejado en dicha historia&#44; el investigador no trataba de completarlo a trav&#233;s de otras fuentes&#46; Posteriormente&#44; los datos de los cuestionarios fueron trasladados a soporte inform&#225;tico bajo formato dBase&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Organizaci&#243;n de los datos </p><p class="elsevierStylePara"> De entre las variables existentes&#44; adem&#225;s de los datos epidemiol&#243;gicos elementales &#40;edad&#44; sexo&#44; peso&#44; talla&#44; duraci&#243;n de la diabetes y tratamiento para la misma&#41;&#44; se organizaron 3 tipos de indicadores de calidad asistencial&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Indicadores del proceso de atenci&#243;n&#59; porcentaje de pacientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> con medici&#243;n de la hemoglobina glicosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; en el &#250;ltimo a&#241;o&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> que han practicado autoan&#225;lisis domiciliario en glucemia capilar en el &#250;ltimo a&#241;o&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> con examen del fondo del ojo en el &#250;ltimo a&#241;o&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> con cribado para nefropat&#237;a en el &#250;ltimo a&#241;o&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> con perfil lip&#237;dico completo en el &#250;ltimo a&#241;o&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> con diabetes tipo 1 en tratamiento con insulinoterapia intensiva&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">g&#41; </span>con diabetes tipo 2 en tratamiento insul&#237;nico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Indicadores de resultados intermedios de tratamiento y factores de riesgo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> media&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> porcentaje de pacientes con mal control metab&#243;lico&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> incidencia de hiperglucemias graves&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> incidencia de hipoglucemias graves&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41; </span>prevalencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> prevalencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> prevalencia de hiperlipemia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">h&#41;</span> prevalencia de hipertensi&#243;n arterial&#44; e <span class="elsevierStyleItalic">i&#41;</span> porcentajes de fumadores&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Indicadores de objetivos finales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>prevalencia de ceguera&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> prevalencia de insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; terminal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> prevalencia de amputaciones por encima del tobillo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> incidencia de amputaciones por encima del tobillo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e</span>&#41; prevalencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f</span>&#41; incidencia de infartos de miocardio&#59; <span class="elsevierStyleItalic">g</span>&#41; prevalencia de enfermedad cerebrovascular&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">h&#41;</span> incidencia de accidentes cerebrovasculares &#40;ACV&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Caracter&#237;sticas t&#233;cnicas y criterios de clasificaci&#243;n </p><p class="elsevierStylePara"> La diabetes fue considerada como tipo 1 en pacientes con diagn&#243;stico en edad inferior a 30 a&#241;os y tratamiento con insulina en los primeros 12 meses&#44; como secundaria en presencia de una causa reconocida como responsable de diabetes<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; y como tipo 2 al resto&#44; no siendo incluida la diabetes gestacional&#46; La HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> se midi&#243; por m&#233;todo cromatogr&#225;fico &#40;Bio-Rad Variant<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; valores normales 5 &#177; 0&#44;5&#37;&#41;&#46; El cribado para retinopat&#237;a diab&#233;tica se realizaba por oftalm&#243;logos mediante oftalmoscopia tras dilataci&#243;n pupilar o&#44; de ser necesario&#44; por angiofluoresceingraf&#237;a&#46; La nefropat&#237;a diab&#233;tica se evalu&#243; mediante medici&#243;n de la microalbuminuria en orina de 24 h&#44; que se realizaba en un &#250;nico laboratorio por m&#233;todo immunoturbidim&#233;trico &#40;Behring<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> turbitirmer&#44; valores normales 8 &#177; 2 mg&#47;24 h&#41; tomando como patol&#243;gicos los valores &#62;&#61; 30 mg&#47;24 h&#46; Fue denominado perfil lip&#237;dico completo a la medici&#243;n de colesterol&#44; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;HDL&#41; y triglic&#233;ridos&#46; Se consider&#243; tratamiento intensivo en la diabetes tipo 1 a aquel consistente en al menos 3 inyecciones diarias de insulina o bomba de infusi&#243;n continua&#44; junto a la automonitorizaci&#243;n y autoajuste de dosis por el paciente&#44; y tratamiento convencional al resto&#46; El autoan&#225;lisis domiciliario fue positivo si el paciente realizaba al menos un an&#225;lisis de glucemia capilar semanal con reflect&#243;metro propio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se defini&#243; mal control gluc&#233;mico a valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> superiores a 5 DE por encima de la media &#40;&#62;&#61; 7&#44;5&#37; seg&#250;n muestro laboratorio&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; La hiperlipemia se defini&#243; como colesterol total &#62; 250 mg&#47;dl&#44; triglic&#233;ridos en ayunas &#62; 200 mg&#47;dl o ambos&#46; La presi&#243;n arterial se midi&#243; por la enfermera en el momento de la consulta m&#233;dica&#44; tras 5 min de reposo&#44; y se consider&#243; hipertenso a todo paciente con presi&#243;n arterial &#62;&#61; 160&#47;95 mmHg o tratamiento antihipertensivo&#46; Se consider&#243; hiperglucemia grave a las cetoacidosis y descompensaciones hipergluc&#233;micas-hiperosmolares&#44; e hipoglucemia grave a aquella para cuyo tratamiento fue necesaria una tercera persona&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se consider&#243; ceguera si la agudeza visual era &#60; 0&#44;1 en el mejor ojo&#46; La insuficiencia renal terminal se defini&#243; como necesidad de di&#225;lisis o trasplante renal&#44; y la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; como presencia de alg&#250;n episodio compatible con infarto de miocardio&#44; angina de pecho o isquemia coronaria silente&#44; determinado cl&#237;nica&#44; enzim&#225;tica o electrocardiogr&#225;ficamente&#46; Se consider&#243; ACV a todo d&#233;ficit neurol&#243;gico de duraci&#243;n superior a 24 h&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tratamiento estad&#237;stico </p><p class="elsevierStylePara"> Los ficheros dBase fueron trasladados a formato SPSS 5&#46;0&#46; Se realiz&#243; una descripci&#243;n general de los datos para la totalidad de los pacientes en los 2 cortes&#46; Las variables cuantitativas se han expresado mediante media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; las cualitativas mediante porcentajes&#44; y las incidencias como tasa &#40;n&#250;mero de casos nuevos por 1&#46;000 pacientes-a&#241;o o por 100 pacientes-a&#241;o&#41;&#46; Se realiz&#243; una comparaci&#243;n entre ambos cortes&#44; consider&#225;ndolos como grupos independientes&#44; de cada uno de los indicadores y&#44; dentro del mismo corte&#44; se compar&#243; a los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2&#46; Se emple&#243; la prueba de la t de Student para la comparaci&#243;n de medias&#44; la prueba de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para proporciones y la U de Mann-Whitney para comparaci&#243;n de tasas&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en todos los casos para una p &#60; 0&#44;05&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS </p><p class="elsevierStylePara"> Caracter&#237;sticas generales &#40;tabla 1&#41; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="1t1.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El primer corte &#40;pacientes asistidos en 1994&#41; abarc&#243; a 3&#46;580 personas&#44; y el segundo &#40;pacientes asistidos en 1996&#41; a 3&#46;953&#46; Un total de 2&#46;688 personas fueron estudiadas en ambos&#44; mientras 892 lo fueron solamente en el primero y 1&#46;265 &#250;nicamente en el segundo&#46; Esto supone una p&#233;rdida en el seguimiento en 2 a&#241;os del 24&#44;9&#37; &#40;12&#44;5&#37; anual&#41; de los pacientes atendidos&#44; y una incorporaci&#243;n de nuevos casos del 32&#37; &#40;16&#37; anual&#41;&#46; El aumento global fue fundamentalmente debido a sujetos con diabetes tipo 2 &#40;&#43;240&#41; que tipo 1 &#40;&#43;120&#41;&#44; aunque el incremento porcentual fue m&#225;s perceptible en &#233;stos &#40;&#43;17&#44;6&#37; en tipo 1 frente a &#43;8&#44;3&#37; en tipo 2&#41;&#46; Se apreci&#243; una tendencia a aumentar la edad &#40;&#43;1 a&#241;o&#41; y el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; &#40;&#43;0&#44;5 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; y duraci&#243;n media de la diabetes &#40;&#43;0&#44;9 a&#241;os&#41;&#44; tanto en diabetes tipo 1 como tipo 2&#46; Se increment&#243; el porcentaje de personas tratadas con insulina &#40;&#43;2&#44;7&#37;&#41; y antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41; &#40;&#43;1&#37;&#41;&#44; en detrimento de los tratados &#250;nicamente con dieta &#40;-3&#44;7&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Proceso de atenci&#243;n &#40;tabla 2&#41; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="1t2.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La pr&#225;ctica de autoan&#225;lisis domiciliario se increment&#243; significativamente en los pacientes tipo 1 y tipo 2&#44; aunque en ambos cortes la diabetes tipo 1 manten&#237;a porcentajes significativamente superiores a la tipo 2 &#40;el 76&#44;6&#37; frente al 38&#44;3&#37;&#44; p &#60; 0&#44;000005 en el corte 94&#44; y el 91&#44;6&#37; frente al 46&#44;4&#37;&#44; p &#60; 0&#44;000005 en el corte 96&#41;&#46; Los pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina realizaban autoan&#225;lisis en mayor proporci&#243;n que los tratados con ADO y con dieta&#44; tanto en el a&#241;o 1994 &#40;el 57&#44;3&#44; el 28&#44;5 y el 13&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#59; p &#60; 0&#44;000005&#41; como en el a&#241;o 1996 &#40;el 68&#44;3&#44; el 33&#44;6 y el 13&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#59; p &#60; 0&#44;000005&#41;&#46; Las modalidades de tratamiento intensivo en la diabetes tipo 1 se aplicaron en el a&#241;o 1996 al 68&#44;9&#37; de los pacientes&#44; frente al 63&#44;2&#37; del bienio anterior&#46; En la diabetes tipo 2&#44; se observ&#243; un moderado crecimiento no significativo en los pacientes tratados con insulina &#40;del 38&#44;7 al 40&#44;4&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El cribado temprano de complicaciones microangiop&#225;ticas ha descendido ligeramente su cumplimiento en los &#250;ltimos 24 meses&#46; La realizaci&#243;n de oftalmoscopia con pupila dilatada ha disminuido &#40;del 85&#44;5 al 80&#44;2&#37;&#59; p &#62; 0&#44;000005&#41;&#44; siendo el descenso m&#225;s perceptible en la diabetes tipo 1 &#40;del 98&#44;8 al 89&#44;3&#37;&#41; que en la tipo 2 &#40;del 82&#44;2 al 77&#44;9&#37;&#41;&#46; La recogida de orina de 24 h para la detecci&#243;n de microalbuminuria se redujo en un 4&#44;9&#37; &#40;del 68&#44;2 al 63&#44;3&#37;&#59; p &#61; 0&#44;00001&#41;&#44; siendo tambi&#233;n mayor el descenso en los pacientes tipo 1 &#40;del 93&#44;4 al 81&#44;6&#37;&#41; que en los tipo 2 &#40;del 62 al 58&#44;5&#37;&#41;&#46; La medici&#243;n de un perfil lip&#237;dico completo se ha incrementado en un 6&#44;5&#37; &#40;del 22&#44;5 al 29&#37;&#59; p &#62; 0&#44;000005&#41;&#44; y el an&#225;lisis de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> ha descendido leve pero significativamente &#40;del 91 al 88&#44;8&#37;&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Resultados intermedios de tratamiento y factores de riesgo &#40;tabla 3&#41; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="1t3.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Las concentraciones medias de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> se redujeron significativamente &#40;del 8&#44;45 al 8&#44;02&#37;&#59; p &#60; 0&#44;0005&#41;&#44; tanto en la diabetes tipo 1 &#40;del 8&#44;37 al 7&#44;99&#37;&#41; como en la tipo 2 &#40;del 8&#44;48 al 8&#44;04&#37;&#41;&#46; El porcentaje de pacientes con mal control gluc&#233;mico descendi&#243; &#40;del 64&#44;2 al 54&#44;3&#37;&#59; p &#60; 0&#44;000005&#41;&#44; siendo esta reducci&#243;n m&#225;s perceptible en la diabetes tipo 2 &#40;del 64&#44;1 al 53&#44;3&#37;&#59; p &#60; 0&#44;000005&#41; que en la tipo 1 &#40;del 65&#44;5 al 58&#44;2&#37;&#59; p &#61; 0&#44;004&#41;&#46; La incidencia de hiperglucemias graves experiment&#243; un descenso global de un 22&#37; &#40;2&#44;5 a 1&#44;9 casos por 100 pacientes-a&#241;o&#41;&#44; siendo significativo solamente en la diabetes tipo 1 &#40;5&#44;7 a 3&#44;1&#59; p &#61; 0&#44;02&#41;&#44; y no se modific&#243; en la tipo 2 &#40;1&#44;6 en ambos cortes&#41;&#46; Las hipoglucemias graves descendieron no significativamente en un 19&#44;6&#37;&#44; y este descenso se produjo en ambos tipos de diabetes &#40;tabla 3&#41;&#46; Los pacientes con diabetes tipo 1 que hab&#237;an experimentado alguna hipoglucemia grave presentaban un control metab&#243;lico mejor que los que no la hab&#237;an presentado&#44; alcanzando significaci&#243;n estad&#237;stica en el a&#241;o 1996 &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> del 7&#44;5&#37; frente al 8&#44;1&#37;&#59; p &#61; 0&#44;005&#41;&#44; pero no en el a&#241;o 1994 &#40;el 8&#44;1&#37; frente al 8&#44;4&#37;&#59; p &#61; 0&#44;1&#41;&#46; En la diabetes tipo 2&#44; la tendencia fue inversa&#44; mostrando peor control los pacientes con hipoglucemias&#44; aunque sin significaci&#243;n en ninguno de los 2 cortes &#40;el 8&#44;4&#37; frente al 8&#44;2&#37;&#44; p &#61; 0&#44;5 en el a&#241;o 1996&#44; y el 8&#44;9&#37; frente al 8&#44;5&#37;&#44; p &#61; 0&#44;6 en el a&#241;o 1994&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El porcentaje de retinopat&#237;a diab&#233;tica aument&#243; de forma global &#40;&#43;1&#44;7&#37;&#41; y este ascenso se observ&#243; en ambos tipos de diabetes &#40;&#43;2&#44;3&#37; y &#43;1&#44;6&#37; en diabetes tipos 1 y 2&#44; respectivamente&#41;&#44; aunque sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; La nefropat&#237;a se redujo &#40;del 32&#44;7 al 27&#44;3&#37;&#59; p &#61; 0&#44;00003&#41;&#44; aunque de forma significativa s&#243;lo en la diabetes tipo 2 &#40;el 36&#44;3&#37; frente al 29&#44;9&#37;&#59; p &#61; 0&#44;00006&#41;&#46; La prevalencia de hiperlipemia disminuy&#243; levemente y de forma no significativa &#40;&#38;SHY&#59;0&#44;5&#37;&#41; y la hipertensi&#243;n arterial aument&#243; significativamente en un 3&#44;4&#37; &#40;p &#61; 0&#44;003&#41;&#46; Este incremento tuvo lugar tanto en la diabetes tipo 1 &#40;del 14&#44;6 al 17&#37;&#59; p &#61; 0&#44;2&#41; como en la tipo 2 &#40;del 47&#44;9 al 52&#37;&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; La proporci&#243;n de fumadores experiment&#243; una reducci&#243;n del 30&#44;7&#37; &#40;del 15&#44;6 al 10&#44;8&#37;&#59; p &#60; 0&#44;00005&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Objetivos finales del tratamiento &#40;tabla 4&#41; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="1t4.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El porcentaje de ceguera por diabetes se redujo en un 0&#44;1&#37; &#40;del 2&#44;9 al 2&#44;8&#37;&#41;&#46; Aunque la afectaci&#243;n era superior en la diabetes tipo 1 que en la tipo 2 &#40;el 3&#44;6&#37; frente al 2&#44;7&#37; en el corte 96&#59; p &#61; 0&#44;2&#41;&#44; estos &#250;ltimos representaban el 77 y el 74&#37; de las personas ciegas por diabetes en los a&#241;os 1994 y 1996&#44; respectivamente&#46; La insuficiencia renal terminal abarcaba globalmente al 0&#44;8&#37; en el a&#241;o 1996&#44; con un ascenso del 0&#44;2&#37; desde el corte anterior&#46; Las personas con diabetes tipo 1&#44; si bien representaban menos de la mitad de los casos &#40;43&#44;3&#37;&#41;&#44; se afectaban con 3 veces m&#225;s frecuencia que los pacientes tipo 2 &#40;el 1&#44;6&#37; frente al 0&#44;5&#37;&#59; p &#61; 0&#44;004&#41;&#46; Las amputaciones mayores experimentaron un descenso no significativo en prevalencia &#40;del 1&#44;5 al 1&#44;1&#37;&#41;&#44; predominando&#44; tanto en t&#233;rminos absolutos como porcentuales&#44; en la diabetes tipo 2&#46; La reducci&#243;n global de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;del 8&#44;9 al 8&#44;3&#37;&#59; p &#61; 0&#44;4&#41; se realiz&#243; a expensas de los pacientes tipo 2&#44; y se observ&#243; un leve ascenso en los tipo 1 &#40;tabla 4&#41;&#46; La incidencia de infartos de miocardio no letales en el a&#241;o 1996 fue de 5&#44;6 casos por 1&#46;000 pacientes por a&#241;o&#44; siendo 5 veces superior en los pacientes tipo 2 que en los tipo 1 &#40;el 6&#44;9&#37; frente al 1&#44;3&#37;&#59; p &#61; 0&#44;1&#41;&#46; La prevalencia de enfermedad cerebrovascular aument&#243; del 5&#44;3 al 6&#44;6&#37;&#44; observ&#225;ndose en ambos tipos de diabetes &#40;del 1&#44;5 al 2&#44;6&#37; en tipo 1 y del 6&#44;2 al 7&#44;6&#37; en tipo 2&#41;&#44; y la incidencia de ACV alcanz&#243; los 16&#44;2 casos por 1&#46;000 habitantes y a&#241;o en 1996 &#40;tabla 4&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION </p><p class="elsevierStylePara"> El programa DiabCare lleva a&#241;os mostr&#225;ndose como una herramienta &#250;til para el control de la calidad en la atenci&#243;n al paciente diab&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46; El presente trabajo ha pretendido abarcar la totalidad de personas diab&#233;ticas que recib&#237;an atenci&#243;n especializada durante el a&#241;o 1996 en las unidades de endocrinolog&#237;a dependientes de nuestro hospital&#44; siendo una continuaci&#243;n de la evaluaci&#243;n realizada en 1994<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; El &#225;rea sanitaria dependiente del Hospital de Cruces abarca una poblaci&#243;n de 398&#46;000 habitantes&#44; lo que significa que el corte del a&#241;o 1996 &#40;3&#46;953 personas&#41; estudia aproximadamente el 1&#37; de los mismos&#46; Estudios previos<span class="elsevierStyleSup">24</span> han cifrado la prevalencia de diabetes conocida en nuestra regi&#243;n en un 2&#44;8&#37; para mayores de 30 a&#241;os&#44; lo que indica que la prevalencia total de diabetes conocida es aproximadamente del 1&#44;7&#37;&#46; Considerando que la prevalencia de diabetes tipo 1 se encuentra cercana al 0&#44;3&#37;&#44; calculamos que nuestro trabajo puede abarcar a cerca del 55-60&#37; de las personas con diabetes conocida&#44; y al 65-70&#37; de la diabetes tipo 1&#46; Sin embargo&#44; la amplitud de la muestra no significa que sea representativa de la poblaci&#243;n diab&#233;tica de nuestra &#225;rea&#44; dada la segura existencia de sesgos de selecci&#243;n&#46; Aunque no disponemos de datos contrastados&#44; es muy posible que la mayor&#237;a del resto de pacientes con diabetes 1 sean pedi&#225;tricos&#44; poblaci&#243;n en nada comparable a la aqu&#237; estudiada&#44; y que el resto de pacientes con diabetes tipo 2&#44; asistidos mayoritariamente en atenci&#243;n primaria&#44; padezcan la enfermedad en grado m&#225;s leve&#44; dado que los criterios principales de remisi&#243;n al endocrin&#243;logo son el mal control metab&#243;lico y la presencia de complicaciones graves&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El primer objetivo del estudio era evaluar la calidad de la asistencia y objetivar los cambios en la misma respecto al a&#241;o 1994&#46; Algunas pr&#225;cticas terap&#233;uticas han incrementado su aplicaci&#243;n&#44; como el autoan&#225;lisis domiciliario&#44; que ya supera el 55&#37;&#44; el tratamiento intensivo en la diabetes tipo 1&#44; cercano actualmente al 70&#37; o la insulinizaci&#243;n en la tipo 2 &#40;40&#44;4&#37;&#41;&#44; medidas todas ellas que han demostrado contribuir a la mejor&#237;a en el control gluc&#233;mico y con ello&#44; previsiblemente&#44; a una reducci&#243;n en las complicaciones&#46; Otros indicadores&#44; pese a mantenerse en porcentajes elevados de cumplimiento&#44; han descendido ligeramente&#44; como la medici&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; la microalbuminuria o el examen del fondo del ojo&#46; En otros&#44; como la realizaci&#243;n de un perfil lip&#237;dico completo&#44; a pesar de haber aumentado su realizaci&#243;n&#44; &#233;sta se encuentra a&#250;n en niveles muy bajos para tratarse de atenci&#243;n especializada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Un resultado destacable del trabajo es la reducci&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#40;del 8&#44;45 al 8&#44;02&#37;&#41;&#46; Con ello&#44; un 9&#44;9&#37; de los pacientes han abandonado el rango de mal control gluc&#233;mico&#46; Dadas las consecuencias probadas de la influencia de la hiperglucemia sobre la micro y macroangiopat&#237;a en la diabetes tipo 1 y&#44; previsiblemente&#44; en la tipo 2<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#44; esto puede condicionar una reducci&#243;n a largo plazo de la morbimortalidad&#46; Pese a ello&#44; m&#225;s de la mitad de los pacientes se encuentran a&#250;n con HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#62; 5 DE por encima de la media&#44; por lo que el riesgo de complicaciones a largo plazo contin&#250;a siendo elevado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La incidencia de complicaciones agudas&#44; tanto hiper como hipogluc&#233;micas&#44; se ha reducido durante el per&#237;odo de estudio&#46; El n&#250;mero de descompensaciones hipergluc&#233;micas disminuy&#243; en un 22&#37; debido a la reducci&#243;n en la diabetes tipo 1 &#40;&#38;SHY&#59;45&#37;&#41;&#46; Pese a ello&#44; la tasa es a&#250;n de 3&#44;1 casos por 100 pacientes-a&#241;o en estos pacientes&#44; y 1&#44;6 en la diabetes tipo 2&#46; La diferencia entre ambas poblaciones es a&#250;n m&#225;s perceptible en cuanto a hipoglucemias graves&#44; siendo 9 veces m&#225;s frecuentes &#40;14&#44;7 frente a 1&#44;7&#41; en los pacientes tipo 1&#46; A pesar de ello&#44; en un reciente estudio llevado a cabo en nuestro hospital<span class="elsevierStyleSup">25</span> se observa que la diabetes tipo 2 representa m&#225;s de la mitad &#40;57&#37;&#41; de las hipoglucemias atendidas en urgencias hospitalarias&#44; siendo adem&#225;s cuadros de mayor gravedad y tiempo de estancia&#44; dado que en la diabetes tipo 1 se resuelven con mayor frecuencia en el domicilio o con asistencia sanitaria ambulatoria&#46; Por ello&#44; las hipoglucemias en la diabetes tipo 2 representan tambi&#233;n&#44; pese a su baja frecuencia&#44; un importante riesgo sanitario&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Es importante se&#241;alar que la reducci&#243;n en hipoglucemias graves en la diabetes tipo 1 se ha acompa&#241;ado de una mejor&#237;a del control gluc&#233;mico&#44; contrariamente a lo ocurrido en estudios como el DCCT<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; en el que el grupo de terapia intensiva triplic&#243; la tasa&#46; Otros autores<span class="elsevierStyleSup">26</span> tambi&#233;n han encontrado que la mejor&#237;a en el control metab&#243;lico puede ir acompa&#241;ada de una reducci&#243;n en hipoglucemias si se aumenta el grado de educaci&#243;n diabetol&#243;gica&#44; y recientemente se ha publicado que el aumento de hipoglucemias del DCCT<span class="elsevierStyleSup">5</span> no se explica en su totalidad por la reducci&#243;n en la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Sin embargo&#44; en nuestro estudio el control metab&#243;lico de los diab&#233;ticos tipo 1 que hab&#237;an experimentado alguna hipoglucemia grave en el a&#241;o 1996 era significativamente mejor &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> del 7&#44;5&#37; frente al 8&#44;1&#37;&#41;&#44; por lo que debemos seguir considerando a &#233;stas como una limitaci&#243;n para la optimaci&#243;n del tratamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La evoluci&#243;n en la prevalencia de complicaciones cr&#243;nicas demuestra una tendencia desigual&#46; Mientras la retinopat&#237;a se incrementa de forma leve y no significativa&#44; la nefropat&#237;a parece experimentar una reducci&#243;n&#44; aunque los porcentajes de ambas complicaciones son comparables a los encontrados por otros autores espa&#241;oles<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; El an&#225;lisis de los factores de riesgo cardiovascular pone de manifiesto un significativo aumento en la hipertensi&#243;n arterial&#44; una reducci&#243;n leve en la hiperlipemia y un descenso m&#225;s importante en el tabaquismo&#46; Estos dos &#250;ltimos resultados&#44; no obstante&#44; deben ser interpretados con precauci&#243;n&#44; dado que&#44; por un lado&#44; la fiabilidad de la encuesta tab&#225;quica suele ser reducida en el medio sanitario y&#44; por otro&#44; no han sido evaluadas otras formas aterog&#233;nicas de las lipoprote&#237;nas en la diabetes&#44; como la hipoalfalipoproteinemia o la presencia de lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;LDL&#41; peque&#241;as y densas&#44; que contribuyen de forma importante a explicar el exceso de riesgo cardiovascular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otro objetivo fundamental del trabajo ha sido cuantificar el impacto final de la diabetes sobre la micro y macroangiopat&#237;a&#46; La ceguera afecta globalmente al 2&#44;8&#37; de los diab&#233;ticos estudiados en el a&#241;o 1996&#44; y aunque mayoritariamente el n&#250;mero de ciegos es debido a diab&#233;ticos tipo 2 &#40;el 77 y el 74&#37; en los a&#241;os 1994 y 1996&#44; respectivamente&#41;&#44; la afectaci&#243;n proporcional es mayor en el tipo 1 &#40;el 3&#44;6&#37; frente al 2&#44;7&#37;&#41;&#44; sin haberse modificado apreciablemente desde el a&#241;o 1994&#46; Estas cifras son algo inferiores a las encontradas por otros autores espa&#241;o-les<span class="elsevierStyleSup">29-31</span>&#44; que sit&#250;an la ceguera por diabetes en torno al 5&#37;&#46; Es necesario considerar que el presente trabajo no es un estudio epidemiol&#243;gico&#44; y el hecho de haber extra&#237;do la poblaci&#243;n de los pacientes que acuden a consultas con cierta regularidad puede haber subestimado el n&#250;mero de personas ciegas&#46; No creemos que ocurra as&#237; con la insuficiencia renal terminal&#44; dado que se trata de pacientes que&#44; salvo raras excepciones&#44; est&#225;n en programa de di&#225;lisis o con trasplante renal&#44; y acuden con regularidad a consulta de nefrolog&#237;a y endocrinolog&#237;a&#46; El impacto de la nefropat&#237;a terminal es mucho mayor en diabetes tipo 1 &#40;1&#44;6&#37;&#41; que en tipo 2 &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#44; representando la primera&#44; pese a su menor frecuencia&#44; casi la mitad de los casos &#40;43&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La macroangiopat&#237;a es&#44; sin embargo&#44; mucho mayor en la diabetes tipo 2&#44; tanto en cifras absolutas como relativas&#46; Aunque el n&#250;mero de pacientes con amputaci&#243;n mayor &#40;1&#44;1&#37;&#41; y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;8&#44;3&#37;&#41; se ha reducido levemente&#44; la enfermedad cerebrovascular &#40;6&#44;6&#37;&#41; ha aumentado la prevalencia&#46; Sin embargo&#44; es un error subestimar la enfermedad cardiovascular en la diabetes tipo 1&#44; dado que&#44; por un lado&#44; se trata de pacientes mucho m&#225;s j&#243;venes&#44; en los que la incidencia siempre es menor y&#44; por otro&#44; los episodios cardiovasculares mortales no son cuantificables dado el dise&#241;o del estudio y&#44; por tanto&#44; no es posible conocer ni el impacto real de los mismos&#44; debido sobre todo a la enfermedad coronaria&#44; ni los a&#241;os de vida perdidos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestra opini&#243;n&#44; los resultados m&#225;s destacados de este trabajo son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> que la calidad de asistencia especializada en la diabetes en nuestra &#225;rea es elevada en la mayor&#237;a de los indicadores &#40;autoan&#225;lisis domiciliario&#44; tratamiento intensivo en la diabetes tipo 1&#44; insulinoterapia en la diabetes tipo 2 y an&#225;lisis de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41;&#44; aunque presenta deficiencias en algunos de ellos &#40;cribado de nefropat&#237;a e hiperlipemia&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> que se aprecia una mejor&#237;a global en el control gluc&#233;mico&#44; acompa&#241;ada adem&#225;s de una reducci&#243;n de las complicaciones hipo e hipergluc&#233;micas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> que la prevalencia de complicaciones cr&#243;nicas y factores de riesgo cardiovascular es comparable a lo encontrado por otros autores&#46; </p>"
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