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Cirugía de la obesidad grave
Surgery of severe obesity
A. ALASTRUÉa, M. RULLa, X. FORMIGUERAb, D. CASASc, P. MORENOd, X. MIRAe, G. CUATRECASASff, M. FOZg, MA. BROGGIa
a Servicio de Cirugía General. Hospital Alt Penedés. Vilafranca.
b Unidad de Trastornos de la Alimentación. Hospital Alt Penedés. Vilafranca.
c Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Alt Penedés. Vilafranca.
d Servicio de Cirugía General. Hospital Alt Penedés. Vilafranca.
e Servicio de Cirugía General. Hospital de Blanes. Girona.
f Servicio de Endocrinología. Hospital de Blanes. Girona.
g Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (HUGTiP). Barcelona
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La obesidad es el problema sanitario m&#225;s grave no s&#243;lo por su morbilidad sino tambi&#233;n por su mortalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La gen&#233;tica&#44; el desarrollo&#44; los aspectos psicol&#243;gicos y los comportamientos conductuales deben ser enfocados como un complejo sistema que precisa un profundo estudio cient&#237;fico&#44; donde el &#250;nico tratamiento v&#225;lido es la prevenci&#243;n y quiz&#225; alg&#250;n f&#225;rmaco&#44; sin efectos&#44; pudiera ser valorado&#44; reconociendo que por el momento no existe&#46; Con estas directrices&#44; los autores consideran que&#44; aunque a un alto coste y con un esp&#237;ritu intervencionista&#44; s&#243;lo resta por el momento la opci&#243;n quir&#250;rgica en casos seleccionados&#46; Posiblemente&#44; en esta modalidad de tratamiento actualmente ya se cumple lo que a lo largo de esta revisi&#243;n los autores denominan como &#34;efecto deseado&#34; &#40;ED&#41; positivo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El concepto de ED&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; se utiliza para ser aplicado en la valoraci&#243;n final de un f&#225;rmaco&#44; pero se ha cre&#237;do conveniente ampliarlo al grupo quir&#250;rgico para definir fielmente el resultado final&#46; Un ED ser&#225; directamente proporcional a la p&#233;rdida de peso a largo plazo que influye&#44; a su vez&#44; en un descenso de la morbimortalidad de la OM e indirectamente proporcional a las consecuencias de la intervenci&#243;n&#46; ED &#61; &#40;1 &#43; MM&#41;&#47;&#40;1 &#43; C&#41;&#44; donde MM es el descenso proporcional de la morbilidad y la mortalidad &#40;p&#46; ej&#46;&#44; un 40&#37; menos de cualquier variable equivale a 0&#44;4 en la f&#243;rmula&#41; y C es el incremento en el mismo individuo de cualquier problema referenciado al tratamiento en s&#237; &#40;p&#46; ej&#46;&#44; reoperaciones&#44; fallecimiento&#44; insuficiencia hep&#225;tica&#44; fallo t&#233;cnico del dise&#241;o bari&#225;trico&#44; colelitiasis&#44; etc&#46;&#41;&#46; A lo largo de este cap&#237;tulo&#44; se exponen las diferentes t&#233;cnicas que actualmente se utilizan para tratar al paciente con una obesidad grave&#44; as&#237; como sus consecuencias&#44; beneficiosas y adversas&#46; Actualmente&#44; es incuestionable el resultado de las t&#233;cnicas bari&#225;tricas que se utilizan&#44; pues sus efectos a los 5 y 10 a&#241;os avalan su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica&#59; aunque para valorar realmente los resultados que se publican y por consecuencia su ED&#44; se tienen que sospesar sus resultados con esp&#237;ritu cr&#237;tico&#44; observar si la informaci&#243;n es precisa&#44; si se exponen o no los problemas que han existido en el seguimiento y&#44; sobre todo&#44; antes de abandonar una t&#233;cnica&#44; dicotomizar los grupos en funci&#243;n de la precisa indicaci&#243;n que se ha realizado&#44; la experiencia del grupo y&#44; sobre todo&#44; su verdadera efectividad a largo plazo&#46; Si se utiliza una t&#233;cnica restrictiva bari&#225;trica en un sujeto bul&#237;mico o con unos h&#225;bitos focalizados en la ingesta de comidas ricas en hidratos de carbono&#44; seguramente ser&#225; un fracaso&#44; no de la t&#233;cnica ni del dise&#241;o&#44; sino de la indicaci&#243;n&#46; En este punto&#44; se podr&#237;a argumentar que teniendo en cuenta las incertezas de muchas medidas epidemiol&#243;gicas&#44; pero si se reconoce la evidencia de series de pacientes intervenidos con resultados concluyentes&#44; se puede suponer que un ED cercano al 1&#44;5 puede ser utilizado como eficaz para aceptar favorablemente una determinada modalidad&#46; Un ED cercano a 1&#44;0 no produce beneficio o &#233;ste es m&#237;nimo&#44; y un ED por debajo es negativo&#46; En esta revisi&#243;n&#44; tambi&#233;n se exponen los par&#225;metros &#250;tiles para valorar un tratamiento bari&#225;trico&#44; tanto en el aspecto de la p&#233;rdida real de peso &#40;porcentaje p&#233;rdida de sobrepeso perdido&#58; &#91;&#37; PSP&#93;&#41; como en el de los factores que demuestran la calidad de vida del sujeto intervenido&#46; En esta introducci&#243;n&#44; los autores creen conveniente manifestar queno existe una t&#233;cnica perfecta&#44; segura&#44; efectiva&#44; reproducible y con un &#237;ndice de revisiones anuales&#44; m&#237;nimo&#44; por el momento y que&#44; aunque los resultados que la mayor&#237;a de los autores publican casi siempre son excelentes &#40;&#63;&#41;&#44; tambi&#233;n existe una morbilidad y una mortalidad no desde&#241;ables&#44; reales y&#44; por consiguiente&#44; a valorar&#46; &#201;ste es el pre&#225;mbulo a la justificaci&#243;n de la necesidad de un trabajo interdisciplinario que presupone cualquier protocolo bari&#225;trico donde un grupo de especialistas &#40;endocrin&#243;logo&#44; gastroenter&#243;logo&#44; psiquiatra-psic&#243;logo&#44; rehabilitador&#44; cirujano&#44; cirujano pl&#225;stico&#44; anestesi&#243;logo&#44; endoscopista&#44; dietetista&#44; bioqu&#237;mico&#44; enfermera&#44; etc&#46;&#41; debe colaborar para hacer que un obeso m&#243;rbido se incorpore a una vida normal sana&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La obesidad es el trastorno nutricional m&#225;s frecuente en el mundo occidental&#46; Cuando un paciente acude a un cirujano para que le trate su obesidad&#44; posiblemente ya ha fracado en la mayor&#237;a de los tratamientos convencionales&#44; m&#233;dico-diet&#233;ticos o conductuales<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Este momento es muy importante&#44; pues se le han de aportar los medios para que de una forma definitiva&#44; el paciente consiga su prop&#243;sito&#44; que no son m&#225;s que la normalizaci&#243;n de su peso corporal&#46; En este art&#237;culo&#44; no se pretende aportar un tratamiento definitivo para todos los pacientes obesos&#44; sino que su enfoque va dirigido a un grupo seleccionado de sujetos para que consigan tratar&#34;su enfermedad&#34; y tengan una vida m&#225;s larga y tolerable&#46; La cirug&#237;a bari&#225;trica &#40;CB&#41; lo consigue -en algunos casos-&#44; de una formapermanente y definitiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La obesidad&#44; por el momento&#44; no puede ser tratada de una forma concreta y generalizada&#46; As&#237; pues&#44; la dif&#237;cil incursi&#243;n de los cirujanos en el tratamiento de la obesidad&#44; cuando ya es una enfermedad &#40;obesidad grave u OM&#41; yno un problema est&#233;tico&#44; es ofrecer un nuevo y dr&#225;stico tratamiento&#44; convenciendo y explicando al paciente que se adentra en una empresa de riesgo y dificultad extrema&#46; La CB persigue dos prop&#243;sitos&#58; una p&#233;rdida efectiva de peso patol&#243;gico y una mejor&#237;a absoluta cuantificada de los problemas m&#233;dicos relacionados con la salud&#46; Dentro de este &#250;ltimo grupo&#44; principalmente se valoran la presi&#243;n arterial&#44; la tolerancia a la glucosa&#44; las concentraciones de l&#237;pidos plasm&#225;ticos&#44; la correcci&#243;n de cualquier problema relacionado con el sue&#241;o &#40;s&#237;ndrome de apneas del sue&#241;o &#91;SAS&#93;&#41; y la mejor&#237;a o por lo menos el retraso de cualquier proceso degenerativo osteoarticular &#40;artropat&#237;a&#41; relacionado con el exceso de peso&#46; Una p&#233;rdida absoluta o relativa de peso es un factor que muchas veces s&#243;lo debe ser considerado como un par&#225;metro poco sensitivo e inespec&#237;fico&#46; Una OM desarrolla un gran n&#250;mero de procesos que conducen al paciente a un deterioro progresivo&#44; cuyo final ser&#225; una muerte prematura&#46; Basta revisar el trabajo de Pi-Sunyer<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; donde realiza una exposici&#243;n exhaustiva del tema&#44; y comprobar que cl&#237;nica y &#233;ticamente es v&#225;lido introducir a un determinado individuo en un protocolo quir&#250;rgico&#44;siempre y cuando los resultados de una t&#233;cnica espec&#237;fica hayan demostrado ser efectivos y concluyentes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por el momento&#44; los efectos positivos de un programa bari&#225;trico superan a los riesgos intr&#237;nsecos de la propia intervenci&#243;n que pueden ser minimizados si el equipo quir&#250;rgico &#40;cirujano&#44; anestesista&#44; rehabilitador de la funci&#243;n respiratoria&#44; etc&#46;&#41; conoce las caracter&#237;sticas fisiopatol&#243;gicas peculiares que poseen estos pacientes&#46; Gracias a ello&#44; las complicaciones perioperatorias no difieren de las de cualquier intervenci&#243;n de cirug&#237;a mayor abdominal alta programada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> OBJETIVOS DE UN PROGRAMA BARI&#193;TRICO </p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo de todo el grupo de tratamiento de la obesidad es hacer que el paciente disminuya la energ&#237;a que ingiere &#40;dieta&#41;&#46; Los fracasos deben ser asumidos en su conjunto y utilizados como aprendizaje activo de futuros proyectos&#46; &#201;sta es una de las razones del porqu&#233; otros grupos de salud dedicados a la obesidad como del NIH &#40;National Institute of Health&#41; en su punto de vista definitivo&#44; concretamente en el grupo de pacientes<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> &#34;</span></span>superobesos&#34; &#40;&#237;ndice de masa corporal &#91;IMC&#93; &#62; 50 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; se definan partidarios de no ensayaryaning&#250;n tratamientom&#233;dico&#44; diet&#233;tico o conductual y los incluyan desde la primera visita en un programa quir&#250;rgico&#46; &#201;sta es una decisi&#243;n dif&#237;cil&#44; pero argumentada por el &#34;peso&#34; de los fracasos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Estas mismas directrices han sido adoptadas por el grupo de trabajo de los autores&#44; tal como se especifica en latabla 1 &#40;criterios de indicaci&#243;n&#41; y en el algoritmo de tratamiento &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; donde se resumen los requisitos previos a una intervenci&#243;n bari&#225;trica<span class="elsevierStyleSup">6-10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="5f1.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="5t1.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tampoco hay que dejarse dominar por la desesperaci&#243;n de los pacientes y aceptar que la cirug&#237;a es la &#250;nica soluci&#243;n&#46; Una curiosidad al releer la historia de la CB es lo que aconteci&#243; en los pacientes que eran portadores de un cortocircuito intestinal&#44; que actualmente no se utilizan pues&#44; aunque efectivos &#40;p&#233;rdida de peso&#41;&#44; presentaban muchas complicaciones metab&#243;licas&#46; Los pacientes se negaban a ser reintervenidos por ellas y prefer&#237;an su estado actual -no obeso-&#44; aunque con problemas graves&#44; a una nueva aventura en el terreno de la obesidad<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Dentro del concepto de obesidad&#44; existen un gran n&#250;mero de variables que deben ser conocidas para poder definir a qui&#233;n y c&#243;mo se trata&#46; El nivel de obesidad &#40;IMC&#41;&#44; la propia comorbididad de la obesidad&#44; la individualizaci&#243;n de la historia diet&#233;tica&#44; el grado de conservadurismo o radicalidad que el paciente demanda o precisa&#44; el ambiente donde se trata o estudia la obesidad&#44; qu&#233; se ha conseguido hasta el momento y sobre todo&#44; tener muy presente que siempre se trata a un paciente&#44; y nunca a la obesidad en s&#237;&#44; son factores a tener en cuenta&#46; Una dieta equilibrada con ejercicio supervisado&#44; una correcci&#243;n de los trastornos emocionales o alimentarios&#44; una valoraci&#243;n de la aut&#233;ntica imagen corporal&#44; el conocer qu&#233; perjuicios le ha comportado al paciente el ser obeso &#40;estigmas&#41; y&#44; sobre todo&#44; qu&#233; le comporta de nuevo la rutina m&#233;dico-paciente&#44; como interacci&#243;n encaminada al fracaso ya revivido&#44;son puntos negativos para instaurar una nueva relaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; siempre que se decide un tipo de tratamiento&#44; obliga a una informaci&#243;n detallada de los &#233;xitos&#44; fracasos&#44; riesgos&#44; soluciones y principalmente en el grupo de pacientes que pueden ser operados&#44; a recordarles que &#34;seguir&#225;n teniendo unas manos con que coger la comida y una mente que los dirigir&#225;&#34;&#44; y que&#44; aunque se act&#250;e sobre su est&#243;mago &#40;reducci&#243;n g&#225;strica o cortocircuito&#41;&#44; si &#233;l quiere&#44; seguir&#225; siendo un obeso&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Existen escasos trabajos en la bibliograf&#237;a que focalicen sus esfuerzos en valorar adecuadamente&#44; o por lo menos de una forma real&#44; el &#233;xito o el fracaso de cualquier procedimiento quir&#250;rgico bari&#225;trico&#44; pues muchas veces el seguimiento es incompleto o los resultados se valoran de forma demasiado triunfalista a corto plazo&#46; En la mayor&#237;a de ellos&#44; as&#237; como en la serie de los autores&#44; utilizando la gastroplastia vertical anillada &#40;GVA&#41;&#44; adem&#225;s de otras t&#233;cnicas m&#225;s agresivas o complejas&#44; en casos puntuales &#40;&#34;superobesos&#34; m&#243;rbidos&#44; reconversiones&#44; s&#237;ndrome de Prader-Willi&#44; etc&#46;&#41;&#44; se confirma que una p&#233;rdida efectiva&#44; permanente y sustancial de peso&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; reduce o elimina las alteraciones de la presi&#243;n arterial y el paciente puede dejar de tomar su medicaci&#243;n habitual para otras enfermedades asociadas &#40;antiinflamatorios y antidiab&#233;ticos&#41;&#46; Posiblemente&#44; los efectos m&#225;s espectaculares se consiguen en pacientes con un SAS pues&#44; con p&#233;rdidas de peso relativamente peque&#241;as&#44; ya se consigue una mejor&#237;a de sus problemas del sue&#241;o&#44; as&#237; como de su somnolencia diurna&#46; En casi todos estos casos&#44; es posible discontinuar el uso obligado&#44; vital y necesario de una presi&#243;n a&#233;rea positiva continua nasal &#40;CPAP&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La obesidad puede ser dividida&#44; seg&#250;n Garrow<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; en varios subgrupos&#46; En el protocolo de inclusi&#243;n de un programa de CB&#44; un paciente con un IMC &#62; 40 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> ya puede ser un candidato a tratamiento quir&#250;rgico en cualquiera de sus efectivas t&#233;cnicas&#44; si cumple los criterios de inclusi&#243;n en un protocolo bari&#225;trico &#40;tabla 1&#41; y si el psic&#243;logo cl&#237;nico del equipo de tratamiento&#44; tras una entrevista personal y la administraci&#243;n de unos determinados tests&#58;<span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> no lo excluye del programa por un problema cl&#237;nico &#40;alcoholismo&#41;&#44; psicol&#243;gico o por tratarse de una bulimia nerviosa&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> manifiesta su consentimiento por una necesidad a pesar de las propias caracter&#237;sticas del paciente o porque puede aportarle una terapia de apoyo en el seguimiento postoperatorio&#46; Naturalmente&#44; el paciente y sus familiares&#44; una vez han sido informados del dise&#241;o bari&#225;trico&#44; su condicionamiento y las consecuencias del mismo&#44; tambi&#233;n deben manifestar su consentimiento por escrito&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N A LAS T&#201;CNICAS QUIR&#218;RGICAS ACTUALES EN LA CIRUG&#205;A DE LA OBESIDAD </p><p class="elsevierStylePara"> La CB no es una subespecialidad reciente&#46; En 1954<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; en la Universidad de Minnesota&#44; se realizaron los primeros dise&#241;os de este tipo de cirug&#237;a metab&#243;lica&#44; no endocrina&#44; y desde entonces han pasado muchos a&#241;os y series de pacientes&#46; Se ha de hacer menci&#243;n a que en Espa&#241;a este tipo de cirug&#237;a se inici&#243; con series controladas como la de Baltazar et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; con t&#233;cnicas de cortocircuito g&#225;strico&#44; y Laporte et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; con una corta serie de pacientes portadores de una GVA en nuestro medio&#44; ambas publicadas en revistas de &#225;mbito nacional<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Si se recuerda un poco la historia de la CB&#44; se tiene que hacer menci&#243;n a Mason<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; que en 1966 utiliz&#243; por primera vez la bipartici&#243;n g&#225;strica para el tratamiento quir&#250;rgico de la OM&#46; Posteriormente&#44; otros autores como Pace&#44; G&#243;mez&#44; Tretbar&#44; Fabito y Laws&#44; tambi&#233;n realizaron series cortas de pacientes con gastroplastias horizontales&#44; con distintas modalidades de localizaci&#243;n del asa en la salida del reservorio horizontal como muy bien enumera Mason en su revisi&#243;n&#46; Pero ya en 1982&#44; el propio Mason<span class="elsevierStyleSup">16</span> inauguraba&#44; con la publicaci&#243;n de su primera serie&#44; las bases que abocar&#237;an en lo que en la d&#233;cada de los ochenta signific&#243; el inicio de una subespecialidad&#44; con resultados convincentes y un modelo&#44; la GVA&#44; que ha servido durante la d&#233;cada de los ochenta como patr&#243;n est&#225;ndar con el que comparar los resultados de otras t&#233;cnicas posteriores&#46; El gran auge de esta subespecialidad era consecuencia de la necesidad acontecida debido al gran problema sanitario que deven&#237;a la obesidad y a unos resultados m&#233;dicos&#44; diet&#233;ticos y conductuales francamente insostenibles en aquellos momentos&#44; m&#225;s bien malos a 5 a&#241;os de seguimiento&#44; as&#237; como tambi&#233;n a una mayor experiencia de los grupos de trabajo que condicionaban unas mejores indicaciones por el hecho de trabajar de forma interdisciplinaria y&#44; sin duda&#44; a un mayor conocimiento del comportamiento y seguimiento de estos pacientes en el per&#237;odo postoperatorio&#46; La intervenci&#243;n aportaba unos resultados convincentes sin demasiados riesgos ni complicaciones&#46; Esta iniciativa conllev&#243; a la fundaci&#243;n de una serie de Workshops &#40;Iowa Bariatric Surgery&#41;&#44; que m&#225;s tarde abocaron a la fundaci&#243;n de la Sociedad Bari&#225;trica Americana&#44; hace ahora unos 15 a&#241;os&#44; y posteriormente a lo que se conoce comoIFSO&#40;Federaci&#243;n Mundial de Sociedades de la Obesidad&#41;&#44; promotora de la revista <span class="elsevierStyleItalic">ObesitySurgery</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n es muy importante hacer menci&#243;n al hecho de que en 1977 se hab&#237;a introducido de forma generalizada la aplicaci&#243;n de las m&#225;quinas de autosutura en cirug&#237;a general y&#44; por consiguiente&#44; en la CB&#44; con lo que el n&#250;mero de dise&#241;os se increment&#243; de forma notable&#44; pues muchos de ellos ser&#237;an inconcebibles sin estas m&#225;quinas&#44; aunque tambi&#233;n aument&#243; el n&#250;mero de complicaciones y fallos en su principio teleol&#243;gico &#40;desgrapados&#41;&#44; muchos de ellos relacionados con la experiencia del grupo&#46; La mayor&#237;a siempre acontece en los primeros 50 pacientes de cualquier serie&#59; lo realmente malo y penoso es que se tiene que &#34;pasar por ello&#34; antes de mejorar su porcentaje&#46; A partir de ese momento&#44; la mayor&#237;a de los grupos de trabajo pod&#237;an ser incluidos en dos grandes vertientes o formas de enfocar el problema&#46; Por una parte&#44; aquellos que eran partidarios del concepto bari&#225;trico &#34;restrictivo&#34;&#44; ya que en estos casos se deja al paciente con una capacidad g&#225;strica reducida &#40;15-20 ml&#41;&#44; segura al aplicar una serie de grapas en paralelo&#44; o bien otros que realizan una bipartici&#243;n g&#225;strica y posteriormente colocan en su salida un anillo&#44; o bien un asa en Y de Roux&#46; A&#241;os m&#225;s tarde&#44; apareci&#243; un tercer grupo que conllev&#243; tambi&#233;n a un cuarto &#40;grupo mixto&#41;&#44; en el que se intenta aplicar unamalabsorci&#243;n pura&#44; a veces con un m&#237;nimo car&#225;cter restrictivo&#44; como se describir&#225; en el apartado t&#233;cnico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Dentro de los dise&#241;os bari&#225;tricos&#44; es importante conocer que existen algunos en los que la comida no pasa por el duodeno&#44; al quedar el est&#243;mago &#34;excluido&#34;&#46; Esta potencial eventualidad puede provocar una dilataci&#243;n g&#225;strica temprana&#44; motivo por el que muchos autores colocan una gastrostom&#237;a en el per&#237;odo inmediato postoperatorio&#44; o bien tard&#237;a&#46; Al excluir el est&#243;mago&#44; se produce una imposibilidad de estudio de este &#243;rgano&#44; que precisa t&#233;cnicas invasivas para realizar el estudio de este tramo del tracto digestivo para descartar&#44; por ejemplo&#44; un sangrado o una neoplasia&#46; Tambi&#233;n es importante conocer que la absorci&#243;n de calcio y hierro en estos casos queda alterada de una forma evidente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Existen diferencias en los &#34;objetivos&#34; de lo que un cirujano o grupo de trabajo puede proponer a un paciente&#46; Su mensaje provoca unas consecuencias inevitables en cuanto a recomendaciones diametralmente opuestas al escoger una t&#233;cnica determinada&#44; como m&#225;s adelante se detalla&#44; as&#237; como tambi&#233;n en la t&#233;cnica escogida en las reoperaciones&#46; Algunos creen que el resultado final debe ser s&#243;lo medido en funci&#243;n de la p&#233;rdida de peso&#44; no de la calidad de vida o efectos secundarios potenciales &#40;malnutrici&#243;n y d&#233;ficit de macro y micronutrientes&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> T&#201;CNICAS QUIR&#218;RGICAS ACTUALES </p><p class="elsevierStylePara"> De forma resumida se puede argumentar&#44; como ya se ha introducido&#44; que existen cuatro modelos t&#233;cnicos&#44; filosof&#237;as&#44; ideas de grupo o formas distintas de enfocar el problema en CB&#46; No es el momento de juzgarlas seg&#250;n los par&#225;metros de la Sociedad de Cirujanos Bari&#225;tricos&#44; pero los autores consideran importante enumerarlos&#46; Una t&#233;cnica puede ser aceptada como modelo&#44; si es&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> segura&#58; un m&#237;nimo de mortalidad &#40;1&#37;&#41; y una morbilidad a&#241;adida baja&#44; reconocida y subsanable&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> efectiva&#58; como m&#225;s adelante se detalla en la valoraci&#243;n&#44; debe comportar una p&#233;rdida de sobrepeso superior al 50&#37;&#44; demostrable como m&#237;nimo en el 75&#37; de los sujetos incluidos en el programa a los 5 a&#241;os&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span>reproducible&#58; esto ser&#237;a lo ideal&#44; pues una t&#233;cnica efectiva debe ser al mismo tiempo generalizada por los distintos grupos de trabajo con resultados similares&#46; El problema&#44; como se observar&#225; con las t&#233;cnicas mixtas &#40;complejas&#41;&#44; es que s&#243;lo puede o&#44; por lo menos&#44; deber&#237;a ser realizada por &#34;grupos expertos&#34;&#44; con un alto &#237;ndice de operaciones&#47;a&#241;o y con complicaciones conocidas y&#47;o esperadas&#44; reconoci&#233;ndolas y subsan&#225;ndolas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span>con un &#237;ndice de revisiones anuales inferior al 2&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A continuaci&#243;n&#44; se describen las diferentes modalidades quir&#250;rgicas&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> T&#233;cnicas restrictivas </p><p class="elsevierStylePara"> Dentro de &#233;stas&#44; la m&#225;s popular es la GVA en la que se utiliza una bandeleta&#44; de unos 5 cm de circunferencia externa&#44; con un di&#225;metro interno de 1&#44;1 cm&#44; confeccionada de un material inexpandible &#40;Marlex&#44; politetrafloruro etileno expandido&#58; Goretex&#41; y se confecciona un neorreservorio con una capacidad de unos 15-20 ml<span class="elsevierStyleSup">15-18</span> &#40;fig&#46; 2a&#41;&#44; o bien tambi&#233;n puede ser realizada mediante uno o dos anillos de silicona &#40;VRG&#58; <span class="elsevierStyleItalic">vertical ring gastroplasty</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span> &#40;fig&#46; 2b&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En este apartado&#44; tambien puede ser incluida la bandeleta g&#225;strica hinchable de silicona &#40;BGHS&#41; propuesta por Kuzmac<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21 </span>&#40;fig&#46; 2c&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="5f2.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Estas t&#233;cnicas estar&#237;an indicadas en pacientes obesos no extremos&#44; con h&#225;bitos alimentarios focalizados en grandes comidas&#44; o bien en pacientes que comprendan el mecanismo de la saciedad aportado por el anillo y su capacidad m&#237;nima &#40;20 ml&#41;&#46; Esta &#250;ltima opci&#243;n&#44; en sus inicios&#44; se realiz&#243; a trav&#233;s de una laparotom&#237;a supraumbilical&#44; pero actualmente es un modelo que se realiza por t&#233;cnica laparosc&#243;pica&#46; Sus resultados&#44; hasta el presente&#44; al ser series peque&#241;as &#40;menos de 100 casos&#41; con seguimientos cortos &#40;inferiores a 5 a&#241;os&#41;&#44; &#250;nicamente demuestran ser parecidos a los de las t&#233;cnicas restrictivas abiertas&#46; En este procedimiento quir&#250;rgico&#44; ya no se utilizan suturas g&#225;stricas y el di&#225;metro interno de la banda hinchable se establece mediante un elast&#243;metro que mide la presi&#243;n que se transmite al comprimir el extremo de la sonda intrag&#225;strica por la banda potencialmente ajustable&#44; gracias a un globo que lleva incorporado y cuyo volumen puede ser modificado en cualquier momento del seguimiento del paciente con una simple punci&#243;n dirigida por radiolog&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Principios t&#233;cnicos de la GVA</span> &#40;fig&#46; 2&#41; </p><p class="elsevierStylePara"> La GVA es el dise&#241;o propuesto por Mason<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#59; sobre su misma idea se han propuesto modificaciones&#44; bien sea por el tipo de instrumentos que se utilizan &#40;TEA-90&#44; TEA 90-B y TABN&#41; o porque se decide seccionar el grapaje vertical e individualizarlo del resto de la cavidad g&#225;strica<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; El n&#250;mero de grapas que se aplica es importante aunque no determinante&#44; pues un gran n&#250;mero de pacientes con s&#243;lo dos grapas presenta un buen funcionamiento a largo plazo&#46; Posiblemente&#44; 4 grapas &#40;4&#44;8 mm&#41; es actualmente el n&#250;mero m&#225;s aconsejado&#44; aunque lo verdaderamente importante es que el instrumento de autosutura cierre f&#225;cil y herm&#233;ticamente&#46; Se debe cuidar de manera muy especial que el instrumento de autosutura cubra toda la l&#237;nea vertical y se evite un afloramiento de la pared g&#225;strica por el extremo superior del instrumento que dejar&#237;a una comunicaci&#243;n inmediata&#46; Tambi&#233;n es fundamental individualizar la pared g&#225;strica posterior de un meso engrosado&#44; as&#237; como comprobar la inexistencia de grasa intranillar&#44; que con el tiempo conllevar&#237;a la confecci&#243;n de una banda demasiado amplia&#46; La capacidad del neoreservorio debe ser de unos 15-20 ml y la circunferencia externa del anillo debe ser de 5 cm de longitud&#44; pues de esta forma se proporciona un di&#225;metro interno de 1&#44;1 cm&#44; que debe ser siempre confirmado mediante una sonda intrag&#225;strica al aplicar el anillo o bandeleta&#46; El material del anillo debe poseer las siguientes caracter&#237;sticas&#58; no ser biodegradable&#44; inexpansible&#44; que sea dif&#237;cil su inclusi&#243;n dentro de la luz g&#225;strica&#44; que permita una f&#225;cil extracci&#243;n en las reintervenciones y que sea maleable&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Principios t&#233;cnicos de la BGHS por v&#237;a laparosc&#243;pica &#40;Lp&#41; </span>&#40;fig&#46; 3&#41; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="5f3.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Desde el momento en que se realiz&#243; la primera cirug&#237;a por laparoscopia para extraer una ves&#237;cula biliar&#44; posiblemente la mayor&#237;a de los cirujanos bari&#225;tricos intuyeron un futuro prometedor en su aplicaci&#243;n en este tipo de pacientes&#44; cuyo mayor riesgo es la propia cirug&#237;a&#44; con una incidencia de eventraciones y dificultades t&#233;cnicas por todos ellos conocida&#46; Han transcurrido pocos a&#241;os de experiencia con esta nueva modalidad y ya existen varios grupos de trabajo que han realizado series quir&#250;rgicas en obesos m&#243;rbidos&#44; utilizando sobre todo dos t&#233;cnicas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la GVA seg&#250;n t&#233;cnica de Mason adaptada por Lp &#40;Azagra&#44; B&#233;lgica&#58; comunicaci&#243;n personal&#44; no publicada&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la t&#233;cnica de Kuzmac &#40;BG con reservorio&#41;<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; La GVA-Lp &#40;laparosc&#243;pica&#41; presenta unas dificultades t&#233;cnicas en cuanto a disponibilidad de instrumentos laparosc&#243;picos con el fin de grapar verticalmente el est&#243;mago&#44; aunque muchos autores utilizan dos o tres m&#225;quinas de sutura longitudinal para ello&#44; con divisi&#243;n completa del reservorio y c&#225;mara g&#225;strica&#46; Su complicaci&#243;n m&#225;s importante sigue siendo el desgrapado vertical&#44; y en este nuevo tipo de acceso es dif&#237;cil asegurar que no se lesiona la pared g&#225;strica al despegarla del ligamento gastrohep&#225;tico&#44; as&#237; como el &#225;ngulo de Hiss al intentar colocar de una forma dificultosa el instrumento&#44; con el fin de tener una seguridad completa de grapado y evitar futuras comunicaciones gastrog&#225;stricas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La t&#233;cnica de Kuzmac<span class="elsevierStyleSup">21</span> se basa en el mismo principio que el autor describi&#243; para ser realizada por v&#237;a laparot&#243;mica&#46; En este dise&#241;o bari&#225;trico&#44; la casa comercial que confecciona el sistema &#40;Lap-Band&#41; aporta tambi&#233;n todo un amplio instrumental que facilita la colocaci&#243;n de la banda&#46; Por su aspecto t&#233;cnico&#44; parece ser menos invasiva y&#44; en principio&#44; la que podr&#237;a ser m&#225;s eficaz como t&#233;cnica restrictiva por Lp&#46; Belachew et al<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; en 1995&#44; publicaron uno de los primeros trabajos con esta t&#233;cnica&#44; moderna e innovadora en una corta serie de 37 pacientes&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; se intenta que el reservorio mida unos 25 ml y la banda de silicona posee un reservorio que se coloca subcut&#225;neamente para posteriores manipulaciones&#46; Aunque lo cierto es que al ponerla&#44; casi siempre se coloca deshinchada y m&#225;s adelante se adapta&#44; al cabo de un mes&#44; en funci&#243;n del resultado y necesidades&#46; Respecto a los aspectos t&#233;cnicos de la banda hinchable por Lp&#44; en cuanto a la adecuada posici&#243;n del paciente&#44; se aconseja que el paciente est&#233; en dec&#250;bito supino con las piernas en abducci&#243;n y unos 30&#176; anti-Trendelenburg&#46; El cirujano se coloca entre las piernas del paciente y los ayudantes&#44; uno a cada lado&#46; El abdomen se insufla&#44; una vez colocada la aguja de Verres en la zona periumbilical seg&#250;n preferencias&#44; o bien bajo visi&#243;n directa&#44; hasta una presi&#243;n abdominal de 13-15 mmHg&#46; En la mayor&#237;a de los casos son necesarios 5 trocares&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>10 mm para la &#243;ptica en una zona entre xifoombligo &#40;dos tercios-un tercio&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> 10 mm para introducir el retractor hep&#225;tico en la zona subxifoidea&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> 10 mm&#44; en el lado derecho&#44; para introducir pinzas y el sistema de Lap-Band al final&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> 5 mm&#44; en el lado izquierdo&#44; para manejar el asa de cauterio&#44; suturas y tracci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> 10 mm&#44; en el lado izquierdo en la l&#237;nea axilar anterior&#44; en la zona subcostal&#44; para aplicar los Endo-Babcock e introducir el trocar de 18 mm para facilitar la colocaci&#243;n de la banda y el reservorio&#46; Los pasos t&#233;cnicos m&#225;s importantes son los siguientes&#58; exposici&#243;n y revisi&#243;n del abdomen e hiato&#44; disecci&#243;n del ligamento gastrohep&#225;tico&#44; insuflaci&#243;n del bal&#243;n de 25 ml intrag&#225;strico en la zona cardial&#44; disecci&#243;n de la peque&#241;a curvatura g&#225;strica hasta 2 cm del cardias&#44; muy pegados a la pared preservando el nervio de Laterjet&#44; realizaci&#243;n de una ventana en el ligamento gastrohep&#225;tico y reconocimiento de la pared g&#225;strica posterior para confeccionar un t&#250;nel del tama&#241;o de la banda&#44; teniendo especial cuidado en que no se puedan provocar deslizamientos&#44; disecci&#243;n del ligamento frenog&#225;strico realizando una tracci&#243;n caudal del est&#243;mago&#44; tensi&#243;n del ligamento frenog&#225;strico y confecci&#243;n de una ventana&#44; colocaci&#243;n de la banda perig&#225;strica&#44; as&#237; como la sonda y del bal&#243;n intrag&#225;strico para calibrar el sistema que se ha introducido a trav&#233;s del trocar de 18 mm&#58; Lap-Band &#40;Bioenterics<span class="elsevierStyleSup">tm</span>&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;adjustable gastric banding system&#41;</span>&#44; cierre hasta conseguir una presi&#243;n deseada medible con el gastroesten&#243;metro que ya aporta el mismo sistema&#46; La cuarta luz que se enciende en la zona de control de presiones del instrumento externo corresponde a un di&#225;metro de 12 mm&#46; Lo deseable es que se coloque con 2-4 ml de suero salino fisiol&#243;gico&#44; ya dentro del bal&#243;n&#46; A continuaci&#243;n&#44; se precisa una estabilizaci&#243;n de la banda mediante una sutura seroserosa de la pared g&#225;strica para evitar deslizamientos&#44; procurando&#44; si es posible t&#233;cnicamente&#44; que tambi&#233;n se realice un sistema de fijaci&#243;n en la pared posterior&#46; Finalmente&#44; se coloca el reservorio y se conecta al sistema&#44; fij&#225;ndolo en una posici&#243;n subcut&#225;nea&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El principio fisiol&#243;gico de las t&#233;cnicas puramente restrictivas &#40;GVA y BGHS&#41; se basa en influir directamente sobre elapetito al provocar una saciedad temprana&#46; La GVA es la t&#233;cnica m&#225;s utilizada internacionalmente&#44; as&#237; como tambi&#233;n por los autores de este trabajo&#44; por el hecho de reunir una serie de particularidades muy espec&#237;ficas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> es una t&#233;cnica f&#225;cil y estandardizada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> los resultados a largo plazo son similares a los conseguidos por los cortocircuitos g&#225;stricos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> mantiene la digesti&#243;n y la absorci&#243;n de los alimentos de una forma fisiol&#243;gica y normal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> la p&#233;rdida de peso conseguida sigue siendo efectiva a los 5 y 10 a&#241;os&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> permite un buen seguimiento al radi&#243;logo&#44; pues no se crean &#225;reas digestivas inaccesibles&#44; como ocurre en los cortocircuitos g&#225;stricos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> es la intervenci&#243;n m&#225;s conocida y&#44; por consiguiente&#44; se conoce c&#243;mo resolver la mayor&#237;a de las complicaciones posibles&#59; <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> provoca una saciedad efectiva&#59; <span class="elsevierStyleItalic">h&#41;</span> el paciente debidamente motivado la comprende de una forma f&#225;cil&#59; e <span class="elsevierStyleItalic">i&#41;</span> es f&#225;cilmente reversible&#44; pues basta para ello con retirar el anillo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnicas derivativas o parcialmente malabsortivas</span></p><p class="elsevierStylePara"> El cortocircuito g&#225;strico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico &#40;BPG&#41; o t&#233;cnicamente conocido como cortocircuito en Y de Roux &#40;RYGB&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Y of Roux gastric bypass</span>&#41;&#44; preconizado por Sugerman et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> &#40;fig&#46; 4a&#41;&#44; es la t&#233;cnica m&#225;s popular y actualmente una de las m&#225;s utilizadas en EE&#46;UU&#46; La GVA ha presentado problemas en la mayor&#237;a de las grandes series&#44; sobre todo en cuanto a aspectos t&#233;cnicos como el desgrapado o la inclusi&#243;n de la banda&#46; Actualmente&#44; este segundo grupo de t&#233;cnicas bari&#225;tricas est&#225; considerado como el tipo de cirug&#237;a est&#225;ndar con el que comparar otras t&#233;cnicas&#46; Aunque se tiene que puntualizar que las dos complicaciones mencionadas de la GVA no han sido correctamente valoradas al observar los resultados de esta t&#233;cnica a largo plazo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="5f4.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El BPG es posiblemente m&#225;s efectivo&#44; si la indicaci&#243;n as&#237; se ha tenido en cuenta&#44; en pacientes que ingieren grandes cantidades de alimentos azucarados&#46; Los autores del trabajo utilizan una variante de esta t&#233;cnica a partir de los trabajos de Torres y Oca<span class="elsevierStyleSup">27</span> &#40;fig&#46; 4b&#41; y confeccionan el neorreservorio en una forma m&#225;s verticalizada&#44; paralela a la peque&#241;a curvatura g&#225;strica y la longitud del asa en Y de Roux depende del individuo &#40;un tercio o dos tercios de la longitud total del intestino delgado&#41;&#46; Su indicaci&#243;n&#44; adem&#225;s de ser realizada en pacientes comedores de hidratos de carbono&#44; tambi&#233;n la hacen en sujetos &#34;picadores&#34; o con un coeficiente intelectual bajo o mediano&#44; en pacientes con una edad alta seg&#250;n criterio del protocolo &#40;50 a&#241;os&#41; y en pacientes con trastornos del metabolismo lip&#237;dico&#44; o bien&#44; que no est&#233;n dispuestos a cooperar si se les pone un anillo g&#225;strico&#46; Tambi&#233;n es una indicaci&#243;n en las reoperaciones de GVA &#40;estenosis del anillo&#41;&#46; La anastomosis en el RYGB se intenta que sea peque&#241;a y la longitud del asa de 45-60 cm&#44; con el fin de prevenir el reflujo y provocar cierto grado de <span class="elsevierStyleItalic">dumping</span>&#46; Los autores del trabajo realizan el grapado g&#225;strico con un disparo &#40;TEA-B&#41; con 4 tiras de grapas y a&#241;aden una sutura de refuerzo continua mediante un material irreabsorbible &#40;polipropileno&#41;&#44; no en el caso de un RYBP&#44; sino en la t&#233;cnica de Torres y Oca&#46; En &#233;sta&#44; los autores aconsejan una vagotom&#237;a troncular y una colecistectom&#237;a si existe una bilis patol&#243;gica en el estudio intraoperatorio&#44; como tambi&#233;n se efect&#250;a en la GVA&#46; Si el paciente presenta un desgrapado o se ha realizado la bipartici&#243;n demasiado baja&#44; se pueden provocar <span class="elsevierStyleItalic">&#250;lceras en boca</span> anastom&#243;tica que precisar&#225;n de una reintervenci&#243;n obligada para que el paciente siga viviendo y no&#44; como sucede en el desgrapado g&#225;strico de la GVA&#44; para que simplemente siga en el programa&#46; Aunque lo realmente efectivo&#44; pero m&#225;s peligroso&#44; ser&#237;a la bipartici&#243;n completa mediante un instrumento de corte y autosutura&#44; reforzando la sutura proximal con la aposici&#243;n serosa del asa en Y de Roux que se anastomosa al peque&#241;o reservorio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> T&#233;cnicas malabsortivas </p><p class="elsevierStylePara"> En este grupo&#44; se incluyen otras t&#233;cnicas m&#225;s agresivas&#44; puramente malabsortivas&#44; aunque tambi&#233;n se les incorpora un m&#237;nimo componente inicial de restricci&#243;n &#40;gastrectom&#237;a parcial&#41;&#46; El principal representante es el cortocircuito biliopancre&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span> &#40;fig&#46; 5&#41;&#44; cuya t&#233;cnica ha sido asumida&#44; con algunas variaciones&#44; por otros grupos de trabajo en Espa&#241;a&#46; Aunque se tiene que reconocer que desde que fue descrita en 1976<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; y publicada su primera serie controlada en 1979<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; la Conferencia de Consenso de Washington no la reconoci&#243; hasta 1991 y no fue hasta el a&#241;o 1993&#44; en que se asumi&#243; de forma manifiesta una favorable consideraci&#243;n internacional&#44; como una t&#233;cnica bari&#225;trica v&#225;lida y efectiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="5f5.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Las razones para esto eran y son los problemas de d&#233;ficit graves caloricoproteicos&#44; as&#237; como un gran n&#250;mero de alteraciones del metabolismo del calcio&#44; hierro y vitaminas liposolubles&#44; que provoca como m&#225;s adelante se especificar&#225; en el apartado de complicaciones a largo plazo&#44; muchas de ellas subsanables si el seguimiento es efectivo y supervisado&#46; Este dise&#241;o es efectivo&#44; pero ya no tiene en cuenta el principio bari&#225;trico de &#34;una nueva reeducaci&#243;n de los h&#225;bitos alimentarios&#34;&#59; en este caso&#44; el principio puramente malabsortivo genera una p&#233;rdida efectiva de peso&#44; pero si el control no es exhaustivo&#44; tambi&#233;n induce a una desnutrici&#243;n grave&#44; as&#237; como en algunos casos a un cuadro de insuficiencia hep&#225;tica&#46; Desde 1976&#44; Scopinaro et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> han realizado unas 1&#46;968 intervenciones&#44; con una baja mortalidad &#40;0&#44;4&#37;&#41; y s&#243;lo un 11&#44;2&#37; de complicaciones no graves &#40;infecci&#243;n&#44; eventraciones y oclusi&#243;n&#41; con unos resultados a largo plazo honestos y expuestos en su &#250;ltimo trabajo&#44; pues consiguen casi un 70&#37; de p&#233;rdida del peso inicial en la mayor&#237;a de sus pacientes a los 15 a&#241;os a expensas de tan s&#243;lo un 5&#37; de anemias&#44; un 2&#44;8&#37; de ulcus en boca&#44; un 7&#37; de malnutrici&#243;n que les ha obligado en un 1&#44;7&#37; a realizar una reoperaci&#243;n y una desmineralizaci&#243;n &#243;sea controlable&#46; La opini&#243;n de los autores es que esta t&#233;cnica es efectiva pero potencialmente peligrosa en cualquiera de sus modificaciones&#44; pero debe ser tenida en cuenta&#44; pues Scopinaro et al son unos de los pocos autores que han publicado datos con 18 a&#241;os de experiencia que pueden servir para comparar otras t&#233;cnicas que no provoquen tantos cambios anat&#243;micos estructurales e irreversibles&#46; Las dos complicaciones m&#225;s graves son una esteatohepatitis grave o fulminante y el trastorno del metabolismo del calcio&#44; ambas muy graves con consecuencias evidentes a largo plazo&#46; En la bibliograf&#237;a&#44; existen varias publicaciones que alarman sobre esta eventualidad<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> T&#233;cnicas complejas </p><p class="elsevierStylePara"> En este grupo&#44; se incluyen una serie de modelos cada vez m&#225;s utilizados por importantes grupos de trabajo&#44; sobre todo en EE&#46;UU&#46;&#44; pues en su ambiente&#44; y pronto en Europa&#44; la mayor&#237;a de los pacientes que se incorporan a un protocolo quir&#250;rgico aceptan los riesgos de una intervenci&#243;n&#44; pero no que puedan volver a ser obesos&#46; Muchas de las &#34;t&#233;cnicas simples&#34;&#44; como las anteriomente mencionadas&#44; pueden fracasar por problemas t&#233;cnicos&#44; o bien si se aplican a sujetos &#34;superm&#243;rbidos&#34;&#46; En estos casos&#44; cada vez m&#225;s se aplican dise&#241;os conocidos actualmente como &#34;t&#233;cnicas complejas&#34;&#46; En este apartado&#44; los autores incluyen la t&#233;cnica de Salmon<span class="elsevierStyleSup">33</span> &#40;GVA &#43; BPG&#41; &#40;fig&#46; 6a&#41; preconizada por los mismos en Europa como indicaci&#243;n v&#225;lida en pacientes con una OM extrema &#40;IMC &#62; 50 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; as&#237; como la cada vez m&#225;s practicada en EE&#46;UU&#46;&#44; como es la t&#233;cnica de Fobi<span class="elsevierStyleSup">34</span> o de Capella y Capella<span class="elsevierStyleSup">35</span> &#40;fig&#46; 6b&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="5f6.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En este caso&#44; el modelo quir&#250;rgico se lleva a t&#233;rmino mediante una divisi&#243;n del est&#243;mago a 3 cm de la curvatura menor g&#225;strica&#44; de forma transversal con una m&#225;quina de autosutura&#44; y a acontinuaci&#243;n se realiza otro disparo vertical hasta el &#225;ngulo de Hiss&#46; La reconstrucci&#243;n se realiza mediante un asa en Y de Roux de 70 cm&#44; dispuesta a 40 cm del &#225;ngulo de Treitz en los obesos m&#243;rbidos y a 200 cm en los &#34;superm&#243;rbidos&#34;&#46; El paso del asa ascendente es por detr&#225;s del est&#243;mago y del colon&#44; efectuando la anastomosis de forma manual o mec&#225;nica&#44; siempre por debajo del anillo&#44; que tambi&#233;n se coloca&#44; en una localizaci&#243;n proximal y m&#225;s holgado que en la GVA convencional&#44; siendo de 5&#44;5-7 cm seg&#250;n los autores&#46; Alguno de &#233;stos realiza una gastrostom&#237;a de descarga que le sirve en el per&#237;odo postoperatorio inmediato y tambi&#233;n a largo plazo para reabrirla en caso de necesidad o realizar punciones percut&#225;neas para estudios g&#225;stricos&#46; Los autores del trabajo consideran que esta t&#233;cnica es muy compleja&#44; efectiva pero peligrosa&#44; dif&#237;cil de solucionar si presenta alguna complicaci&#243;n como puede ser un fallo anastom&#243;tico o una necrosis del reservorio&#44; y la utilizan en aquellos casos en que una t&#233;cnica de Salmon ha fracasado&#44; como puede ser por una inclusi&#243;n de banda&#44; desgrapado y&#44; sobre todo&#44; si el reservorio se ha transformado en una gran bolsa <span class="elsevierStyleItalic">&#40;bezoar&#41;&#46;</span> La conversi&#243;n es dif&#237;cil&#44; pero posible&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS EN FUNCION DE LAS INDICACIONES </p><p class="elsevierStylePara"> En la evaluaci&#243;n de los resultados&#44; no basta definir como criterio &#250;nico la p&#233;rdida de peso o el porcentaje de sobrepeso perdido&#44; sino tambi&#233;n los cambios en el estado de la comorbilidad que el sujeto padec&#237;a&#44; los cambios&#44; positivos o negativos&#44; en cuanto a sus aspectos psicol&#243;gicos&#44; los fines a lograr por el propio sujeto y naturalmente la satisfacci&#243;n personal&#46; Es lo que al inicio del trabajo los autores denominan el ED&#46; Tambi&#233;n se pueden argumentar como positivos los resultados alcanzados a los 2 y 5 a&#241;os por los autores<span class="elsevierStyleSup">36-41</span>&#46; Actualmente&#44; han pasado varios a&#241;os desde nuestra &#250;ltima revisi&#243;n y algunos de los problemas se han solucionado&#44; principalmente en cuanto a indicaciones y selecci&#243;n de la t&#233;cnica&#46; Tambi&#233;n existen espl&#233;ndidas revisiones en las que se realiza una valoraci&#243;n de los criterios economicistas o de eficacia en CB como expresan los siguientes autores en sus revisiones&#58; Coldizt<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; Makarewicz et al<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; Grace<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; McLean<span class="elsevierStyleSup">45</span> y Deitel<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En el tratamiento quir&#250;rgico de los pacientes obesos m&#243;rbidos seleccionados por un equipo multidisciplinario&#44; no debe existir una sola modalidad de intervenci&#243;ny&#44; por ello&#44; no se puede aceptar que un grupo de trabajo realice &#250;nicamente un dise&#241;o&#46; Cada individuo ha de ser valorado en su conjunto y su coeficiente intelectual&#44; los h&#225;bitos alimentarios&#44; su disposici&#243;n personal&#44; etc&#46;&#44; son factores que influir&#225;n en el resultado final&#46; En cuanto a los h&#225;bitos alimentarios caracter&#237;sticos de cada paciente&#44; fundamentales en ser reconocidos de una forma previa a la intervenci&#243;n&#44; se podr&#237;a definir que existen varios grupos &#40;tabla 2&#41;&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="5t2.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> los pacientes que realizan grandes comilonas&#59; esto es&#44; enormes cantidades de una comida habitual &#40;&#34;grandes comedores&#34;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> aquellos que dirigen su atenci&#243;n hacia alimentos ricos en hidratos de carbono&#44; helados&#44; con alto contenido cal&#243;rico &#40;l&#237;quidos o s&#243;lidos&#41; m&#225;s de dos veces por semana <span class="elsevierStyleItalic">&#40;sweets eaters&#41;</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> otros que habitualmente comen fritos&#44; comidas r&#225;pidas&#44; pizzas&#44; alimentos preparados&#44; etc&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;fast foods&#41;&#44;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> aquellos que entre las comidas principales&#44; ingieren cantidades valorables &#40;&#43;150 kcal cada vez&#41; de productos nutritivos &#40;&#34;picadores&#34;&#41;&#46; Pues bien&#44; cada variable debe ser tenida en cuenta al programar una intervenci&#243;n bari&#225;trica pues el resultado&#44; en funci&#243;n del dise&#241;o&#44; es distinto&#46; Si se realiza GVA en un paciente que ingiere grandes cantidades de l&#237;quidos azucarados o pasteles&#44; el fracaso estar&#225; asegurado y&#44; en estos casos&#44; deber&#237;a indicarse posiblemente un cortocircuito g&#225;strico&#46; Por el contrario&#44; si el paciente ingiere grandes cantidades de comida t&#237;pica&#44; aunque sea un &#34;superobeso&#34; m&#243;rbido&#44; posiblemente le bastar&#225; la GVA y no habr&#225; que hacer nada m&#225;s&#46; Si el paciente&#44; por su coeficiente intelectual&#44; no comprende la intervenci&#243;n&#44; la GVA le provocar&#225; una aversi&#243;n alimentaria &#40;v&#243;mitos&#41; y nunca se adaptar&#225; al principio teleol&#243;gico del dise&#241;o&#59; esto es&#44; reeducar unos h&#225;bitos de una forma m&#225;s f&#225;cil&#44; con sensaci&#243;n de hambre&#44; pero con saciedad temprana&#46; En estos casos&#44; posiblemente un cortocircuito g&#225;strico &#40;Sugerman o Torres y Oca&#41; sea la intervenci&#243;n aconsejada&#46; Si el paciente es un &#34;superobeso&#34; de etiolog&#237;a multicausal en cuanto a h&#225;bitos alimentarios&#44; no basta la gastroplastia &#40;Salmon y Alastru&#233; et al&#41; y debe intentarse un tratamiento m&#225;s agresivo&#44; como es la t&#233;cnica que describi&#243; el propio Salmon en 1988 o el dise&#241;o de Capella y Capella o Fobi&#46; Naturalmente&#44; en cuanto a la longitud de intestino que se utiliza para realizar la anastomosis con el est&#243;mago&#44; se debe valorar la distancia&#44; pues as&#237; se provoca cierto grado de malabsorci&#243;n y descarga hormonal intestinal&#46; Torres y Oca utilizan un tercio o dos tercios en funci&#243;n de si los pacientes son grandes comedores o &#34;selectivos de hidratos de carbono&#34;&#46; El propio Salmon<span class="elsevierStyleSup">33</span> empez&#243; su dise&#241;o conocido como &#34;proximal&#34; con un trozo de yeyuno de 60-80 cm&#44; y actualmente&#44; en sus &#250;ltimas comunicaciones&#44; aboga en la mayor&#237;a de los casos por un cortocircuito distal&#44; a partir del cual se realiza verdaderamente la digesti&#243;n&#44; pues se une la ingesta con la bilis y productos pancre&#225;ticos&#46; Sugerman et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> tambi&#233;n dividen su serie en funci&#243;n del IMC&#44; los h&#225;bitos y los logros a conseguir&#44; alargando su cortocircuito g&#225;strico con un asa de mayor o menor longitud&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Naturalmente&#44; antes de indicar una intervenci&#243;n es obligada una encuesta sobre el nivel de alcoholemia&#44; drogas&#44; etc&#46;&#44; o descartar que el paciente tenga una bulimia nerviosa&#44; definida seg&#250;n los criterios de la American Psychiatry Association &#40;DSM-IV&#41;<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; para lo que se enfatiza de nuevo que siempre debe existir en la valoraci&#243;n preoperatoria una entrevista con un psic&#243;logo experimentado en trastornos de la alimentaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otro punto de inter&#233;s muy importante es el hecho de conocer el entorno familiar del paciente&#44; con el fin de verificar el tipo de ayuda y compromiso que aportar&#225; al paciente en caso de que se decida la intervenci&#243;n&#46; Pocas variables han demostrado ser tan significativas como &#233;sta en el resultado final de una t&#233;cnica bari&#225;trica&#46; Por experiencia personal&#44; los autores consideran que el grado de informaci&#243;n y la motivaci&#243;n son dos factores que influyen en ello </p><p class="elsevierStylePara"> Sea cual sea el tipo de dise&#241;o&#44; si el paciente presenta una complicaci&#243;n y no se controla de forma inmediata&#44; como puede ser un problema malabsortivo grave o un cuadro cr&#243;nico de v&#243;mitos &#40;GVA&#41;&#44; se pueden observar d&#233;ficit de hierro&#44; folatos&#44; vitaminas &#40;B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y tiamina&#41; u oligoelementos &#40;selenio&#44; cromo y cinc&#41;&#46; Si no se asumen y resuelven&#44; es posible que un paciente desarrolle un cuadro de polimialgia&#44; polineuropat&#237;a o dermatitis periorificial&#46; Las complicaciones existen en todas las series&#44; pero la mayor&#237;a de ellas pueden ser resueltas de una forma determinada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> NORMAS Y CUIDADOS EN EL PER&#205;ODO PERIOPERATORIO </p><p class="elsevierStylePara"> Generales </p><p class="elsevierStylePara"> Las maniobras precisas que se aconsejan en el postoperatorio ya han sido resumidas en anteriores trabajos<span class="elsevierStyleSup">36-41</span>&#46; En &#233;ste&#44; se ha cre&#237;do oportuno ampliar distintos puntos que&#44; con la experiencia adquirida durante m&#225;s de 10 a&#241;os&#44; pueden confirmar los aspectos te&#243;ricos que se instauraron al inicio del protocolo bari&#225;trico&#46; Durante este per&#237;odo&#44; a todos los pacientes se les instaura unaprofilaxis antibi&#243;tica perioperatoria &#40;cirug&#237;a m&#237;nimamente contaminada&#41;&#44; pues en los estudios de bacteriogastria realizados se ha comprobado que la flora de estos pacientes es la habitual de cualquier individuo normal&#44; incluso en aquellos que han sido sometidos en el per&#237;odo preoperatorio a rigurosas dietas severamente hipocal&#243;ricas&#46; Basta&#44; pues&#44; una cefalosporina de primera o segunda generaci&#243;n&#44; administrada en el acto quir&#250;rgico&#44; y otra dosis posterior&#46; Actualmente&#44; se utiliza la cefoxitina s&#243;dica&#46; Tambi&#233;n en todos los casos se administra una dosis de heparina de bajo peso molecular&#44; de forma profil&#225;ctica&#44; subcut&#225;nea&#44; y se pauta hasta que el sujeto deambula correctamente&#46; En este tipo de pacientes&#44; ha sido demostrada la necesidad de disminuir la secreci&#243;n g&#225;strica con una doble finalidad&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> prevenir una posible broncoaspiraci&#243;n&#44; cuya gravedad ser&#225; proporcional al volumen g&#225;strico residual&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> realizar una profilaxis de la respuesta a la agresi&#243;n quir&#250;rgica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Muchos pacientes&#44; como as&#237; ha sido comprobado por los autores&#44; requieren alguna maniobra quir&#250;rgica adjunta &#40;colecistectom&#237;a&#44; herniorrafia umbilical y ligadura tub&#225;rica&#41;&#46; Actualmente&#44; como ya ha sido demostrado en anteriores trabajos<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; todos los pacientes con una ecograf&#237;a supuestamente normal precisan un estudio de la bilis obtenida por sondaje nasoduodenal o punci&#243;n transhep&#225;tica de la ves&#237;cula&#44; con el fin de demostrar si existe o no bilis patol&#243;gica&#44; correlacionar el resultado final con el informe preoperatorio ecogr&#225;fico y decidir si se extirpa la ves&#237;cula o se instaura un tratamiento &#40;lovastatina y sinvastatina&#41; hasta que el paciente estabiliza su peso corporal en el per&#237;odo postoperatorio&#46; Esta &#250;ltima eventualidad s&#243;lo se realiza en los casos en que por razones t&#233;cnicas no se ha conseguido el resultado definitivo de bilis patol&#243;gica &#40;cristales de colesterol&#41; antes de cerrar el abdomen&#44; y existe realmente una bilis patol&#243;gica en el informe definitivo&#46; Opci&#243;n que s&#243;lo ser&#225; aconsejable en aquellos casos en que el paciente pueda acudir a cada control y no posea un riesgo quir&#250;rgico&#44; pues en estos casos con una bilis patol&#243;gica ser&#225; aconsejable una colecistectom&#237;a si existe cualquier s&#237;ntoma de colecistopat&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La mayor&#237;a de los autores aconsejan colocar una sonda nasog&#225;strica durante las primeras 24 o 48 h despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; per&#237;odo que coincide con la oxigenoterapia obligada a trav&#233;s de una mascarilla o gafas nasales&#44; con el fin de prevenir una desaturaci&#243;n de ox&#237;geno muy caracter&#237;stica de estos pacientes&#44; posible en las primeras 24-72 h&#44; proporcional a su IMC&#46; Los orificios de la sonda nasog&#225;strica deben estar situados por encima y por debajo de la zona anillada&#59; para ello&#44; es necesario alargar mediante nuevos orificios laterales la zona distal de la sonda nasog&#225;strica&#46; El volumen obtenido en la mayor&#237;a de los casos es muy bajo&#44; pero el prop&#243;sito principal se centra en descomprimir la cavidad g&#225;strica y favorecer los movimientos diafragm&#225;ticos&#46; &#201;sta fue la idea inicial de los autores seg&#250;n el protocolo en los primeros 100 pacientes de su serie personal &#40;HUGTiP&#41;&#44; pero tras un estudio comparativo prospectivo con una serie de pacientes sin sonda&#44; se demostr&#243; que no era necesaria y no incrementaba el riesgo ni las complicaciones y s&#237;&#44; en cambio&#44; favorec&#237;a su rehabilitaci&#243;n respiratoria y exist&#237;an un menor n&#250;mero de problemas far&#237;ngeos&#44; otitis y sinusitis &#40;datos no publicados&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Rehabilitaci&#243;n pulmonar en CB </p><p class="elsevierStylePara"> La cirug&#237;a abdominal alta&#44; practicada con anestesia general&#44; comporta un descenso de casi el 60&#37; de los valores previos de la capacidad residual pulmonar &#40;CRP&#41; y de la capacidad vital &#40;CV&#41;&#46; La reducci&#243;n de la CRP conlleva un cierre de la v&#237;a a&#233;rea perif&#233;rica temprano y facilita la aparici&#243;n de atelectasias pulmonares&#46; Las complicaciones pulmonares postoperatorias &#40;CPP&#41; son debidas&#44; b&#225;sicamente&#44; a una disminuci&#243;n de los vol&#250;menes pulmonares&#59; por consiguiente&#44; se deben aplicar en el per&#237;odo postoperatorio terap&#233;uticas que ayuden a normalizar las capacidades pulmonares reducidas La obesidad puede deteriorar la funci&#243;n pulmonar por varios mecanismos&#58; un incremento del trabajo respiratorio&#44; una ineficacia o disfunci&#243;n de los m&#250;sculos ventilatorios&#44; una disminuci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> de la caja tor&#225;cica y pulmonar&#44; un aumento de la relaci&#243;n CV&#47;CRP&#44; anormalidades en la relaci&#243;n ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n alveolar y por la hipoxemia secundaria al dec&#250;bito supino&#46; La incidencia de CPP oscila entre el 6&#37; en sujetos con pruebas funcionales respiratorias normales y el 70&#37; en pacientes con pruebas anormales&#46; Esta amplia diferencia est&#225; condicionada&#44; adem&#225;s de los criterios funcionales comentados&#44; por las diferencias en el momento de definir el concepto de CPP y por el protocolo utilizado para su detecci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los objetivos de los planes terap&#233;uticos son&#58; inducir respiraciones profundas&#44; evitar el colapso alveolar y conseguir expansiones pulmonares locales&#46; La CB -cirug&#237;a abdominal alta- practicada en obesos m&#243;rbidos podr&#237;a representar un riesgo incrementado para la presentaci&#243;n de complicaciones&#46; Sin embargo&#44; no se han hallado diferencias en la presentaci&#243;n de las mismas y&#44; por consiguiente&#44; s&#243;lo se recomiendan medidas de ayuda mec&#225;nica a la expansi&#243;n tor&#225;cica y una sedestaci&#243;n temprana con el fin de evitar el incremento de la resistencia el&#225;stica del par&#233;nquima pulmonar y la mayor hipoxemia desarrollada&#46; Se conoce que la obesidad comporta una menor eficacia de la tos y se acepta que&#44; en pacientes sometidos a cirug&#237;a abdominal&#44; la espirometr&#237;a incentiva es equivalente a la fisioterapia respiratoria en la prevenci&#243;n de complicaciones&#46; El obeso m&#243;rbido&#44; posible candidato a cualquier tipo de intervenci&#243;n bari&#225;trica&#44; debe ser escrupulosamente seleccionado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cuidados y normas en el per&#237;odo postoperatorio &#40;6 meses&#41;&#58; consejos diet&#233;ticos </p><p class="elsevierStylePara"> Todo paciente con una OM&#44; a quien se le ha practicado una GVA&#44; un cortocircuito g&#225;strico o cualquier t&#233;cnica mixta en la que exista un neorreservorio m&#237;nimo&#44; debe ser controlado y remitido&#44; ya en el mismo momento de su alta&#44; a los servicios de diet&#233;tica&#44; y si no se controla ya por otros motivos&#44; al psic&#243;logo cl&#237;nico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La dieta debe ser estricta y seg&#250;n un protocolo establecido&#46; Una vez realizado el tr&#225;nsito de control&#44; aconsejado al quinto d&#237;a&#44; se inicia una dieta l&#237;quida&#44; progresiva&#44; desde peque&#241;as ingestas de 30 ml&#47;h hasta alcanzar unos 60 ml&#47;h&#46; Cuando &#233;stos se toleran correctamente y el paciente ha aprendido c&#243;mo funciona el dise&#241;o quir&#250;rgico&#44; se inicia una dieta l&#237;quida completa &#40;productos l&#225;cteos y cereales con bajo residuo&#41; hasta conseguir una dieta tipo pur&#233; &#40;50 g&#44; 3 veces al d&#237;a&#41;&#46; Cuando se da de alta al paciente&#44; debe seguir con la misma secuencia diet&#233;tica e ir incorporando alimentos l&#237;quidos con bajo contenido cal&#243;rico entre las comidas&#46; Es muy necesario que el paciente posea un folleto informativo donde se le explique el tipo de dieta&#44; c&#243;mo debe comer&#44; los posibles problemas que le pueden acontecer y c&#243;mo resolverlos&#44; as&#237; como la forma en que debe ir incorporando nuevos alimentos en sus h&#225;bitos alimentarios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Un estricto control por los servicios de diet&#233;tica y psicolog&#237;a cl&#237;nica ha demostrado que su gran labor se centra sobre todo en los primeros 6 meses&#46; En algunas series&#44; el mayor porcentaje de fallos de la sutura vertical sucede en este per&#237;odo&#44; como se confirma en la revisi&#243;n de la serie de las primeras 65 GVA de los autores&#44; en la que todos los fallos del grapaje vertical acontecieron durante el primer a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los cambios en los h&#225;bitos alimentarios&#44; como puede ser un aprendizaje en dejar de comer cuando se siente una saciedad manifiesta&#44; y el seleccionar debidamente los alimentos o la forma c&#243;mo condimentarlos de una forma adecuada son las bases para una satisfactoria evoluci&#243;n&#46; El simple hecho de saber triturar y masticar extremadamente bien cada comida&#44; hasta el punto de que no exista la menor consistencia puede hacer que el paciente invierta unos30-45 min en ingerir una m&#237;nima cantidad&#46; El prop&#243;sito principal de una t&#233;cnica restrictiva no es otro que modificar unos h&#225;bitos de forma controlada&#44; a ser posible bajo la supervisi&#243;n de un psic&#243;logo cl&#237;nico&#44; con el fin de que se incorporen de forma permanente en las costumbres diet&#233;ticas de cada paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Valoraci&#243;n radiol&#243;gica necesaria &#40;perioperatoria y seguimiento&#41; </p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes incluidos en el programa bari&#225;trico de los autores han sido estudiados de una forma rutinaria para su valoraci&#243;n en el per&#237;odo preoperatorio y de forma sistem&#225;tica en el postoperatorio&#44; mediante ecograf&#237;a abdominal &#40;6&#44; 12 y 24 meses&#44; y 5 a&#241;os&#41; y tr&#225;nsito es&#243;fago-gastroduodenal &#40;TEGD&#41;&#44; que actualmente s&#243;lo se realiza al a&#241;o y si existen problemas&#44; por un radi&#243;logo experto en el tema que reconozca de forma efectiva una inclusi&#243;n de la banda&#44; un desgrapado m&#237;nimo&#44; una f&#237;stula temprana extrag&#225;strica como imagen suspendida en el per&#237;odo inmediato postoperatorio&#44; etc&#46; Con estas directrices&#44; el grupo de trabajo de los autores practica durante el primer d&#237;a del per&#237;odo postoperatorio una radiograf&#237;a de t&#243;rax para controlar la posiblidad de patolog&#237;a pleuropulmonar&#46; En el quinto d&#237;a&#44; se realiza un TEGD para descartar la existencia de una fuga extrag&#225;strica y conseguir un control basal que servir&#225; en las exploraciones posteriores&#46; Se utiliza contraste hidrosoluble inicialmente y&#44; si no se demuestran fugas&#44; se contin&#250;a el estudio con contraste baritado&#46; No se emplea la t&#233;cnica de doble contraste &#40;con agentes efervescentes&#41; por el peligro de distensi&#243;n de la bolsa de la GVA y consiguiente perforaci&#243;n&#46; Las im&#225;genes se obtienen sistem&#225;ticamente con la siguiente secuencia&#58; en primer lugar&#44; se practica una radiograf&#237;a anteroposterior en bipedestaci&#243;n tras ingesta de poca cantidad de contraste para valorar la presencia de disrupci&#243;n de la sutura vertical&#46; A continuaci&#243;n&#44; se realiza una proyecci&#243;n oblicua en bipedestaci&#243;n para visualizar el seudop&#237;loro y diferenciar una fuga extrag&#225;strica de la que pudiera existir en la sutura vertical&#44; entre la bolsa y el fundus del est&#243;mago&#46; Finalmente&#44; se practican una radiograf&#237;a anteroposterior y otras oblicuas en supino&#44; con mayor cantidad de contraste para conseguir una mayor distensi&#243;n de la bolsa g&#225;strica y completar el relleno del fundus g&#225;strico con contraste&#46; Tras el TEGD&#44; se practica una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; para detectar la presencia de una fuga extrag&#225;strica s&#243;lo si existe una fuerte sospecha cl&#237;nica &#40;aunque el TEGD sea negativo&#41; o si el resultado del TEGD ha sido dudoso &#40;incluso si el paciente est&#225; asintom&#225;tico&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; cuando el TEGD detecta la presencia de una fuga&#44; la TC es &#250;til para valorar la extensi&#243;n de la colecci&#243;n intrabdominal y&#47;o realizar una punci&#243;n&#44; con el fin de diferenciar una colecci&#243;n &#40;hematoma&#41; de un absceso&#44; ayudando a instaurar un tratamiento concomitante &#40;antibi&#243;ticos y nutrici&#243;n parenteral &#91;NPT&#93;&#41; y&#47;o colocaci&#243;n de un drenaje percut&#225;neo&#46; En el seguimiento&#44; se practica una ecograf&#237;a abdominal y un TEGD&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> sistem&#225;ticamente&#44; al inicio de la serie a los 6&#44; 12 y 24 meses y a los 5 a&#241;os de la intervenci&#243;n para descartar cualquier anomal&#237;a g&#225;strica asintom&#225;tica&#44; as&#237; como para valorar la repercusi&#243;n de la p&#233;rdida de peso en el par&#233;nquima hep&#225;tico &#40;regreso del patr&#243;n ecogr&#225;fico a la normalidad&#41; y en el sistema biliar &#40;desarrollo de litiasis&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> siempre que se sospeche cl&#237;nicamente la existencia de alguna complicaci&#243;n &#40;el paciente deja de perder peso o lo recupera&#41;&#46; Actualmente&#44; por el n&#250;mero de pacientes en la serie cada vez m&#225;s numeroso&#44; se ha reducido notablemente al a&#241;o&#44; a los 5 a&#241;os y en caso de sospecha de alguna complicaci&#243;n o fallo t&#233;cnicos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Reintervenciones<span class="elsevierStyleSup">48-50</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la serie personal de los autores&#44; la reoperaci&#243;n ha sido necesaria en un 15&#37; de la GVA&#44; como se especifica en los siguientes apartados de una forma detallada&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; </span>Han existido 7 inclusiones de la bandeleta en los primeros 250 pacientes con un seguimiento m&#237;nimo de 2 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; En una de ellas&#44; tambi&#233;n se ha observado una comunicaci&#243;n gastrog&#225;strica&#46; En estos casos&#44; ha sido preciso extraer el anillo y colocar en 2 casos una nueva bandeleta en una posici&#243;n superior y exc&#233;ntrica y en otros 5 casos se ha tenido que convertir el dise&#241;o en otra t&#233;cnica bari&#225;trica &#40;Torres y Oca&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Tambi&#233;n han existido 2 redundancias de la pared g&#225;strica intraanillar que ejerc&#237;an un efecto de estenosis funcional&#46; En los 2 casos&#44; se pod&#237;an practicar dilataciones endosc&#243;picas&#44; pero sin resultado&#44; pues realmente actuaban como un efecto oclusivo&#46; En una de ellas&#44; se precis&#243; primeramente la extracci&#243;n de la bandeleta y a continuaci&#243;n un nuevo anillado&#59; en la otra&#44; el mismo procedimiento&#44; pero tambi&#233;n una reducci&#243;n de la bolsa dilatada por encima de la bandeleta&#44; mediante una nueva aplicaci&#243;n de un grapado circular m&#225;s medial y una anastomosis del resto del antiguo reservorio al cuerpo g&#225;strico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; </span>En un solo caso &#40;tercer paciente de la serie&#41;&#44; ha existido un rechazo psicol&#243;gico al dise&#241;o de la intervenci&#243;n que oblig&#243; a una retirada definitiva de la bandeleta y exclusi&#243;n del programa bari&#225;trico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Se han contabilizado un total de un 24&#37; de recomunicaciones gastrog&#225;stricas por fallo del grapaje vertical&#44; aunque s&#243;lo en un 13&#37; ha sido necesaria una reintervenci&#243;n&#46; La incidencia de esta eventualidad ha disminuido desde que los autores aplican una sutura de refuerzo en el grapaje vertical&#46; Este resultado positivo es significativo&#44; aunque no se evita del todo la comunicaci&#243;n g&#225;strica en el grapado en zona medial&#46; &#201;sta es una de las razones por las que algunos autores abogan por la secci&#243;n g&#225;strica tr&#225;s el grapado<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; En estos casos&#44; evidentemente se disminuyen las comunicaciones&#44; pero en caso de existir alg&#250;n problema inmediato postoperatorio&#44; se provoca un absceso o una recomunicaci&#243;n a su trav&#233;s&#44; mucho m&#225;s dif&#237;cil de resolver&#46; Los fallos de grapaje localizados en posici&#243;n alta o baja se deben casi siempre a defectos al aplicar la m&#225;quina de grapado&#44; actualmente minimizados al prevenir esta posilibidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; </span>En la serie de los autores&#44; s&#243;lo han existido 4 casos de reintervenci&#243;n por problema postoperatorio&#44; tres inmediato y el otro a partir de la primera semana del postoperatorio&#46; Dos de ellos eran debidos a un fallo de la sutura circular&#46; Uno de ellos precis&#243; una operaci&#243;n a las 3 semanas en el mismo ingreso&#44; durante el que recibi&#243; NPT y antibi&#243;ticos &#40;10 d&#237;as&#41;&#44; en la que se practic&#243; una extracci&#243;n de la bandeleta&#44; una gastrostom&#237;a de descarga y un simple drenaje&#46; Esta paciente sufri&#243; una de las complicaciones graves de la serie&#44; pues falleci&#243; de forma brusca debido a una r&#225;pida desaturaci&#243;n de ox&#237;geno en la sala de reanimaci&#243;n&#44; por un paro respiratorio del que no pudo ser recuperada&#46; La causa del fallecimiento de otros 2 pacientes ha sido un hematoma intraabdominal sobreinfectado y un coleperitoneo consecuente a un canal&#237;culo biliar accesorio&#46; Existen otros 2 casos que presentaron un fallo vertical&#58; uno de ellos tuvo que ser reintervenido inmediatamente&#44; drenando la cavidad y extrayendo el anillo&#44; sin problemas&#44; siendo reintervenido de nuevo a los 12 meses para completar la t&#233;cnica de Salmon&#46; El otro paciente sigue perdiendo peso como el resto de la serie en los que la GVA permanece intacta&#46; Han existido otros dos fallecimientos en la serie&#58; una pancreatitis grave en el postoperatorio y un regrapado &#40;18 m&#41; con necrosis en el fundus que oblig&#243; a una reintervenci&#243;n y que falleci&#243; de distr&#233;s respiratorio&#46; En este punto&#44; es importante resaltar el gran consejo de Mason<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; que en su editorial <span class="elsevierStyleItalic">Diagnosis and Treatment of Rapid Pulse&#44; </span>publicado en la revista O<span class="elsevierStyleItalic">besity Surgery&#44; </span>en 1995 dice &#34;una la taquicardia no explicada en el postoperatorio es un signo muy importante y debe hacer descartar un problema grave en el paciente obeso grave&#34;&#46; La actuaci&#243;n diagn&#243;stica inmediata y la reoperaci&#243;n son fundamentales para la buena evoluci&#243;n&#44; pues en caso contrario el paciente obeso presenta r&#225;pidamente un distr&#233;s grave&#46; Existe un paciente reciente&#44; con una t&#233;cnica de Salmon&#44; que tuvo un problema en el pie del asa con distensi&#243;n y m&#237;nimo fallo que requiri&#243; tambi&#233;n una reoperaci&#243;n sin problemas&#46; Todos los casos que han precisado una reoperaci&#243;n tard&#237;a por comunicaci&#243;n g&#225;strica han seguido la misma metodolog&#237;a en funci&#243;n del protocolo en uso&#46; En los primeros casos &#40;100 pacientes&#41;&#44; se realiz&#243; un nuevo grapado vertical&#46; Actualmente&#44; s&#243;lo se refuerza de nuevo el antiguo grapado vertical&#44; sin un nuevo regrapado y se a&#241;ade un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> distal&#44; completando una t&#233;cnica de Salmon&#46; Un total de 28 reintervenciones han sido necesarias en 26 pacientes &#40;en un caso se ha tenido que retirar el anillo con una nueva colocaci&#243;n a los pocos meses&#58; redundancia g&#225;strica&#44; y en otro&#44; tras un regrapado inicial&#44; a los 2 a&#241;os se complet&#243; la t&#233;cnica de Salmon&#41;&#44; con el fin de lograr que todos los pacientes siguieran en el programa bari&#225;trico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La mortalidad global de la serie es de 5 pacientes&#44; pero tiene que tenerse en cuenta el valor del IMC&#44; cada vez m&#225;s alto&#44; sumado a una enfermedad inherente al mismo&#44; as&#237; como a la idea del grupo de intentar subsanar todos los problemas de un paciente incluido en la serie antes de incorporar a otro&#46; Se debe recordar que reintervenir a un paciente superobeso m&#243;rbido presenta una gran dificultad y riesgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Resultados antropom&#233;tricos &#40;GVA&#41; </p><p class="elsevierStylePara"> Las medias de p&#233;rdida de peso real y la valoraci&#243;n del exceso de peso &#40;sobrepeso&#41; de todo el grupo de pacientes &#40;global&#58; OM y superobesidad m&#243;rbida&#41; objetivado a los 2 a&#241;os han sido&#44; en cuanto al peso corporal&#44; de un valor inicial de 130&#44; 85 &#177; 27&#44;8 kg &#40;270-88&#44;7&#41; a 89&#44;5 &#177; 20&#44;5 kg &#40;160-58&#44;25&#41;&#46; En cuanto al sobrepeso&#44; se observa que ha variado desde un valor inicial del 201&#44;6 &#177; 40&#44;6&#37; &#40;371&#44;5-139&#44;47&#41; en relaci&#243;n al peso te&#243;rico ideal de la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; con un IMC de 49&#44;33 &#177; 9&#44;5 &#40;93&#44;25-36&#44;16&#41; a unos valores de exceso de peso de 132&#44;39 &#177; 31&#44;23 &#40;151-121&#44;21&#41; y un IMC de 32&#44;15 &#177; 6&#44;77 &#40;49&#44;50-21&#44;78&#41;&#44; respectivamente &#40;figs&#46; 7 y 8&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="5f7.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="5f8.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Estos datos demuestran unos resultados m&#225;s espectaculares en los obesos m&#243;rbidos que si se incluyen los pacientes con una su perobesidad m&#243;rbida en el c&#243;mputo global en ambos sexos&#46; Los dem&#225;s par&#225;metros antropom&#233;tricos demuestran unas caracter&#237;sticas muy evidentes&#44; como ya han sido debidamente detalladas en anteriores trabajos &#40;2 y 5 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">6-10&#44;33-38</span>&#46; En esta revisi&#243;n&#44; los autores se reafirman en que la mayor&#237;a de los pacientes con una t&#233;cnica restrictiva simple estabilizan su peso corporal a partir de los 18 meses &#40;OM&#41; y que contin&#250;a siendo efectiva en la superobesidad m&#243;rbida &#40;t&#233;cnica de Salmon&#41; hasta casi los 2 a&#241;os&#46; Tambi&#233;n se reafirman en que la mayor&#237;a de t&#233;cnicas utilizadas&#44; si el dise&#241;o es el correcto y el paciente el adecuado&#44; son efectivas para que el paciente pierda peso&#44; grasa corporal total &#40;centr&#237;fuga&#58; PT&#44; y centr&#237;peta&#58; PSc&#41; y conserve la masa muscular&#46; La preservaci&#243;n de este componente corporal queda demostrada al estudiar la circunferencia muscular del brazo &#40;CMB&#41; o el &#225;rea muscular del brazo &#40;MAMA&#41;&#44; mejor que tomar simplemente la circunferencia braquial&#44; pues este par&#225;metro se ve influido por los cambios de la circunferencia adiposa &#40;pliegues de grasa&#41; consecuentes a la dr&#225;stica p&#233;rdida de peso&#46; Los resultados de la serie de los autores se resumen en lafigura 7 &#40;evoluci&#243;n del exceso de peso en ambos sexos&#44; &#237;ndice de Qu&#233;telet&#44; p&#233;rdida de peso y porcentaje de exceso de peso en el grupo global&#41;&#46; En lafigura 8&#44;se ha representado la evoluci&#243;n del IMC en el grupo global&#44; donde se aprecia que los resultados son satisfactorios&#44; pero se observa que muchos de los superobesos m&#243;rbidos no alcanzan un IMC por debajo de 30 a los 5 a&#241;os&#44; como se ha puesto en evidencia al dicotomizar la serie seg&#250;n su IMC por encima o debajo de 50&#44; por lo que a partir de ese momento se introdujo una t&#233;cnica m&#225;s efectiva&#44; como es el dise&#241;o propuesto por Salmon<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En la figura 9&#44; ya se observan los mejores resultados obtenidos hasta la actualidad &#40;1998&#41; con esta nueva modalidad&#44; con resultados altamente satisfactorios si se comparan con la serie inicial o que llevan incorporada una GVA efectiva&#59; esto es&#44; sin fallo t&#233;cnico evidenciado por radiograf&#237;a de seguimiento protocolizado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="5f9.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Controles </p><p class="elsevierStylePara"> En la mayor&#237;a de los pacientes&#44; se ha conseguido una perfecta evaluaci&#243;n peri&#243;dica&#46; Por este motivo&#44; en la valoraci&#243;n de los resultados finales referentes a la presente revisi&#243;n se puede hablar de porcentajes reales&#44; como son los siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> al valorar la disrupci&#243;n del grapaje vertical&#44; se observa&#44; como en todas las series&#44; que ha existido un n&#250;mero elevado de fallos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la valoraci&#243;n nutricional a los 5 a&#241;os ha sido satisfactoria con una estabilzaci&#243;n del peso corporal a los 18 meses&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> han existido casos de estenosis del anillo&#44; como ya ha sido especificado en anteriores trabajos<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> que no han precisado reintervenci&#243;n &#40;edema&#41;&#46; Tasa &#40;12&#37;&#41; que ha disminuido de forma notable al ser m&#225;s flexibles al colocar el anillo &#40;5&#44;5 cm de circunferencia externa&#41; y al a&#241;adir una vagotom&#237;a troncular&#44; desde el paciente 127 &#40;menos reflujo &#225;cido y edema&#41;&#46; El seguimiento del resto de complicaciones como una estenosis org&#225;nica del orificio de salida del neoreservorio ha evolucionado en 7 casos a la inclusi&#243;n&#44; muchas veces en relaci&#243;n con maniobras previas de endoscopia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Superobesidad m&#243;rbida </p><p class="elsevierStylePara"> En la definici&#243;n de la superobesidad m&#243;rbida&#44; se incluyen aquellos pacientes con un peso corporal superior al 225&#37; del peso ideal o con IMC superior a 50 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Es dif&#237;cil que estos pacientes presenten unos resultados concluyentes a los 2 a&#241;os&#44; si se utilizan los criterios internacionalmente aceptados en la valoraci&#243;n de la CB&#46; Si se define como resultado satisfactorio el que un paciente intervenido alcance el 25&#37; del peso te&#243;rico ideal en el primer a&#241;o&#44; ning&#250;n paciente con superobesidad m&#243;rbida lo ha conseguido&#44; aunque si se valoran a los 2 a&#241;os&#44; los resultados son muy buenos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> T&#233;cnicas de reconversi&#243;n </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cambio de t&#233;cnica quir&#250;rgica de una RYBG o cortocircuito g&#225;strico &#40;CCG&#41; a una GVA</span></p><p class="elsevierStylePara"> La mayor&#237;a de las t&#233;cnicas reductoras g&#225;stricas previas a la innovadora GVA se construyeron mediante una transecci&#243;n g&#225;strica horizontal&#46; Lo mismo que en el RYBG&#44; cuando se debe reintervenir&#44; bien sea por un problema t&#233;cnico &#40;fallo del grapaje&#41;&#44; cl&#237;nico &#40;inefectividad de p&#233;rdida de peso&#41; o metab&#243;lico&#44; los autores son partidarios de transformarlas en una GVA&#44; o bien en una t&#233;cnica compleja en funci&#243;n de su IMC&#46; Es importante que la nueva anastomosis gastrog&#225;strica sea amplia y efectiva en el remanente g&#225;strico con el fin de evitar obstrucciones&#44; y minuciosa&#44; en el neoreservorio&#46; La reintervenci&#243;n suele ser f&#225;cil&#44; pero requiere una particular atenci&#243;n para no lesionar &#243;rganos vecinos y preservar la circulaci&#243;n g&#225;strica&#44; ante el riesgo de necrosis de la bolsa&#46; La GVA es la t&#233;cnica m&#225;s conocida en nuestro medio&#44; es efectiva y evita &#225;reas digestivas inaccesibles para posteriores exploraciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">De una GVA a la t&#233;cnica de Torres y Oca o CCG-RYGB</span></p><p class="elsevierStylePara"> En aquellos casos en que exista una estenosis org&#225;nica del anillo&#44; o bien el paciente no tolere la GVA &#40;v&#243;mitos&#41;&#44; se puede transformar en un cortocircuito g&#225;strico vertical&#44; cerrando el neorreservorio mediante una m&#225;quina de autosutura longitudinal y dren&#225;ndolo mediante una Y de Roux&#44; tal como la describieron Torres y Oca<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Actualmente&#44; los autores de esta revisi&#243;n prefieren actuar poco con el antiguo dise&#241;o y a&#241;adir m&#225;s distalmente un CCG&#44; como puede ser una t&#233;cnica de Salmon<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">De una t&#233;cnica &#34;simple&#34; a otra &#34;compleja&#34;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Esta reconversi&#243;n est&#225; indicada en sujetos en que ha fallado &#40;aspectos t&#233;cnicos&#41; la primera intervenci&#243;n&#44; o bien no se ha conseguido la p&#233;rdida deseada de peso&#44; bien sea por una mala indicaci&#243;n&#44; por ser superobeso desde el inicio o bien porque sus h&#225;bitos no hab&#237;an sido valorados&#46; En estos casos&#44; si es una GVA se completa a una t&#233;cnica de Salmon&#44; y si es un CCG&#44; si no se ha producido un recomunicaci&#243;n&#44; se puede alargar el asa desfuncionalizada&#46; En caso de que exista una recomunicaci&#243;n&#44; se tiene que aplicar una bipartici&#243;n g&#225;strica con refuerzo&#44; as&#237; como alargar un poco m&#225;s el asa&#44; siempre a&#241;adiendo una vagotom&#237;a si ha existido una &#250;lcera en la boca&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Problemas de las t&#233;cnicas bari&#225;tricas a largo plazo </p><p class="elsevierStylePara"> Existen una serie de problemas muy espec&#237;ficos con este tipo de t&#233;cnicas que es muy conveniente que se conozcan en el seguimiento&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> V&#243;mitos&#46; En estos casos&#44; es muy importante que en la historia se refleje si son debidos a ingesta excesiva de s&#243;lidos &#40;normal&#41;&#44; se reconozcan los h&#225;bitos del paciente&#44; el tiempo que utiliza para comer&#44; la consistencia de los alimentos que ingiere&#44; si sigue los consejos diet&#233;ticos sugeridos&#44; si la carne que come es &#34;roja&#34; &#40;no se fragmenta y se expande&#41;&#44; si vomita pero no pierde peso &#40;comidas l&#237;quidas ricas en hidratos de carbono&#41;&#44; si es necesario descartar una obstrucci&#243;n &#40;endoscopia semiurgente&#41;&#44; si presenta un edema de la boca o una &#250;lcera &#40;t&#237;pico de los RYGB&#41; en que se ha recomunicado &#40;importante pensar en ello&#41;&#44; si puede presentar un acodamiento del asa en Y de Roux &#40;tr&#225;nsito&#41;&#44; si el endoscopista visualiza la banda &#40;inclusi&#243;n&#41;&#44; y si come mucho y posteriormente vomita &#40;gran dilataci&#243;n del reservorio g&#225;strico&#41; al mismo tiempo que el paciente refiere que no pierde peso&#46; En todos estos casos&#44; es casi obligado un tr&#225;nsito y&#47;o una endoscopia por profesionales experimentados en el tema&#46; Naturalmente&#44; una estenosis&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">bezoar</span> o un reflujo gastroesof&#225;gico son mejor evaluados por t&#233;cnicas endosc&#243;picas&#46; Una dismotilidad g&#225;strica ser&#225; mejor estudiada por un tr&#225;nsito o mediante un estudio isot&#243;pico del vaciamiento mediante una comida s&#243;lida marcada&#46; El aprendizaje es de vital importancia en la prevenci&#243;n de los v&#243;mitos&#58; el tiempo que utiliza en comer &#40;30-40 min&#41;&#44; la forma en que lo tiene que masticar&#44; el volumen de la ingesta &#40;30-45 ml&#41;&#44; cuando debe de parar de comer &#40;distensi&#243;n y saciedad&#41;&#44; separar la ingesta de l&#237;quidos un tiempo prudencial antes y despu&#233;s de las comidas s&#243;lidas&#46; Los autores no son partidarios de realizar sesiones de dilataciones dirigidas endosc&#243;picas&#46; Cuando un paciente vomita&#44; hay que descartar una causa org&#225;nica y&#44; si existe&#44; estar muy atentos a los d&#233;ficit de vitaminas y oligoelementos &#40;suplementos&#41; y buscar pronto una soluci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Colelitiasis&#46; Los autores realizan siempre antes de la intervenci&#243;n una ecograf&#237;a&#46; Si es normal&#44; se ha protocolizado un estudio intraoperatorio de la bilis&#46; En caso de ser patol&#243;gica&#44; es decir que se visualicen cristales de colesterol mediante centrifugaci&#243;n y visi&#243;n a trav&#233;s de luz polarizada&#44; se realiza una colecistectom&#237;a&#46; Si no se ha extirpado la ves&#237;cula&#44; se tiene que efectuar un seguimiento de la misma y pensar que a veces los v&#243;mitos son el primer s&#237;ntoma de una colelitiasis incipiente que debe ser resuelta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; </span>&#218;lcera<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Un dolor&#44; una obstrucci&#243;n o u sangrado son signos de una posible &#250;lcera&#44; m&#225;s frecuente en el asa en Y de Roux que en el duodeno o el est&#243;mago excluido&#46; Cabe pensar en lo que anteriormente se ha mencionado&#44; y si existe una &#250;lcera&#44; puede existir un desgrapado&#46; S&#243;lo en aquellos casos de inaccesibilidad del endoscopio se pueden utilizar pruebas de angiorradiolog&#237;a&#44; o bien realizar un tr&#225;nsito mediante punci&#243;n percut&#225;nea del est&#243;mago&#46; En caso de persistencia o duda&#44; se tiene que reintervenir al paciente una vez han fallado los tratamientos m&#233;dicos&#46; La intervenci&#243;n es obligada en casos de obstrucci&#243;n&#44; sangrado persistente&#44; perforaci&#243;n o fallo del tratamiento m&#233;dico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; </span>Reflujo gastroesof&#225;gico&#46; Este problema casi siempre es debido a una estenosis de la salida g&#225;strica&#44; o bien a una gran distensi&#243;n del reservorio &#40;sobredistensi&#243;n&#41; o a que el paciente se provoca el v&#243;mito&#46; Esta &#250;ltima posibilidad es f&#225;cil de diagnosticar&#44; pues el paciente presenta el t&#237;pico callo vomitador&#44; secundario a la bulimia iatrog&#233;nica que se le ha facilitado&#59; es decir&#44; come abundantemente&#44; posee un anillo&#44; se sacia y se provoca el v&#243;mito&#46; En muchos casos&#44; y m&#225;s si se a&#241;ade una vagotom&#237;a&#44; se tiene que pensar en una causa fisiol&#243;gica a tratar&#59; es decir&#44; a&#241;adir procin&#233;tico por una estasis g&#225;strica&#46; El reflujo alcalino ir&#225; acompa&#241;ado siempre de un desgrapado o bien de un asa en Y de Roux corta u obstruida por debajo de la enteroanastomosis&#46; La pH-metr&#237;a detallar&#225; la causa del reflujo&#46; El tratamiento es causal&#58; si se debe a un exceso de ingesta&#44; se tiene que modificar conductualmente al sujeto&#59; si la causa es una estenosis&#44; se debe realizar una revisi&#243;n quir&#250;rgica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Dolor abdominal&#46; Siempre es secundario a alg&#250;n proceso org&#225;nico &#40;colelitiasis&#44; &#250;lcera&#44; obstrucci&#243;n&#44; eventraci&#243;n&#44; inclusi&#243;n de la banda&#44; etc&#46;&#41;&#46; Dif&#237;cilmente&#44; se tiene que pensar en una degeneraci&#243;n maligna&#46; Scopinaro et al<span class="elsevierStyleSup">28-30</span> realizan una gastrectom&#237;a para prevenir la hipersecreci&#243;n g&#225;strica&#44; pero tambi&#233;n para evitar que una displasia evidente con el tiempo evolucione&#46; En este punto&#44; los autores abogan por t&#233;cnicas futuras de diagn&#243;stico a utilizar &#40;resonancia magn&#233;tica nuclear&#44; punci&#243;n percut&#225;nea del est&#243;mago&#44; etc&#46;&#41; con el fin de estudiar a estos pacientes con parte de un tramo intestinal excluido&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> Inclusi&#243;n del material prot&#233;sico&#46; Las bandas de Marlex&#44; polipropileno&#44; &#34;pueden&#34; erosionar e incluirse dentro del est&#243;mago as&#237; como los anillos de silicona utilizados en la VRG <span class="elsevierStyleItalic">&#40;vertical ring gastroplasty&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">47-51</span>&#44; o bien la bandeleta g&#225;strica hinchable&#46; Los s&#237;ntomas muchas veces son m&#237;nimos al inicio&#44; pero finalmente suelen aparecer v&#243;mitos&#44; sangrado&#44; dolor y absceso&#44; que caracterizan el cuadro&#46; La endoscopia es diagn&#243;stica y en algunos casos terap&#233;utica &#40;secci&#243;n y extracci&#243;n&#41;&#46; Si es un hallazgo casual se puede realizar un seguimiento&#44; pues en algunos casos la banda &#34;cae&#34; y no es necesaria la intervenci&#243;n&#46; Los autores diferencian una inclusi&#243;n externa de una interna&#44; pues la reparaci&#243;n tras la extracci&#243;n a trav&#233;s de una gastrotom&#237;a distal es distinta&#46; La externa se puede trasformar en un RYGB&#44; y la interna&#44; en un regrapado proximal con dilataci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46; </span>Problemas nutricionales<span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span>&#46; Una malnutrici&#243;n de macro &#40;prote&#237;nas-calor&#237;as&#41; y micronutrientes &#40;vitaminas y oligoelementos&#41; es posible&#46; Las primeras ser&#225;n m&#225;s posibles en t&#233;cnicas malabsortivas o bien en restrictivas complicadas dejadas sin soluci&#243;n largo tiempo&#46; Alopecia&#44; fatigabilidad extrema&#44; cansancio&#44; fragilidad ungueal&#44; etc&#46;&#44; son signos evidentes de malnutrici&#243;n&#46; La supervisi&#243;n diet&#233;tica&#44; el aporte de suplementos y&#44; sobre todo&#44; solucionar el problema causal son determinantes&#46; Suplementarlos de forma temporal para reponer los dep&#243;sitos proteicos y a&#241;adir puntualmente ciertos micronutrientes &#40;alopecia&#58; cinc&#41; son factores a tener en cuenta&#46; Pero lo m&#225;s importante es el tratamiento causal&#44; org&#225;nico&#44; psiqui&#225;trico o diet&#233;tico&#46; Los micronutrientes casi siempre presentan d&#233;ficit globales&#46; El hierro y el calcio son elementos deficitarios al realizar t&#233;cnicas restrictivas&#44; y mucho m&#225;s en las parcialmente malabsortivas&#44; en las que se excluye el duodeno &#40;sitio de absorci&#243;n&#41;&#46; Otras vitaminas como la A&#44; B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; C&#44; D&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; tiamina&#44; riboflavina y niacina son las m&#225;s deficitarias&#46; La anemia se debe a la falta de suplementos de hierro&#44; folato y vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; y es m&#225;s frecuente en el RYGB que en la GVA&#46; Una anemia microc&#237;tica o megalobl&#225;stica es posible tras un RYGB&#44; pues el hierro se absorbe en el duodeno y esta porci&#243;n del tramo digestivo queda excluida en este tipo de intervenciones y&#44; por lo tanto&#44; su tratamiento debe ser por v&#237;a parenteral &#40;i&#46;m&#46;&#41;&#46; El bajo nivel de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> se asocia al d&#233;ficit del factor intr&#237;nseco g&#225;strico y&#44; por lo tanto&#44; es necesario administrar a estos pacientes dosis mensuales de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> por v&#237;a parenteral &#40;50 &#181;g&#47;mes&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46; </span>Problemas neurol&#243;gicos&#46; La encefalopat&#237;a de Wernicke&#44; la neuropat&#237;a perif&#233;rica u otras secuelas neurol&#243;gicas pueden ocurrir cuando el paciente presenta durante mucho tiempo episodios de v&#243;mitos e intolerancia digestiva&#46; El d&#233;ficit de tiamina es una posible causa y su administraci&#243;n&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; resuelve el problema&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">9&#46; </span>Inadecuada p&#233;rdida de peso<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Las principales causas org&#225;nicas son las siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> una mala indicaci&#243;n del dise&#241;o&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> una recomunicaci&#243;n g&#225;strica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> una dilataci&#243;n de la c&#225;mara g&#225;strica proximal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> un anillo demasiado amplio o que se ha incluido&#44; ha ca&#237;do y se ha dilatado&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> un consumo excesivo de comidas l&#237;quidas ricas en calor&#237;as&#46; En ausencia de una causa org&#225;nica&#44; se precisa un &#34;reciclaje&#34; diet&#233;tico muy estricto&#44; limitando la ingesta de alimentos ricos en az&#250;cares o simplemente&#44; medicando o remitiendo al paciente al psiquiatra-psic&#243;logo si existe un problema de alcoholismo a&#241;adido&#46; Se resalta esta &#250;ltima palabra&#44; pues el paciente alcoh&#243;lico es una contraindicaci&#243;n relativa por protocolo para poder realizar un tratamiento bari&#225;trico&#44; pero los autores del trabajo se reafirman en esta posibilidad&#44; pues no es inusual una reca&#237;da&#44; o bien la aparici&#243;n de una nueva adicci&#243;n por parte de un paciente obeso intervenido&#46; Algunos pacientes con un RYGB o una t&#233;cnica de Salmon &#34;intentan&#34; tambi&#233;n un tipo de ingesta &#34;f&#225;cil&#34; &#40;hidratos de carbono y grasas&#41;&#44; pero el propio dise&#241;o ya ha sido concebido para provocar un <span class="elsevierStyleItalic">dumping</span> y condicionarlo&#59; pero aun as&#237;&#44; todo es posible en la voracidad de un paciente obeso&#44; que se las arregla para ingerir grasas&#44; quesos&#44; mantequillas&#44; sopas cremosas&#44; patatas <span class="elsevierStyleItalic">chips</span> u otros alimentos&#44; muchas veces reiterativos&#44; monocomponentes que s&#243;lo sirven para saciar su &#34;obesidad mental&#34;&#46; En estos casos&#44; unas nuevas instrucciones y un control diet&#233;tico son primordiales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Definici&#243;n de fracaso en un tratamiento quir&#250;rgico bari&#225;trico </p><p class="elsevierStylePara"> En casi todas las series&#44; existen fallos t&#233;cnicos en todos los dise&#241;os que se utilizan en el tratamiento quir&#250;rgico de la OM&#46; Este hecho invalida el funcionamiento correcto de cualquiera de ellos&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los autores valoran los resultados de forma global sin tener en cuenta este factor&#46; Incluso alguno de ellos concluye que una determinada t&#233;cnica no es efectiva&#44; mientras que en otros&#44; por el contrario&#44; es impresionantemente efectiva si el dise&#241;o funciona a pesar de que en algunos casos ha sido obligada una reintervenci&#243;n&#46; En los m&#225;s rigurosos&#44; su meticulosidad en el seguimiento les permite demostrar la correlaci&#243;n entre el fracaso t&#233;cnico&#44; aunque sea m&#237;nimo&#44; y el fallo del dise&#241;o bari&#225;trico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Dif&#237;cilmente&#44; se pueden valorar los resultados si no se enumeran cada uno de los problemas t&#233;cnicos que han ocurrido y no se han resuelto&#44; como pueden ser&#44; en el caso concreto de una GVA en una serie controlada casi en el 100&#37; a los 5 a&#241;os&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el fallo significativo del grapaje vertical con repermeabilizaci&#243;n del neorreservorio en la GVA&#44; que en algunas series alcanza el 48&#37;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;24</span> y un 20&#37; en la serie de los autores del trabajo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la inclusi&#243;n de la bandeleta&#46; Recientemente&#44; ha sido publicada la serie de los autores que presenta 7 casos en 250 pacientes&#44; con un seguimiento m&#237;nimo de 2 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el exceso de pared g&#225;strica-grasa intraanillar&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> un neorreservorio demasiado grande<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> el anillo de un di&#225;metro inadecuado&#46; Aunque no en todos los casos&#44; estos problemas t&#233;cnicos hacen fracasar el dise&#241;o bari&#225;trico como se ha podido observar en un 50&#37; de los pacientes de la presente serie con un m&#237;nimo fallo del grapaje vertical&#44; efecto que tambi&#233;n se confirma en la revisi&#243;n que McLean et al<span class="elsevierStyleSup">45</span> realizan a largo plazo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por qu&#233; el paciente estabiliza su peso es dif&#237;cil de precisar que sea debido a un simple hecho concreto&#44; y no siempre se debe a un concepto t&#233;cnico&#44; como podr&#237;a pensarse en aquellos sujetos que no alcanzan el peso deseado&#46; Algunos autores lo relacionan con una dilataci&#243;n del neorreservorio&#44; pero este fen&#243;meno tambi&#233;n acontece incluso en aquellos pacientes que alcanzan un peso dentro del 25&#37; de su peso ideal&#46; La capacidad inicial del neorreservorio es entre 20 y 25 ml&#44; y a largo plazo adopta una disposici&#243;n homog&#233;nea con un mayor volumen &#40;70-100 ml&#41; o una imagen en &#34;cacahuete&#34;&#46; Los fallos del grapaje vertical&#44; cl&#237;nicamente&#44; se manifiestan porque el paciente puede ingerir m&#225;s f&#225;cilmente&#44; aunque en muchos casos&#44; si el seguimiento ha sido el adecuado&#44; ya tienen que haber sido diagnosticados radiol&#243;gicamente&#46; Su etiolog&#237;a se desconoce y puede ser multivariada&#44; aunque a juicio de los autores los dos principales factores son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> en muchos casos&#44; la m&#225;quina de autosutura&#44; debido al espesor g&#225;strico y al hecho de que deja sobresalir parte del est&#243;mago por encima de la hilera de grapas y no sutura correctamente toda la l&#237;nea vertical&#44; deja una m&#237;nima comunicaci&#243;n alta&#44; esto es&#44; yuxtacardial&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el grosor de las dos paredes g&#225;stricas supera el espesor de la grapa &#40;4&#44;8 mm&#41; y&#44; aunque se consiga el cierre herm&#233;tico de la m&#225;quina de autosutura&#44; la tensi&#243;n sumada al efecto isquemiante permite la repermeabilizaci&#243;n o el fallo temprano que en la mayor&#237;a de estos casos se sit&#250;a en la zona media o baja de la l&#237;nea del grapaje vertical&#46; En estos casos es yuxtaanillar&#46; Actualmente&#44; los autores est&#225;n realizando&#44; una vez finalizada la sutura vertical con un instrumento longitudinal &#40;ISL&#58; TEA-B 90&#44; 4 grapas&#41;&#44; otra sutura manual de refuerzo&#44; transfixiante y continua con un material no reabsorbible &#40;polipropileno&#41;&#46; De esta forma&#44; se ha podido comprobar que en 30 pacientes&#44; tras un a&#241;o de seguimiento&#44; no se ha observado ning&#250;n problema de repermeabilizaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Argumentar que el fracaso de una t&#233;cnica quir&#250;rgica se debe a que el paciente cambia sus h&#225;bitos alimentarios de nuevo y que ingiere mayor cantidad de comida enriquecida en contenido cal&#243;rico&#44; la mayor&#237;a de las veces en forma de l&#237;quidos o comida semis&#243;lida&#44; es un hecho posible pues la ingesta puede ser ilimitada&#44; aunque el canal del anillo sea s&#243;lo de 1 cm&#46; Esta causa&#44; que para algunos autores que no valoran las complicaciones que poseen realmente es la m&#225;s importante&#44; no es un fracaso propiamente de la t&#233;cnica&#44; sino m&#225;s bien del equipo que controla&#44; indica la intervenci&#243;n y ha seleccionado al paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otro posible agente etiol&#243;gico se debe a que el paciente&#44; aunque tiene el mismo apetito&#44; diminuye su dintel de saciedad&#46; La explicaci&#243;n a este fen&#243;meno podr&#237;a ser demostrada si se cuantificaran las concentraciones de determinadas hormonas &#40;colecistoquinina&#44; bombesina&#44; serotonina u otras&#41;&#44; responsables te&#243;ricas de la saciedad&#44; y se correlacionaran con el tama&#241;o y el poder de contracci&#243;n de la bolsa g&#225;strica&#44; que a su vez repercute en un vaciamiento m&#225;s r&#225;pido&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Posiblemente&#44; si todos los factores convergen en un paciente&#44; el resultado final no es el deseado&#46; Por todo ello&#44; la selecci&#243;n de una determinada t&#233;cnica bari&#225;trica debe ser valorada en todos los casos en funci&#243;n del tipo de paciente&#46; La GVA consigue p&#233;rdidas excelentes de peso si el dise&#241;o funciona adecuadamente y si se ha practicado en el paciente adecuado&#46; No se puede generalizar en la totalidad de los pacientes obesos&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; se puede aplicar una t&#233;cnica restrictiva como la GVA&#44; pero en otros casos estar&#225; m&#225;s indicado realizar una t&#233;cnica parcialmente malabsortiva&#44; como una t&#233;cnica de Torres y Oca en pacientes con un coeficiente intelectual bajo o que presenten una edad avanzada&#44; o a&#241;adir a la GVA una nueva bipartici&#243;n g&#225;strica como describe Salmon&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Un mal resultado en un determinado dise&#241;o debe ser inicialmente atribuido a una incorrecta selecci&#243;n del paciente o a una mala selecci&#243;n de la t&#233;cnica quir&#250;rgica aplicada&#44; aunque siempre demostrando que no existe un problema t&#233;cnico&#46; En casos particulares&#44; descartada esta &#250;ltima posibilidad&#44; se debe consultar al servicio de diet&#233;tica y al psic&#243;logo cl&#237;nico del grupo de indicaci&#243;n y seguimiento&#44; pues en estos casos se puede resolver una mala evoluci&#243;n o un defecto en la informaci&#243;n-educaci&#243;n del paciente&#46; Una vez m&#225;s&#44; se resalta la necesidad de un equipo informado y motivado por el tema que ense&#241;e a cada paciente a &#34;utilizar&#34; el dise&#241;o bari&#225;trico que se le ha creado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De todas formas&#44; los cirujanos que se dedican a este tema deben exponer sus resultados con unas mismas directrices&#46; Existe un sistema de evaluaci&#243;n y an&#225;lisis bari&#225;trico &#40;BAROS&#41; utilizado por los grupos de trabajo americanos&#44; y que Baltazar demostr&#243; en la primera reuni&#243;n de cirujanos bari&#225;tricos realizada en Espa&#241;a &#40;comunicaci&#243;n personal&#44; Alicante 1997&#41; en los que se valora&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>&#37;PSP&#46; Una f&#243;rmula para calcularlo ser&#237;a realizar un porcentaje sobre el &#37;PSP&#59; es decir&#44; una relaci&#243;n entre lo que el paciente ha perdido y lo que deber&#237;a perder&#46; Esto se expresa en la siguiente f&#243;rmula&#58; </p><p class="elsevierStylePara">  &#37; PSP &#61; peso inicial - peso actual&#47;peso inicial - peso ideal &#42; 100  </p><p class="elsevierStylePara">  &#37; PSP &#61; &#40;Pi-Pa&#47;Pi-Pid&#41; &#42; 100 &#40;Pi&#61; peso inicial&#44; Pa&#61; peso actual&#44; Pid&#61; peso ideal&#41;  </p><p class="elsevierStylePara"> El resultado final&#44; dentro del c&#243;mputo global de la valoraci&#243;n se expresa de la siguiente forma&#58; -1&#44; si ha ganado peso&#59; 0&#44; si est&#225; entre el 0-24&#37;&#59; &#43;1&#44; si el peso perdido est&#225; entre el 25-49&#37;&#59; &#43;2&#44; entre el 50-74&#37;&#44; y &#43;3&#44; entre el 75-100&#37;&#46; Esta puntuaci&#243;n contabiliza con la de los otros apartados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Si se prefiere una valoraci&#243;n inmediata individual&#44; existe un consenso en que un PSP superior a 65 es un resultado excelente si se acompa&#241;a de un IMC inferior ya a 30&#59; ser&#225; aceptable si el PSP est&#225; entre 50-65 y el IMC entre 30-35&#44; y fracaso si el PSP es inferior a 50 y el IMC superior a 35&#46; Naturalmente cualquier paciente fuera de protocolo&#44; perdido o no valorado debe ser considerado como un fracaso </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; </span>Comorbilidad de la obesidad que presenta el paciente&#58; agravada &#40;-1&#41;&#44; sin cambios &#40;0&#41;&#44; mejorada &#40;&#43;1&#41;&#44; una mayor resuelta y las otras mejoradas &#40;&#43;2&#41;&#44; y todas las mayores resueltas y las otras mejoradas &#40;&#43;3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Cuestionario de calidad de vida&#46; Se toman una serie de par&#225;metros&#44; y cada uno de ellos se valora en funci&#243;n de c&#243;mo estaba antes de la intervenci&#243;n&#58; autoestima &#40;escala -1&#44; -0&#44;5&#44; 0&#44; &#43;0&#44;5 y &#43;1&#41;&#44; actividad f&#237;sica posible &#40;escala -0&#44;5&#44; -0&#44;25&#44; 0&#44; &#43;0&#44;25&#44; &#43;0&#44;5&#41;&#44; actividad social &#40;escala -0&#44;5&#44; -0&#44;25&#44; 0&#44; &#43;0&#44;25&#44; &#43;0&#44;5&#41;&#44; actividad laboral &#40;escala -0&#44;5&#44; -0&#44;25&#44; 0&#44; &#43;0&#44;25 y &#43;0&#44;5&#41; y actividad sexual &#40;escala -0&#44;5&#44; -0&#44;25&#44; 0&#44; &#43;0&#44;25 y &#43;0&#44;5&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; </span>En caso de complicaciones menores se deducen 0&#44;2 puntos por cada una de ellas y 1 punto si es mayor&#46; En caso dereoperaci&#243;n&#44; se resta 1 punto&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Se valora la puntuaci&#243;n de cada apartado y se establece la evaluaci&#243;n final&#58; fallo -3 a 0 puntos&#44; regular 1 a 3 puntos&#44; buena de 4 a 6 puntos y excelente de 7 a 9 puntos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Con estas premisas globales&#44; se pueden comparar los resultados de las distintas series con unos mismos criterios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; es muy importante que en el cuestionario de valoraci&#243;n se incluyan unas directrices de h&#225;bitos alimentarios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> puede comer una dieta normal sin restricciones&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> una dieta que excluye el pan y la carne sin picar&#44; s&#243;lo carnes rojas o blancas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> una dieta que excluye el arroz seco y el pescado&#44; pero que permite ingerir las legumbres y el marisco&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> una dieta triturada y simplemente pur&#233;s&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> una dieta basada err&#243;neamente en dulces&#44; pasteles y golosinas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> una dieta aberrante&#44; no posible de incluir en ning&#250;n apartado y&#44; adem&#225;s&#44; con un grado de enolismo excesivo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> H&#237;gado graso y obesidad </p><p class="elsevierStylePara"> Durante muchos a&#241;os&#44; se ha pensado que la obesidad y la intolerancia a la glucosa contribu&#237;an al h&#237;gado graso&#46; Esta entidad clinicopatol&#243;gica denominada &#34;esteatohepatitis no alcoh&#243;lica&#34; s&#243;lo ha podido ser caracterizada recientemente&#46; Sus aspectos histol&#243;gicos var&#237;an desde una afectaci&#243;n grasa m&#237;nima a una esteatohepatitis con degeneraci&#243;n hepatocelular&#44; cuerpos de Mallory&#44; infiltraci&#243;n neutrof&#237;lica y una esclerosis central con progresi&#243;n eventual a la fibrosis y cirrosis<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; patolog&#237;a grave no correlacionable con la poca alteraci&#243;n enzim&#225;tica que muchas veces se observa en la mayor&#237;a de los pacientes obesos&#46; En un trabajo reciente<span class="elsevierStyleSup">55</span> en que se recopilan 6 series importantes de pacientes obesos intervenidos mediante una t&#233;cnica bari&#225;trica&#44; en los que se ha realizado sistem&#225;ticamente una biopsia hep&#225;tica en el acto primario &#40;3&#46;241 pacientes&#41;&#44; se observa que entre un 78-98&#37; de los mismos presentan afectaci&#243;n hep&#225;tica&#46; Dentro de la misma valoraci&#243;n&#44; en 60 de ellos ya exist&#237;a una fibrosis o una cirrosis&#46; Gianetta et al<span class="elsevierStyleSup">56</span> demuestran que si repite la biopsia de forma sistem&#225;tica a los 4 meses de la intervenci&#243;n&#44; en algunos casos incluso empeora la afectaci&#243;n hep&#225;tica&#44; pero a los 12-18 meses&#44; que es cuando el paciente ha estabilizado su peso dentro de unos par&#225;metros de normalidad&#44; la evoluci&#243;n observada es excelente&#46; Marceau et al<span class="elsevierStyleSup">57</span> demuestran lo mismo con cifras concluyentes de su serie&#44; pues en 41 pacientes&#44; de los 551 rebiopsiados&#44; observan que todos&#44; menos un caso&#44; mejoran los par&#225;metros histol&#243;gicos de afectaci&#243;n hep&#225;tica&#44; y en 23 casos &#40;56&#37;&#41; se resuelve completamente la esteatosis&#44; e incluso en 3 casos de 11 pacientes con una franca cirrosis previa&#44; la mejor&#237;a es notable&#44; y en uno de ellos la fibrosis desaparece&#46; Es curioso resaltar que estas dos series que se presentan se han realizado en el seguimiento de cortocircuitos biliopancre&#225;ticos&#46; Estos resultados est&#225;n sujetos a cr&#237;tica por la m&#237;nima muestra extra&#237;da de un &#243;rgano s&#243;lido grande&#44; pero que por el momento son superponibles a los hallados por nuestro grupo&#44; pues en 20 casos&#44; seleccionados entre las 250 biopsias de la serie&#44; por presentar una gran desestructuraci&#243;n de la arquitectura hep&#225;tica&#44; la nueva biopsia&#44; dirigida por ecograf&#237;a&#44; ha demostrado unos resultados similares&#46; Estos resultados son una raz&#243;n de peso para incluir a un paciente en una serie de CB&#46; Tambi&#233;n se tiene que resaltar que la hepatopat&#237;a de estos pacientes no evoluciona como la de un paciente alcoh&#243;lico&#46; Aunque no debe desde&#241;arse la necesidad de conocer el estado del h&#237;gado de los pacientes&#44; pues muchas t&#233;cnicas malabsortivas empeorar&#225;n el cuadro hep&#225;tico y tambi&#233;n por el hecho de que muchos pacientes pueden devenir alcoh&#243;licos no adictos&#44; bien sea para mejorar su estado de &#225;nimo&#44; o por una innata tendencia de estos sujetos a ingerir bebidas alcoh&#243;licas e hipercal&#243;ricas&#44; o simplemente porque ya lo eran y persisten con su enfermedad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aspectos psicol&#243;gicos </p><p class="elsevierStylePara"> La mayor&#237;a de las pruebas psicol&#243;gicas realizadas en los obesos&#44; obesos m&#243;rbidos y los sujetos normales ofrecen unos resultados parecidos&#46; Naturalmente&#44; al hacer esta afirmaci&#243;n&#44; los autores se refieren a pacientes obesos incluidos en un programa bari&#225;trico y&#44; por consiguiente&#44; ya se han descartado aquellos sujetos que presentan contraindicaciones absolutas&#44; como son&#58; alcoholismo&#44; psicosis&#44; retraso mental&#44; bulimia nerviosa grave o un entorno familiar o social no favorable&#46; Un paciente incluido en cualquiera de estos apartados presentar&#225;&#44; con toda seguridad&#44; problemas en los controles postoperatorios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la mayor&#237;a de los casos&#44; los trastornos afectivos reactivos &#40;ansiedad-depresi&#243;n&#41; que los pacientes presentan antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica mejoran notablemente ya en el primer trimestre del per&#237;odo postoperatorio&#44; coincidiendo con una r&#225;pida p&#233;rdida ponderal&#44; y se mantienen dentro de unos valores normales&#44; a largo plazo&#44; en relaci&#243;n a los datos de referencia de la misma poblaci&#243;n en estudio&#46; En anteriores trabajos<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; los miembros de nuestro equipo&#44; psiqui&#225;tra y psic&#243;logo &#40;S&#225;nchez Planell y Mart&#237;nez&#41;&#44; han expuesto la extensa y completa bater&#237;a de tests&#44; as&#237; como las caracter&#237;sticas de la entrevista personal que se realiza a cada paciente&#44; en la selecci&#243;n&#44; a los 3 meses y en cada control anual&#46; Por el momento&#44; es dif&#237;cil determinar el tipo de exploraci&#243;n m&#225;s &#250;til y simple en la valoraci&#243;n inicial y a largo plazo&#46; En caso de identificar un determinado &#34;perfil&#34; de paciente&#44; que pueda hacer fracasar de una forma significativa una determinada t&#233;cnica&#44; ser&#237;a conveniente su exclusi&#243;n de un programa bari&#225;trico&#46; Actualmente&#44; es dif&#237;cil correlacionar un problema t&#233;cnico con un tipo determinado de personalidad y todav&#237;a es m&#225;s complicado prever qu&#233; paciente puede desarrollar una bulimia iatrog&#233;nica secundaria al dise&#241;o bari&#225;trico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Queda mucho por investigar y &#233;ste es uno de los motivos importantes que incitan a recopilar mucha informaci&#243;n&#44; tanto en la entrevista semiestructurada como en la evoluci&#243;n de las conductas alimentarias&#46; El &#233;xito de la intervenci&#243;n o del propio programa bari&#225;trico es proporcional a la forma c&#243;mo el paciente &#34;aprende a utilizar correctamente&#34; el tipo de intervenci&#243;n que se le ha efectuado&#46; Un dise&#241;o bari&#225;trico restrictivo &#40;GVA y BGSH&#41;&#44; desde el punto de vista de una t&#233;cnica de modificaci&#243;n de conducta&#44; funciona como una terapia aversiva &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y molestias&#41; en una conducta adictiva&#46; Su principal objetivo se centra en suprimir y cambiar unos h&#225;bitos alimentarios inadecuados&#46; Actualmente&#44; este tipo de intervenciones puede ser indicado en un paciente con OM debidamente seleccionado&#46; La experiencia de nuestro grupo de trabajo permite afirmar que una de las claves de que el paciente evolucione favorablemente es la motivaci&#243;n que cada paciente tiene ya en el mismo momento de la indicaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Consentimiento informado&#58; justificaci&#243;n en un protocolo </p><p class="elsevierStylePara"> En la CB&#44; deben conocerse y tenerse muy en cuenta las implicaciones &#233;tico-legales que comporta su finalidad no exclusivamente terap&#233;utica y el derecho del enfermo a expresar un consentimiento informado tras una informaci&#243;n amplia y dirigida a las consecuencias de la intervenci&#243;n que se le propone&#46; En medicina&#44; se hab&#237;a actuado desde siempre siguiendo un &#250;nico par&#225;metro de decisi&#243;n&#58; el de buscar el beneficio del paciente seg&#250;n el solo criterio del m&#233;dico que lo impon&#237;a sin discusi&#243;n y con impunidad&#46; Ahora&#44; en cambio&#44; cualquier actuaci&#243;n cl&#237;nica debe basarse tambi&#233;n en el respeto a la autonom&#237;a del enfermo&#44; a sus valores y a sus proyectos&#46; Es lo que se ha convenido en llamar consentimiento informado&#46; As&#237;&#44; cualquier persona capaz&#44; aunque est&#233; enferma&#44; tiene derecho a tomar libremente una decisi&#243;n&#44; ante lo que se le propone&#44; despu&#233;s de tener una informaci&#243;n suficiente para ello&#46; Sus l&#237;mites pueden discutirse&#44; sobre todo en caso de urgencia&#44; cuando la vida o la salud est&#225;n muy amenazadas o la autonom&#237;a mediatizada&#44; pero en el caso de los tratamientos quir&#250;rgicos de la obesidad&#44; a caballo entre la cirug&#237;a terap&#233;utica y la cirug&#237;a &#34;a demanda&#34; &#40;aunque estos criterios son cada vez m&#225;s discutibles&#41;&#44; deben cumplirse escrupulosamente los criterios de inclusi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La CB tiene su justificaci&#243;n cient&#237;fica en la prevenci&#243;n de patolog&#237;a basada en &#34;la evidencia&#34; de datos y tambi&#233;n como ayuda para adquirir un mejor nivel de salud objetivo y subjetivo&#46; Pero s&#243;lo tiene una justificaci&#243;n &#233;tica si adem&#225;s el enfermo va a ella consciente de la realidad de su balanza de riesgos&#47;beneficios y si se compromete&#44; antes y despu&#233;s de ella&#44; en un esfuerzo para abandonar sus h&#225;bitos mal dirigidos&#46; Esta conciencia s&#243;lo ser&#225; posible si el profesional explica lo mejor posible cu&#225;l es la situaci&#243;n&#44; las alternativas que existen&#44; la evoluci&#243;n prevista de cada una de ellas&#44; las consecuencias del tratamiento propuesto&#44; sus riesgos generales y personalizados y&#44; finalmente&#44; los resultados esperados sin ilusiones excesivas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Debe haber constancia escrita del consentimiento&#44; pero este acto no debe sustituir el proceso de di&#225;logo&#44; sino que debe inscribirse en &#233;l&#46; La informaci&#243;n&#44; adem&#225;s de ser en este caso muy completa e individualizada&#44; debe ser comprendida y&#44; para asegurarse de ello&#44; lo mejor es ver c&#243;mo el enfermo responde despu&#233;s a un cuestionario sobre indicaci&#243;n&#44; t&#233;cnica propuesta&#44; resultados esperados&#44; complicaciones posibles y dieta&#44; h&#225;bitos o problemas posteriores&#46; Esta prueba sobre la comprensi&#243;n del enfermo es fundamental y deber&#237;a hacer replantear la indicaci&#243;n seg&#250;n el resultado&#44; o bien indicar la ayuda del equipo de apoyo psicol&#243;gico&#44; para intentar una mayor adecuaci&#243;n de las expectativas a la realidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En definitiva&#44; en la CB deben conocerse y tenerse muy en cuenta sus implicaciones &#233;tico-legales&#44; dada su finalidad no exclusivamente terap&#233;utica&#44; y debe asegurarse que el enfermo se implica activamente en ella&#44; de forma realista&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se tiene que recordar que este tipo de cirug&#237;a tiene un alto grado de conflictividad y m&#225;s en el momento actual en que cualquier acto m&#233;dico puede ser un hecho a recurrir de forma judicial y&#44; por ello&#44; el consentimiento informado debe ser real&#44; extenso&#44; puntual&#44; detallado&#44; comprensible y adaptado al grupo de tratamiento&#59; esto es&#44; informando de los &#233;xitos&#44; fallecimientos y fracasos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En este punto&#44; es importante se&#241;alar que las demandas judiciales actualmente son cada vez m&#225;s numerosas<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Basta &#34;entrar&#34; en Internet y se observar&#225; que cada vez es mayor el n&#250;mero de intervenciones que se practican&#44; as&#237; como el amplio grado de informaci&#243;n que se aconseja que se imparta&#46; Posiblemente&#44; este tipo de cirug&#237;a en EE&#46;UU&#46; presenta muchas m&#225;s demandas judiciales que las que puede presentar un paciente intervenido de una neoplasia g&#225;strica o de litiasis vesicular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Costes econ&#243;micos de la CB </p><p class="elsevierStylePara"> Existen muchos millones de individuos obesos&#46; La obesidad es el mayor factor de riesgo para muchas enfermedades cr&#243;nicas&#44; sobre todo&#44; cardiovasculares y la diabetes mellitus<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Si a ello se le suma que el sobrepeso y la obesidad exacerban otras enfermedades cr&#243;nicas como por ejemplo&#44; la hipertensi&#243;n y los procesos osteoarticulares<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; se comprender&#225; que es muy dif&#237;cil reconocer realmente qu&#233; coste-beneficio le corresponde a la mejor&#237;a del peso corporal en la evoluci&#243;n de un proceso&#46; Una tercera parte de los obesos son m&#243;rbidos&#44; no todos tributarios de cirug&#237;a&#44; pero s&#237; con un riesgo de padecer una incapacidad parcial&#44; una enfermedad o una muerte prematura&#46; Los costes econ&#243;micos implicados en la obesidad tienen un importante papel en cualquier decisi&#243;n de una pol&#237;tica sanitaria&#44; bien sea en cuanto a profilaxis&#44; o bien sea en cuanto a tratamiento&#46; Cualquier an&#225;lisis de prevalencia debe enfocar sus perspectivas en la incidencia o costes atribuibles reales&#44; directos &#40;salud&#44; hospitalizaci&#243;n y medicamentos&#41; e indirectos &#40;productividad y bajas laborales&#41; de un sujeto obeso&#46; Realmente&#44; el &#250;nico estudio econ&#243;mico de la obesidad ha sido realizado por Colsditz<span class="elsevierStyleSup">42 </span>y concluye que cerca del 5&#44;5&#37; del gasto sanitario en EE&#46;UU&#46; se puede inferir a la obesidad&#44; cifra que alcanza el 8&#37; cuando se suman las enfermedades musculosquel&#233;ticas&#46; Los costos del tratamiento quir&#250;rgico de la obesidad grave s&#243;lo ser&#225;n sopesados cuando se compruebe su influencia directa en la salud en general y en la calidad de vida&#46; Par&#225;metros confirmados por Brolin<span class="elsevierStyleSup">59</span> en una reciente revisi&#243;n en la que concluye que s&#243;lo la CB es capaz de interferir en el curso de estos pacientes&#44; pues el resto de tratamientos fracasan en casi el 100&#37; de los casos&#46; En 1988<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#44; se estimaba que una intervenci&#243;n quir&#250;rgica y su seguimiento&#44; como el RYGB&#44; costaban unos 10&#46;813 d&#243;lares&#46; A estas cifras deben sumarse los costes indirectos de la mortalidad de un individuo &#40;el 1&#37; en la mayor&#237;a de las series&#41; y reducir dicho balance con los beneficios aportados de forma inmediata y directa en la mejor&#237;a de la funci&#243;n card&#237;aca&#44; respiratoria &#40;SAS&#41;&#44; perfiles lip&#237;dicos&#44; tolerancia a la glucosa y medicaci&#243;n habitual por problemas osteoarticulares&#46; Posiblemente con un balance claramente positivo&#44; si adem&#225;s se le suman los efectos psicosociales y de calidad real de vida que alcanzan estos individuos cuando consiguen una p&#233;rdida efectiva y permanente de peso corporal<span class="elsevierStyleSup">61-67</span>&#46; Si al mismo tiempo se considera que las t&#233;cnicas actuales y los medios son m&#225;s efectivos&#44; as&#237; como la experiencia alcanzada y la menor selecci&#243;n &#40;cl&#237;nica y psicol&#243;gica&#41;&#44; se puede inferir que los buenos resultados deben ir en aumento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> COMENTARIO </p><p class="elsevierStylePara"> Los fines a lograr con un tratamiento quir&#250;rgico completo pueden ser resumidos de la siguiente forma&#58; un dise&#241;o quir&#250;rgico que haya demostrado su efectividad&#44; un equipo de tratamiento con una suficiente experiencia en el tema y un determinado paciente debidamente selecionado&#44; que conozca la forma c&#243;mo debe de comportarse con sus nuevos h&#225;bitos alimentarios&#46;La CB s&#243;lo ser&#225; cl&#237;nica y &#233;ticamente aceptada si cumple los principios por los que ha sido realizada&#46; Esto es&#44; alcanzar un peso adecuado &#40;criterios de efectividad y valoraci&#243;n&#41;&#44; con una m&#237;nima morbilidad y que el paciente presente un grado de satisfacci&#243;n que le permita decir&#44; como en la mayor&#237;a de los pacientes intervenidos por los autores de esta revisi&#243;n&#44; que &#34;es la mejor decisi&#243;n que ha hecho en su vida&#34;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los buenos resultados de la CB son ya actualmente incuestionables&#44; pues tanto la diabetes como la hipertensi&#243;n&#44; la insuficiencia respiratoria o los problemas osteoartr&#243;sicos presentan un cambio favorable con la p&#233;rdida de peso que se mantiene a los 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46; La supervivencia esperada&#44; cuando se recupera el peso normal&#44; es la misma que la de un individuo normal de la misma edad y sexo<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; Cada t&#233;cnica es un proyecto y el paciente debe aprender su mecanismo y funcionamiento&#46;El problema se centra en adecuar la t&#233;cnica a cada paciente y comprender la fisiolog&#237;a del dise&#241;o bari&#225;trico para que el paciente lo utilice&#46; Cuando se realiza una t&#233;cnica restrictiva&#44; no se intenta estimular una aversi&#243;n alimentaria ni que el sujeto tenga que provocarse el v&#243;mito en cada comida&#46; En casi todos los casos&#44; con el tiempo&#44; los pacientes pueden comer todo tipo de alimentos&#44; si seleccionan el tipo y la forma&#44; si prestan especial atenci&#243;n a la funci&#243;n de triturado y al tiempo que invierten en cada comida&#44; que por t&#233;rmino medio obligado debe ser de 30-40 min&#46; La mayor&#237;a de las t&#233;cnicas restrictivas inducen saciedad&#44; que es lo que por principio teleol&#243;gico se desea&#46; Los pacientes intervenidos pierden peso r&#225;pidamente con la inmediata deprivaci&#243;n de la ingesta cal&#243;rica&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n pueden modificar sus h&#225;bitos y dirigirlos hacia una exclusiva ingesta de l&#237;quidos concentrados de alto contenido cal&#243;rico&#44; o bien provocarse el v&#243;mito y comer reiteradamente &#40;bulimia iatrog&#233;nica&#41;&#46; &#201;ste es uno de los motivos de una selecci&#243;n adecuada del paciente en el per&#237;odo preoperatorio y en la elaborada informaci&#243;n-supervisi&#243;n en cada momento del seguimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La intervenci&#243;n bari&#225;trica debe ser realizada con seguridad&#46; Los costes deben ser evaluados en su totalidad&#44; pues aunque parezca que una intervenci&#243;n es econ&#243;micamente m&#225;s cara&#44; resuelve en un alto porcentaje de casos de forma definitiva un problema &#40;la obesidad&#41;&#44; una enfermedad &#40;morbilidad&#41; y unos problemas psicosociales&#44; lo que a largo plazo supondr&#225; un beneficio global para el individuo y la sociedad&#46; Naturalmente&#44; la efectividad de un proceso depende de la valoraci&#243;n individual&#44; de c&#243;mo se realiza y del equipo de control&#46; La CB es una excelente alternativa y soluci&#243;n a un grupo de pacientes rebeldes a cualquier tratamiento m&#233;dico&#46; Las recientes recomendaciones del NIH &#40;National Institute of Health&#41; americano referentes a la obesidad grave son concluyentes<span class="elsevierStyleSup">12&#44;59</span>&#46; Aconsejan iniciar siempre un tratamiento no quir&#250;rgico supervisado por un equipo integrado en el que la dieta&#44; el ejercicio y la modificaci&#243;n de la conducta alimentaria&#44; as&#237; como el adecuado soporte&#44; sean las bases de un tratamiento consensuado&#46; A continuaci&#243;n&#44; ya consideran la CB restrictiva o parcialmente malabsortiva en pacientes seleccionados&#44; con un riesgo aceptado&#46; Incluso la indican de primera elecci&#243;n&#44; sin esperar los te&#243;ricos 5 a&#241;os de obesidad y fracasos&#44; que hasta hace poco tiempo se exig&#237;an en los criterios de inclusi&#243;n&#46; La intervenci&#243;n debe ser realizada por un grupo de cirujanos y anestesistas con experiencia que valoren la t&#233;cnica m&#225;s apropiada en cada caso y est&#233;n habituados a resolver las complicaciones&#46; El control postoperatorio es necesario que se realice no s&#243;lo por el equipo quir&#250;rgico y radiol&#243;gico&#44; sino por el endocrin&#243;logo que ha incluido al paciente en el protocolo quir&#250;rgico y por un psic&#243;logo experimentado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La CB actualmente puede ya ser considerada desde el inicio de un protocolo en un obeso grave si el paciente est&#225; informado y motivado&#44; pues re&#250;ne los tres principios b&#225;sicos sobre los que cualquier tratamiento de la obesidad debe apoyarse&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el paciente ingiere menos energ&#237;a que la que precisa en relaci&#243;n a su masa corporal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> a largo plazo&#44; presenta un estado nutricional correcto&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el paciente va aceptando de una forma progresiva sus nuevos h&#225;bitos hasta un punto en que ya los asimila de forma definitiva&#46; Esta reeducaci&#243;n no innata precisa una estricta supervisi&#243;n que debe ser desarrollada por un equipo interdisciplinario de tratamiento de la obesidad grave&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No existe una sola t&#233;cnica quir&#250;rgica ideal y&#44; por consiguiente&#44; un equipo de profesionales dedicados al tema est&#225; obligado a conocer las posibilidades de los distintos dise&#241;os quir&#250;rgicos&#44; la fisiolog&#237;a de cada t&#233;cnica-respuesta individual&#44; sus indicaciones y contraindicaciones&#44; sus problemas intr&#237;nsecos y complicaciones y&#44; sobre todo&#44; conseguir el perfil psicol&#243;gico del candidato ideal para ser incluido en el programa&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La cirug&#237;a no es una respuesta global a un problema sin resolver como es la obesidad&#44; aunque el n&#250;mero de t&#233;cnicas y expertos sea cada vez m&#225;s numeroso&#44; como se demuestra al realizar una revisi&#243;n del tema en Internet<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La mayor&#237;a de los pacientes obesos que acuden a una unidad especializada ya han seguido alg&#250;n tratamiento diet&#233;tico&#44; muchas veces en car&#225;cter aut&#243;nomo&#44; antes de decidirse a consultar a un especialista sobre el tema&#46; Este momento es muy importante y&#44; por consiguiente&#44; se le deben poner los medios para que de una forma definitiva consiga sus prop&#243;sitos&#44; que no es m&#225;s que una normalizaci&#243;n de su peso corporal&#46; La CB aporta una soluci&#243;n definitiva&#44; eficaz y permanente&#44; en un grupo seleccionado de pacientes&#46; Sus resultados est&#225;n en funci&#243;n de la correcta indicaci&#243;n y las complicaciones&#44; muchas veces en relaci&#243;n con la inexperiencia del grupo de trabajo&#46; A medida que se reconozca a qu&#233; grupo de pacientes obesos se debe indicar la intervenci&#243;n en un momento determinado de su proceso&#44; los resultados ser&#225;n m&#225;s positivos&#46; Es importante precisar que en estos individuos la obesidad ha dejado de ser un problema est&#233;tico y se ha transformado en una aut&#233;ntica enfermedad&#44; rebelde a cualquier enfoque convencional&#44; y que como tal&#44; precisa de un tratamiento adecuado y&#44; si es necesario&#44; quir&#250;rgico&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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