Cirugía de la obesidad grave

La obesidad como una condición y la obesidad mórbida (OM) como una enfermedad han alcanzado proporciones epidémicas. La OM es una enfermedad crónica, en la mayoría de los casos irreversible, pues no existe ningún tratamiento efectivo a largo plazo, y por consiguiente, incurable^1-3. Sus consecuencias son muy graves pues afectan a la salud en general y al gasto sanitario. Suetiología es múltiple, y su manifestación más clara, la acumulación patológica de tejido adiposo. En ciertos países como EE.UU., este estado patológico alcanza al 15-35% de la población y a casi el 50% de las mujeres. Este hecho explica el incremento del gasto sanitario anual que supone contrarrestar las enfermedades consecuentes a la obesidad, o bien mantener o hacer que un sujeto pierda una libra de peso a los 5 años con un tratamiento médico controlado. La obesidad es el problema sanitario más grave no sólo por su morbilidad sino también por su mortalidad.

La genética, el desarrollo, los aspectos psicológicos y los comportamientos conductuales deben ser enfocados como un complejo sistema que precisa un profundo estudio científico, donde el único tratamiento válido es la prevención y quizá algún fármaco, sin efectos, pudiera ser valorado, reconociendo que por el momento no existe. Con estas directrices, los autores consideran que, aunque a un alto coste y con un espíritu intervencionista, sólo resta por el momento la opción quirúrgica en casos seleccionados. Posiblemente, en esta modalidad de tratamiento actualmente ya se cumple lo que a lo largo de esta revisión los autores denominan como "efecto deseado" (ED) positivo.

El concepto de ED, en la mayoría de los casos, se utiliza para ser aplicado en la valoración final de un fármaco, pero se ha creído conveniente ampliarlo al grupo quirúrgico para definir fielmente el resultado final. Un ED será directamente proporcional a la pérdida de peso a largo plazo que influye, a su vez, en un descenso de la morbimortalidad de la OM e indirectamente proporcional a las consecuencias de la intervención. ED = (1 + MM)/(1 + C), donde MM es el descenso proporcional de la morbilidad y la mortalidad (p. ej., un 40% menos de cualquier variable equivale a 0,4 en la fórmula) y C es el incremento en el mismo individuo de cualquier problema referenciado al tratamiento en sí (p. ej., reoperaciones, fallecimiento, insuficiencia hepática, fallo técnico del diseño bariátrico, colelitiasis, etc.). A lo largo de este capítulo, se exponen las diferentes técnicas que actualmente se utilizan para tratar al paciente con una obesidad grave, así como sus consecuencias, beneficiosas y adversas. Actualmente, es incuestionable el resultado de las técnicas bariátricas que se utilizan, pues sus efectos a los 5 y 10 años avalan su aplicación práctica; aunque para valorar realmente los resultados que se publican y por consecuencia su ED, se tienen que sospesar sus resultados con espíritu crítico, observar si la información es precisa, si se exponen o no los problemas que han existido en el seguimiento y, sobre todo, antes de abandonar una técnica, dicotomizar los grupos en función de la precisa indicación que se ha realizado, la experiencia del grupo y, sobre todo, su verdadera efectividad a largo plazo. Si se utiliza una técnica restrictiva bariátrica en un sujeto bulímico o con unos hábitos focalizados en la ingesta de comidas ricas en hidratos de carbono, seguramente será un fracaso, no de la técnica ni del diseño, sino de la indicación. En este punto, se podría argumentar que teniendo en cuenta las incertezas de muchas medidas epidemiológicas, pero si se reconoce la evidencia de series de pacientes intervenidos con resultados concluyentes, se puede suponer que un ED cercano al 1,5 puede ser utilizado como eficaz para aceptar favorablemente una determinada modalidad. Un ED cercano a 1,0 no produce beneficio o éste es mínimo, y un ED por debajo es negativo. En esta revisión, también se exponen los parámetros útiles para valorar un tratamiento bariátrico, tanto en el aspecto de la pérdida real de peso (porcentaje pérdida de sobrepeso perdido: [% PSP]) como en el de los factores que demuestran la calidad de vida del sujeto intervenido. En esta introducción, los autores creen conveniente manifestar queno existe una técnica perfecta, segura, efectiva, reproducible y con un índice de revisiones anuales, mínimo, por el momento y que, aunque los resultados que la mayoría de los autores publican casi siempre son excelentes (?), también existe una morbilidad y una mortalidad no desdeñables, reales y, por consiguiente, a valorar. Éste es el preámbulo a la justificación de la necesidad de un trabajo interdisciplinario que presupone cualquier protocolo bariátrico donde un grupo de especialistas (endocrinólogo, gastroenterólogo, psiquiatra-psicólogo, rehabilitador, cirujano, cirujano plástico, anestesiólogo, endoscopista, dietetista, bioquímico, enfermera, etc.) debe colaborar para hacer que un obeso mórbido se incorpore a una vida normal sana.

La obesidad es el trastorno nutricional más frecuente en el mundo occidental. Cuando un paciente acude a un cirujano para que le trate su obesidad, posiblemente ya ha fracado en la mayoría de los tratamientos convencionales, médico-dietéticos o conductuales^1-3. Este momento es muy importante, pues se le han de aportar los medios para que de una forma definitiva, el paciente consiga su propósito, que no son más que la normalización de su peso corporal. En este artículo, no se pretende aportar un tratamiento definitivo para todos los pacientes obesos, sino que su enfoque va dirigido a un grupo seleccionado de sujetos para que consigan tratar"su enfermedad" y tengan una vida más larga y tolerable. La cirugía bariátrica (CB) lo consigue -en algunos casos-, de una formapermanente y definitiva.

La obesidad, por el momento, no puede ser tratada de una forma concreta y generalizada. Así pues, la difícil incursión de los cirujanos en el tratamiento de la obesidad, cuando ya es una enfermedad (obesidad grave u OM) yno un problema estético, es ofrecer un nuevo y drástico tratamiento, convenciendo y explicando al paciente que se adentra en una empresa de riesgo y dificultad extrema. La CB persigue dos propósitos: una pérdida efectiva de peso patológico y una mejoría absoluta cuantificada de los problemas médicos relacionados con la salud. Dentro de este último grupo, principalmente se valoran la presión arterial, la tolerancia a la glucosa, las concentraciones de lípidos plasmáticos, la corrección de cualquier problema relacionado con el sueño (síndrome de apneas del sueño [SAS]) y la mejoría o por lo menos el retraso de cualquier proceso degenerativo osteoarticular (artropatía) relacionado con el exceso de peso. Una pérdida absoluta o relativa de peso es un factor que muchas veces sólo debe ser considerado como un parámetro poco sensitivo e inespecífico. Una OM desarrolla un gran número de procesos que conducen al paciente a un deterioro progresivo, cuyo final será una muerte prematura. Basta revisar el trabajo de Pi-Sunyer², donde realiza una exposición exhaustiva del tema, y comprobar que clínica y éticamente es válido introducir a un determinado individuo en un protocolo quirúrgico,siempre y cuando los resultados de una técnica específica hayan demostrado ser efectivos y concluyentes.

Por el momento, los efectos positivos de un programa bariátrico superan a los riesgos intrínsecos de la propia intervención que pueden ser minimizados si el equipo quirúrgico (cirujano, anestesista, rehabilitador de la función respiratoria, etc.) conoce las características fisiopatológicas peculiares que poseen estos pacientes. Gracias a ello, las complicaciones perioperatorias no difieren de las de cualquier intervención de cirugía mayor abdominal alta programada.

OBJETIVOS DE UN PROGRAMA BARIÁTRICO

El objetivo de todo el grupo de tratamiento de la obesidad es hacer que el paciente disminuya la energía que ingiere (dieta). Los fracasos deben ser asumidos en su conjunto y utilizados como aprendizaje activo de futuros proyectos. Ésta es una de las razones del porqué otros grupos de salud dedicados a la obesidad como del NIH (National Institute of Health) en su punto de vista definitivo, concretamente en el grupo de pacientes "superobesos" (índice de masa corporal [IMC] > 50 kg/m²), se definan partidarios de no ensayaryaningún tratamientomédico, dietético o conductual y los incluyan desde la primera visita en un programa quirúrgico. Ésta es una decisión difícil, pero argumentada por el "peso" de los fracasos^4,5. Estas mismas directrices han sido adoptadas por el grupo de trabajo de los autores, tal como se especifica en latabla 1 (criterios de indicación) y en el algoritmo de tratamiento (fig. 1), donde se resumen los requisitos previos a una intervención bariátrica^6-10.

Tampoco hay que dejarse dominar por la desesperación de los pacientes y aceptar que la cirugía es la única solución. Una curiosidad al releer la historia de la CB es lo que aconteció en los pacientes que eran portadores de un cortocircuito intestinal, que actualmente no se utilizan pues, aunque efectivos (pérdida de peso), presentaban muchas complicaciones metabólicas. Los pacientes se negaban a ser reintervenidos por ellas y preferían su estado actual -no obeso-, aunque con problemas graves, a una nueva aventura en el terreno de la obesidad¹¹.

Dentro del concepto de obesidad, existen un gran número de variables que deben ser conocidas para poder definir a quién y cómo se trata. El nivel de obesidad (IMC), la propia comorbididad de la obesidad, la individualización de la historia dietética, el grado de conservadurismo o radicalidad que el paciente demanda o precisa, el ambiente donde se trata o estudia la obesidad, qué se ha conseguido hasta el momento y sobre todo, tener muy presente que siempre se trata a un paciente, y nunca a la obesidad en sí, son factores a tener en cuenta. Una dieta equilibrada con ejercicio supervisado, una corrección de los trastornos emocionales o alimentarios, una valoración de la auténtica imagen corporal, el conocer qué perjuicios le ha comportado al paciente el ser obeso (estigmas) y, sobre todo, qué le comporta de nuevo la rutina médico-paciente, como interacción encaminada al fracaso ya revivido,son puntos negativos para instaurar una nueva relación. Por otra parte, siempre que se decide un tipo de tratamiento, obliga a una información detallada de los éxitos, fracasos, riesgos, soluciones y principalmente en el grupo de pacientes que pueden ser operados, a recordarles que "seguirán teniendo unas manos con que coger la comida y una mente que los dirigirá", y que, aunque se actúe sobre su estómago (reducción gástrica o cortocircuito), si él quiere, seguirá siendo un obeso.

Existen escasos trabajos en la bibliografía que focalicen sus esfuerzos en valorar adecuadamente, o por lo menos de una forma real, el éxito o el fracaso de cualquier procedimiento quirúrgico bariátrico, pues muchas veces el seguimiento es incompleto o los resultados se valoran de forma demasiado triunfalista a corto plazo. En la mayoría de ellos, así como en la serie de los autores, utilizando la gastroplastia vertical anillada (GVA), además de otras técnicas más agresivas o complejas, en casos puntuales ("superobesos" mórbidos, reconversiones, síndrome de Prader-Willi, etc.), se confirma que una pérdida efectiva, permanente y sustancial de peso, en la mayoría de los casos, reduce o elimina las alteraciones de la presión arterial y el paciente puede dejar de tomar su medicación habitual para otras enfermedades asociadas (antiinflamatorios y antidiabéticos). Posiblemente, los efectos más espectaculares se consiguen en pacientes con un SAS pues, con pérdidas de peso relativamente pequeñas, ya se consigue una mejoría de sus problemas del sueño, así como de su somnolencia diurna. En casi todos estos casos, es posible discontinuar el uso obligado, vital y necesario de una presión aérea positiva continua nasal (CPAP).

La obesidad puede ser dividida, según Garrow⁴, en varios subgrupos. En el protocolo de inclusión de un programa de CB, un paciente con un IMC > 40 kg/m² ya puede ser un candidato a tratamiento quirúrgico en cualquiera de sus efectivas técnicas, si cumple los criterios de inclusión en un protocolo bariátrico (tabla 1) y si el psicólogo clínico del equipo de tratamiento, tras una entrevista personal y la administración de unos determinados tests:a) no lo excluye del programa por un problema clínico (alcoholismo), psicológico o por tratarse de una bulimia nerviosa, y b) manifiesta su consentimiento por una necesidad a pesar de las propias características del paciente o porque puede aportarle una terapia de apoyo en el seguimiento postoperatorio. Naturalmente, el paciente y sus familiares, una vez han sido informados del diseño bariátrico, su condicionamiento y las consecuencias del mismo, también deben manifestar su consentimiento por escrito.

INTRODUCCIÓN A LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ACTUALES EN LA CIRUGÍA DE LA OBESIDAD

La CB no es una subespecialidad reciente. En 1954¹², en la Universidad de Minnesota, se realizaron los primeros diseños de este tipo de cirugía metabólica, no endocrina, y desde entonces han pasado muchos años y series de pacientes. Se ha de hacer mención a que en España este tipo de cirugía se inició con series controladas como la de Baltazar et al¹³, con técnicas de cortocircuito gástrico, y Laporte et al¹⁴, con una corta serie de pacientes portadores de una GVA en nuestro medio, ambas publicadas en revistas de ámbito nacional^13,14.

Si se recuerda un poco la historia de la CB, se tiene que hacer mención a Mason¹⁵, que en 1966 utilizó por primera vez la bipartición gástrica para el tratamiento quirúrgico de la OM. Posteriormente, otros autores como Pace, Gómez, Tretbar, Fabito y Laws, también realizaron series cortas de pacientes con gastroplastias horizontales, con distintas modalidades de localización del asa en la salida del reservorio horizontal como muy bien enumera Mason en su revisión. Pero ya en 1982, el propio Mason¹⁶ inauguraba, con la publicación de su primera serie, las bases que abocarían en lo que en la década de los ochenta significó el inicio de una subespecialidad, con resultados convincentes y un modelo, la GVA, que ha servido durante la década de los ochenta como patrón estándar con el que comparar los resultados de otras técnicas posteriores. El gran auge de esta subespecialidad era consecuencia de la necesidad acontecida debido al gran problema sanitario que devenía la obesidad y a unos resultados médicos, dietéticos y conductuales francamente insostenibles en aquellos momentos, más bien malos a 5 años de seguimiento, así como también a una mayor experiencia de los grupos de trabajo que condicionaban unas mejores indicaciones por el hecho de trabajar de forma interdisciplinaria y, sin duda, a un mayor conocimiento del comportamiento y seguimiento de estos pacientes en el período postoperatorio. La intervención aportaba unos resultados convincentes sin demasiados riesgos ni complicaciones. Esta iniciativa conllevó a la fundación de una serie de Workshops (Iowa Bariatric Surgery), que más tarde abocaron a la fundación de la Sociedad Bariátrica Americana, hace ahora unos 15 años, y posteriormente a lo que se conoce comoIFSO(Federación Mundial de Sociedades de la Obesidad), promotora de la revista ObesitySurgery.

También es muy importante hacer mención al hecho de que en 1977 se había introducido de forma generalizada la aplicación de las máquinas de autosutura en cirugía general y, por consiguiente, en la CB, con lo que el número de diseños se incrementó de forma notable, pues muchos de ellos serían inconcebibles sin estas máquinas, aunque también aumentó el número de complicaciones y fallos en su principio teleológico (desgrapados), muchos de ellos relacionados con la experiencia del grupo. La mayoría siempre acontece en los primeros 50 pacientes de cualquier serie; lo realmente malo y penoso es que se tiene que "pasar por ello" antes de mejorar su porcentaje. A partir de ese momento, la mayoría de los grupos de trabajo podían ser incluidos en dos grandes vertientes o formas de enfocar el problema. Por una parte, aquellos que eran partidarios del concepto bariátrico "restrictivo", ya que en estos casos se deja al paciente con una capacidad gástrica reducida (15-20 ml), segura al aplicar una serie de grapas en paralelo, o bien otros que realizan una bipartición gástrica y posteriormente colocan en su salida un anillo, o bien un asa en Y de Roux. Años más tarde, apareció un tercer grupo que conllevó también a un cuarto (grupo mixto), en el que se intenta aplicar unamalabsorción pura, a veces con un mínimo carácter restrictivo, como se describirá en el apartado técnico.

Dentro de los diseños bariátricos, es importante conocer que existen algunos en los que la comida no pasa por el duodeno, al quedar el estómago "excluido". Esta potencial eventualidad puede provocar una dilatación gástrica temprana, motivo por el que muchos autores colocan una gastrostomía en el período inmediato postoperatorio, o bien tardía. Al excluir el estómago, se produce una imposibilidad de estudio de este órgano, que precisa técnicas invasivas para realizar el estudio de este tramo del tracto digestivo para descartar, por ejemplo, un sangrado o una neoplasia. También es importante conocer que la absorción de calcio y hierro en estos casos queda alterada de una forma evidente.

Existen diferencias en los "objetivos" de lo que un cirujano o grupo de trabajo puede proponer a un paciente. Su mensaje provoca unas consecuencias inevitables en cuanto a recomendaciones diametralmente opuestas al escoger una técnica determinada, como más adelante se detalla, así como también en la técnica escogida en las reoperaciones. Algunos creen que el resultado final debe ser sólo medido en función de la pérdida de peso, no de la calidad de vida o efectos secundarios potenciales (malnutrición y déficit de macro y micronutrientes).

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ACTUALES

De forma resumida se puede argumentar, como ya se ha introducido, que existen cuatro modelos técnicos, filosofías, ideas de grupo o formas distintas de enfocar el problema en CB. No es el momento de juzgarlas según los parámetros de la Sociedad de Cirujanos Bariátricos, pero los autores consideran importante enumerarlos. Una técnica puede ser aceptada como modelo, si es: a) segura: un mínimo de mortalidad (1%) y una morbilidad añadida baja, reconocida y subsanable; b) efectiva: como más adelante se detalla en la valoración, debe comportar una pérdida de sobrepeso superior al 50%, demostrable como mínimo en el 75% de los sujetos incluidos en el programa a los 5 años; c)reproducible: esto sería lo ideal, pues una técnica efectiva debe ser al mismo tiempo generalizada por los distintos grupos de trabajo con resultados similares. El problema, como se observará con las técnicas mixtas (complejas), es que sólo puede o, por lo menos, debería ser realizada por "grupos expertos", con un alto índice de operaciones/año y con complicaciones conocidas y/o esperadas, reconociéndolas y subsanándolas, y d)con un índice de revisiones anuales inferior al 2%.

A continuación, se describen las diferentes modalidades quirúrgicas:

Técnicas restrictivas

Dentro de éstas, la más popular es la GVA en la que se utiliza una bandeleta, de unos 5 cm de circunferencia externa, con un diámetro interno de 1,1 cm, confeccionada de un material inexpandible (Marlex, politetrafloruro etileno expandido: Goretex) y se confecciona un neorreservorio con una capacidad de unos 15-20 ml^15-18 (fig. 2a), o bien también puede ser realizada mediante uno o dos anillos de silicona (VRG: vertical ring gastroplasty)¹⁹ (fig. 2b)¹⁹. En este apartado, tambien puede ser incluida la bandeleta gástrica hinchable de silicona (BGHS) propuesta por Kuzmac^20,21 (fig. 2c).

Estas técnicas estarían indicadas en pacientes obesos no extremos, con hábitos alimentarios focalizados en grandes comidas, o bien en pacientes que comprendan el mecanismo de la saciedad aportado por el anillo y su capacidad mínima (20 ml). Esta última opción, en sus inicios, se realizó a través de una laparotomía supraumbilical, pero actualmente es un modelo que se realiza por técnica laparoscópica. Sus resultados, hasta el presente, al ser series pequeñas (menos de 100 casos) con seguimientos cortos (inferiores a 5 años), únicamente demuestran ser parecidos a los de las técnicas restrictivas abiertas. En este procedimiento quirúrgico, ya no se utilizan suturas gástricas y el diámetro interno de la banda hinchable se establece mediante un elastómetro que mide la presión que se transmite al comprimir el extremo de la sonda intragástrica por la banda potencialmente ajustable, gracias a un globo que lleva incorporado y cuyo volumen puede ser modificado en cualquier momento del seguimiento del paciente con una simple punción dirigida por radiología.

Principios técnicos de la GVA (fig. 2)

La GVA es el diseño propuesto por Mason¹⁵; sobre su misma idea se han propuesto modificaciones, bien sea por el tipo de instrumentos que se utilizan (TEA-90, TEA 90-B y TABN) o porque se decide seccionar el grapaje vertical e individualizarlo del resto de la cavidad gástrica^22,23. El número de grapas que se aplica es importante aunque no determinante, pues un gran número de pacientes con sólo dos grapas presenta un buen funcionamiento a largo plazo. Posiblemente, 4 grapas (4,8 mm) es actualmente el número más aconsejado, aunque lo verdaderamente importante es que el instrumento de autosutura cierre fácil y herméticamente. Se debe cuidar de manera muy especial que el instrumento de autosutura cubra toda la línea vertical y se evite un afloramiento de la pared gástrica por el extremo superior del instrumento que dejaría una comunicación inmediata. También es fundamental individualizar la pared gástrica posterior de un meso engrosado, así como comprobar la inexistencia de grasa intranillar, que con el tiempo conllevaría la confección de una banda demasiado amplia. La capacidad del neoreservorio debe ser de unos 15-20 ml y la circunferencia externa del anillo debe ser de 5 cm de longitud, pues de esta forma se proporciona un diámetro interno de 1,1 cm, que debe ser siempre confirmado mediante una sonda intragástrica al aplicar el anillo o bandeleta. El material del anillo debe poseer las siguientes características: no ser biodegradable, inexpansible, que sea difícil su inclusión dentro de la luz gástrica, que permita una fácil extracción en las reintervenciones y que sea maleable.

Principios técnicos de la BGHS por vía laparoscópica (Lp) (fig. 3)

Desde el momento en que se realizó la primera cirugía por laparoscopia para extraer una vesícula biliar, posiblemente la mayoría de los cirujanos bariátricos intuyeron un futuro prometedor en su aplicación en este tipo de pacientes, cuyo mayor riesgo es la propia cirugía, con una incidencia de eventraciones y dificultades técnicas por todos ellos conocida. Han transcurrido pocos años de experiencia con esta nueva modalidad y ya existen varios grupos de trabajo que han realizado series quirúrgicas en obesos mórbidos, utilizando sobre todo dos técnicas: a) la GVA según técnica de Mason adaptada por Lp (Azagra, Bélgica: comunicación personal, no publicada), y b) la técnica de Kuzmac (BG con reservorio)^24,25. La GVA-Lp (laparoscópica) presenta unas dificultades técnicas en cuanto a disponibilidad de instrumentos laparoscópicos con el fin de grapar verticalmente el estómago, aunque muchos autores utilizan dos o tres máquinas de sutura longitudinal para ello, con división completa del reservorio y cámara gástrica. Su complicación más importante sigue siendo el desgrapado vertical, y en este nuevo tipo de acceso es difícil asegurar que no se lesiona la pared gástrica al despegarla del ligamento gastrohepático, así como el ángulo de Hiss al intentar colocar de una forma dificultosa el instrumento, con el fin de tener una seguridad completa de grapado y evitar futuras comunicaciones gastrogástricas.

La técnica de Kuzmac²¹ se basa en el mismo principio que el autor describió para ser realizada por vía laparotómica. En este diseño bariátrico, la casa comercial que confecciona el sistema (Lap-Band) aporta también todo un amplio instrumental que facilita la colocación de la banda. Por su aspecto técnico, parece ser menos invasiva y, en principio, la que podría ser más eficaz como técnica restrictiva por Lp. Belachew et al²⁵, en 1995, publicaron uno de los primeros trabajos con esta técnica, moderna e innovadora en una corta serie de 37 pacientes. En la mayoría de los casos, se intenta que el reservorio mida unos 25 ml y la banda de silicona posee un reservorio que se coloca subcutáneamente para posteriores manipulaciones. Aunque lo cierto es que al ponerla, casi siempre se coloca deshinchada y más adelante se adapta, al cabo de un mes, en función del resultado y necesidades. Respecto a los aspectos técnicos de la banda hinchable por Lp, en cuanto a la adecuada posición del paciente, se aconseja que el paciente esté en decúbito supino con las piernas en abducción y unos 30° anti-Trendelenburg. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente y los ayudantes, uno a cada lado. El abdomen se insufla, una vez colocada la aguja de Verres en la zona periumbilical según preferencias, o bien bajo visión directa, hasta una presión abdominal de 13-15 mmHg. En la mayoría de los casos son necesarios 5 trocares: a) 10 mm para la óptica en una zona entre xifoombligo (dos tercios-un tercio); b) 10 mm para introducir el retractor hepático en la zona subxifoidea; c) 10 mm, en el lado derecho, para introducir pinzas y el sistema de Lap-Band al final; d) 5 mm, en el lado izquierdo, para manejar el asa de cauterio, suturas y tracción, y e) 10 mm, en el lado izquierdo en la línea axilar anterior, en la zona subcostal, para aplicar los Endo-Babcock e introducir el trocar de 18 mm para facilitar la colocación de la banda y el reservorio. Los pasos técnicos más importantes son los siguientes: exposición y revisión del abdomen e hiato, disección del ligamento gastrohepático, insuflación del balón de 25 ml intragástrico en la zona cardial, disección de la pequeña curvatura gástrica hasta 2 cm del cardias, muy pegados a la pared preservando el nervio de Laterjet, realización de una ventana en el ligamento gastrohepático y reconocimiento de la pared gástrica posterior para confeccionar un túnel del tamaño de la banda, teniendo especial cuidado en que no se puedan provocar deslizamientos, disección del ligamento frenogástrico realizando una tracción caudal del estómago, tensión del ligamento frenogástrico y confección de una ventana, colocación de la banda perigástrica, así como la sonda y del balón intragástrico para calibrar el sistema que se ha introducido a través del trocar de 18 mm: Lap-Band (Bioenterics^tm) (adjustable gastric banding system), cierre hasta conseguir una presión deseada medible con el gastroestenómetro que ya aporta el mismo sistema. La cuarta luz que se enciende en la zona de control de presiones del instrumento externo corresponde a un diámetro de 12 mm. Lo deseable es que se coloque con 2-4 ml de suero salino fisiológico, ya dentro del balón. A continuación, se precisa una estabilización de la banda mediante una sutura seroserosa de la pared gástrica para evitar deslizamientos, procurando, si es posible técnicamente, que también se realice un sistema de fijación en la pared posterior. Finalmente, se coloca el reservorio y se conecta al sistema, fijándolo en una posición subcutánea.

El principio fisiológico de las técnicas puramente restrictivas (GVA y BGHS) se basa en influir directamente sobre elapetito al provocar una saciedad temprana. La GVA es la técnica más utilizada internacionalmente, así como también por los autores de este trabajo, por el hecho de reunir una serie de particularidades muy específicas: a) es una técnica fácil y estandardizada; b) los resultados a largo plazo son similares a los conseguidos por los cortocircuitos gástricos; c) mantiene la digestión y la absorción de los alimentos de una forma fisiológica y normal; d) la pérdida de peso conseguida sigue siendo efectiva a los 5 y 10 años; e) permite un buen seguimiento al radiólogo, pues no se crean áreas digestivas inaccesibles, como ocurre en los cortocircuitos gástricos; f) es la intervención más conocida y, por consiguiente, se conoce cómo resolver la mayoría de las complicaciones posibles; g) provoca una saciedad efectiva; h) el paciente debidamente motivado la comprende de una forma fácil; e i) es fácilmente reversible, pues basta para ello con retirar el anillo.

Técnicas derivativas o parcialmente malabsortivas

El cortocircuito gástrico, bypass gástrico (BPG) o técnicamente conocido como cortocircuito en Y de Roux (RYGB: Y of Roux gastric bypass), preconizado por Sugerman et al²⁶ (fig. 4a), es la técnica más popular y actualmente una de las más utilizadas en EE.UU. La GVA ha presentado problemas en la mayoría de las grandes series, sobre todo en cuanto a aspectos técnicos como el desgrapado o la inclusión de la banda. Actualmente, este segundo grupo de técnicas bariátricas está considerado como el tipo de cirugía estándar con el que comparar otras técnicas. Aunque se tiene que puntualizar que las dos complicaciones mencionadas de la GVA no han sido correctamente valoradas al observar los resultados de esta técnica a largo plazo.

El BPG es posiblemente más efectivo, si la indicación así se ha tenido en cuenta, en pacientes que ingieren grandes cantidades de alimentos azucarados. Los autores del trabajo utilizan una variante de esta técnica a partir de los trabajos de Torres y Oca²⁷ (fig. 4b) y confeccionan el neorreservorio en una forma más verticalizada, paralela a la pequeña curvatura gástrica y la longitud del asa en Y de Roux depende del individuo (un tercio o dos tercios de la longitud total del intestino delgado). Su indicación, además de ser realizada en pacientes comedores de hidratos de carbono, también la hacen en sujetos "picadores" o con un coeficiente intelectual bajo o mediano, en pacientes con una edad alta según criterio del protocolo (50 años) y en pacientes con trastornos del metabolismo lipídico, o bien, que no estén dispuestos a cooperar si se les pone un anillo gástrico. También es una indicación en las reoperaciones de GVA (estenosis del anillo). La anastomosis en el RYGB se intenta que sea pequeña y la longitud del asa de 45-60 cm, con el fin de prevenir el reflujo y provocar cierto grado de dumping. Los autores del trabajo realizan el grapado gástrico con un disparo (TEA-B) con 4 tiras de grapas y añaden una sutura de refuerzo continua mediante un material irreabsorbible (polipropileno), no en el caso de un RYBP, sino en la técnica de Torres y Oca. En ésta, los autores aconsejan una vagotomía troncular y una colecistectomía si existe una bilis patológica en el estudio intraoperatorio, como también se efectúa en la GVA. Si el paciente presenta un desgrapado o se ha realizado la bipartición demasiado baja, se pueden provocar úlceras en boca anastomótica que precisarán de una reintervención obligada para que el paciente siga viviendo y no, como sucede en el desgrapado gástrico de la GVA, para que simplemente siga en el programa. Aunque lo realmente efectivo, pero más peligroso, sería la bipartición completa mediante un instrumento de corte y autosutura, reforzando la sutura proximal con la aposición serosa del asa en Y de Roux que se anastomosa al pequeño reservorio.

Técnicas malabsortivas

En este grupo, se incluyen otras técnicas más agresivas, puramente malabsortivas, aunque también se les incorpora un mínimo componente inicial de restricción (gastrectomía parcial). El principal representante es el cortocircuito biliopancreático^28,29 (fig. 5), cuya técnica ha sido asumida, con algunas variaciones, por otros grupos de trabajo en España. Aunque se tiene que reconocer que desde que fue descrita en 1976²⁸, y publicada su primera serie controlada en 1979²⁹, la Conferencia de Consenso de Washington no la reconoció hasta 1991 y no fue hasta el año 1993, en que se asumió de forma manifiesta una favorable consideración internacional, como una técnica bariátrica válida y efectiva.

Las razones para esto eran y son los problemas de déficit graves caloricoproteicos, así como un gran número de alteraciones del metabolismo del calcio, hierro y vitaminas liposolubles, que provoca como más adelante se especificará en el apartado de complicaciones a largo plazo, muchas de ellas subsanables si el seguimiento es efectivo y supervisado. Este diseño es efectivo, pero ya no tiene en cuenta el principio bariátrico de "una nueva reeducación de los hábitos alimentarios"; en este caso, el principio puramente malabsortivo genera una pérdida efectiva de peso, pero si el control no es exhaustivo, también induce a una desnutrición grave, así como en algunos casos a un cuadro de insuficiencia hepática. Desde 1976, Scopinaro et al³⁰ han realizado unas 1.968 intervenciones, con una baja mortalidad (0,4%) y sólo un 11,2% de complicaciones no graves (infección, eventraciones y oclusión) con unos resultados a largo plazo honestos y expuestos en su último trabajo, pues consiguen casi un 70% de pérdida del peso inicial en la mayoría de sus pacientes a los 15 años a expensas de tan sólo un 5% de anemias, un 2,8% de ulcus en boca, un 7% de malnutrición que les ha obligado en un 1,7% a realizar una reoperación y una desmineralización ósea controlable. La opinión de los autores es que esta técnica es efectiva pero potencialmente peligrosa en cualquiera de sus modificaciones, pero debe ser tenida en cuenta, pues Scopinaro et al son unos de los pocos autores que han publicado datos con 18 años de experiencia que pueden servir para comparar otras técnicas que no provoquen tantos cambios anatómicos estructurales e irreversibles. Las dos complicaciones más graves son una esteatohepatitis grave o fulminante y el trastorno del metabolismo del calcio, ambas muy graves con consecuencias evidentes a largo plazo. En la bibliografía, existen varias publicaciones que alarman sobre esta eventualidad^31,32.

Técnicas complejas

En este grupo, se incluyen una serie de modelos cada vez más utilizados por importantes grupos de trabajo, sobre todo en EE.UU., pues en su ambiente, y pronto en Europa, la mayoría de los pacientes que se incorporan a un protocolo quirúrgico aceptan los riesgos de una intervención, pero no que puedan volver a ser obesos. Muchas de las "técnicas simples", como las anteriomente mencionadas, pueden fracasar por problemas técnicos, o bien si se aplican a sujetos "supermórbidos". En estos casos, cada vez más se aplican diseños conocidos actualmente como "técnicas complejas". En este apartado, los autores incluyen la técnica de Salmon³³ (GVA + BPG) (fig. 6a) preconizada por los mismos en Europa como indicación válida en pacientes con una OM extrema (IMC > 50 kg/m²), así como la cada vez más practicada en EE.UU., como es la técnica de Fobi³⁴ o de Capella y Capella³⁵ (fig. 6b).

En este caso, el modelo quirúrgico se lleva a término mediante una división del estómago a 3 cm de la curvatura menor gástrica, de forma transversal con una máquina de autosutura, y a acontinuación se realiza otro disparo vertical hasta el ángulo de Hiss. La reconstrucción se realiza mediante un asa en Y de Roux de 70 cm, dispuesta a 40 cm del ángulo de Treitz en los obesos mórbidos y a 200 cm en los "supermórbidos". El paso del asa ascendente es por detrás del estómago y del colon, efectuando la anastomosis de forma manual o mecánica, siempre por debajo del anillo, que también se coloca, en una localización proximal y más holgado que en la GVA convencional, siendo de 5,5-7 cm según los autores. Alguno de éstos realiza una gastrostomía de descarga que le sirve en el período postoperatorio inmediato y también a largo plazo para reabrirla en caso de necesidad o realizar punciones percutáneas para estudios gástricos. Los autores del trabajo consideran que esta técnica es muy compleja, efectiva pero peligrosa, difícil de solucionar si presenta alguna complicación como puede ser un fallo anastomótico o una necrosis del reservorio, y la utilizan en aquellos casos en que una técnica de Salmon ha fracasado, como puede ser por una inclusión de banda, desgrapado y, sobre todo, si el reservorio se ha transformado en una gran bolsa (bezoar). La conversión es difícil, pero posible.

RESULTADOS EN FUNCION DE LAS INDICACIONES

En la evaluación de los resultados, no basta definir como criterio único la pérdida de peso o el porcentaje de sobrepeso perdido, sino también los cambios en el estado de la comorbilidad que el sujeto padecía, los cambios, positivos o negativos, en cuanto a sus aspectos psicológicos, los fines a lograr por el propio sujeto y naturalmente la satisfacción personal. Es lo que al inicio del trabajo los autores denominan el ED. También se pueden argumentar como positivos los resultados alcanzados a los 2 y 5 años por los autores^36-41. Actualmente, han pasado varios años desde nuestra última revisión y algunos de los problemas se han solucionado, principalmente en cuanto a indicaciones y selección de la técnica. También existen espléndidas revisiones en las que se realiza una valoración de los criterios economicistas o de eficacia en CB como expresan los siguientes autores en sus revisiones: Coldizt⁴², Makarewicz et al⁴³, Grace⁴⁴, McLean⁴⁵ y Deitel⁴⁶.

En el tratamiento quirúrgico de los pacientes obesos mórbidos seleccionados por un equipo multidisciplinario, no debe existir una sola modalidad de intervencióny, por ello, no se puede aceptar que un grupo de trabajo realice únicamente un diseño. Cada individuo ha de ser valorado en su conjunto y su coeficiente intelectual, los hábitos alimentarios, su disposición personal, etc., son factores que influirán en el resultado final. En cuanto a los hábitos alimentarios característicos de cada paciente, fundamentales en ser reconocidos de una forma previa a la intervención, se podría definir que existen varios grupos (tabla 2):

a) los pacientes que realizan grandes comilonas; esto es, enormes cantidades de una comida habitual ("grandes comedores"); b) aquellos que dirigen su atención hacia alimentos ricos en hidratos de carbono, helados, con alto contenido calórico (líquidos o sólidos) más de dos veces por semana (sweets eaters); c) otros que habitualmente comen fritos, comidas rápidas, pizzas, alimentos preparados, etc. (fast foods), y d) aquellos que entre las comidas principales, ingieren cantidades valorables (+150 kcal cada vez) de productos nutritivos ("picadores"). Pues bien, cada variable debe ser tenida en cuenta al programar una intervención bariátrica pues el resultado, en función del diseño, es distinto. Si se realiza GVA en un paciente que ingiere grandes cantidades de líquidos azucarados o pasteles, el fracaso estará asegurado y, en estos casos, debería indicarse posiblemente un cortocircuito gástrico. Por el contrario, si el paciente ingiere grandes cantidades de comida típica, aunque sea un "superobeso" mórbido, posiblemente le bastará la GVA y no habrá que hacer nada más. Si el paciente, por su coeficiente intelectual, no comprende la intervención, la GVA le provocará una aversión alimentaria (vómitos) y nunca se adaptará al principio teleológico del diseño; esto es, reeducar unos hábitos de una forma más fácil, con sensación de hambre, pero con saciedad temprana. En estos casos, posiblemente un cortocircuito gástrico (Sugerman o Torres y Oca) sea la intervención aconsejada. Si el paciente es un "superobeso" de etiología multicausal en cuanto a hábitos alimentarios, no basta la gastroplastia (Salmon y Alastrué et al) y debe intentarse un tratamiento más agresivo, como es la técnica que describió el propio Salmon en 1988 o el diseño de Capella y Capella o Fobi. Naturalmente, en cuanto a la longitud de intestino que se utiliza para realizar la anastomosis con el estómago, se debe valorar la distancia, pues así se provoca cierto grado de malabsorción y descarga hormonal intestinal. Torres y Oca utilizan un tercio o dos tercios en función de si los pacientes son grandes comedores o "selectivos de hidratos de carbono". El propio Salmon³³ empezó su diseño conocido como "proximal" con un trozo de yeyuno de 60-80 cm, y actualmente, en sus últimas comunicaciones, aboga en la mayoría de los casos por un cortocircuito distal, a partir del cual se realiza verdaderamente la digestión, pues se une la ingesta con la bilis y productos pancreáticos. Sugerman et al²⁶ también dividen su serie en función del IMC, los hábitos y los logros a conseguir, alargando su cortocircuito gástrico con un asa de mayor o menor longitud.

Naturalmente, antes de indicar una intervención es obligada una encuesta sobre el nivel de alcoholemia, drogas, etc., o descartar que el paciente tenga una bulimia nerviosa, definida según los criterios de la American Psychiatry Association (DSM-IV)⁴⁷, para lo que se enfatiza de nuevo que siempre debe existir en la valoración preoperatoria una entrevista con un psicólogo experimentado en trastornos de la alimentación.

Otro punto de interés muy importante es el hecho de conocer el entorno familiar del paciente, con el fin de verificar el tipo de ayuda y compromiso que aportará al paciente en caso de que se decida la intervención. Pocas variables han demostrado ser tan significativas como ésta en el resultado final de una técnica bariátrica. Por experiencia personal, los autores consideran que el grado de información y la motivación son dos factores que influyen en ello

Sea cual sea el tipo de diseño, si el paciente presenta una complicación y no se controla de forma inmediata, como puede ser un problema malabsortivo grave o un cuadro crónico de vómitos (GVA), se pueden observar déficit de hierro, folatos, vitaminas (B₁₂ y tiamina) u oligoelementos (selenio, cromo y cinc). Si no se asumen y resuelven, es posible que un paciente desarrolle un cuadro de polimialgia, polineuropatía o dermatitis periorificial. Las complicaciones existen en todas las series, pero la mayoría de ellas pueden ser resueltas de una forma determinada.

NORMAS Y CUIDADOS EN EL PERÍODO PERIOPERATORIO

Generales

Las maniobras precisas que se aconsejan en el postoperatorio ya han sido resumidas en anteriores trabajos^36-41. En éste, se ha creído oportuno ampliar distintos puntos que, con la experiencia adquirida durante más de 10 años, pueden confirmar los aspectos teóricos que se instauraron al inicio del protocolo bariátrico. Durante este período, a todos los pacientes se les instaura unaprofilaxis antibiótica perioperatoria (cirugía mínimamente contaminada), pues en los estudios de bacteriogastria realizados se ha comprobado que la flora de estos pacientes es la habitual de cualquier individuo normal, incluso en aquellos que han sido sometidos en el período preoperatorio a rigurosas dietas severamente hipocalóricas. Basta, pues, una cefalosporina de primera o segunda generación, administrada en el acto quirúrgico, y otra dosis posterior. Actualmente, se utiliza la cefoxitina sódica. También en todos los casos se administra una dosis de heparina de bajo peso molecular, de forma profiláctica, subcutánea, y se pauta hasta que el sujeto deambula correctamente. En este tipo de pacientes, ha sido demostrada la necesidad de disminuir la secreción gástrica con una doble finalidad: a) prevenir una posible broncoaspiración, cuya gravedad será proporcional al volumen gástrico residual, y b) realizar una profilaxis de la respuesta a la agresión quirúrgica.

Muchos pacientes, como así ha sido comprobado por los autores, requieren alguna maniobra quirúrgica adjunta (colecistectomía, herniorrafia umbilical y ligadura tubárica). Actualmente, como ya ha sido demostrado en anteriores trabajos³⁸, todos los pacientes con una ecografía supuestamente normal precisan un estudio de la bilis obtenida por sondaje nasoduodenal o punción transhepática de la vesícula, con el fin de demostrar si existe o no bilis patológica, correlacionar el resultado final con el informe preoperatorio ecográfico y decidir si se extirpa la vesícula o se instaura un tratamiento (lovastatina y sinvastatina) hasta que el paciente estabiliza su peso corporal en el período postoperatorio. Esta última eventualidad sólo se realiza en los casos en que por razones técnicas no se ha conseguido el resultado definitivo de bilis patológica (cristales de colesterol) antes de cerrar el abdomen, y existe realmente una bilis patológica en el informe definitivo. Opción que sólo será aconsejable en aquellos casos en que el paciente pueda acudir a cada control y no posea un riesgo quirúrgico, pues en estos casos con una bilis patológica será aconsejable una colecistectomía si existe cualquier síntoma de colecistopatía.

La mayoría de los autores aconsejan colocar una sonda nasogástrica durante las primeras 24 o 48 h después de la cirugía, período que coincide con la oxigenoterapia obligada a través de una mascarilla o gafas nasales, con el fin de prevenir una desaturación de oxígeno muy característica de estos pacientes, posible en las primeras 24-72 h, proporcional a su IMC. Los orificios de la sonda nasogástrica deben estar situados por encima y por debajo de la zona anillada; para ello, es necesario alargar mediante nuevos orificios laterales la zona distal de la sonda nasogástrica. El volumen obtenido en la mayoría de los casos es muy bajo, pero el propósito principal se centra en descomprimir la cavidad gástrica y favorecer los movimientos diafragmáticos. Ésta fue la idea inicial de los autores según el protocolo en los primeros 100 pacientes de su serie personal (HUGTiP), pero tras un estudio comparativo prospectivo con una serie de pacientes sin sonda, se demostró que no era necesaria y no incrementaba el riesgo ni las complicaciones y sí, en cambio, favorecía su rehabilitación respiratoria y existían un menor número de problemas faríngeos, otitis y sinusitis (datos no publicados).

Rehabilitación pulmonar en CB

La cirugía abdominal alta, practicada con anestesia general, comporta un descenso de casi el 60% de los valores previos de la capacidad residual pulmonar (CRP) y de la capacidad vital (CV). La reducción de la CRP conlleva un cierre de la vía aérea periférica temprano y facilita la aparición de atelectasias pulmonares. Las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) son debidas, básicamente, a una disminución de los volúmenes pulmonares; por consiguiente, se deben aplicar en el período postoperatorio terapéuticas que ayuden a normalizar las capacidades pulmonares reducidas La obesidad puede deteriorar la función pulmonar por varios mecanismos: un incremento del trabajo respiratorio, una ineficacia o disfunción de los músculos ventilatorios, una disminución de la compliance de la caja torácica y pulmonar, un aumento de la relación CV/CRP, anormalidades en la relación ventilación/perfusión alveolar y por la hipoxemia secundaria al decúbito supino. La incidencia de CPP oscila entre el 6% en sujetos con pruebas funcionales respiratorias normales y el 70% en pacientes con pruebas anormales. Esta amplia diferencia está condicionada, además de los criterios funcionales comentados, por las diferencias en el momento de definir el concepto de CPP y por el protocolo utilizado para su detección.

Los objetivos de los planes terapéuticos son: inducir respiraciones profundas, evitar el colapso alveolar y conseguir expansiones pulmonares locales. La CB -cirugía abdominal alta- practicada en obesos mórbidos podría representar un riesgo incrementado para la presentación de complicaciones. Sin embargo, no se han hallado diferencias en la presentación de las mismas y, por consiguiente, sólo se recomiendan medidas de ayuda mecánica a la expansión torácica y una sedestación temprana con el fin de evitar el incremento de la resistencia elástica del parénquima pulmonar y la mayor hipoxemia desarrollada. Se conoce que la obesidad comporta una menor eficacia de la tos y se acepta que, en pacientes sometidos a cirugía abdominal, la espirometría incentiva es equivalente a la fisioterapia respiratoria en la prevención de complicaciones. El obeso mórbido, posible candidato a cualquier tipo de intervención bariátrica, debe ser escrupulosamente seleccionado.

Cuidados y normas en el período postoperatorio (6 meses): consejos dietéticos

Todo paciente con una OM, a quien se le ha practicado una GVA, un cortocircuito gástrico o cualquier técnica mixta en la que exista un neorreservorio mínimo, debe ser controlado y remitido, ya en el mismo momento de su alta, a los servicios de dietética, y si no se controla ya por otros motivos, al psicólogo clínico.

La dieta debe ser estricta y según un protocolo establecido. Una vez realizado el tránsito de control, aconsejado al quinto día, se inicia una dieta líquida, progresiva, desde pequeñas ingestas de 30 ml/h hasta alcanzar unos 60 ml/h. Cuando éstos se toleran correctamente y el paciente ha aprendido cómo funciona el diseño quirúrgico, se inicia una dieta líquida completa (productos lácteos y cereales con bajo residuo) hasta conseguir una dieta tipo puré (50 g, 3 veces al día). Cuando se da de alta al paciente, debe seguir con la misma secuencia dietética e ir incorporando alimentos líquidos con bajo contenido calórico entre las comidas. Es muy necesario que el paciente posea un folleto informativo donde se le explique el tipo de dieta, cómo debe comer, los posibles problemas que le pueden acontecer y cómo resolverlos, así como la forma en que debe ir incorporando nuevos alimentos en sus hábitos alimentarios.

Un estricto control por los servicios de dietética y psicología clínica ha demostrado que su gran labor se centra sobre todo en los primeros 6 meses. En algunas series, el mayor porcentaje de fallos de la sutura vertical sucede en este período, como se confirma en la revisión de la serie de las primeras 65 GVA de los autores, en la que todos los fallos del grapaje vertical acontecieron durante el primer año³⁸.

Los cambios en los hábitos alimentarios, como puede ser un aprendizaje en dejar de comer cuando se siente una saciedad manifiesta, y el seleccionar debidamente los alimentos o la forma cómo condimentarlos de una forma adecuada son las bases para una satisfactoria evolución. El simple hecho de saber triturar y masticar extremadamente bien cada comida, hasta el punto de que no exista la menor consistencia puede hacer que el paciente invierta unos30-45 min en ingerir una mínima cantidad. El propósito principal de una técnica restrictiva no es otro que modificar unos hábitos de forma controlada, a ser posible bajo la supervisión de un psicólogo clínico, con el fin de que se incorporen de forma permanente en las costumbres dietéticas de cada paciente.

Valoración radiológica necesaria (perioperatoria y seguimiento)

Todos los pacientes incluidos en el programa bariátrico de los autores han sido estudiados de una forma rutinaria para su valoración en el período preoperatorio y de forma sistemática en el postoperatorio, mediante ecografía abdominal (6, 12 y 24 meses, y 5 años) y tránsito esófago-gastroduodenal (TEGD), que actualmente sólo se realiza al año y si existen problemas, por un radiólogo experto en el tema que reconozca de forma efectiva una inclusión de la banda, un desgrapado mínimo, una fístula temprana extragástrica como imagen suspendida en el período inmediato postoperatorio, etc. Con estas directrices, el grupo de trabajo de los autores practica durante el primer día del período postoperatorio una radiografía de tórax para controlar la posiblidad de patología pleuropulmonar. En el quinto día, se realiza un TEGD para descartar la existencia de una fuga extragástrica y conseguir un control basal que servirá en las exploraciones posteriores. Se utiliza contraste hidrosoluble inicialmente y, si no se demuestran fugas, se continúa el estudio con contraste baritado. No se emplea la técnica de doble contraste (con agentes efervescentes) por el peligro de distensión de la bolsa de la GVA y consiguiente perforación. Las imágenes se obtienen sistemáticamente con la siguiente secuencia: en primer lugar, se practica una radiografía anteroposterior en bipedestación tras ingesta de poca cantidad de contraste para valorar la presencia de disrupción de la sutura vertical. A continuación, se realiza una proyección oblicua en bipedestación para visualizar el seudopíloro y diferenciar una fuga extragástrica de la que pudiera existir en la sutura vertical, entre la bolsa y el fundus del estómago. Finalmente, se practican una radiografía anteroposterior y otras oblicuas en supino, con mayor cantidad de contraste para conseguir una mayor distensión de la bolsa gástrica y completar el relleno del fundus gástrico con contraste. Tras el TEGD, se practica una tomografía computarizada (TC) para detectar la presencia de una fuga extragástrica sólo si existe una fuerte sospecha clínica (aunque el TEGD sea negativo) o si el resultado del TEGD ha sido dudoso (incluso si el paciente está asintomático). Además, cuando el TEGD detecta la presencia de una fuga, la TC es útil para valorar la extensión de la colección intrabdominal y/o realizar una punción, con el fin de diferenciar una colección (hematoma) de un absceso, ayudando a instaurar un tratamiento concomitante (antibióticos y nutrición parenteral [NPT]) y/o colocación de un drenaje percutáneo. En el seguimiento, se practica una ecografía abdominal y un TEGD: a) sistemáticamente, al inicio de la serie a los 6, 12 y 24 meses y a los 5 años de la intervención para descartar cualquier anomalía gástrica asintomática, así como para valorar la repercusión de la pérdida de peso en el parénquima hepático (regreso del patrón ecográfico a la normalidad) y en el sistema biliar (desarrollo de litiasis), y b) siempre que se sospeche clínicamente la existencia de alguna complicación (el paciente deja de perder peso o lo recupera). Actualmente, por el número de pacientes en la serie cada vez más numeroso, se ha reducido notablemente al año, a los 5 años y en caso de sospecha de alguna complicación o fallo técnicos.

Reintervenciones^48-50

En la serie personal de los autores, la reoperación ha sido necesaria en un 15% de la GVA, como se especifica en los siguientes apartados de una forma detallada:

1. Han existido 7 inclusiones de la bandeleta en los primeros 250 pacientes con un seguimiento mínimo de 2 años⁵⁰. En una de ellas, también se ha observado una comunicación gastrogástrica. En estos casos, ha sido preciso extraer el anillo y colocar en 2 casos una nueva bandeleta en una posición superior y excéntrica y en otros 5 casos se ha tenido que convertir el diseño en otra técnica bariátrica (Torres y Oca).

2. También han existido 2 redundancias de la pared gástrica intraanillar que ejercían un efecto de estenosis funcional. En los 2 casos, se podían practicar dilataciones endoscópicas, pero sin resultado, pues realmente actuaban como un efecto oclusivo. En una de ellas, se precisó primeramente la extracción de la bandeleta y a continuación un nuevo anillado; en la otra, el mismo procedimiento, pero también una reducción de la bolsa dilatada por encima de la bandeleta, mediante una nueva aplicación de un grapado circular más medial y una anastomosis del resto del antiguo reservorio al cuerpo gástrico.

3. En un solo caso (tercer paciente de la serie), ha existido un rechazo psicológico al diseño de la intervención que obligó a una retirada definitiva de la bandeleta y exclusión del programa bariátrico.

4. Se han contabilizado un total de un 24% de recomunicaciones gastrogástricas por fallo del grapaje vertical, aunque sólo en un 13% ha sido necesaria una reintervención. La incidencia de esta eventualidad ha disminuido desde que los autores aplican una sutura de refuerzo en el grapaje vertical. Este resultado positivo es significativo, aunque no se evita del todo la comunicación gástrica en el grapado en zona medial. Ésta es una de las razones por las que algunos autores abogan por la sección gástrica trás el grapado^22,23. En estos casos, evidentemente se disminuyen las comunicaciones, pero en caso de existir algún problema inmediato postoperatorio, se provoca un absceso o una recomunicación a su través, mucho más difícil de resolver. Los fallos de grapaje localizados en posición alta o baja se deben casi siempre a defectos al aplicar la máquina de grapado, actualmente minimizados al prevenir esta posilibidad.

5. En la serie de los autores, sólo han existido 4 casos de reintervención por problema postoperatorio, tres inmediato y el otro a partir de la primera semana del postoperatorio. Dos de ellos eran debidos a un fallo de la sutura circular. Uno de ellos precisó una operación a las 3 semanas en el mismo ingreso, durante el que recibió NPT y antibióticos (10 días), en la que se practicó una extracción de la bandeleta, una gastrostomía de descarga y un simple drenaje. Esta paciente sufrió una de las complicaciones graves de la serie, pues falleció de forma brusca debido a una rápida desaturación de oxígeno en la sala de reanimación, por un paro respiratorio del que no pudo ser recuperada. La causa del fallecimiento de otros 2 pacientes ha sido un hematoma intraabdominal sobreinfectado y un coleperitoneo consecuente a un canalículo biliar accesorio. Existen otros 2 casos que presentaron un fallo vertical: uno de ellos tuvo que ser reintervenido inmediatamente, drenando la cavidad y extrayendo el anillo, sin problemas, siendo reintervenido de nuevo a los 12 meses para completar la técnica de Salmon. El otro paciente sigue perdiendo peso como el resto de la serie en los que la GVA permanece intacta. Han existido otros dos fallecimientos en la serie: una pancreatitis grave en el postoperatorio y un regrapado (18 m) con necrosis en el fundus que obligó a una reintervención y que falleció de distrés respiratorio. En este punto, es importante resaltar el gran consejo de Mason⁵¹, que en su editorial Diagnosis and Treatment of Rapid Pulse, publicado en la revista Obesity Surgery, en 1995 dice "una la taquicardia no explicada en el postoperatorio es un signo muy importante y debe hacer descartar un problema grave en el paciente obeso grave". La actuación diagnóstica inmediata y la reoperación son fundamentales para la buena evolución, pues en caso contrario el paciente obeso presenta rápidamente un distrés grave. Existe un paciente reciente, con una técnica de Salmon, que tuvo un problema en el pie del asa con distensión y mínimo fallo que requirió también una reoperación sin problemas. Todos los casos que han precisado una reoperación tardía por comunicación gástrica han seguido la misma metodología en función del protocolo en uso. En los primeros casos (100 pacientes), se realizó un nuevo grapado vertical. Actualmente, sólo se refuerza de nuevo el antiguo grapado vertical, sin un nuevo regrapado y se añade un bypass distal, completando una técnica de Salmon. Un total de 28 reintervenciones han sido necesarias en 26 pacientes (en un caso se ha tenido que retirar el anillo con una nueva colocación a los pocos meses: redundancia gástrica, y en otro, tras un regrapado inicial, a los 2 años se completó la técnica de Salmon), con el fin de lograr que todos los pacientes siguieran en el programa bariátrico.

La mortalidad global de la serie es de 5 pacientes, pero tiene que tenerse en cuenta el valor del IMC, cada vez más alto, sumado a una enfermedad inherente al mismo, así como a la idea del grupo de intentar subsanar todos los problemas de un paciente incluido en la serie antes de incorporar a otro. Se debe recordar que reintervenir a un paciente superobeso mórbido presenta una gran dificultad y riesgo.

Resultados antropométricos (GVA)

Las medias de pérdida de peso real y la valoración del exceso de peso (sobrepeso) de todo el grupo de pacientes (global: OM y superobesidad mórbida) objetivado a los 2 años han sido, en cuanto al peso corporal, de un valor inicial de 130, 85 ± 27,8 kg (270-88,7) a 89,5 ± 20,5 kg (160-58,25). En cuanto al sobrepeso, se observa que ha variado desde un valor inicial del 201,6 ± 40,6% (371,5-139,47) en relación al peso teórico ideal de la población española, con un IMC de 49,33 ± 9,5 (93,25-36,16) a unos valores de exceso de peso de 132,39 ± 31,23 (151-121,21) y un IMC de 32,15 ± 6,77 (49,50-21,78), respectivamente (figs. 7 y 8).

Estos datos demuestran unos resultados más espectaculares en los obesos mórbidos que si se incluyen los pacientes con una su perobesidad mórbida en el cómputo global en ambos sexos. Los demás parámetros antropométricos demuestran unas características muy evidentes, como ya han sido debidamente detalladas en anteriores trabajos (2 y 5 años)^6-10,33-38. En esta revisión, los autores se reafirman en que la mayoría de los pacientes con una técnica restrictiva simple estabilizan su peso corporal a partir de los 18 meses (OM) y que continúa siendo efectiva en la superobesidad mórbida (técnica de Salmon) hasta casi los 2 años. También se reafirman en que la mayoría de técnicas utilizadas, si el diseño es el correcto y el paciente el adecuado, son efectivas para que el paciente pierda peso, grasa corporal total (centrífuga: PT, y centrípeta: PSc) y conserve la masa muscular. La preservación de este componente corporal queda demostrada al estudiar la circunferencia muscular del brazo (CMB) o el área muscular del brazo (MAMA), mejor que tomar simplemente la circunferencia braquial, pues este parámetro se ve influido por los cambios de la circunferencia adiposa (pliegues de grasa) consecuentes a la drástica pérdida de peso. Los resultados de la serie de los autores se resumen en lafigura 7 (evolución del exceso de peso en ambos sexos, índice de Quételet, pérdida de peso y porcentaje de exceso de peso en el grupo global). En lafigura 8,se ha representado la evolución del IMC en el grupo global, donde se aprecia que los resultados son satisfactorios, pero se observa que muchos de los superobesos mórbidos no alcanzan un IMC por debajo de 30 a los 5 años, como se ha puesto en evidencia al dicotomizar la serie según su IMC por encima o debajo de 50, por lo que a partir de ese momento se introdujo una técnica más efectiva, como es el diseño propuesto por Salmon³⁰. En la figura 9, ya se observan los mejores resultados obtenidos hasta la actualidad (1998) con esta nueva modalidad, con resultados altamente satisfactorios si se comparan con la serie inicial o que llevan incorporada una GVA efectiva; esto es, sin fallo técnico evidenciado por radiografía de seguimiento protocolizado.

Controles

En la mayoría de los pacientes, se ha conseguido una perfecta evaluación periódica. Por este motivo, en la valoración de los resultados finales referentes a la presente revisión se puede hablar de porcentajes reales, como son los siguientes: a) al valorar la disrupción del grapaje vertical, se observa, como en todas las series, que ha existido un número elevado de fallos; b) la valoración nutricional a los 5 años ha sido satisfactoria con una estabilzación del peso corporal a los 18 meses, y c) han existido casos de estenosis del anillo, como ya ha sido especificado en anteriores trabajos^8,9 que no han precisado reintervención (edema). Tasa (12%) que ha disminuido de forma notable al ser más flexibles al colocar el anillo (5,5 cm de circunferencia externa) y al añadir una vagotomía troncular, desde el paciente 127 (menos reflujo ácido y edema). El seguimiento del resto de complicaciones como una estenosis orgánica del orificio de salida del neoreservorio ha evolucionado en 7 casos a la inclusión, muchas veces en relación con maniobras previas de endoscopia.

Superobesidad mórbida

En la definición de la superobesidad mórbida, se incluyen aquellos pacientes con un peso corporal superior al 225% del peso ideal o con IMC superior a 50 kg/m². Es difícil que estos pacientes presenten unos resultados concluyentes a los 2 años, si se utilizan los criterios internacionalmente aceptados en la valoración de la CB. Si se define como resultado satisfactorio el que un paciente intervenido alcance el 25% del peso teórico ideal en el primer año, ningún paciente con superobesidad mórbida lo ha conseguido, aunque si se valoran a los 2 años, los resultados son muy buenos.

Técnicas de reconversión

Cambio de técnica quirúrgica de una RYBG o cortocircuito gástrico (CCG) a una GVA

La mayoría de las técnicas reductoras gástricas previas a la innovadora GVA se construyeron mediante una transección gástrica horizontal. Lo mismo que en el RYBG, cuando se debe reintervenir, bien sea por un problema técnico (fallo del grapaje), clínico (inefectividad de pérdida de peso) o metabólico, los autores son partidarios de transformarlas en una GVA, o bien en una técnica compleja en función de su IMC. Es importante que la nueva anastomosis gastrogástrica sea amplia y efectiva en el remanente gástrico con el fin de evitar obstrucciones, y minuciosa, en el neoreservorio. La reintervención suele ser fácil, pero requiere una particular atención para no lesionar órganos vecinos y preservar la circulación gástrica, ante el riesgo de necrosis de la bolsa. La GVA es la técnica más conocida en nuestro medio, es efectiva y evita áreas digestivas inaccesibles para posteriores exploraciones.

De una GVA a la técnica de Torres y Oca o CCG-RYGB

En aquellos casos en que exista una estenosis orgánica del anillo, o bien el paciente no tolere la GVA (vómitos), se puede transformar en un cortocircuito gástrico vertical, cerrando el neorreservorio mediante una máquina de autosutura longitudinal y drenándolo mediante una Y de Roux, tal como la describieron Torres y Oca²⁷. Actualmente, los autores de esta revisión prefieren actuar poco con el antiguo diseño y añadir más distalmente un CCG, como puede ser una técnica de Salmon³⁰.

De una técnica "simple" a otra "compleja"

Esta reconversión está indicada en sujetos en que ha fallado (aspectos técnicos) la primera intervención, o bien no se ha conseguido la pérdida deseada de peso, bien sea por una mala indicación, por ser superobeso desde el inicio o bien porque sus hábitos no habían sido valorados. En estos casos, si es una GVA se completa a una técnica de Salmon, y si es un CCG, si no se ha producido un recomunicación, se puede alargar el asa desfuncionalizada. En caso de que exista una recomunicación, se tiene que aplicar una bipartición gástrica con refuerzo, así como alargar un poco más el asa, siempre añadiendo una vagotomía si ha existido una úlcera en la boca.

Problemas de las técnicas bariátricas a largo plazo

Existen una serie de problemas muy específicos con este tipo de técnicas que es muy conveniente que se conozcan en el seguimiento:

1. Vómitos. En estos casos, es muy importante que en la historia se refleje si son debidos a ingesta excesiva de sólidos (normal), se reconozcan los hábitos del paciente, el tiempo que utiliza para comer, la consistencia de los alimentos que ingiere, si sigue los consejos dietéticos sugeridos, si la carne que come es "roja" (no se fragmenta y se expande), si vomita pero no pierde peso (comidas líquidas ricas en hidratos de carbono), si es necesario descartar una obstrucción (endoscopia semiurgente), si presenta un edema de la boca o una úlcera (típico de los RYGB) en que se ha recomunicado (importante pensar en ello), si puede presentar un acodamiento del asa en Y de Roux (tránsito), si el endoscopista visualiza la banda (inclusión), y si come mucho y posteriormente vomita (gran dilatación del reservorio gástrico) al mismo tiempo que el paciente refiere que no pierde peso. En todos estos casos, es casi obligado un tránsito y/o una endoscopia por profesionales experimentados en el tema. Naturalmente, una estenosis, un bezoar o un reflujo gastroesofágico son mejor evaluados por técnicas endoscópicas. Una dismotilidad gástrica será mejor estudiada por un tránsito o mediante un estudio isotópico del vaciamiento mediante una comida sólida marcada. El aprendizaje es de vital importancia en la prevención de los vómitos: el tiempo que utiliza en comer (30-40 min), la forma en que lo tiene que masticar, el volumen de la ingesta (30-45 ml), cuando debe de parar de comer (distensión y saciedad), separar la ingesta de líquidos un tiempo prudencial antes y después de las comidas sólidas. Los autores no son partidarios de realizar sesiones de dilataciones dirigidas endoscópicas. Cuando un paciente vomita, hay que descartar una causa orgánica y, si existe, estar muy atentos a los déficit de vitaminas y oligoelementos (suplementos) y buscar pronto una solución.

2. Colelitiasis. Los autores realizan siempre antes de la intervención una ecografía. Si es normal, se ha protocolizado un estudio intraoperatorio de la bilis. En caso de ser patológica, es decir que se visualicen cristales de colesterol mediante centrifugación y visión a través de luz polarizada, se realiza una colecistectomía. Si no se ha extirpado la vesícula, se tiene que efectuar un seguimiento de la misma y pensar que a veces los vómitos son el primer síntoma de una colelitiasis incipiente que debe ser resuelta.

3. Úlcera. Un dolor, una obstrucción o u sangrado son signos de una posible úlcera, más frecuente en el asa en Y de Roux que en el duodeno o el estómago excluido. Cabe pensar en lo que anteriormente se ha mencionado, y si existe una úlcera, puede existir un desgrapado. Sólo en aquellos casos de inaccesibilidad del endoscopio se pueden utilizar pruebas de angiorradiología, o bien realizar un tránsito mediante punción percutánea del estómago. En caso de persistencia o duda, se tiene que reintervenir al paciente una vez han fallado los tratamientos médicos. La intervención es obligada en casos de obstrucción, sangrado persistente, perforación o fallo del tratamiento médico.

4. Reflujo gastroesofágico. Este problema casi siempre es debido a una estenosis de la salida gástrica, o bien a una gran distensión del reservorio (sobredistensión) o a que el paciente se provoca el vómito. Esta última posibilidad es fácil de diagnosticar, pues el paciente presenta el típico callo vomitador, secundario a la bulimia iatrogénica que se le ha facilitado; es decir, come abundantemente, posee un anillo, se sacia y se provoca el vómito. En muchos casos, y más si se añade una vagotomía, se tiene que pensar en una causa fisiológica a tratar; es decir, añadir procinético por una estasis gástrica. El reflujo alcalino irá acompañado siempre de un desgrapado o bien de un asa en Y de Roux corta u obstruida por debajo de la enteroanastomosis. La pH-metría detallará la causa del reflujo. El tratamiento es causal: si se debe a un exceso de ingesta, se tiene que modificar conductualmente al sujeto; si la causa es una estenosis, se debe realizar una revisión quirúrgica.

5. Dolor abdominal. Siempre es secundario a algún proceso orgánico (colelitiasis, úlcera, obstrucción, eventración, inclusión de la banda, etc.). Difícilmente, se tiene que pensar en una degeneración maligna. Scopinaro et al^28-30 realizan una gastrectomía para prevenir la hipersecreción gástrica, pero también para evitar que una displasia evidente con el tiempo evolucione. En este punto, los autores abogan por técnicas futuras de diagnóstico a utilizar (resonancia magnética nuclear, punción percutánea del estómago, etc.) con el fin de estudiar a estos pacientes con parte de un tramo intestinal excluido.

6. Inclusión del material protésico. Las bandas de Marlex, polipropileno, "pueden" erosionar e incluirse dentro del estómago así como los anillos de silicona utilizados en la VRG (vertical ring gastroplasty)^47-51, o bien la bandeleta gástrica hinchable. Los síntomas muchas veces son mínimos al inicio, pero finalmente suelen aparecer vómitos, sangrado, dolor y absceso, que caracterizan el cuadro. La endoscopia es diagnóstica y en algunos casos terapéutica (sección y extracción). Si es un hallazgo casual se puede realizar un seguimiento, pues en algunos casos la banda "cae" y no es necesaria la intervención. Los autores diferencian una inclusión externa de una interna, pues la reparación tras la extracción a través de una gastrotomía distal es distinta. La externa se puede trasformar en un RYGB, y la interna, en un regrapado proximal con dilatación.

7. Problemas nutricionales^52,53. Una malnutrición de macro (proteínas-calorías) y micronutrientes (vitaminas y oligoelementos) es posible. Las primeras serán más posibles en técnicas malabsortivas o bien en restrictivas complicadas dejadas sin solución largo tiempo. Alopecia, fatigabilidad extrema, cansancio, fragilidad ungueal, etc., son signos evidentes de malnutrición. La supervisión dietética, el aporte de suplementos y, sobre todo, solucionar el problema causal son determinantes. Suplementarlos de forma temporal para reponer los depósitos proteicos y añadir puntualmente ciertos micronutrientes (alopecia: cinc) son factores a tener en cuenta. Pero lo más importante es el tratamiento causal, orgánico, psiquiátrico o dietético. Los micronutrientes casi siempre presentan déficit globales. El hierro y el calcio son elementos deficitarios al realizar técnicas restrictivas, y mucho más en las parcialmente malabsortivas, en las que se excluye el duodeno (sitio de absorción). Otras vitaminas como la A, B₁₂, C, D, ácido fólico, tiamina, riboflavina y niacina son las más deficitarias. La anemia se debe a la falta de suplementos de hierro, folato y vitamina B₁₂, y es más frecuente en el RYGB que en la GVA. Una anemia microcítica o megaloblástica es posible tras un RYGB, pues el hierro se absorbe en el duodeno y esta porción del tramo digestivo queda excluida en este tipo de intervenciones y, por lo tanto, su tratamiento debe ser por vía parenteral (i.m.). El bajo nivel de vitamina B₁₂ se asocia al déficit del factor intrínseco gástrico y, por lo tanto, es necesario administrar a estos pacientes dosis mensuales de vitamina B₁₂ por vía parenteral (50 µg/mes).

8. Problemas neurológicos. La encefalopatía de Wernicke, la neuropatía periférica u otras secuelas neurológicas pueden ocurrir cuando el paciente presenta durante mucho tiempo episodios de vómitos e intolerancia digestiva. El déficit de tiamina es una posible causa y su administración, en la mayoría de los casos, resuelve el problema.

9. Inadecuada pérdida de peso⁵⁴. Las principales causas orgánicas son las siguientes: a) una mala indicación del diseño; b) una recomunicación gástrica; c) una dilatación de la cámara gástrica proximal; d) un anillo demasiado amplio o que se ha incluido, ha caído y se ha dilatado, y e) un consumo excesivo de comidas líquidas ricas en calorías. En ausencia de una causa orgánica, se precisa un "reciclaje" dietético muy estricto, limitando la ingesta de alimentos ricos en azúcares o simplemente, medicando o remitiendo al paciente al psiquiatra-psicólogo si existe un problema de alcoholismo añadido. Se resalta esta última palabra, pues el paciente alcohólico es una contraindicación relativa por protocolo para poder realizar un tratamiento bariátrico, pero los autores del trabajo se reafirman en esta posibilidad, pues no es inusual una recaída, o bien la aparición de una nueva adicción por parte de un paciente obeso intervenido. Algunos pacientes con un RYGB o una técnica de Salmon "intentan" también un tipo de ingesta "fácil" (hidratos de carbono y grasas), pero el propio diseño ya ha sido concebido para provocar un dumping y condicionarlo; pero aun así, todo es posible en la voracidad de un paciente obeso, que se las arregla para ingerir grasas, quesos, mantequillas, sopas cremosas, patatas chips u otros alimentos, muchas veces reiterativos, monocomponentes que sólo sirven para saciar su "obesidad mental". En estos casos, unas nuevas instrucciones y un control dietético son primordiales.

Definición de fracaso en un tratamiento quirúrgico bariátrico

En casi todas las series, existen fallos técnicos en todos los diseños que se utilizan en el tratamiento quirúrgico de la OM. Este hecho invalida el funcionamiento correcto de cualquiera de ellos. Sin embargo, la mayoría de los autores valoran los resultados de forma global sin tener en cuenta este factor. Incluso alguno de ellos concluye que una determinada técnica no es efectiva, mientras que en otros, por el contrario, es impresionantemente efectiva si el diseño funciona a pesar de que en algunos casos ha sido obligada una reintervención. En los más rigurosos, su meticulosidad en el seguimiento les permite demostrar la correlación entre el fracaso técnico, aunque sea mínimo, y el fallo del diseño bariátrico.

Difícilmente, se pueden valorar los resultados si no se enumeran cada uno de los problemas técnicos que han ocurrido y no se han resuelto, como pueden ser, en el caso concreto de una GVA en una serie controlada casi en el 100% a los 5 años: a) el fallo significativo del grapaje vertical con repermeabilización del neorreservorio en la GVA, que en algunas series alcanza el 48%^9,24 y un 20% en la serie de los autores del trabajo; b) la inclusión de la bandeleta. Recientemente, ha sido publicada la serie de los autores que presenta 7 casos en 250 pacientes, con un seguimiento mínimo de 2 años⁵¹; c) el exceso de pared gástrica-grasa intraanillar; d) un neorreservorio demasiado grande⁸, y e) el anillo de un diámetro inadecuado. Aunque no en todos los casos, estos problemas técnicos hacen fracasar el diseño bariátrico como se ha podido observar en un 50% de los pacientes de la presente serie con un mínimo fallo del grapaje vertical, efecto que también se confirma en la revisión que McLean et al⁴⁵ realizan a largo plazo.

Por qué el paciente estabiliza su peso es difícil de precisar que sea debido a un simple hecho concreto, y no siempre se debe a un concepto técnico, como podría pensarse en aquellos sujetos que no alcanzan el peso deseado. Algunos autores lo relacionan con una dilatación del neorreservorio, pero este fenómeno también acontece incluso en aquellos pacientes que alcanzan un peso dentro del 25% de su peso ideal. La capacidad inicial del neorreservorio es entre 20 y 25 ml, y a largo plazo adopta una disposición homogénea con un mayor volumen (70-100 ml) o una imagen en "cacahuete". Los fallos del grapaje vertical, clínicamente, se manifiestan porque el paciente puede ingerir más fácilmente, aunque en muchos casos, si el seguimiento ha sido el adecuado, ya tienen que haber sido diagnosticados radiológicamente. Su etiología se desconoce y puede ser multivariada, aunque a juicio de los autores los dos principales factores son: a) en muchos casos, la máquina de autosutura, debido al espesor gástrico y al hecho de que deja sobresalir parte del estómago por encima de la hilera de grapas y no sutura correctamente toda la línea vertical, deja una mínima comunicación alta, esto es, yuxtacardial, y b) el grosor de las dos paredes gástricas supera el espesor de la grapa (4,8 mm) y, aunque se consiga el cierre hermético de la máquina de autosutura, la tensión sumada al efecto isquemiante permite la repermeabilización o el fallo temprano que en la mayoría de estos casos se sitúa en la zona media o baja de la línea del grapaje vertical. En estos casos es yuxtaanillar. Actualmente, los autores están realizando, una vez finalizada la sutura vertical con un instrumento longitudinal (ISL: TEA-B 90, 4 grapas), otra sutura manual de refuerzo, transfixiante y continua con un material no reabsorbible (polipropileno). De esta forma, se ha podido comprobar que en 30 pacientes, tras un año de seguimiento, no se ha observado ningún problema de repermeabilización.

Argumentar que el fracaso de una técnica quirúrgica se debe a que el paciente cambia sus hábitos alimentarios de nuevo y que ingiere mayor cantidad de comida enriquecida en contenido calórico, la mayoría de las veces en forma de líquidos o comida semisólida, es un hecho posible pues la ingesta puede ser ilimitada, aunque el canal del anillo sea sólo de 1 cm. Esta causa, que para algunos autores que no valoran las complicaciones que poseen realmente es la más importante, no es un fracaso propiamente de la técnica, sino más bien del equipo que controla, indica la intervención y ha seleccionado al paciente.

Otro posible agente etiológico se debe a que el paciente, aunque tiene el mismo apetito, diminuye su dintel de saciedad. La explicación a este fenómeno podría ser demostrada si se cuantificaran las concentraciones de determinadas hormonas (colecistoquinina, bombesina, serotonina u otras), responsables teóricas de la saciedad, y se correlacionaran con el tamaño y el poder de contracción de la bolsa gástrica, que a su vez repercute en un vaciamiento más rápido.

Posiblemente, si todos los factores convergen en un paciente, el resultado final no es el deseado. Por todo ello, la selección de una determinada técnica bariátrica debe ser valorada en todos los casos en función del tipo de paciente. La GVA consigue pérdidas excelentes de peso si el diseño funciona adecuadamente y si se ha practicado en el paciente adecuado. No se puede generalizar en la totalidad de los pacientes obesos. En la mayoría de los casos, se puede aplicar una técnica restrictiva como la GVA, pero en otros casos estará más indicado realizar una técnica parcialmente malabsortiva, como una técnica de Torres y Oca en pacientes con un coeficiente intelectual bajo o que presenten una edad avanzada, o añadir a la GVA una nueva bipartición gástrica como describe Salmon.

Un mal resultado en un determinado diseño debe ser inicialmente atribuido a una incorrecta selección del paciente o a una mala selección de la técnica quirúrgica aplicada, aunque siempre demostrando que no existe un problema técnico. En casos particulares, descartada esta última posibilidad, se debe consultar al servicio de dietética y al psicólogo clínico del grupo de indicación y seguimiento, pues en estos casos se puede resolver una mala evolución o un defecto en la información-educación del paciente. Una vez más, se resalta la necesidad de un equipo informado y motivado por el tema que enseñe a cada paciente a "utilizar" el diseño bariátrico que se le ha creado.

De todas formas, los cirujanos que se dedican a este tema deben exponer sus resultados con unas mismas directrices. Existe un sistema de evaluación y análisis bariátrico (BAROS) utilizado por los grupos de trabajo americanos, y que Baltazar demostró en la primera reunión de cirujanos bariátricos realizada en España (comunicación personal, Alicante 1997) en los que se valora:

1.%PSP. Una fórmula para calcularlo sería realizar un porcentaje sobre el %PSP; es decir, una relación entre lo que el paciente ha perdido y lo que debería perder. Esto se expresa en la siguiente fórmula:

% PSP = peso inicial - peso actual/peso inicial - peso ideal * 100

% PSP = (Pi-Pa/Pi-Pid) * 100 (Pi= peso inicial, Pa= peso actual, Pid= peso ideal)

El resultado final, dentro del cómputo global de la valoración se expresa de la siguiente forma: -1, si ha ganado peso; 0, si está entre el 0-24%; +1, si el peso perdido está entre el 25-49%; +2, entre el 50-74%, y +3, entre el 75-100%. Esta puntuación contabiliza con la de los otros apartados.

Si se prefiere una valoración inmediata individual, existe un consenso en que un PSP superior a 65 es un resultado excelente si se acompaña de un IMC inferior ya a 30; será aceptable si el PSP está entre 50-65 y el IMC entre 30-35, y fracaso si el PSP es inferior a 50 y el IMC superior a 35. Naturalmente cualquier paciente fuera de protocolo, perdido o no valorado debe ser considerado como un fracaso

2. Comorbilidad de la obesidad que presenta el paciente: agravada (-1), sin cambios (0), mejorada (+1), una mayor resuelta y las otras mejoradas (+2), y todas las mayores resueltas y las otras mejoradas (+3).

3. Cuestionario de calidad de vida. Se toman una serie de parámetros, y cada uno de ellos se valora en función de cómo estaba antes de la intervención: autoestima (escala -1, -0,5, 0, +0,5 y +1), actividad física posible (escala -0,5, -0,25, 0, +0,25, +0,5), actividad social (escala -0,5, -0,25, 0, +0,25, +0,5), actividad laboral (escala -0,5, -0,25, 0, +0,25 y +0,5) y actividad sexual (escala -0,5, -0,25, 0, +0,25 y +0,5).

4. En caso de complicaciones menores se deducen 0,2 puntos por cada una de ellas y 1 punto si es mayor. En caso dereoperación, se resta 1 punto.

5. Se valora la puntuación de cada apartado y se establece la evaluación final: fallo -3 a 0 puntos, regular 1 a 3 puntos, buena de 4 a 6 puntos y excelente de 7 a 9 puntos.

Con estas premisas globales, se pueden comparar los resultados de las distintas series con unos mismos criterios.

Además, es muy importante que en el cuestionario de valoración se incluyan unas directrices de hábitos alimentarios: a) puede comer una dieta normal sin restricciones; b) una dieta que excluye el pan y la carne sin picar, sólo carnes rojas o blancas; c) una dieta que excluye el arroz seco y el pescado, pero que permite ingerir las legumbres y el marisco; d) una dieta triturada y simplemente purés; e) una dieta basada erróneamente en dulces, pasteles y golosinas, y f) una dieta aberrante, no posible de incluir en ningún apartado y, además, con un grado de enolismo excesivo.

Hígado graso y obesidad

Durante muchos años, se ha pensado que la obesidad y la intolerancia a la glucosa contribuían al hígado graso. Esta entidad clinicopatológica denominada "esteatohepatitis no alcohólica" sólo ha podido ser caracterizada recientemente. Sus aspectos histológicos varían desde una afectación grasa mínima a una esteatohepatitis con degeneración hepatocelular, cuerpos de Mallory, infiltración neutrofílica y una esclerosis central con progresión eventual a la fibrosis y cirrosis⁵², patología grave no correlacionable con la poca alteración enzimática que muchas veces se observa en la mayoría de los pacientes obesos. En un trabajo reciente⁵⁵ en que se recopilan 6 series importantes de pacientes obesos intervenidos mediante una técnica bariátrica, en los que se ha realizado sistemáticamente una biopsia hepática en el acto primario (3.241 pacientes), se observa que entre un 78-98% de los mismos presentan afectación hepática. Dentro de la misma valoración, en 60 de ellos ya existía una fibrosis o una cirrosis. Gianetta et al⁵⁶ demuestran que si repite la biopsia de forma sistemática a los 4 meses de la intervención, en algunos casos incluso empeora la afectación hepática, pero a los 12-18 meses, que es cuando el paciente ha estabilizado su peso dentro de unos parámetros de normalidad, la evolución observada es excelente. Marceau et al⁵⁷ demuestran lo mismo con cifras concluyentes de su serie, pues en 41 pacientes, de los 551 rebiopsiados, observan que todos, menos un caso, mejoran los parámetros histológicos de afectación hepática, y en 23 casos (56%) se resuelve completamente la esteatosis, e incluso en 3 casos de 11 pacientes con una franca cirrosis previa, la mejoría es notable, y en uno de ellos la fibrosis desaparece. Es curioso resaltar que estas dos series que se presentan se han realizado en el seguimiento de cortocircuitos biliopancreáticos. Estos resultados están sujetos a crítica por la mínima muestra extraída de un órgano sólido grande, pero que por el momento son superponibles a los hallados por nuestro grupo, pues en 20 casos, seleccionados entre las 250 biopsias de la serie, por presentar una gran desestructuración de la arquitectura hepática, la nueva biopsia, dirigida por ecografía, ha demostrado unos resultados similares. Estos resultados son una razón de peso para incluir a un paciente en una serie de CB. También se tiene que resaltar que la hepatopatía de estos pacientes no evoluciona como la de un paciente alcohólico. Aunque no debe desdeñarse la necesidad de conocer el estado del hígado de los pacientes, pues muchas técnicas malabsortivas empeorarán el cuadro hepático y también por el hecho de que muchos pacientes pueden devenir alcohólicos no adictos, bien sea para mejorar su estado de ánimo, o por una innata tendencia de estos sujetos a ingerir bebidas alcohólicas e hipercalóricas, o simplemente porque ya lo eran y persisten con su enfermedad.

Aspectos psicológicos

La mayoría de las pruebas psicológicas realizadas en los obesos, obesos mórbidos y los sujetos normales ofrecen unos resultados parecidos. Naturalmente, al hacer esta afirmación, los autores se refieren a pacientes obesos incluidos en un programa bariátrico y, por consiguiente, ya se han descartado aquellos sujetos que presentan contraindicaciones absolutas, como son: alcoholismo, psicosis, retraso mental, bulimia nerviosa grave o un entorno familiar o social no favorable. Un paciente incluido en cualquiera de estos apartados presentará, con toda seguridad, problemas en los controles postoperatorios.

En la mayoría de los casos, los trastornos afectivos reactivos (ansiedad-depresión) que los pacientes presentan antes de la intervención quirúrgica mejoran notablemente ya en el primer trimestre del período postoperatorio, coincidiendo con una rápida pérdida ponderal, y se mantienen dentro de unos valores normales, a largo plazo, en relación a los datos de referencia de la misma población en estudio. En anteriores trabajos³⁹, los miembros de nuestro equipo, psiquiátra y psicólogo (Sánchez Planell y Martínez), han expuesto la extensa y completa batería de tests, así como las características de la entrevista personal que se realiza a cada paciente, en la selección, a los 3 meses y en cada control anual. Por el momento, es difícil determinar el tipo de exploración más útil y simple en la valoración inicial y a largo plazo. En caso de identificar un determinado "perfil" de paciente, que pueda hacer fracasar de una forma significativa una determinada técnica, sería conveniente su exclusión de un programa bariátrico. Actualmente, es difícil correlacionar un problema técnico con un tipo determinado de personalidad y todavía es más complicado prever qué paciente puede desarrollar una bulimia iatrogénica secundaria al diseño bariátrico.

Queda mucho por investigar y éste es uno de los motivos importantes que incitan a recopilar mucha información, tanto en la entrevista semiestructurada como en la evolución de las conductas alimentarias. El éxito de la intervención o del propio programa bariátrico es proporcional a la forma cómo el paciente "aprende a utilizar correctamente" el tipo de intervención que se le ha efectuado. Un diseño bariátrico restrictivo (GVA y BGSH), desde el punto de vista de una técnica de modificación de conducta, funciona como una terapia aversiva (náuseas, vómitos y molestias) en una conducta adictiva. Su principal objetivo se centra en suprimir y cambiar unos hábitos alimentarios inadecuados. Actualmente, este tipo de intervenciones puede ser indicado en un paciente con OM debidamente seleccionado. La experiencia de nuestro grupo de trabajo permite afirmar que una de las claves de que el paciente evolucione favorablemente es la motivación que cada paciente tiene ya en el mismo momento de la indicación.

Consentimiento informado: justificación en un protocolo

En la CB, deben conocerse y tenerse muy en cuenta las implicaciones ético-legales que comporta su finalidad no exclusivamente terapéutica y el derecho del enfermo a expresar un consentimiento informado tras una información amplia y dirigida a las consecuencias de la intervención que se le propone. En medicina, se había actuado desde siempre siguiendo un único parámetro de decisión: el de buscar el beneficio del paciente según el solo criterio del médico que lo imponía sin discusión y con impunidad. Ahora, en cambio, cualquier actuación clínica debe basarse también en el respeto a la autonomía del enfermo, a sus valores y a sus proyectos. Es lo que se ha convenido en llamar consentimiento informado. Así, cualquier persona capaz, aunque esté enferma, tiene derecho a tomar libremente una decisión, ante lo que se le propone, después de tener una información suficiente para ello. Sus límites pueden discutirse, sobre todo en caso de urgencia, cuando la vida o la salud están muy amenazadas o la autonomía mediatizada, pero en el caso de los tratamientos quirúrgicos de la obesidad, a caballo entre la cirugía terapéutica y la cirugía "a demanda" (aunque estos criterios son cada vez más discutibles), deben cumplirse escrupulosamente los criterios de inclusión.

La CB tiene su justificación científica en la prevención de patología basada en "la evidencia" de datos y también como ayuda para adquirir un mejor nivel de salud objetivo y subjetivo. Pero sólo tiene una justificación ética si además el enfermo va a ella consciente de la realidad de su balanza de riesgos/beneficios y si se compromete, antes y después de ella, en un esfuerzo para abandonar sus hábitos mal dirigidos. Esta conciencia sólo será posible si el profesional explica lo mejor posible cuál es la situación, las alternativas que existen, la evolución prevista de cada una de ellas, las consecuencias del tratamiento propuesto, sus riesgos generales y personalizados y, finalmente, los resultados esperados sin ilusiones excesivas.

Debe haber constancia escrita del consentimiento, pero este acto no debe sustituir el proceso de diálogo, sino que debe inscribirse en él. La información, además de ser en este caso muy completa e individualizada, debe ser comprendida y, para asegurarse de ello, lo mejor es ver cómo el enfermo responde después a un cuestionario sobre indicación, técnica propuesta, resultados esperados, complicaciones posibles y dieta, hábitos o problemas posteriores. Esta prueba sobre la comprensión del enfermo es fundamental y debería hacer replantear la indicación según el resultado, o bien indicar la ayuda del equipo de apoyo psicológico, para intentar una mayor adecuación de las expectativas a la realidad.

En definitiva, en la CB deben conocerse y tenerse muy en cuenta sus implicaciones ético-legales, dada su finalidad no exclusivamente terapéutica, y debe asegurarse que el enfermo se implica activamente en ella, de forma realista.

También se tiene que recordar que este tipo de cirugía tiene un alto grado de conflictividad y más en el momento actual en que cualquier acto médico puede ser un hecho a recurrir de forma judicial y, por ello, el consentimiento informado debe ser real, extenso, puntual, detallado, comprensible y adaptado al grupo de tratamiento; esto es, informando de los éxitos, fallecimientos y fracasos.

En este punto, es importante señalar que las demandas judiciales actualmente son cada vez más numerosas⁵⁸. Basta "entrar" en Internet y se observará que cada vez es mayor el número de intervenciones que se practican, así como el amplio grado de información que se aconseja que se imparta. Posiblemente, este tipo de cirugía en EE.UU. presenta muchas más demandas judiciales que las que puede presentar un paciente intervenido de una neoplasia gástrica o de litiasis vesicular.

Costes económicos de la CB

Existen muchos millones de individuos obesos. La obesidad es el mayor factor de riesgo para muchas enfermedades crónicas, sobre todo, cardiovasculares y la diabetes mellitus². Si a ello se le suma que el sobrepeso y la obesidad exacerban otras enfermedades crónicas como por ejemplo, la hipertensión y los procesos osteoarticulares^2,3, se comprenderá que es muy difícil reconocer realmente qué coste-beneficio le corresponde a la mejoría del peso corporal en la evolución de un proceso. Una tercera parte de los obesos son mórbidos, no todos tributarios de cirugía, pero sí con un riesgo de padecer una incapacidad parcial, una enfermedad o una muerte prematura. Los costes económicos implicados en la obesidad tienen un importante papel en cualquier decisión de una política sanitaria, bien sea en cuanto a profilaxis, o bien sea en cuanto a tratamiento. Cualquier análisis de prevalencia debe enfocar sus perspectivas en la incidencia o costes atribuibles reales, directos (salud, hospitalización y medicamentos) e indirectos (productividad y bajas laborales) de un sujeto obeso. Realmente, el único estudio económico de la obesidad ha sido realizado por Colsditz⁴² y concluye que cerca del 5,5% del gasto sanitario en EE.UU. se puede inferir a la obesidad, cifra que alcanza el 8% cuando se suman las enfermedades musculosqueléticas. Los costos del tratamiento quirúrgico de la obesidad grave sólo serán sopesados cuando se compruebe su influencia directa en la salud en general y en la calidad de vida. Parámetros confirmados por Brolin⁵⁹ en una reciente revisión en la que concluye que sólo la CB es capaz de interferir en el curso de estos pacientes, pues el resto de tratamientos fracasan en casi el 100% de los casos. En 1988⁶⁰, se estimaba que una intervención quirúrgica y su seguimiento, como el RYGB, costaban unos 10.813 dólares. A estas cifras deben sumarse los costes indirectos de la mortalidad de un individuo (el 1% en la mayoría de las series) y reducir dicho balance con los beneficios aportados de forma inmediata y directa en la mejoría de la función cardíaca, respiratoria (SAS), perfiles lipídicos, tolerancia a la glucosa y medicación habitual por problemas osteoarticulares. Posiblemente con un balance claramente positivo, si además se le suman los efectos psicosociales y de calidad real de vida que alcanzan estos individuos cuando consiguen una pérdida efectiva y permanente de peso corporal^61-67. Si al mismo tiempo se considera que las técnicas actuales y los medios son más efectivos, así como la experiencia alcanzada y la menor selección (clínica y psicológica), se puede inferir que los buenos resultados deben ir en aumento.

COMENTARIO

Los fines a lograr con un tratamiento quirúrgico completo pueden ser resumidos de la siguiente forma: un diseño quirúrgico que haya demostrado su efectividad, un equipo de tratamiento con una suficiente experiencia en el tema y un determinado paciente debidamente selecionado, que conozca la forma cómo debe de comportarse con sus nuevos hábitos alimentarios.La CB sólo será clínica y éticamente aceptada si cumple los principios por los que ha sido realizada. Esto es, alcanzar un peso adecuado (criterios de efectividad y valoración), con una mínima morbilidad y que el paciente presente un grado de satisfacción que le permita decir, como en la mayoría de los pacientes intervenidos por los autores de esta revisión, que "es la mejor decisión que ha hecho en su vida".

Los buenos resultados de la CB son ya actualmente incuestionables, pues tanto la diabetes como la hipertensión, la insuficiencia respiratoria o los problemas osteoartrósicos presentan un cambio favorable con la pérdida de peso que se mantiene a los 5 años^2-5. La supervivencia esperada, cuando se recupera el peso normal, es la misma que la de un individuo normal de la misma edad y sexo⁶⁶. Cada técnica es un proyecto y el paciente debe aprender su mecanismo y funcionamiento.El problema se centra en adecuar la técnica a cada paciente y comprender la fisiología del diseño bariátrico para que el paciente lo utilice. Cuando se realiza una técnica restrictiva, no se intenta estimular una aversión alimentaria ni que el sujeto tenga que provocarse el vómito en cada comida. En casi todos los casos, con el tiempo, los pacientes pueden comer todo tipo de alimentos, si seleccionan el tipo y la forma, si prestan especial atención a la función de triturado y al tiempo que invierten en cada comida, que por término medio obligado debe ser de 30-40 min. La mayoría de las técnicas restrictivas inducen saciedad, que es lo que por principio teleológico se desea. Los pacientes intervenidos pierden peso rápidamente con la inmediata deprivación de la ingesta calórica. Sin embargo, también pueden modificar sus hábitos y dirigirlos hacia una exclusiva ingesta de líquidos concentrados de alto contenido calórico, o bien provocarse el vómito y comer reiteradamente (bulimia iatrogénica). Éste es uno de los motivos de una selección adecuada del paciente en el período preoperatorio y en la elaborada información-supervisión en cada momento del seguimiento.

La intervención bariátrica debe ser realizada con seguridad. Los costes deben ser evaluados en su totalidad, pues aunque parezca que una intervención es económicamente más cara, resuelve en un alto porcentaje de casos de forma definitiva un problema (la obesidad), una enfermedad (morbilidad) y unos problemas psicosociales, lo que a largo plazo supondrá un beneficio global para el individuo y la sociedad. Naturalmente, la efectividad de un proceso depende de la valoración individual, de cómo se realiza y del equipo de control. La CB es una excelente alternativa y solución a un grupo de pacientes rebeldes a cualquier tratamiento médico. Las recientes recomendaciones del NIH (National Institute of Health) americano referentes a la obesidad grave son concluyentes^12,59. Aconsejan iniciar siempre un tratamiento no quirúrgico supervisado por un equipo integrado en el que la dieta, el ejercicio y la modificación de la conducta alimentaria, así como el adecuado soporte, sean las bases de un tratamiento consensuado. A continuación, ya consideran la CB restrictiva o parcialmente malabsortiva en pacientes seleccionados, con un riesgo aceptado. Incluso la indican de primera elección, sin esperar los teóricos 5 años de obesidad y fracasos, que hasta hace poco tiempo se exigían en los criterios de inclusión. La intervención debe ser realizada por un grupo de cirujanos y anestesistas con experiencia que valoren la técnica más apropiada en cada caso y estén habituados a resolver las complicaciones. El control postoperatorio es necesario que se realice no sólo por el equipo quirúrgico y radiológico, sino por el endocrinólogo que ha incluido al paciente en el protocolo quirúrgico y por un psicólogo experimentado.

La CB actualmente puede ya ser considerada desde el inicio de un protocolo en un obeso grave si el paciente está informado y motivado, pues reúne los tres principios básicos sobre los que cualquier tratamiento de la obesidad debe apoyarse: a) el paciente ingiere menos energía que la que precisa en relación a su masa corporal; b) a largo plazo, presenta un estado nutricional correcto, y c) el paciente va aceptando de una forma progresiva sus nuevos hábitos hasta un punto en que ya los asimila de forma definitiva. Esta reeducación no innata precisa una estricta supervisión que debe ser desarrollada por un equipo interdisciplinario de tratamiento de la obesidad grave.

No existe una sola técnica quirúrgica ideal y, por consiguiente, un equipo de profesionales dedicados al tema está obligado a conocer las posibilidades de los distintos diseños quirúrgicos, la fisiología de cada técnica-respuesta individual, sus indicaciones y contraindicaciones, sus problemas intrínsecos y complicaciones y, sobre todo, conseguir el perfil psicológico del candidato ideal para ser incluido en el programa.

La cirugía no es una respuesta global a un problema sin resolver como es la obesidad, aunque el número de técnicas y expertos sea cada vez más numeroso, como se demuestra al realizar una revisión del tema en Internet⁶⁸.

La mayoría de los pacientes obesos que acuden a una unidad especializada ya han seguido algún tratamiento dietético, muchas veces en carácter autónomo, antes de decidirse a consultar a un especialista sobre el tema. Este momento es muy importante y, por consiguiente, se le deben poner los medios para que de una forma definitiva consiga sus propósitos, que no es más que una normalización de su peso corporal. La CB aporta una solución definitiva, eficaz y permanente, en un grupo seleccionado de pacientes. Sus resultados están en función de la correcta indicación y las complicaciones, muchas veces en relación con la inexperiencia del grupo de trabajo. A medida que se reconozca a qué grupo de pacientes obesos se debe indicar la intervención en un momento determinado de su proceso, los resultados serán más positivos. Es importante precisar que en estos individuos la obesidad ha dejado de ser un problema estético y se ha transformado en una auténtica enfermedad, rebelde a cualquier enfoque convencional, y que como tal, precisa de un tratamiento adecuado y, si es necesario, quirúrgico.