Paciente con disnea en decúbito lateral izquierdo
Patient with dysnea in left lateral recumbent position
C. MORERA, J. PLAYÁN, S. TERRAZA, R. ALBERO
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Así, es típica la ortopnea en relación con la insuficiencia cardíaca. La consulta por disnea que aparezca sólo al adoptar la posición en decúbito lateral es infrecuente. Presentamos a una paciente en la que este síntoma fue el motivo de consulta y que presentaba un bocio endotorácico que comprimía la tráquea sólo en la posición de decúbito lateral izquierdo. </p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 70 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial que consultó por disnea de aparición súbita. En la anamnesis, la paciente indicó de forma insistente que el síntoma sólo aparecía al acostarse en decúbito lateral izquierdo y cedía al adoptar otra posición. En esta postura, la disnea intensa se acompañaba de tiraje. La enferma no refería disfagia, dolor torácico ni disfonía. La palpación del cuello y la auscultación cardiopulmonar fueron normales. En el electrocardiograma, se apreció la existencia de ritmo sinusal, sin signos de isquemia aguda ni otros hallazgos valorables. </p><p class="elsevierStylePara"> La radiografía simple de tórax demostraba un desplazamiento lateral izquierdo de la tráquea que no se acompañaba de ninguna otra alteración cardiopulmonar (fig. 1). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="4f1.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Así mismo, la tomografía computarizada (TC) cervicotorácica demostró un aumento de tamaño del lóbulo tiroideo derecho que ocupaba el mediastino anterosuperior con lateralización izquierda y estenosis parcial de la tráquea (fig. 2). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="4f2.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Las determinaciones de hormonas tiroideas fueron normales. </p><p class="elsevierStylePara"> Ante la existencia de compresión traqueal, se decidió la intervención quirúrgica que se realizó sin complicaciones. El examen macroscópico de la pieza quirúrgica demostró un lóbulo tiroideo de 8 cm en su diámetro mayor, que a la sección demostró un nódulo de 5 cm encapsulado con áreas calcificadas y rodeado de tejido tiroideo de aspecto normal. El estudio microscópico demostró abundantes folículos de pequeño tamaño, rellenos de material coloide y limitados por epitelio folicular, sin apreciarse lesiones que indicaran malignidad. El diagnóstico fue de hiperplasia nodular difusa. </p><p class="elsevierStylePara"> La paciente evolucionó favorablemente, cediendo la disnea que motivó la consulta. En la radiografía de tórax tras la intervención, la tráquea estaba en su posición normal y tenía un calibre igualmente normal. Posteriormente, la paciente precisó tratamiento sustitutivo con levotiroxina a dosis de 50 µg al día. </p><p class="elsevierStylePara"> La clínica más frecuente de los bocios endotorácicos suele ser secundaria al desplazamiento y compresión de la tráquea que puede causar disnea, estridor y tos irritativa, y del esófago que se manifiesta como disfagia<span class="elsevierStyleSup">1</span>. En algunas ocasiones, la compresión de la tráquea puede originar un distrés respiratorio agudo que precisa la intubación endotraqueal de forma urgente<span class="elsevierStyleSup">2</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la localización del bocio endotorácico, Wang et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> recogen a 17 pacientes, en los que en 11 casos se situaba en el hemitórax derecho, en cinco en el izquierdo y en un caso era bilateral. En 15 pacientes (88%), existía desplazamiento de la tráquea con cierto grado de compresión y estenosis. En el seguimiento radiográfico postoperatorio a los 2-3 meses, en todos los casos la tráquea volvió a su posición normal y el diámetro medio se incrementó progresivamente hasta normalizarse. </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestra paciente, al colocarse en decúbito lateral izquierdo se incrementaba la compresión, y se producía una obstrucción completa de la tráquea por la masa tiroidea que daba lugar a los episodios paroxísticos de disnea y tiraje. La sintomatología cedía al abandonar la posición. </p><p class="elsevierStylePara"> El bocio endotorácico puede albergar un tumor maligno en el 7-13% de los casos, según las series, sin clínica específica<span class="elsevierStyleSup">4</span>. La presencia de disfonía, por la compresión unilateral del nervio recurrente<span class="elsevierStyleSup">5</span>, generalmente es indicativa de malignidad, pero también puede ser originada por patología benigna<span class="elsevierStyleSup">6</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> La respuesta al tratamiento médico del bocio endotorácico es escasa<span class="elsevierStyleSup">1</span> y ante síntomas compresivos el tratamiento de elección es el quirúrgico, que suele tener muy buenos resultados y un alivio inmediato de la sintomatología<span class="elsevierStyleSup">2,4,7</span>. En el seguimiento a medio y largo plazo, algunos autores, aunque no todos, recomiendan el tratamiento médico tras la cirugía, dado el riesgo de recidivas del bocio, con hormona tiroidea a dosis subtóxicas<span class="elsevierStyleSup">8</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> J.V. PARRA RODENAS, M. GARCIA RODRIGUEZ, D. GODOY ROCATI y A. HERRERA BALLESTER </p><p class="elsevierStylePara"> Sección de Endocrinología. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario. Valencia. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara"> 1.Singh B, Lucente FE, Shaha AR. Substernal goiter: a clinical review. Am J Otolaryngol 1994; 15: 409-416. </p><p class="elsevierStylePara"> 2.Shaha AR. Surgery for bening thyroid disease causing tracheoesophageal compression. Otorlarygol Clin North Am 1990; 23: 391-401. </p><p class="elsevierStylePara"> 3.Wang LS, Shai SE, Fahn HJ, Chan KH, Chen MS, Huang MS et al. Surgical management of substernal goiter. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 28: 79-83. </p><p class="elsevierStylePara"> 4.Torre G, Borgonovo G, Amato A, Arezzo A, Ansaldo G, De Negri A et al. Surgical management of substernal goiter: analysis of 237 patients. Am Surg 1995; 61: 826-831. </p><p class="elsevierStylePara"> 5.Van Doorn LG, Kranendonk SE. Partial unilateral phrenic nerve paralysis caused by a large intrathoracic goitre. Neth J Med 1996; 48: 216-219. </p><p class="elsevierStylePara"> 6.McHenry CR, Piotrowski JJ. Thyroidectomy in patients with marked thyroid enlargement: airway manegement, morbidity and outcome. Am Surg 1994; 60: 586-591. </p><p class="elsevierStylePara"> 7.Torre W, Rivas JJ, Torres J, Sobrido F. Cirugía en el bocio con manifestación primaria mediastínica. Arch Bronconeumol 1994; 30: 145-148. </p><p class="elsevierStylePara"> 8.Mack E. Management of patients with substernal goiters. Surg Clin North Am 1995; 75: 377-394. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><a name="1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleBold">Neumomediastino y cetoacidosis diabética</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sr. Director:</span></p><p class="elsevierStylePara"> El neumomediastino consiste en la salida de aire a través de un orificio en la pleura visceral o de las vainas vasculobronquiales al mediastino con la aparición posterior de enfisema subcutáneo. </p><p class="elsevierStylePara"> Existen diferentes causas, la mayoría de ellas relacionadas con aumentos de la presión intratorácica, obstrucción de la vía aérea y traumatismos torácicos accidentales o iatrogénicos. </p><p class="elsevierStylePara"> Raramente, el neumomediastino aparece en el contexto de una cetoacidosis diabética. Presentamos el caso de un paciente. </p><p class="elsevierStylePara"> Se trataba de un varón de 21 años sin hábitos tóxicos y con antecedentes personales de fractura de rodilla derecha, complicada con trombosis venosa profunda, que requirió tratamiento anticoagulante de forma transitoria. </p><p class="elsevierStylePara"> Acudió a nuestro hospital con disnea progresiva, anorexia y vómitos frecuentes en los últimos días, y astenia y pérdida ponderal de varios kilos en los 3 meses previos. </p><p class="elsevierStylePara"> Al ingreso, presentaba aspecto caquéctico, temperatura de 37,5 °C y presión arterial (PA) de 110/70, estaba consciente y orientado y presentaba taquipnea, con intenso tiraje intercostal. </p><p class="elsevierStylePara"> La auscultación cardíaca era rítmica, sin soplos, con una frecuencia de 96 lpm. No se apreciaban datos llamativos en la auscultación pulmonar ni en la exploración abdominal. </p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados del estudio bioquímico inicial eran los siguientes: glucosa 3,63 g/l, creatinina 1,3 mg/dl, urea 82 mg/dl, sodio 111 mEq/l, potasio 6,6 mEq/l, cloro 89 mEq/l, bicarbonato 5,7 mmol/l, pH 6,90, cuerpos cetónicos positivos, hemoglobina 16 g/dl, hematócrito 47%, leucocitos 14.290 y neutrófilos del 69%. El estudio de coagulación estaba dentro de la normalidad y el sedimento urinario sin alteraciones. </p><p class="elsevierStylePara"> Tras 18 h de tratamiento con fluidoterapia e insulina, se observaron los siguientes resultados bioquímicos: creatinina 0,98 mg/dl, urea 30 mg/dl, sodio 139 mEq/l, potasio 4,2 mEq/l, cloro 98 mEq/l, glucosa 165 mg/dl, colesterol 241 mg/dl, triglicéridos 271 mg/dl y cuerpos cetónicos en orina negativos. </p><p class="elsevierStylePara"> Se realizó una radiografía de tórax, y se apreció un enfisema mediastínico con extensión hasta la región cervical (fig. 1). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="4f3.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El paciente precisó ingreso en UCI durante 24 h. Cuando se alcanzó la estabilidad clínica y metabólica fue trasladado a nuestro servicio. </p><p class="elsevierStylePara"> Se inició tratamiento con insulinoterapia intensiva y educación diabetológica. El neumomediastino tuvo una evolución espontánea favorable, no siendo necesaria ninguna intervención terapéutica específica. </p><p class="elsevierStylePara"> En un control radiológico realizado al mes había desaparecido. </p><p class="elsevierStylePara"> Las hormonas tiroideas y el cortisol basal fueron normales. </p><p class="elsevierStylePara"> La asociación de neumomediastino y cetoacidosis diabética en la bibliografía es escasa, y se recogen unos 22 casos en las publicaciones en lengua inglesa desde el primer caso reseñado por Hamman<span class="elsevierStyleSup">1</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Las edades de presentación oscilan entre los 7 y los 29 años, siendo la frecuencia superior en varones<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Esta complicación aparece tanto en los pacientes con diabetes mellitus ya conocida como en aquellos pacientes en los que la cetoacidosis diabética es la primera manifestación de su enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> La clínica habitual en un 56% de los casos es dolor torácico y, en una ocasión, se presentó como dolor de espalda<span class="elsevierStyleSup">4</span>. El dolor puede ser intenso y agudo, o bien más atenuado y similar al dolor pleurítico. En un 56% de los casos, en la auscultación cardíaca se escucha un sonido de roce pericárdico, que se observa también en los neumomediastinos de otras etiologías<span class="elsevierStyleSup">1</span>, aparece de forma sincrónica con el latido cardíaco y se conoce como signo de Hamman. Algunos autores refieren su aparición con una frecuencia del 64% y suele desaparecer en las primeras 24 h. Se ausculta mejor durante la espiración con el paciente en decúbito lateral y desaparece en sedestación<span class="elsevierStyleSup">5</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En otros casos, como el nuestro, el diagnóstico se realiza por métodos radiológicos. </p><p class="elsevierStylePara"> La causa de la aparición del neumomediastino asociado a la cetoacidosis diabética es desconocida. En los casos revisados, los pacientes presentan una acidosis metabólica con pH que oscila entre valores de 7,00 y 7,22 y concentraciones de bicarbonato entre 2,9 y 8,6 mmol/l. En el caso que presentamos, también se observó una acidosis metabólica grave. </p><p class="elsevierStylePara"> Se cree que el mecanismo patogénico puede corresponder a una intensa respiración acidótica con un aumento de la presión intraalveolar de unos 20-30 mmHg<span class="elsevierStyleSup">5,6</span> que provoca la rotura de los alveolos y la salida de aire a través de las vainas vasculobronquiales. </p><p class="elsevierStylePara"> Así, el neumomediastino es una complicación de la cetoacidosis diabética que, aunque no es frecuente, debe tenerse en cuenta, pues en la mayoría de los casos es infradiagnosticado y su evolución es favorable siguiendo un tratamiento de tipo conservador, no siendo necesarias exploraciones ni terapéuticas agresivas<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> La hiponatremia en el momento del ingreso probablemente fue secundaria a la diuresis osmótica y la deshidratación intracelular provocada por la hiperglucemia y la seudohiponatremia producida por la hipertrigliceridemia de la cetoacidosis diabética. </p><p class="elsevierStylePara"> A las 18 h de haber iniciado el tratamiento se había normalizado la natremia y los triglicéridos estaban discretamente elevados (no se determinaron los triglicéridos en el momento del ingreso). </p>" "tienePdf" => false "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Spontaneus pneumomediastinum and diabetic ketoacidosis." 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Información del artículo
ISSN: 15750922Idioma original: Español
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| 2022 Noviembre | 305 | 0 | 305 |
| 2022 Octubre | 282 | 0 | 282 |
| 2022 Septiembre | 332 | 2 | 334 |
| 2022 Agosto | 286 | 0 | 286 |
| 2022 Julio | 204 | 1 | 205 |
| 2022 Junio | 205 | 1 | 206 |
| 2022 Mayo | 206 | 1 | 207 |
| 2022 Abril | 261 | 0 | 261 |
| 2022 Marzo | 226 | 1 | 227 |
| 2022 Febrero | 205 | 0 | 205 |
| 2022 Enero | 274 | 1 | 275 |
| 2021 Diciembre | 246 | 0 | 246 |
| 2021 Noviembre | 305 | 0 | 305 |
| 2021 Octubre | 397 | 2 | 399 |
| 2021 Septiembre | 268 | 2 | 270 |
| 2021 Agosto | 244 | 1 | 245 |
| 2021 Julio | 223 | 1 | 224 |
| 2021 Junio | 209 | 5 | 214 |
| 2021 Mayo | 319 | 1 | 320 |
| 2021 Abril | 904 | 15 | 919 |
| 2021 Marzo | 595 | 0 | 595 |
| 2021 Febrero | 413 | 0 | 413 |
| 2021 Enero | 317 | 0 | 317 |
| 2020 Diciembre | 281 | 0 | 281 |
| 2020 Noviembre | 355 | 0 | 355 |
| 2020 Octubre | 221 | 0 | 221 |
| 2020 Septiembre | 266 | 0 | 266 |
| 2020 Agosto | 242 | 0 | 242 |
| 2020 Julio | 244 | 1 | 245 |
| 2020 Junio | 309 | 6 | 315 |
| 2020 Mayo | 314 | 3 | 317 |
| 2020 Abril | 410 | 3 | 413 |
| 2020 Marzo | 463 | 1 | 464 |
| 2020 Febrero | 264 | 0 | 264 |
| 2020 Enero | 202 | 0 | 202 |
| 2019 Diciembre | 163 | 0 | 163 |
| 2019 Noviembre | 208 | 0 | 208 |
| 2019 Octubre | 186 | 0 | 186 |
| 2019 Septiembre | 175 | 1 | 176 |
| 2019 Agosto | 118 | 0 | 118 |
| 2019 Julio | 131 | 0 | 131 |
| 2019 Junio | 201 | 1 | 202 |
| 2019 Mayo | 347 | 0 | 347 |
| 2019 Abril | 331 | 0 | 331 |
| 2019 Marzo | 177 | 1 | 178 |
| 2019 Febrero | 155 | 2 | 157 |
| 2019 Enero | 162 | 0 | 162 |
| 2018 Diciembre | 95 | 1 | 96 |
| 2018 Noviembre | 149 | 2 | 151 |
| 2018 Octubre | 346 | 2 | 348 |
| 2018 Septiembre | 226 | 0 | 226 |
| 2018 Agosto | 93 | 1 | 94 |
| 2018 Julio | 75 | 0 | 75 |
| 2018 Junio | 64 | 0 | 64 |
| 2018 Mayo | 101 | 0 | 101 |
| 2018 Abril | 114 | 0 | 114 |
| 2018 Marzo | 53 | 0 | 53 |
| 2018 Febrero | 32 | 0 | 32 |
| 2018 Enero | 43 | 0 | 43 |
| 2017 Diciembre | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Noviembre | 26 | 0 | 26 |
| 2017 Octubre | 49 | 0 | 49 |
| 2017 Septiembre | 56 | 0 | 56 |
| 2017 Agosto | 64 | 0 | 64 |
| 2017 Julio | 70 | 8 | 78 |
| 2017 Junio | 99 | 14 | 113 |
| 2017 Mayo | 88 | 9 | 97 |
| 2017 Abril | 92 | 7 | 99 |
| 2017 Marzo | 75 | 0 | 75 |
| 2017 Febrero | 98 | 0 | 98 |
| 2017 Enero | 50 | 0 | 50 |
| 2016 Diciembre | 57 | 2 | 59 |
| 2016 Noviembre | 99 | 0 | 99 |
| 2016 Octubre | 89 | 0 | 89 |
| 2016 Septiembre | 82 | 1 | 83 |
| 2016 Agosto | 45 | 0 | 45 |
| 2016 Julio | 50 | 7 | 57 |
| 2016 Junio | 46 | 1 | 47 |
| 2016 Mayo | 48 | 4 | 52 |
| 2016 Abril | 55 | 0 | 55 |
| 2016 Marzo | 68 | 2 | 70 |
| 2016 Febrero | 46 | 1 | 47 |
| 2016 Enero | 34 | 0 | 34 |
| 2015 Diciembre | 39 | 0 | 39 |
| 2015 Noviembre | 77 | 0 | 77 |
| 2015 Octubre | 93 | 0 | 93 |
| 2015 Septiembre | 89 | 0 | 89 |
| 2015 Agosto | 67 | 0 | 67 |
| 2015 Julio | 67 | 0 | 67 |
| 2015 Junio | 65 | 0 | 65 |
| 2015 Mayo | 62 | 0 | 62 |
| 2015 Abril | 29 | 0 | 29 |
| 2015 Marzo | 41 | 0 | 41 |
| 2015 Febrero | 18 | 0 | 18 |
| 2015 Enero | 17 | 0 | 17 |
| 2014 Diciembre | 27 | 0 | 27 |
| 2014 Noviembre | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Octubre | 23 | 0 | 23 |
| 2014 Septiembre | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Agosto | 20 | 0 | 20 |
| 2014 Julio | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Junio | 13 | 0 | 13 |
| 2014 Mayo | 13 | 0 | 13 |
| 2014 Abril | 21 | 0 | 21 |
| 2014 Marzo | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Febrero | 13 | 0 | 13 |
| 2014 Enero | 15 | 0 | 15 |
| 2013 Diciembre | 12 | 0 | 12 |
| 2013 Noviembre | 20 | 0 | 20 |
| 2013 Octubre | 28 | 0 | 28 |
| 2013 Septiembre | 16 | 0 | 16 |
| 2013 Agosto | 12 | 0 | 12 |
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