Neumomediastino y cetoacidosis diabética
Pneumomediastinum and diabetic ketoacidosis
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Presentamos el caso de un paciente. </p><p class="elsevierStylePara"> Se trataba de un varón de 21 años sin hábitos tóxicos y con antecedentes personales de fractura de rodilla derecha, complicada con trombosis venosa profunda, que requirió tratamiento anticoagulante de forma transitoria. </p><p class="elsevierStylePara"> Acudió a nuestro hospital con disnea progresiva, anorexia y vómitos frecuentes en los últimos días, y astenia y pérdida ponderal de varios kilos en los 3 meses previos. </p><p class="elsevierStylePara"> Al ingreso, presentaba aspecto caquéctico, temperatura de 37,5 °C y presión arterial (PA) de 110/70, estaba consciente y orientado y presentaba taquipnea, con intenso tiraje intercostal. </p><p class="elsevierStylePara"> La auscultación cardíaca era rítmica, sin soplos, con una frecuencia de 96 lpm. No se apreciaban datos llamativos en la auscultación pulmonar ni en la exploración abdominal. </p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados del estudio bioquímico inicial eran los siguientes: glucosa 3,63 g/l, creatinina 1,3 mg/dl, urea 82 mg/dl, sodio 111 mEq/l, potasio 6,6 mEq/l, cloro 89 mEq/l, bicarbonato 5,7 mmol/l, pH 6,90, cuerpos cetónicos positivos, hemoglobina 16 g/dl, hematócrito 47%, leucocitos 14.290 y neutrófilos del 69%. El estudio de coagulación estaba dentro de la normalidad y el sedimento urinario sin alteraciones. </p><p class="elsevierStylePara"> Tras 18 h de tratamiento con fluidoterapia e insulina, se observaron los siguientes resultados bioquímicos: creatinina 0,98 mg/dl, urea 30 mg/dl, sodio 139 mEq/l, potasio 4,2 mEq/l, cloro 98 mEq/l, glucosa 165 mg/dl, colesterol 241 mg/dl, triglicéridos 271 mg/dl y cuerpos cetónicos en orina negativos. </p><p class="elsevierStylePara"> Se realizó una radiografía de tórax, y se apreció un enfisema mediastínico con extensión hasta la región cervical (fig. 1). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="4f3.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El paciente precisó ingreso en UCI durante 24 h. Cuando se alcanzó la estabilidad clínica y metabólica fue trasladado a nuestro servicio. </p><p class="elsevierStylePara"> Se inició tratamiento con insulinoterapia intensiva y educación diabetológica. El neumomediastino tuvo una evolución espontánea favorable, no siendo necesaria ninguna intervención terapéutica específica. </p><p class="elsevierStylePara"> En un control radiológico realizado al mes había desaparecido. </p><p class="elsevierStylePara"> Las hormonas tiroideas y el cortisol basal fueron normales. </p><p class="elsevierStylePara"> La asociación de neumomediastino y cetoacidosis diabética en la bibliografía es escasa, y se recogen unos 22 casos en las publicaciones en lengua inglesa desde el primer caso reseñado por Hamman<span class="elsevierStyleSup">1</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Las edades de presentación oscilan entre los 7 y los 29 años, siendo la frecuencia superior en varones<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Esta complicación aparece tanto en los pacientes con diabetes mellitus ya conocida como en aquellos pacientes en los que la cetoacidosis diabética es la primera manifestación de su enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> La clínica habitual en un 56% de los casos es dolor torácico y, en una ocasión, se presentó como dolor de espalda<span class="elsevierStyleSup">4</span>. El dolor puede ser intenso y agudo, o bien más atenuado y similar al dolor pleurítico. En un 56% de los casos, en la auscultación cardíaca se escucha un sonido de roce pericárdico, que se observa también en los neumomediastinos de otras etiologías<span class="elsevierStyleSup">1</span>, aparece de forma sincrónica con el latido cardíaco y se conoce como signo de Hamman. Algunos autores refieren su aparición con una frecuencia del 64% y suele desaparecer en las primeras 24 h. Se ausculta mejor durante la espiración con el paciente en decúbito lateral y desaparece en sedestación<span class="elsevierStyleSup">5</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En otros casos, como el nuestro, el diagnóstico se realiza por métodos radiológicos. </p><p class="elsevierStylePara"> La causa de la aparición del neumomediastino asociado a la cetoacidosis diabética es desconocida. En los casos revisados, los pacientes presentan una acidosis metabólica con pH que oscila entre valores de 7,00 y 7,22 y concentraciones de bicarbonato entre 2,9 y 8,6 mmol/l. En el caso que presentamos, también se observó una acidosis metabólica grave. </p><p class="elsevierStylePara"> Se cree que el mecanismo patogénico puede corresponder a una intensa respiración acidótica con un aumento de la presión intraalveolar de unos 20-30 mmHg<span class="elsevierStyleSup">5,6</span> que provoca la rotura de los alveolos y la salida de aire a través de las vainas vasculobronquiales. </p><p class="elsevierStylePara"> Así, el neumomediastino es una complicación de la cetoacidosis diabética que, aunque no es frecuente, debe tenerse en cuenta, pues en la mayoría de los casos es infradiagnosticado y su evolución es favorable siguiendo un tratamiento de tipo conservador, no siendo necesarias exploraciones ni terapéuticas agresivas<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> La hiponatremia en el momento del ingreso probablemente fue secundaria a la diuresis osmótica y la deshidratación intracelular provocada por la hiperglucemia y la seudohiponatremia producida por la hipertrigliceridemia de la cetoacidosis diabética. </p><p class="elsevierStylePara"> A las 18 h de haber iniciado el tratamiento se había normalizado la natremia y los triglicéridos estaban discretamente elevados (no se determinaron los triglicéridos en el momento del ingreso). </p>" "tienePdf" => false "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Spontaneus pneumomediastinum and diabetic ketoacidosis." 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Información del artículo
ISSN: 15750922Idioma original: Español
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