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Hipoglucemia grave en niños y adolescentes diabéticos: factores influyentes
Severe hypoglycemia in diabetic children and adolescents: influencing factors
MJ. LOPEZa, M. OYARZABALb, M. RODRIGUEZc, R. BARRIOd, F. HERMOSOd, L. BLASCOe
a Grupo de diabetes de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Unidades de Endocrinología Infantil. Hospital Clínico Universitario de Valencia.
b Grupo de diabetes de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Unidades de Endocrinología Infantil.Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
c Grupo de diabetes de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Unidades de Endocrinología Infantil.Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
d Grupo de diabetes de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Unidades de Endocrinología Infantil.Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
e Grupo de diabetes de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Unidades de Endocrinología Infantil.Hospital Clínico Universitario de Valladolid. fHospital de Sagunto. Valencia.
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La prevalencia fue mayor en el segundo a&#241;o &#40;prospectivo&#41;&#44; en el que la prevalencia de hipoglucemia grave en ni&#241;os de 7 a&#241;os o menores fue del 14&#44;5&#37; &#40;RR &#61; 1&#44;95&#41;&#46; No se encontraron diferencias en relaci&#243;n con la edad&#44; tiempo de evoluci&#243;n de la diabetes&#44; tratamiento insul&#237;nico o grado de control metab&#243;lico entre ni&#241;os afectados de hipoglucemias y no afectos&#46; &#218;nicamente en los adolescentes&#44; el tener una hemoglobina &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; &#190; 7&#37; implicaba mayor riesgo de hipoglucemia grave &#40;RR &#61; 1&#44;55&#41;&#46; Episodios recurrentes de hipoglucemia fueron m&#225;s frecuentes en los varones &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; El factor m&#225;s determinante fue la existencia de una hipoglucemia grave anterior &#40;RR &#61; 2&#44;02&#41;&#46; La presentaci&#243;n m&#225;s frecuente fue por la ma&#241;ana&#44; quiz&#225; relacionada con un desayuno insuficiente &#40;44&#44;95&#37;&#41;&#46; La causa estuvo poco clara en el 33&#44;3&#37; de los casos&#46; Durante el a&#241;o el seguimiento de los casos afectados&#44; el 20&#37; de estos ni&#241;os tuvieron hipoglucemia grave y en cuatro quedaron secuelas neurol&#243;gicas&#59; su HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> se mantuvo similar a la de los a&#241;os anteriores y en el 40&#37; de los casos se detectaron cambios m&#237;nimos en el EEG&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El aumento de hipoglucemia grave en el estudio prospectivo podr&#237;a ser debido a unos datos m&#225;s fidedignos&#46; Los pacientes habitualmente bien controlados no presentan un mayor riesgo por s&#237; mismos&#44; excepto ciertos adolescentes y en especial los del sexo masculino y aquellos que tienen antecedentes de hipoglucemias graves previas&#46; Es necesario realizar un mayor esfuerzo educacional para mejorar la percepci&#243;n y evaluaci&#243;n de s&#237;ntomas m&#237;nimos caracter&#237;sticos de hipoglucemia en estos pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCION</span></p><p class="elsevierStylePara"> La hipoglucemia constituye una complicaci&#243;n frecuente del tratamiento insul&#237;nico en la diabetes y una de las principales preocupaciones de los ni&#241;os afectados y de sus padres<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Algunos pacientes&#44; especialmente los m&#225;s peque&#241;os&#44; constituyen un grupo principal de riesgo al ser m&#225;s vulnerables a los efectos secundarios de las hipoglucemias graves &#40;HG&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En este sentido&#44; esta hipoglucemia queda definida como aquel episodio cuya afectaci&#243;n neurol&#243;gica es tan importante que se requiere la ayuda de otra persona para la recuperaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los datos recogidos en la bibliograf&#237;a sobre su incidencia son conflictivos<span class="elsevierStyleSup">4-15</span>&#44; bien debido a que los per&#237;odos de observaci&#243;n son diferentes<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; o al m&#233;todo escogido&#58; por ejemplo&#44; estudios prospectivos frente a retrospectivos&#46; Algunos episodios moderados llegan a olvidarse en la pr&#225;ctica y no son referidos en las consultas habituales&#44; por lo que la recogida de datos puede infravalorar la verdadera incidencia de HG en ciertos pacientes<span class="elsevierStyleSup">12&#44;16&#44;17</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La exigencia cada vez mayor de conseguir la normoglucemia&#44; capaz de proteger contra las complicaciones cr&#243;nicas de la enfermedad&#44; podr&#237;a incrementar la incidencia de HG<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En efecto&#44; la hipoglucemia es el mayor problema en el tratamiento del ni&#241;o con diabetes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Conseguir una glucemia estable en estas edades es mucho m&#225;s dif&#237;cil que en el adulto y las consecuencias adversas de las hipoglucemias son mucho m&#225;s peligrosas a largo plazo&#46; Es necesario efectuar un balance riesgo-beneficio sobre las exigencias del control metab&#243;lico en el ni&#241;o&#46; La prevenci&#243;n debe ser una de las principales metas del tratamiento y todos aquellos aspectos que contribuyan al mejor conocimiento de las condiciones que pueden llevar a la hipoglucemia grave ser&#225;n de una gran relevancia&#46; En este sentido&#44; estar&#237;an los estudios de las hipoglucemias nocturnas de los ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; as&#237; como el mejor conocimiento sobre lo que ocurre en nuestro medio&#44; con unas determinadas costumbres &#40;diet&#233;ticas y especialmente en relaci&#243;n horaria&#41; diferentes a otros pa&#237;ses anglosajones que puedan influir en los resultados en la aparici&#243;n de HG en nuestros ni&#241;os y adolescentes&#46; Es&#44; pues&#44; interesante investigar su prevalencia y sus caracter&#237;sticas&#44; y &#233;ste es el principal objetivo del presente estudio multic&#233;ntrico realizado en una doble recogida de datos &#40;retrospectivo frente a prospectivo&#41; para valorar sus diferencias&#46; As&#237; mismo el seguimiento evolutivo de los ni&#241;os afectados servir&#225; para valorar las consecuencias en relaci&#243;n con da&#241;os neurol&#243;gicos&#44; repetici&#243;n de HG y cambios de control metab&#243;lico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Casu&#237;stica</span></p><p class="elsevierStylePara"> Est&#225; formada por 546 ni&#241;os y adolescentes &#40;280 varones y 266 mujeres&#41; de seis unidades de endocrinolog&#237;a pedi&#225;trica que aceptaron formar parte del estudio multic&#233;ntrico&#46; Sus edades oscilan entre 2&#44;5 a 18 a&#241;os&#44; y la duraci&#243;n de su enfermedad es superior a un a&#241;o&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los casos fueron divididos en grupos por edades&#44; de acuerdo a las recomendaciones generales para la aplicaci&#243;n de un tratamiento intensificado&#44; con peque&#241;as modificaciones<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">grupo 1</span> &#40;G1&#41;&#58; ni&#241;os de 7 a&#241;os o menores&#44; tiempo de evoluci&#243;n de su enfermedad &#40;media &#177; DE&#41; de 2&#44;85 &#177; 1&#44;5 a&#241;os&#44; n &#61; 62&#59; <span class="elsevierStyleItalic">grupo 2</span> &#40;G2&#41;&#58; ni&#241;os mayores de 7 a&#241;os y menores de 12 a&#241;os&#44; tiempo de evoluci&#243;n de su enfermedad de 4&#44;14 &#177; 2&#44;1 a&#241;os&#44; desarrollo puberal del 24&#44;2&#37; en estadio de Tanner II&#44; n &#61; 132&#59; y grupo 3 &#40;G3&#41;&#58; adolescentes de 12 a&#241;os de edad o mayores&#44; tiempo de evoluci&#243;n de su enfermedad de 6&#44;8 &#177; 3&#44;23 a&#241;os&#59; 39&#37; en estadio de Tanner V&#44; n &#61; 352&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n con el tratamiento con insulina&#44; un 32&#37; de los ni&#241;os estudiados &#40;n &#61; 174&#41; utilizaban 2 inyecciones al d&#237;a de mezcla no comercializada de insulina r&#225;pida y NPH antes del desayuno y la cena&#46; Un 31&#44;6&#37; &#40;n &#61; 173&#41; &#40;todos pertenecientes al G3&#41; usaba 3 inyecciones&#47;d&#237;a de mezcla de insulina r&#225;pida y de acci&#243;n intermedia antes del desayuno&#44; comida y cena&#59; un 26&#44;9&#37; &#40;n &#61; 147&#41; utilizaba <br></br> 3 inyecciones&#47;d&#237;a de insulina r&#225;pida e intermedia &#40;antes del desayuno y la cena&#41; y otra s&#243;lo de r&#225;pida antes de la comida o merienda y en el 9&#44;5&#37; de casos &#40;n &#61; 52&#41; utilizaban cuatro inyecciones&#47;d&#237;a&#46; La dosis total de insulina oscilaba entre 0&#44;5 y 1&#44;5 U&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; El ajuste de dosis se realiza seg&#250;n sus propios controles gluc&#233;micos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tanto los ni&#241;os como los padres recib&#237;an educaci&#243;n diab&#233;tica semejante&#44; haciendo especial hincapi&#233; en el reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia&#44; y estaban entrenados en relaci&#243;n con el uso de glucag&#243;n en los casos graves<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De todos los casos se recogi&#243; un cuestionario que inclu&#237;a datos personales &#40;lugar de nacimiento&#44; edad&#44; sexo&#44; tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; existencia de enfermedades asociadas&#41;&#44; aspectos del tratamiento insul&#237;nico &#40;dosis total de insulina por d&#237;a&#44; n&#250;mero habitual de inyecciones&#47;d&#237;a&#44; relaci&#243;n entre dosis del d&#237;a y de la noche&#41;&#44; grado de control metab&#243;lico valorado seg&#250;n el n&#250;mero de glucemias capilares&#47;mes&#44; la valoraci&#243;n de hemoglobina glicada HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#40;realizada por HPLC&#59; rango no diab&#233;tico&#44; 4&#44;04-5&#44;7&#37;&#41;&#44; cerca del episodio de HG y valoraci&#243;n media de los 2 a&#241;os de estudio de las HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#40;3-4 determinaciones&#47;por a&#241;o&#41;&#46; Tambi&#233;n se valor&#243; la opini&#243;n subjetiva del m&#233;dico sobre el control del paciente y la posible existencia de otras complicaciones agudas o cr&#243;nicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Interpretaci&#243;n de resultados&#46; Protocolo de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La HG se define como</span> cualquier episodio de hipoglucemia que precisa para su recuperaci&#243;n de una ayuda externa al propio afectado&#44; o que supone una p&#233;rdida de conocimiento&#44; estupor o convulsiones parciales o generalizadas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se establecen comparaciones entre <span class="elsevierStyleItalic">ni&#241;os-adolescentes con hipoglucemia grave</span> &#40;casos HG-positivo &#91;HG&#43;&#93; que son aquellos que sufren alg&#250;n episodio de HG durante el per&#237;odo de estudio y aquellos otros que no presentan ning&#250;n episodio de HG en ese mismo tiempo &#40;casos HG-negativos &#91;HG-&#93;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se realiza un <span class="elsevierStyleItalic">cuestionario</span> a cada ni&#241;o o a sus padres&#44; durante el primer a&#241;o de estudio &#40;estudio retrospectivo&#41;&#44; que se cumplimenta durante la visita habitual a la unidad &#40;cada 3-4 meses&#41; si el ni&#241;o ha padecido alguna HG durante ese tiempo&#46; En el segundo a&#241;o el cuestionario se entrega <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> para ser completado en casa en el momento de la crisis hipogluc&#233;mica&#46; Este cuestionario incluye apartados espec&#237;ficos en relaci&#243;n con todas las circunstancias y posibles factores predisponentes &#40;dosificaciones excesivas de insulina&#44; olvidos o retrasos de ciertas comidas&#44; descuido en la preparaci&#243;n para un ejercicio extraordinario&#41;&#44; as&#237; como la fecha y hora exacta del accidente hipogluc&#233;mico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De acuerdo con los resultados preliminares del primer a&#241;o&#44; al siguiente a&#241;o se insiste en la educaci&#243;n sobre las hipoglucemias&#44; su cl&#237;nica inicial y&#44; especialmente&#44; sobre aquellas circunstancias que favorecieron las crisis&#44; como las salidas nocturnas en los adolescentes mayores &#40;alcohol y ejercicio&#41; y los problemas derivados de la disminuci&#243;n de ingesta en los m&#225;s peque&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los ni&#241;os que presentaron HG en el estudio fueron seguidos durante un a&#241;o m&#225;s para evaluar las posibles repercusiones de estas crisis sobre el control metab&#243;lico&#44; la recurrencia de nuevas HG y el posible da&#241;o neurol&#243;gico&#44; estudiando adem&#225;s una exploraci&#243;n EEG a los 2 meses del episodio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados fueron analizados usando el paquete estad&#237;stico SPSS para Windows&#46; Para el estudio comparativo entre grupos se utiliz&#243; la prueba de la t de Student para las variantes normalmente distribuidas y el coeficiente de Pearson para variables cualitativas&#46; Se utiliz&#243; la raz&#243;n de ventaja <span class="elsevierStyleItalic">&#40;odds ratio&#41;</span> &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#41; para estimar el efecto de los distintos factores sobre el riesgo de presentar HG &#40;RR&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se encontraron un total de 91 episodios de HG en 75 ni&#241;os diab&#233;ticos &#40;HG&#43;&#41;&#59; el resto de los 471 ni&#241;os no tuvieron ning&#250;n episodio de hipoglucemia durante el per&#237;odo de estudio&#46; En el grupo hipogluc&#233;mico&#44; 16 ni&#241;os &#40;21&#44;3&#37;&#41; tuvieron m&#225;s de un episodio de HG y dos de ellos sufrieron al menos 3 episodios&#46; La incidencia fue de 13&#44;73&#37; en los 2 a&#241;os &#40;un 6&#44;8&#37; por a&#241;o&#44; con 0&#44;08 episodios por paciente y a&#241;o&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis retrospectivo de los datos demuestra que el 6&#44;7&#37; de los ni&#241;os diab&#233;ticos &#40;37&#47;546 casos&#41; padeci&#243; HG &#40;total 40 episodios&#41; &#40;0&#44;07 episodios por paciente y a&#241;o&#41;&#46; En el segundo a&#241;o&#44; la incidencia de HG aument&#243;&#58; se recogieron 51 episodios en 44 ni&#241;os diab&#233;ticos &#40;8&#37; al a&#241;o&#44; o 0&#44;09 episodios por paciente y a&#241;o&#41;&#46; El n&#250;mero de ni&#241;os afectados en el G1 aument&#243; en el an&#225;lisis prospectivo&#44; y 6 ni&#241;os presentaron crisis en los 2 a&#241;os consecutivos a pesar del programa educativo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio por grupos de edad</span></p><p class="elsevierStylePara"> No se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el n&#250;mero de HG entre los tres grupos de edad&#58; en el G1&#44; 11&#47;62 ni&#241;os &#40;17&#44;74&#37;&#41; tuvieron HG&#44; frente a 16&#47;132 &#40;12&#44;12&#37;&#41; en el G2 y 48&#47;352 &#40;13&#44;63&#37;&#41; en el G3&#46; En el segundo a&#241;o hubo un aumento en el n&#250;mero de ni&#241;os con HG en relaci&#243;n con el estudio retrospectivo &#40;9 frente a 2 casos&#41;&#46; Sin embargo&#44; cuando se considera &#250;nicamente el estudio prospectivo&#44; el riesgo relativo &#40;RR&#41; para hipoglucemia grave en los menores de 7 a&#241;os fue de 1&#44;95 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;98-3&#44;85&#41; &#40;G1 frente a G2 y G3&#41;&#46; La incidencia de HG en los ni&#241;os &#190; 7 a&#241;os de edad frente a aquellos &#62;&#61; 7 a&#241;os fue de 14&#44;5 frente a 7&#44;4&#37; casos&#47;a&#241;o en toda la poblaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Comparaci&#243;n entre ni&#241;os con y sin hipoglucemia graves</span></p><p class="elsevierStylePara"> No se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los pacientes con HG y los no hipogluc&#233;micos en relaci&#243;n con la edad&#44; tiempo de evoluci&#243;n de la diabetes &#40;tabla 1&#41; o el tratamiento insul&#237;nico &#40;dosis total de insulina por d&#237;a&#44; n&#250;mero usual de inyecciones&#47;d&#237;a&#44; relaci&#243;n entre dosis total del d&#237;a y de la tarde-noche&#41;&#44; grado de control metab&#243;lico&#44; evaluaci&#243;n subjetiva del m&#233;dico y n&#250;mero de glucemias capilares&#47;mes &#40;tabla 2&#41;&#46; La &#250;nica diferencia observada corresponde al sexo&#44; con una ligera mayor incidencia de episodios de HG en los varones &#40;RR &#61; 1&#44;42&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;92-2&#44;19&#41; &#40;tabla 1&#41;&#44; y especialmente con respecto a la hipoglucemia recurrente &#40;&#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 3&#44;74&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Destaca una diferencia significativa en relaci&#243;n a la existencia de antecedentes previos de HG entre la poblaci&#243;n HG&#43; frente a HG&#173;&#58; 52 &#40;39&#47;75&#41; frente a 32&#44;05&#37; &#40;151&#47;471&#59; RR &#61; 2&#44;02&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;33-3&#44;08&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="1131.GIF" width="229" height="152"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Se pudo determinar una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> en el momento de la crisis hipogluc&#233;mica en 89 episodios&#58; se encontraron valores &#60; 7&#37; en 43 episodios hipogluc&#233;micos &#40;48&#44;3&#37;&#41;&#44; mientras que en los 46 episodios restantes &#40;51&#44;7&#37;&#41; la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> ten&#237;a un valor superior&#46; Dentro del G1&#44; 6&#47;12 episodios &#40;50&#37;&#41; se acompa&#241;aron de una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; inmediata o muy cercana a la crisis&#44; &#60; 7&#37;&#59; dentro del G2&#44; 7&#47;19 episodios &#40;36&#44;84&#37;&#41;&#44; y en G3&#44; 29&#47;58 episodios &#40;50&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> media de los 2 a&#241;os de estudio fue similar entre los ni&#241;os con hipoglucemia que entre aquellos que no la tienen &#40;7&#44;73 &#177; 1&#44;32 frente a 7&#44;92 &#177; 1&#44;55&#59; tabla 2&#41;&#46; Se encontr&#243; una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#190; 7&#37; en 27&#47;75 ni&#241;os HG&#43; &#40;36&#37;&#41;&#44; y en 144&#47;471 ni&#241;os HG&#173; &#40;30&#44;57&#37;&#41;&#46; En aquellos casos en los que la Hb media es menor de 7&#37;&#44; la incidencia de HG&#47;a&#241;o fue del 15&#44;78 frente al 12&#44;8&#37; en aquellos casos cuya Hb media fue superior 7&#37; &#40;p &#61; NS&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="1132.GIF" width="476" height="140"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Se hall&#243; una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> media &#190; 7&#37; para los 2 a&#241;os de estudio en 5&#47;11 &#40;45&#44;45&#37;&#41; ni&#241;os con HG&#43; del G1&#44; en 4&#47;16 &#40;25&#37;&#41; ni&#241;os con HG&#43; del G2 y en 18&#47;48 &#40;37&#44;5&#37;&#41; de los adolescentes con HG&#43; del G3&#46; En la poblaci&#243;n no hipogluc&#233;mica se encontr&#243; una media de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#190; 7&#37; en 23&#47;51 &#40;45&#37;&#41; del G1&#44; en 41&#47;116 &#40;35&#44;3&#37;&#41; ni&#241;os con HG&#173; del G2 y en 80&#47;304 &#40;26&#44;3&#37;&#41; adolescentes del G3&#46; Se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los adolescentes HG&#43; y los HG&#173; &#40;G3&#41; &#40; &#42; <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 3&#44;09&#59; p &#60; 0&#44;07&#59; RR &#61; 1&#44;55&#44; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;91-2&#44;65&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="1155.GIF" width="476" height="190"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La existencia de episodios de HG fue mayor durante la ma&#241;ana &#40;entre las 07&#58;30 y las 14&#58;00 h&#41;&#44; incluyendo aquellas crisis que ocurren despu&#233;s de levantarse pero antes de comer &#40;45 del total de los 91 episodios&#41;&#44; seguidas por las de presentaci&#243;n nocturna &#40;22&#58;30-07&#58;00 h&#59; 30 de los 91 episodios HG&#41; y las de la tarde &#40;16 episodios&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En 61 de los 91 episodios recogidos &#40;67&#44;03&#37;&#41; exist&#237;a una causa justificada del mismo&#58; cena insuficiente en 33 casos&#44; ejercicio incontrolado o salidas nocturnas poco consideradas en 38 casos entre los adolescentes y problemas de dosificaciones de insulina en 18 casos&#46; En varias ocasiones se encontraron varios factores predisponentes asociados de manera simult&#225;nea&#46; En el estudio retrospectivo&#44; s&#243;lo en el 20&#37; de los ni&#241;os menores de 12 a&#241;os se pudo identificar la causa de HG&#59; en este sentido&#44; destacan los ejercicios incontrolados y las salidas nocturnas de los m&#225;s mayores frente a la ingesta insuficiente en los peque&#241;os&#46; En el estudio prospectivo no hubo diferencias por edades acerca de la identificaci&#243;n o no de la causa desencadenante&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El s&#237;ntoma principal fue la confusi&#243;n y&#47;o somnolencia en 30 episodios&#44; las convulsiones en 21 episodios&#44; la desorientaci&#243;n y&#47;o cambios del comportamiento en 39 episodios&#44; problemas de la deambulaci&#243;n o trastornos visuales en 6 episodios y hemiparesia en dos&#46; Fue necesario el tratamiento con glucag&#243;n en el 41&#44;75&#37; de los casos &#40;38 episodios&#41; y s&#243;lo 10 casos fueron hospitalizados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Sesenta y cinco de los 75 pacientes HG&#43; &#40;86&#37;&#41; fueron seguidos durante el a&#241;o siguiente&#46; Hubo 13 ni&#241;os diab&#233;ticos que presentaron un nuevo episodio de HG &#40;20&#37;&#41;&#59; cinco de ellos &#40;38&#44;46&#37;&#41; repitieron la crisis en ese mismo a&#241;o &#40;0&#44;28 episodios por paciente y a&#241;o&#41;&#44; lo que refleja la existencia de una poblaci&#243;n de mayor riesgo que el resto de grupo control &#40;&#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 17&#44;06&#59; p &#60; 0&#44;000&#41;&#46; A pesar de que la media de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> fue similar a la de los a&#241;os anteriores &#40;7&#44;86 &#177; 1&#44;34&#41;&#44; &#250;nicamente el 24&#44;6&#37; de estos ni&#241;os diab&#233;ticos &#40;16&#47;65&#41; tienen una Hb &#190; 7&#37;&#44; frente al 36&#37; de los ni&#241;os en los a&#241;os anteriores &#40;&#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 1&#44;05&#59; p &#61; 0&#44;5&#41;&#46; Entre aquellos ni&#241;os con episodios repetidos de HG en el seguimiento&#44; ocho presentaban una Hb &#190; 7&#37; frente a cinco con valores superiores&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De los 29 episodios de HG repetidos a lo largo de los 3 a&#241;os&#44; 21 corresponden a adolescentes &#40;GE&#41; mientras que &#250;nicamente 8 episodios ocurren en menores de 12 a&#241;os de edad &#40;&#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 2&#44;18&#59; p &#61; 0&#44;1&#41;&#59; 20 episodios corresponden a ni&#241;os y 9 a ni&#241;as &#40;RR &#61; 1&#44;48&#44; 95&#37; CI 0&#44;78-2&#44;80&#41;&#46; Se encontraron secuelas neurol&#243;gicas agudas en 4 ni&#241;os&#44; con cambios EEG m&#237;nimos en 25 de los 62 pacientes valorados &#40;40&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante los 2 a&#241;os de estudio&#44; el 13&#44;73&#37; de los ni&#241;os y adolescentes con diabetes padeci&#243; al menos un episodio de HG &#40;el 6&#44;8&#37; por paciente y a&#241;o&#59; 0&#44;08 episodios por paciente y a&#241;o&#41;&#44; y en 16 ni&#241;os &#40;21&#44;3&#37;&#41; se encontraron 2 o m&#225;s episodios repetidos&#46; Esta incidencia es semajante a la de otros autores<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10&#44;14</span> y algo superior a la referida por Goldstein et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En la bibliograf&#237;a se recoge un rango habitual entre 0&#44;1-0&#44;2 episodios por paciente y a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;11&#44;15&#44;22&#44;23</span>&#44; aunque Aman et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> y Limbert et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> refieren porcentajes mucho m&#225;s elevados &#40;0&#44;4-0&#44;77&#41;&#46; La incidencia menor corresponde a la observada por Dumont et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; que comunican aproximadamente 0&#44;02 episodios por paciente y a&#241;o&#46; Resulta dif&#237;cil la comparaci&#243;n de resultados exactos debido al m&#233;todo y a la propia definici&#243;n de HG<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En estudios realizados en adultos&#44; la incidencia suele ser m&#225;s elevada<span class="elsevierStyleSup">2&#44;25&#44;26</span>&#44; a pesar del hecho de que la verdadera hipoglucemia puede ser infravalorada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica debido a la variabilidad de la gravedad y al olvido de ciertos episodios m&#225;s moderados<span class="elsevierStyleSup">2&#44;16&#44;17</span>&#46; Este hecho podr&#237;a ser la justificaci&#243;n del mayor n&#250;mero de episodios de HG en el estudio prospectivo &#40;mejor recogida de datos y sin aumento real de la incidencia&#41; frente al retrospectivo&#44; a pesar de la educaci&#243;n todav&#237;a m&#225;s exhaustiva&#44; basada en los primeros resultados&#44; sobre aspectos preventivos de la hipoglucemia&#46; Es destacable&#44; en el segundo a&#241;o&#44; una disminuci&#243;n de HG debida a las salidas nocturnas y un ligero aumento en los episodios de HG entre los m&#225;s peque&#241;os&#46; El seguimiento de la poblaci&#243;n afectada durante el tercer a&#241;o permiti&#243; confirmar&#44; una vez m&#225;s&#44; que son estos pacientes los de mayor riesgo de repeticiones hipogluc&#233;micas&#44; sobre todo los adolescentes varones&#44; aunque sin olvidar los ni&#241;os menores de 6 a&#241;os con tratamiento dif&#237;cil de su diabetes&#46; La recurrencia de las crisis tiende a ser algo mayor entre los pacientes peor controlados&#44; aunque sin diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De acuerdo con los resultados de otros estudios<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span>&#44; los episodios de HG fueron m&#225;s frecuentes durante la ma&#241;ana&#44; coincidiendo con desayunos poco abundantes&#44; y menos frecuentes durante la tarde&#44; cuando la ingesta de alimento ha sido mayor&#44; o la noche&#44; salvo los casos en que existen salidas nocturnas prolongadas&#46; Seg&#250;n el estudio de Gold et al<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; aquellos pacientes con dificultad para identificar la hipoglucemia tendr&#237;an una mayor proporci&#243;n de episodios por la tarde&#44; mientras que los pacientes con sensibilidad conservada sufrir&#237;an una mayor proporci&#243;n en la ma&#241;ana&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aquellas personas con diabetes que mantienen un buen control metab&#243;lico&#44; de forma incluso rutinaria &#40;de acuerdo con su Hb glicada&#41;&#44; no tienen un riesgo aumentado de HG&#44; como puede deducirse de nuestros propios resultados&#44; as&#237; como de otros publicados anteriormente<span class="elsevierStyleSup">7&#44;12&#44;14&#44;17&#44;27</span>&#46; La existencia de HG recurrente no se correlaciona con el valor de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; como se demuestra despu&#233;s de 3 a&#241;os de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; ni tan siquiera parece admitirse un mayor riesgo en pacientes con lecturas de glucemias repetidamente bajas<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#59; por el contrario&#44; &#34;pacientes poco cuidadosos&#44; o con estilos de vida muy err&#225;ticos&#44; de los que se puede predecir vayan a tener mayores dificultades de adherirse al complejo plan de tratamiento&#44; pueden ser los m&#225;s expuestos&#34;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Estas afirmaciones coincidir&#237;an con el hallazgo de que los adolescentes constituyen la poblaci&#243;n m&#225;s afectada&#44; sobre todo los varones&#44; en los que una mejor&#237;a espectacular puede conducir a un riesgo evidente &#34;en aquellos individuos que agresivamente persiguen la normalizaci&#243;n de su control metab&#243;lico&#34;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;27</span>&#46; Sin embargo&#44; el episodio de HG no tiene por qu&#233; ocurrir necesariamente cuando el paciente alcanza mejor valor de Hb<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En nuestro estudio&#44; &#250;nicamente 16 pacientes ten&#237;an una hemoglobina mejor&#44; cercana al episodio&#44; que la media mantenida durante el a&#241;o previo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tampoco se observ&#243;&#44; en los m&#225;s peque&#241;os&#44; un riesgo incrementado de HG en relaci&#243;n con la menor HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; como qued&#243; demostrado con la existencia de hipoglucemias nocturnas<span class="elsevierStyleSup">19&#44;28</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; el estudio prospectivo parece indicar que esta poblaci&#243;n tendr&#237;a una mayor incidencia de hipoglucemia independientemente de su hemoglobina&#46; Estos resultados difieren de los obtenidos por Davis et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Sin embargo&#44; la comparaci&#243;n resulta dif&#237;cil ya que en su estudio quedan incluidos casos de hipoglucemia moderada y no hay controles simult&#225;neos de ni&#241;os sin hipoglucemia y con valores &#243;ptimos de glucemia como poblaci&#243;n control&#46; En nuestro estudio&#44; el porcentaje de casos con valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60; 7&#37; fue similar entre pacientes con y sin hipoglucemia grave&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La incidencia de HG no se correlaciona con la edad del paciente&#44; tiempo de evoluci&#243;n de la diabetes ni con el tipo de tratamiento insul&#237;nico empleado &#40;dosis total de insulina&#44; n&#250;mero de inyectables&#44; etc&#46;&#41; y no se ha podido llegar a ninguna conclusi&#243;n acerca de factores m&#225;s predisponentes&#46; En este sentido&#44; se han descrito resultados contradictorios por diferentes autores<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4-7&#44;10&#44;12&#44;14&#44;15&#44;17</span>&#46; &#218;nicamente en el caso de hipoglucemias graves recurrentes&#44; llama la atenci&#243;n un predominio del sexo masculino sobre el femenino<span class="elsevierStyleSup">13&#44;27&#44;29</span>&#46; Una vez m&#225;s&#44; pudo demostrarse&#44; de acuerdo con las diferentes observaciones<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;7&#44;14&#44;25&#44;30</span>&#44; que la principal variable predictiva de HG es el propio antecedente de hipoglucemia grave &#40;RR &#61; 2&#44;02&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se observaron cambios m&#237;nimos del EEG en el 40&#37; de los casos estudiados&#44; con independencia del tipo de manifestaci&#243;n cl&#237;nica de la hipoglucemia y&#47;o de la posible recurrencia de los episodios&#46; En 1989&#44; Soltesz y Acsadi<span class="elsevierStyleSup">8</span> encontraron que todos los ni&#241;os diab&#233;ticos con convulsiones por hipoglucemia ten&#237;an anomal&#237;as permanentes del EEG&#46; Por el contrario&#44; Bjorgaas et al<span class="elsevierStyleSup">31</span> refieren que &#250;nicamente en casos aislados&#44; ciertos episodios de HG afectan parcialmente la funci&#243;n frontocentral&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En conclusi&#243;n&#44; de acuerdo con los resultados&#44; aunque no podr&#237;a existir un plan &#250;nico de actuaci&#243;n para prevenir la HG podemos al menos destacar algunos puntos&#58; aproximadamente dos tercios de todas las HG podr&#237;an ser evitadas &#40;causas conocidas&#41; ya que suelen ser atribuibles a una mala aplicaci&#243;n de los principios b&#225;sicos de los cuidados diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; en muchas ocasiones circunstancias poco habituales como ejercicios extenuantes u olvidos o retrasos de ciertas ingestas&#44; que constituyen los motivos que preceden a la crisis<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; como ha quedado recogido en este trabajo&#46; Un programa educacional intensivo podr&#237;a con probabilidad prevenir la hipoglucemia en muchos casos<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#44; aunque en otras ocasiones continuar&#237;an ocurriendo HG en aquellos pacientes cuyas vidas irregulares&#44; mal programadas y oscilantes no permiten estas actuaciones&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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