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Neuropatía autonómica diabética y bezoar gástrico
AUTONOMIC DIABETIC NEUROPATHY AND GASTRIC BEZOAR
M. CIVERAa, JT. REALa, C. MORILLASb, A. HERNANDEZb, JF. ASCASOa
a Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario.
b Hospital Dr. Peset Alexandre. Valencia. Departamento de Medicina. Universidad de Valencia.
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la mayor parte de las veces&#44; de la acumulaci&#243;n de material fibroso<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Presentamos el caso de una paciente con diabetes mellitus tipo 1 de larga evoluci&#243;n con la mayor&#237;a de complicaciones cr&#243;nicas de la enfermedad&#44; en la que se detect&#243; la presencia de un bezoar g&#225;strico asociado a NA&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 51 a&#241;os con diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada a los 26 a&#241;os de edad&#46; Presentaba irregular control metab&#243;lico de forma habitual&#44; sin episodios conocidos de cetoacidosis&#46; Se trataba con dos dosis diarias de insulina NPH y asociaci&#243;n espor&#225;dica de insulina regular preprandial&#46; Como complicaciones cr&#243;nicas conocidas&#44; presentaba retinopat&#237;a diab&#233;tica y polineuropat&#237;a perif&#233;rica con dolor neurop&#225;tico nocturno&#44; y como antecedentes patol&#243;gicos&#44; colecistectom&#237;a por litiasis biliar e histerectom&#237;a por mioma uterino&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En los &#250;ltimos 12 meses&#44; refer&#237;a sensaci&#243;n de pesadez posprandial&#44; pirosis ocasional y alg&#250;n episodio de v&#243;mito de retenci&#243;n&#44; siendo diagnosticada de dispepsia&#46; Ingres&#243; en nuestro servicio procedente del servicio de urgencias por descompensaci&#243;n hipergluc&#233;mica no cet&#243;sica&#46; La exploraci&#243;n cl&#237;nica destac&#243; a una paciente consciente y orientada con discreta sequedad de mucosas&#44; 108 latidos por minuto y una presi&#243;n arterial de 145&#47;65 mmHg&#46; La auscultaci&#243;n cardiopulmonar fue normal&#46; La palpaci&#243;n abdominal revelaba un dolor difuso sin resistencia muscular y ausencia de visceromegalias&#44; apreci&#225;ndose en el epigastrio una masa de consistencia firme&#44; m&#243;vil y de contornos mal delimitados de aproximadamente 10 cm de di&#225;metro&#46; La exploraci&#243;n neurol&#243;gica mostr&#243; abolici&#243;n de reflejos osteotendinosos en los miembros inferiores&#44; sensibilidad profunda abolida y termodolorosa disminuida en el tercio inferior de ambas piernas&#44; siendo los pares craneales normales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El estudio anal&#237;tico practicado demostr&#243; Hb 11&#44;6 g&#47;dl&#44; volumen corpuscular medio 79 fl&#44; Fe 87 &#181; g&#47;dl&#44; transferrina 300 mg&#47;dl&#44; glucemia basal 214 mg&#47;dl y HbA1c 10&#44;1&#37;&#46; El resto de los par&#225;metros bioqu&#237;micos estaba dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#46; El estudio de orina de 24 h revel&#243; la presencia de microalbuminuria &#40;110 mg&#47;24 h&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El fondo del ojo demostr&#243; una retinopat&#237;a simple&#46; La pr&#225;ctica de un estudio electrofisiol&#243;gico &#40;electromi&#243;grafo modelo Medelc MS6&#41; puso de manifiesto un retraso de la conducci&#243;n nerviosa motora en los nervios ci&#225;tico popl&#237;teo externo &#40;42 m&#47;s&#41; y mediano &#40;41 m&#47;s&#44; N &#62; 43 m&#47;s&#41;&#44; compatibles con polineuropat&#237;a secundaria a su proceso metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los tests cardiovasculares demostraron afectaci&#243;n mixta con predominio de la denervaci&#243;n parasimp&#225;tica&#58; taquicardia en reposo &#40;media&#44; 94 latidos por minuto sin modificaciones con la bipedestaci&#243;n&#41;&#44; &#237;ndice 30&#47;15&#58; 1&#44;01 &#40;N &#62; 1&#44;04&#41;&#44; prueba de Valsalva 1&#44;03 &#40;N &#62; 1&#44;11&#41;&#44; presi&#243;n arterial en dec&#250;bito 140&#47;85 y tras bipedestaci&#243;n 140&#47;75 mmHg&#44; y test de handgrip &#40;respuesta de la presi&#243;n arterial diast&#243;lica a la contracci&#243;n muscular isom&#233;trica mantenida&#41;&#58; aumento de 25 mmHg &#40;N &#62; 10 mmHg&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La pr&#225;ctica de un tr&#225;nsito esofagogastroduodenal demostr&#243; una dilataci&#243;n g&#225;strica con motilidad disminuida y la existencia de una masa heterog&#233;nea compatible con bezoar&#44; que ocupaba los dos tercios del cuerpo g&#225;strico &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; sin producir obstrucci&#243;n pil&#243;rica&#46; La endoscopia confirm&#243; la etiolog&#237;a de la masa g&#225;strica &#40;restos fibrosos&#41; sin objetivarse lesiones en el es&#243;fago&#44; la mucosa g&#225;strica y el bulbo duodenal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A la paciente se le instaur&#243; un tratamiento con dos dosis de insulina NPH y tres dosis preprandiales de insulina regular&#44; con lo que mejor&#243; considerablemente su control gluc&#233;mico&#46; Para el tratamiento del bezoar&#44; se utiliz&#243; la asociaci&#243;n de celulasa &#40;0&#44;5 g&#47;dl de agua&#41; y metoclopramida en tres dosis &#40;20 ml&#41; diarias&#46; Tres meses despu&#233;s&#44; se repiti&#243; la endoscopia digestiva presentando a&#250;n restos fibrosos que se intentaron extraer sin obtener buenos resultados&#46; En la actualidad&#44; la cl&#237;nica digestiva ha mejorado al igual que su control metab&#243;lico &#40;media de HbA1c&#44; 8&#44;2&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> La neuropat&#237;a perif&#233;rica es una de las complicaciones cr&#243;nicas m&#225;s frecuentes de la diabetes mellitus &#40;50&#37;&#41;&#44; aunque la prevalencia real est&#225; relacionada con los m&#233;todos diagn&#243;sticos utilizados<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En el caso presentado&#44; la presencia de polineuropat&#237;a perif&#233;rica se evidenci&#243; mediante la exploraci&#243;n neurol&#243;gica convencional y qued&#243; claramente confirmada mediante el examen neurofisiol&#243;gico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La prevalencia de la afectaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo en la diabetes es mal conocida&#59; para algunos autores alcanza el 75&#37; de los pacientes con neuropat&#237;a perif&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; aunque su incidencia aumenta con el tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La NA tiene un comienzo insidioso&#59; sin embargo&#44; cuando se establece tiene un amplio espectro cl&#237;nico en relaci&#243;n con la afectaci&#243;n de los sistemas cardiovascular&#44; gastrointestinal&#44; urogenital&#44; de la termorregulaci&#243;n&#44; sudaci&#243;n y acomodaci&#243;n pupilar&#46; En el caso que nos ocupa&#44; a pesar de m&#225;s de 20 a&#241;os de evoluci&#243;n de la diabetes&#44; la paciente s&#243;lo presentaba las molestias digestivas posiblemente relacionadas con el propio bezoar&#44; lo que confirma la presentaci&#243;n insidiosa de esta complicaci&#243;n&#44; en donde aparece la sintomatolog&#237;a mucho tiempo despu&#233;s de instalarse la alteraci&#243;n funcional&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La afectaci&#243;n del sistema cardiovascular es la forma m&#225;s asequible para el estudio y objetivaci&#243;n de la NA en la cl&#237;nica diaria con el uso de las pruebas cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46; Se ha demostrado una importante correlaci&#243;n entre estas t&#233;cnicas no invasivas de exploraci&#243;n cardiovascular y la afectaci&#243;n en otros &#243;rganos y sistemas&#44; incluyendo la afectaci&#243;n gastrointestinal<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; la alteraci&#243;n pupilar<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; e incluso la producci&#243;n de norepinefrina<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; aunque las alteraciones de la sudaci&#243;n y la impotencia pueden preceder a la NA cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En el caso presentado&#44; pudimos detectar una afectaci&#243;n mixta con predominio vagal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2451.GIF" width="229" height="352"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Todos los tramos del tubo digestivo se ven afectados por la NA en la diabetes mellitus<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La afectaci&#243;n g&#225;strica se caracteriza por alteraciones de la motilidad en el est&#243;mago proximal &#40;reducci&#243;n de contracciones del fundus&#41;&#44; distal &#40;ausencia de actividad motora entre per&#237;odos de ingesta&#41;&#44; p&#237;loro &#40;incremento de actividad motora&#41; y duodeno &#40;inhibici&#243;n de ondas perist&#225;lticas&#41;&#44; con la consiguiente alteraci&#243;n del vaciado g&#225;strico<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Muchos pacientes con alteraci&#243;n del vaciado g&#225;strico no presentan s&#237;ntomas espec&#237;ficos &#40;de hecho nuestra paciente fue diagnosticada de dispepsia&#41;&#44; pudi&#233;ndose encontrar un est&#243;mago dilatado con abundante contenido de retenci&#243;n&#44; y en los que no es excepcional encontrar un bezoar g&#225;strico<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la gastroparesia contribuye al mal control metab&#243;lico de estos pacientes debido a la irregularidad de la ingesta y al retraso de la absorci&#243;n de nutrientes que dif&#237;cilmente coincide con la cin&#233;tica de absorci&#243;n de insulina<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento del bezoar consiste en la administraci&#243;n de agentes favorecedores de la motilidad g&#225;strica &#40;metoclopramida&#44; domperidona y cisapride&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; junto a soluciones de celulasa &#40;0&#44;5&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El tratamiento se facilita si se consigue la fragmentaci&#243;n durante la endoscopia<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En el presente caso el tratamiento ha conseguido eliminar parcialmente el bezoar&#44; disminuyendo su tama&#241;o y desapareciendo la sintomatolog&#237;a digestiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En conclusi&#243;n&#44; la presencia de un bezoar deber&#237;a descartarse en los pacientes diab&#233;ticos de larga evoluci&#243;n con mal control metab&#243;lico y NA que refieren sintomatolog&#237;a digestiva&#46; El diagn&#243;stico precoz de esta entidad tendr&#225; importantes repercusiones terape&#250;ticas y&#44; sin duda&#44; mejorar&#225; la calidad de vida de estos pacientes&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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