Falsos positivos del rastreo corporal total con 131I en el cáncer diferenciado de tiroides
False positives of 131I whole body scan in differentiated thyroid carcinoma
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Por lo tanto, en el resultado del RCT-<span class="elsevierStyleSup">131</span>I influyen: la dosis de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I administrada, la toma previa de yodo y la cifra de TSH alcanzada tras la suspensión del tratamiento supresor con hormonas tiroideas<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Cuando el protocolo de preparación no es correcto, podemos encontrar resultados falsamente negativos. </p><p class="elsevierStylePara"> Un ascenso de hormona hipofisaria tiroestimulante (TSH) de por lo menos 30 UI/l ejerce un gran número de efectos sobre la glándula tiroides, siendo el resultado final de éstos el aumento de la secreción de hormonas tiroideas, que viene precedido por un aumento de todas las fases de su síntesis y por lo tanto por un incremento de la captación de yodo. Esto va a permitir la visualización del tejido tiroideo normal y de las metástasis funcionantes. Cuanto menos diferenciado sea el tejido, más estímulo de TSH precisará para captar<span class="elsevierStyleSup">131</span>I. </p><p class="elsevierStylePara"> Está claro que el deseo del médico es que el enfermo no pase por una grave sintomatología de hipotiroidismo; sin embargo, si el paciente conoce los síntomas (se le puede advertir de antemano) y además conoce que, al suspender el tratamiento hormonal, aumenta la sensibilidad de la prueba, tolerará mejor la sintomatología de hipofunción tiroidea. En la actualidad, se puede administrar triyodotironina (T<span class="elsevierStyleInf">3</span>) a los pacientes que toleran muy mal el hipotiroidismo, y en un futuro próximo se conseguirá TSH recombinante (RTSH)<span class="elsevierStyleSup">3,4</span> que actualmente sólo se ha empleado en España como "uso compasivo". El estímulo con TSH bovina dejó de emplearse porque producía anticuerpos anti-TSH que invalidaban posteriores pruebas y tratamientos con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I. </p><p class="elsevierStylePara"> Previo al RCT-<span class="elsevierStyleSup">131</span>I conviene seguir una dieta pobre en yodo y es imprescindible no haber recibido contrastes yodados. </p><p class="elsevierStylePara"> Un embarazo imposibilita el tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I, por lo que se debe instruir, en lo referente a los métodos anticonceptivos, a las mujeres en edad de procrear. </p><p class="elsevierStylePara"> La dosis del RCT es de 1-10 milicurios (mCi) de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I. Dosis más bajas disminuirán la sensibilidad, mientras que dosis más altas pueden provocar el efecto <span class="elsevierStyleItalic">stunning</span><span class="elsevierStyleSup">5</span>. En el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Ramón y Cajal, empleamos en primer lugar la gammagrafía convencional con tecnecio 99m y, si se objetivan restos tiroideos, siempre que no haya sospecha de extensión, se puede obviar el RCT-<span class="elsevierStyleSup">131</span>I previo a la dosis ablativa de restos tiroideos de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I de 80-100 mCi. Esta dosis ablativa es necesaria ya que, a pesar del avance quirúrgico progresivo en la realización de la tiroidectomía total, siguen siendo muy raros los casos en que el cirujano consigue una exéresis completa. </p><p class="elsevierStylePara"> El RCT-<span class="elsevierStyleSup">131</span>I debe realizarse a las 48-72 h de la administración del radioyodo ya que a las 24 h hay demasiado "fondo" (actividad circulante) y si se hace más tardíamente se precisa mucho tiempo de exploración para recoger un contaje suficiente. Si es posible, conviene disponer del resultado de las concentraciones de TSH y de tiroglobulina (TG) a la hora de hacer e interpretar el RCT-<span class="elsevierStyleSup">131</span>I con el fin de ingresar al paciente en caso de que TG y RCT-<span class="elsevierStyleSup">131</span>I sean positivos, el RCT-<span class="elsevierStyleSup">131</span>I sea positivo o la TG sea patológica. No existe un consenso en cuanto a la cifra de TG que debe considerarse patológica y que debe llevar a la administración de una dosis diagnosticoterapéutica de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I<span class="elsevierStyleSup">6-7</span>. Shlumberger et al estiman conveniente la administración de 100 mCi de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I cuando la cifra de TG es superior a 5 ng/ml durante el tratamiento con levotiroxina (LT<span class="elsevierStyleInf">4</span>), y/o superior a 10 ng/ml en el momento del RCT-<span class="elsevierStyleSup">131</span>I aunque éste sea negativo<span class="elsevierStyleSup">8</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td width="50%">   <img src="330.GIF" width="229" height="352"></img></td><td width="50%">   <img src="3301.GIF" width="230" height="429"></img></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> Para evitar los resultados falsamente positivos que pueden llevar al tratamiento inadecuado con dosis altas de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I, no exentas de riesgos, deben aplicarse unas medidas que son comunes a otras exploraciones de medicina nuclear como: una higiene exquisita para evitar la contaminación de los fluidos por donde se elimina el isótopo en el caso del <span class="elsevierStyleSup">131</span>I: saliva, orina, leche, sudor y otras secreciones (­nasal, lacrimal, bronquial­), enemas de limpieza para una mejor visualización del área abdominal, utilización de pañuelos desechables, eliminación de objetos contaminados de los bolsillos de la ropa, etc. El malestar del paciente también puede dar lugar, por movimientos incontrolados, a falsas imágenes. Es de buena práctica hacer beber al paciente antes de iniciar la exploración y recomendar una buena higiene personal<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Es imperativo que cualquier hallazgo inesperado sea cuestionado con respecto a un posible funcionamiento defectuoso de algún aspecto de la adquisición de datos y de su análisis. Una evaluación completa del sistema de la instalación y un programa de comprobación de la calidad descubrirán los problemas que puedan ocurrir. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="3302.GIF" width="229" height="287"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La exploración debe ser completa en proyección anteroposterior y posteroanterior, sin olvidarse de estudiar las extremidades, fundamentalmente en los casos con diseminación metastásica a distancia, y de realizar proyecciones oblicuas cuando simultáneamente existen restos tiroideos y metástasis de columna cervical o dorsal alta (figs. 1A, B y C). </p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td width="50%">   <img src="3303.GIF" width="229" height="305"></img></td><td width="50%">   <img src="3304.GIF" width="229" height="281"></img></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se sospecha un falso positivo por contaminación, se repetirá la exploración después de eliminar la ropa contaminada, o, si la contaminación se ha producido en la piel, después de lavar cuidadosamente la zona. El lavado debe ser suave y con múltiples aclarados<span class="elsevierStyleSup">9,10</span> (fig. 2). </p><p class="elsevierStylePara"> En ocasiones, es conveniente la realización de RCT-<span class="elsevierStyleSup">131</span>I tardío con el fin de eliminar actividad de "fondo" o de órganos "de paso del <span class="elsevierStyleSup">131</span>I". Estos órganos pueden ser: glándulas salivales, mucosa gástrica, plexo coroides y glándulas mamarias que captan el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I aunque suelen hacerlo de forma transitoria puesto que en ellos no existe organificación<span class="elsevierStyleSup">11</span> (fig. 3). </p><p class="elsevierStylePara"> Conviene recordar que en las células de tejido tiroideo normal y en las metástasis del carcinoma diferenciado, el metabolismo de yodo es como sigue: la fuente natural de yodo la constituyen los alimentos. Una vez ingerido, el yodo se convierte en yoduro y se absorbe como tal en el tubo digestivo, en su mayor parte el yoduro es captado y utilizado por el tiroides (en mayor proporción en las zonas donde la ingesta de yodo es baja) del cual sale en buena parte incorporado a las moléculas de T<span class="elsevierStyleInf">4</span> y T<span class="elsevierStyleInf">3</span>. El yoduro circulante también es captado por el riñón, que lo excreta por la orina. Las hormonas son metabolizadas hasta yoduros en diversos tejidos y este yoduro vuelve al torrente circulatorio, a partir de donde puede ser captado de nuevo por el tiroides o excretado por la orina. Otra parte del yodo se pierde por las heces, en su mayor parte en forma de hormonas. </p><p class="elsevierStylePara"> El tirocito comparte con otras células del mismo origen embrionario, como las de las glándulas salivales, las de la mucosa gástrica y las del plexo coroideo, la capacidad de concentrar yoduro. También lo concentra el tejido mamario estimulado. </p><p class="elsevierStylePara"> Las hormonas tiroideas marcadas in vivo a nivel hepático se metabolizan, por lo que una captación hepática difusa no tiene significado patológico o, lo que es lo mismo, no indica la presencia de metástasis hepáticas que por otra parte son muy raras en este tipo de neoplasias (fig. 4). </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RELACION DE CAUSAS POTENCIALES DE FALSOS POSITIVOS DEL RCT-<span class="elsevierStyleSup">131</span>I</span></p><p class="elsevierStylePara"> Es muy importante recordar que la determinación de TG ayudará en el diagnóstico diferencial, fundamentalmente si ésta se realiza de forma simultánea con el RCT-<span class="elsevierStyleSup">131</span>I, cuando la TSH está elevada<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Si la TG es indetectable, una captación en un lugar no fisiológico de eliminación nos hará sospechar un falso positivo, que siempre se debe confirmar con RCT-<span class="elsevierStyleSup">131</span>I tardíos u otras técnicas de imagen. Si la TG está elevada, orientará hacia la existencia de una verdadera captación patológica por restos tiroideos o metástasis de CDT. </p><p class="elsevierStylePara"> Además de los falsos positivos debidos a la contaminación por secreciones fisiológicas, hay que tener en cuenta otras causas potenciales de error en la interpretación del RCT-<span class="elsevierStyleSup">131</span>I. Por ello, se deben de conocer bien los lugares fisiológicos de captación de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I y los lugares de acumulación de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I por causas patológicas no relacionadas con el CDT<span class="elsevierStyleSup">11-17</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> 1. En cabeza y cuello </p><p class="elsevierStylePara"> Son causas poco frecuentes como la captación fisiológica en el plexo coroides y la acumulación patológica en meningiomas<span class="elsevierStyleSup">13</span>, y que no deben confundirse con metástasis cerebrales. También se ha descrito un caso de acumulación de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en una zona de calota cerebral y adyacente, por cirugía previa<span class="elsevierStyleSup">18</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td width="50%">   <img src="3305.GIF" width="229" height="653"></img></td><td width="50%">   <img src="33056.GIF" width="229" height="493"></img><img src="3306.GIF" width="229" height="212"></img></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> La captación fisiológica de la mucosa nasal es muy frecuente y no se debe confundir con metástasis en el macizo facial. También se han descrito falsos positivos por sinusitis, mucocele<span class="elsevierStyleSup">19</span>, dacriocistitis y lavado con saliva de prótesis ocular<span class="elsevierStyleSup">14</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Es habitual que exista captación fisiológica en las glándulas salivales. En ocasiones, produce dificultades en la interpretación de las imágenes, cuando hay asimetrías de tamaño o de captación de los pares de glándulas o cuando no hay solución de continuidad con captaciones patológicas de ganglios metastásicos locorregionales. También esto se produce en otras enfermedades, como las fístulas, en las que es muy difícil evitar la contaminación (fig. 5) y en la captación patológica por tumor de Warthins (adenocarcinoma salival) (figs. 6A y B) y tumor de parótida por quiste linfoepitelial<span class="elsevierStyleSup">17</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Son relativamente frecuentes los falsos positivos por patología dental, que produce asimetría en la acumulación de saliva radiactiva en la boca<span class="elsevierStyleSup">20</span>, y existe la rara posibilidad de presencia de tejido tiroideo ectópico sublingual que capta el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I igual que el tejido tiroideo eutópico. </p><p class="elsevierStylePara"> 2. En tórax y abdomen </p><p class="elsevierStylePara"> De la misma forma que en el cuello, puede existir captación en el tejido tiroideo ectópico, a nivel torácico o paracardíaco (<span class="elsevierStyleItalic">struma cordis</span>). </p><p class="elsevierStylePara"> Cuando el paciente presenta un traqueostoma, la acumulación de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en esa zona resulta, en ocasiones, de muy difícil valoración<span class="elsevierStyleSup">21</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> La actividad en el de <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> cardíaco normal, desplazada en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">pectum excavatum</span>, se diferencia bien de una captación patológica porque desaparece en las imágenes tardías. Otra causa infrecuente de captación mediastínica de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I es la hipertrofia de timo<span class="elsevierStyleSup">18</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> La mucosa gástrica capta fisiológicamente el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I con morfología redondeada, por lo que se visualiza el estómago frecuentemente. Hay que considerar la posibilidad de la existencia de mucosa gástrica ectópica, como en el caso de divertículo de Meckel, la duplicación gástrica por quiste y la localización anormal de un estómago normal, como en el caso de la hernia de hiato. También se puede objetivar actividad en el reflujo gastroesofágico, divertículo de Zenker, o dismotilidad esofágica, esófago de Barret o achalasia. Otra causa más rara es la acumulación de actividad en la "zona teórica de esófago" correspondiente en realidad a un trasplante de colon, tras cirugía por cáncer de esófago<span class="elsevierStyleSup">22</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En el RCT-<span class="elsevierStyleSup">131</span>I se visualiza el colon con bastante frecuencia; esto puede ser debido a la existencia de estreñimiento, más acusada en los hipotiroideos, y/o a la excreción de yodo por el colon. </p><p class="elsevierStylePara"> La captación fisiológica en la mama, fundamentalmente en período de lactancia, puede ser simétrica (fig. 3), asimétrica, con distribución regular e irregular. Puesto que el yodo no se organifica en la mama, la captación disminuye o desaparece en las imágenes tardías<span class="elsevierStyleSup">23</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En el 80% de los RCT-<span class="elsevierStyleSup">131</span>I realizados a los 4-10 días después del tratamiento existe captación hepática fisiológica debida a la metabolización de las hormonas sintetizadas en el tejido tiroideo funcionante (restos tiroideos posquirúrgicos y/o metástasis funcionantes). Las metástasis hepáticas son raras y de muy mal pronóstico. Cuando existen, suelen ser focales y no debe olvidarse que la captación en el hipocondrio derecho puede ser debida a captación del <span class="elsevierStyleSup">131</span>I por la vesícula, en el caso de colecistitis crónica o vesícula tabicada<span class="elsevierStyleSup">24,25</span>, retención de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en la vesícula biliar de causa desconocida<span class="elsevierStyleSup">9</span> (fig. 7) o de retención de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en la vía biliar intrahepática<span class="elsevierStyleSup">26</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Pueden producirse concentraciones de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I anómalas en algunas enfermedades de riñón y sistema urinario, como hidronefrosis, quistes renales<span class="elsevierStyleSup">27</span>, divertículos de pelvis, uréter o vejiga y riñón ectópico<span class="elsevierStyleSup">14</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Otras causas de falsos positivos son algunos carcinomas gástricos, de pulmón y de ovario y la captación en teratomas que contengan mucosa gástrica o salival. </p><p class="elsevierStylePara"> También se puede acumular yodo en las cavidades serosas y quísticas (quistes pleuropericárdicos<span class="elsevierStyleSup">19</span>, pericarditis, quiste mamario<span class="elsevierStyleSup">28</span>, hidrocele<span class="elsevierStyleSup">17</span>, quistes linfoepiteliales y ováricos), debido a la difusión del yodo en el fluido quístico. Se ha descrito captación en derrames pericárdicos debidos al mixedema<span class="elsevierStyleSup">1,29</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> 3. En cuerpo completo </p><p class="elsevierStylePara"> Los falsos positivos más frecuentes son debidos a actividad fisiológica por sudación (también contaminación). Raramente existe captación en quemaduras<span class="elsevierStyleSup">17</span> y lugares de inflamación por aumento en la permeabilidad capilar. </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha descrito la captación en placas de psoriasis y en las zonas de acupuntura en el tratamiento de la artritis reumatoide<span class="elsevierStyleSup">30</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Resumiendo, se puede encontrar captación de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I, además de en los restos tiroideos eutópicos y en las metástasis del carcinoma diferenciado de tiroides, en tejido tiroideo ectópico (intratorácico, sublingual, <span class="elsevierStyleItalic">struma</span> ovárico y cordis). También en las secreciones, en los lugares habituales o en las contaminaciones o las secreciones en lugares raros por patología o por ectasia de determinados órganos. Además también puede hallarse en las difusiones a fluidos como el líquido pericárdico, quistes renales etc., y por causas desconocidas, así como en otros tumores. </p><p class="elsevierStylePara"> Los casos de acumulación no específica de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I reafirman la necesidad de que resulte familiar para los especialistas pensar en aquellas causas que, a pesar de ser infrecuentes, pueden imitar la captación de las metástasis. Reconocer esas imágenes es importante para evitar el coste de la realización de estudios adicionales y la posibilidad de una terapia inapropiada. La determinación de la TG, conjuntamente con el RCT-<span class="elsevierStyleSup">131</span>I, aumenta la sensibilidad y especificidad de éste, siendo especialmente útil en el estudio de estos casos<span class="elsevierStyleSup">4,6-8</span>. </p>" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec204405" "palabras" => array:3 [ 0 => "Carcinoma diferenciado de tiroides" 1 => "Tiroglobulina" 2 => "Yodo 131" ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Serum thyroglobulin and iodine 131I whole-body scan in the diagnosis and assessment of treatment for metastatic differentiated thyroid carcioma." 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Información del artículo
ISSN: 15750922Idioma original: Español
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|---|---|---|---|
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