El rastreo corporal total con yodo 131 (RCT-131I) es la modalidad de imagen con mayor exactitud diagnóstica en el estudio de las metástasis y recidiva del cáncer diferenciado de tiroides (CDT). A pesar de su alta especificidad, mayor del 90%1, se dan, aunque con poca frecuencia, casos de falsos positivos que llevan a un diagnóstico incorrecto de metástasis.
Para conseguir una buena imagen de RCT-131I es necesaria una correcta preparación del paciente que se resume en la tabla 1. Por lo tanto, en el resultado del RCT-131I influyen: la dosis de 131I administrada, la toma previa de yodo y la cifra de TSH alcanzada tras la suspensión del tratamiento supresor con hormonas tiroideas2. Cuando el protocolo de preparación no es correcto, podemos encontrar resultados falsamente negativos.
Un ascenso de hormona hipofisaria tiroestimulante (TSH) de por lo menos 30 UI/l ejerce un gran número de efectos sobre la glándula tiroides, siendo el resultado final de éstos el aumento de la secreción de hormonas tiroideas, que viene precedido por un aumento de todas las fases de su síntesis y por lo tanto por un incremento de la captación de yodo. Esto va a permitir la visualización del tejido tiroideo normal y de las metástasis funcionantes. Cuanto menos diferenciado sea el tejido, más estímulo de TSH precisará para captar131I.
Está claro que el deseo del médico es que el enfermo no pase por una grave sintomatología de hipotiroidismo; sin embargo, si el paciente conoce los síntomas (se le puede advertir de antemano) y además conoce que, al suspender el tratamiento hormonal, aumenta la sensibilidad de la prueba, tolerará mejor la sintomatología de hipofunción tiroidea. En la actualidad, se puede administrar triyodotironina (T3) a los pacientes que toleran muy mal el hipotiroidismo, y en un futuro próximo se conseguirá TSH recombinante (RTSH)3,4 que actualmente sólo se ha empleado en España como "uso compasivo". El estímulo con TSH bovina dejó de emplearse porque producía anticuerpos anti-TSH que invalidaban posteriores pruebas y tratamientos con 131I.
Previo al RCT-131I conviene seguir una dieta pobre en yodo y es imprescindible no haber recibido contrastes yodados.
Un embarazo imposibilita el tratamiento con 131I, por lo que se debe instruir, en lo referente a los métodos anticonceptivos, a las mujeres en edad de procrear.
La dosis del RCT es de 1-10 milicurios (mCi) de 131I. Dosis más bajas disminuirán la sensibilidad, mientras que dosis más altas pueden provocar el efecto stunning5. En el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Ramón y Cajal, empleamos en primer lugar la gammagrafía convencional con tecnecio 99m y, si se objetivan restos tiroideos, siempre que no haya sospecha de extensión, se puede obviar el RCT-131I previo a la dosis ablativa de restos tiroideos de 131I de 80-100 mCi. Esta dosis ablativa es necesaria ya que, a pesar del avance quirúrgico progresivo en la realización de la tiroidectomía total, siguen siendo muy raros los casos en que el cirujano consigue una exéresis completa.
El RCT-131I debe realizarse a las 48-72 h de la administración del radioyodo ya que a las 24 h hay demasiado "fondo" (actividad circulante) y si se hace más tardíamente se precisa mucho tiempo de exploración para recoger un contaje suficiente. Si es posible, conviene disponer del resultado de las concentraciones de TSH y de tiroglobulina (TG) a la hora de hacer e interpretar el RCT-131I con el fin de ingresar al paciente en caso de que TG y RCT-131I sean positivos, el RCT-131I sea positivo o la TG sea patológica. No existe un consenso en cuanto a la cifra de TG que debe considerarse patológica y que debe llevar a la administración de una dosis diagnosticoterapéutica de 131I6-7. Shlumberger et al estiman conveniente la administración de 100 mCi de 131I cuando la cifra de TG es superior a 5 ng/ml durante el tratamiento con levotiroxina (LT4), y/o superior a 10 ng/ml en el momento del RCT-131I aunque éste sea negativo8.
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Para evitar los resultados falsamente positivos que pueden llevar al tratamiento inadecuado con dosis altas de 131I, no exentas de riesgos, deben aplicarse unas medidas que son comunes a otras exploraciones de medicina nuclear como: una higiene exquisita para evitar la contaminación de los fluidos por donde se elimina el isótopo en el caso del 131I: saliva, orina, leche, sudor y otras secreciones (nasal, lacrimal, bronquial), enemas de limpieza para una mejor visualización del área abdominal, utilización de pañuelos desechables, eliminación de objetos contaminados de los bolsillos de la ropa, etc. El malestar del paciente también puede dar lugar, por movimientos incontrolados, a falsas imágenes. Es de buena práctica hacer beber al paciente antes de iniciar la exploración y recomendar una buena higiene personal2. Es imperativo que cualquier hallazgo inesperado sea cuestionado con respecto a un posible funcionamiento defectuoso de algún aspecto de la adquisición de datos y de su análisis. Una evaluación completa del sistema de la instalación y un programa de comprobación de la calidad descubrirán los problemas que puedan ocurrir.
La exploración debe ser completa en proyección anteroposterior y posteroanterior, sin olvidarse de estudiar las extremidades, fundamentalmente en los casos con diseminación metastásica a distancia, y de realizar proyecciones oblicuas cuando simultáneamente existen restos tiroideos y metástasis de columna cervical o dorsal alta (figs. 1A, B y C).
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Cuando se sospecha un falso positivo por contaminación, se repetirá la exploración después de eliminar la ropa contaminada, o, si la contaminación se ha producido en la piel, después de lavar cuidadosamente la zona. El lavado debe ser suave y con múltiples aclarados9,10 (fig. 2).
En ocasiones, es conveniente la realización de RCT-131I tardío con el fin de eliminar actividad de "fondo" o de órganos "de paso del 131I". Estos órganos pueden ser: glándulas salivales, mucosa gástrica, plexo coroides y glándulas mamarias que captan el 131I aunque suelen hacerlo de forma transitoria puesto que en ellos no existe organificación11 (fig. 3).
Conviene recordar que en las células de tejido tiroideo normal y en las metástasis del carcinoma diferenciado, el metabolismo de yodo es como sigue: la fuente natural de yodo la constituyen los alimentos. Una vez ingerido, el yodo se convierte en yoduro y se absorbe como tal en el tubo digestivo, en su mayor parte el yoduro es captado y utilizado por el tiroides (en mayor proporción en las zonas donde la ingesta de yodo es baja) del cual sale en buena parte incorporado a las moléculas de T4 y T3. El yoduro circulante también es captado por el riñón, que lo excreta por la orina. Las hormonas son metabolizadas hasta yoduros en diversos tejidos y este yoduro vuelve al torrente circulatorio, a partir de donde puede ser captado de nuevo por el tiroides o excretado por la orina. Otra parte del yodo se pierde por las heces, en su mayor parte en forma de hormonas.
El tirocito comparte con otras células del mismo origen embrionario, como las de las glándulas salivales, las de la mucosa gástrica y las del plexo coroideo, la capacidad de concentrar yoduro. También lo concentra el tejido mamario estimulado.
Las hormonas tiroideas marcadas in vivo a nivel hepático se metabolizan, por lo que una captación hepática difusa no tiene significado patológico o, lo que es lo mismo, no indica la presencia de metástasis hepáticas que por otra parte son muy raras en este tipo de neoplasias (fig. 4).
RELACION DE CAUSAS POTENCIALES DE FALSOS POSITIVOS DEL RCT-131I
Es muy importante recordar que la determinación de TG ayudará en el diagnóstico diferencial, fundamentalmente si ésta se realiza de forma simultánea con el RCT-131I, cuando la TSH está elevada12. Si la TG es indetectable, una captación en un lugar no fisiológico de eliminación nos hará sospechar un falso positivo, que siempre se debe confirmar con RCT-131I tardíos u otras técnicas de imagen. Si la TG está elevada, orientará hacia la existencia de una verdadera captación patológica por restos tiroideos o metástasis de CDT.
Además de los falsos positivos debidos a la contaminación por secreciones fisiológicas, hay que tener en cuenta otras causas potenciales de error en la interpretación del RCT-131I. Por ello, se deben de conocer bien los lugares fisiológicos de captación de 131I y los lugares de acumulación de 131I por causas patológicas no relacionadas con el CDT11-17.
1. En cabeza y cuello
Son causas poco frecuentes como la captación fisiológica en el plexo coroides y la acumulación patológica en meningiomas13, y que no deben confundirse con metástasis cerebrales. También se ha descrito un caso de acumulación de 131I en una zona de calota cerebral y adyacente, por cirugía previa18.
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La captación fisiológica de la mucosa nasal es muy frecuente y no se debe confundir con metástasis en el macizo facial. También se han descrito falsos positivos por sinusitis, mucocele19, dacriocistitis y lavado con saliva de prótesis ocular14.
Es habitual que exista captación fisiológica en las glándulas salivales. En ocasiones, produce dificultades en la interpretación de las imágenes, cuando hay asimetrías de tamaño o de captación de los pares de glándulas o cuando no hay solución de continuidad con captaciones patológicas de ganglios metastásicos locorregionales. También esto se produce en otras enfermedades, como las fístulas, en las que es muy difícil evitar la contaminación (fig. 5) y en la captación patológica por tumor de Warthins (adenocarcinoma salival) (figs. 6A y B) y tumor de parótida por quiste linfoepitelial17.
Son relativamente frecuentes los falsos positivos por patología dental, que produce asimetría en la acumulación de saliva radiactiva en la boca20, y existe la rara posibilidad de presencia de tejido tiroideo ectópico sublingual que capta el 131I igual que el tejido tiroideo eutópico.
2. En tórax y abdomen
De la misma forma que en el cuello, puede existir captación en el tejido tiroideo ectópico, a nivel torácico o paracardíaco (struma cordis).
Cuando el paciente presenta un traqueostoma, la acumulación de 131I en esa zona resulta, en ocasiones, de muy difícil valoración21.
La actividad en el de pool cardíaco normal, desplazada en el caso de pectum excavatum, se diferencia bien de una captación patológica porque desaparece en las imágenes tardías. Otra causa infrecuente de captación mediastínica de 131I es la hipertrofia de timo18.
La mucosa gástrica capta fisiológicamente el 131I con morfología redondeada, por lo que se visualiza el estómago frecuentemente. Hay que considerar la posibilidad de la existencia de mucosa gástrica ectópica, como en el caso de divertículo de Meckel, la duplicación gástrica por quiste y la localización anormal de un estómago normal, como en el caso de la hernia de hiato. También se puede objetivar actividad en el reflujo gastroesofágico, divertículo de Zenker, o dismotilidad esofágica, esófago de Barret o achalasia. Otra causa más rara es la acumulación de actividad en la "zona teórica de esófago" correspondiente en realidad a un trasplante de colon, tras cirugía por cáncer de esófago22.
En el RCT-131I se visualiza el colon con bastante frecuencia; esto puede ser debido a la existencia de estreñimiento, más acusada en los hipotiroideos, y/o a la excreción de yodo por el colon.
La captación fisiológica en la mama, fundamentalmente en período de lactancia, puede ser simétrica (fig. 3), asimétrica, con distribución regular e irregular. Puesto que el yodo no se organifica en la mama, la captación disminuye o desaparece en las imágenes tardías23.
En el 80% de los RCT-131I realizados a los 4-10 días después del tratamiento existe captación hepática fisiológica debida a la metabolización de las hormonas sintetizadas en el tejido tiroideo funcionante (restos tiroideos posquirúrgicos y/o metástasis funcionantes). Las metástasis hepáticas son raras y de muy mal pronóstico. Cuando existen, suelen ser focales y no debe olvidarse que la captación en el hipocondrio derecho puede ser debida a captación del 131I por la vesícula, en el caso de colecistitis crónica o vesícula tabicada24,25, retención de 131I en la vesícula biliar de causa desconocida9 (fig. 7) o de retención de 131I en la vía biliar intrahepática26.
Pueden producirse concentraciones de 131I anómalas en algunas enfermedades de riñón y sistema urinario, como hidronefrosis, quistes renales27, divertículos de pelvis, uréter o vejiga y riñón ectópico14.
Otras causas de falsos positivos son algunos carcinomas gástricos, de pulmón y de ovario y la captación en teratomas que contengan mucosa gástrica o salival.
También se puede acumular yodo en las cavidades serosas y quísticas (quistes pleuropericárdicos19, pericarditis, quiste mamario28, hidrocele17, quistes linfoepiteliales y ováricos), debido a la difusión del yodo en el fluido quístico. Se ha descrito captación en derrames pericárdicos debidos al mixedema1,29.
3. En cuerpo completo
Los falsos positivos más frecuentes son debidos a actividad fisiológica por sudación (también contaminación). Raramente existe captación en quemaduras17 y lugares de inflamación por aumento en la permeabilidad capilar.
Se ha descrito la captación en placas de psoriasis y en las zonas de acupuntura en el tratamiento de la artritis reumatoide30.
Resumiendo, se puede encontrar captación de 131I, además de en los restos tiroideos eutópicos y en las metástasis del carcinoma diferenciado de tiroides, en tejido tiroideo ectópico (intratorácico, sublingual, struma ovárico y cordis). También en las secreciones, en los lugares habituales o en las contaminaciones o las secreciones en lugares raros por patología o por ectasia de determinados órganos. Además también puede hallarse en las difusiones a fluidos como el líquido pericárdico, quistes renales etc., y por causas desconocidas, así como en otros tumores.
Los casos de acumulación no específica de 131I reafirman la necesidad de que resulte familiar para los especialistas pensar en aquellas causas que, a pesar de ser infrecuentes, pueden imitar la captación de las metástasis. Reconocer esas imágenes es importante para evitar el coste de la realización de estudios adicionales y la posibilidad de una terapia inapropiada. La determinación de la TG, conjuntamente con el RCT-131I, aumenta la sensibilidad y especificidad de éste, siendo especialmente útil en el estudio de estos casos4,6-8.