Notas clínicas
Tratamiento del bocio multinodular con radioyodo
Radioiodine therapy for multinodular goiter
Paloma Iglesias Bolañosa,†
, Isabel Pavón de Paza, Patricia Díaz Guardiolaa, Guadalupe Guijarro de Armasa, Francisco Javier Penín Gonzálezb, Rosa Elviro Peñaa
Autor para correspondencia
paloma_i_b@yahoo.es
Dr. P. Iglesias Bolaños. Hospital Universitario de Getafe. Carretera Toledo, Km 12,500. 28905 Getafe. Madrid. España.
Dr. P. Iglesias Bolaños. Hospital Universitario de Getafe. Carretera Toledo, Km 12,500. 28905 Getafe. Madrid. España.
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En 1988, Hedegüs et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> demostraron que los pacientes con bocio multinodular no tóxico se beneficiaban del tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I al producirse una disminución del tamaño tiroideo. Estudios posteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> constataron este hallazgo y describieron reducciones del tamaño glandular de aproximadamente el 40-60% tras 1–2 años desde la administración de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I, junto con cirugía y levotiroxina, como alternativa al tratamiento del bocio no tóxico.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación comentamos el caso de una paciente de 81 años, con bocio multinodular (BMN) hiperfuncionante con extensión intratorácica y sintomatología compresiva, y contraindicación para la cirugía por enfermedades concomitantes. Se descartó malignidad de los nódulos sospechosos mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF) antes de la administración del <span class="elsevierStyleSup">131</span>I.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">CASO CLÍNICO</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 81 años afectada de bocio de larga evolución y por el que previamente no había consultado a ningún médico. Acudió a consultas de endocrinología por aumento progresivo de tamaño en los últimos meses, acompañado de sintomatología ocasional de tos, disfagia y disnea. No refería disfonía. La paciente había percibido pérdida ponderal de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso en el último año. No aquejaba nerviosismo, aunque precisaba de ansiolíticos para conciliar el sueño desde hacía 3 años.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física, no se objetivaron datos indicativos de alteración de la función tiroidea. Se palpaba bocio de grado III a expensas del lóbulo derecho, de consistencia aumentada y un nódulo de aproximadamente 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el istmo, que se introducía en la fosa yugular. El lóbulo izquierdo era de tamaño y consistencia normal a la palpación. La circunferencia del cuello era de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitaron pruebas de función tiroidea que evidenciaron hiperfunción subclínica con anticuerpos tiroideos negativos; TSH, 0,01 (normal, 0,3-5) μU/ml y T4l, 1,8 (normal, 0,8-2) ng/ml. La radiografía de tórax mostró desviación traqueal sin disminución de la luz. En la tomografía computarizada (TC) de cuello se evidenciaba gran bocio multinodular con compresión traqueal y disminución de la luz esofágica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). La gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I puso de manifiesto múltiples nódulos no captadores en lóbulo derecho, istmo y lóbulo izquierdo. Se inició tratamiento con antitiroideos a bajas dosis (metimazol, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día) con el objetivo de normalizar la función tiroidea. Ante el diagnóstico de BMN tóxico compresivo, y dada la avanzada edad y el riesgo quirúrgico (presentaba antecedentes de trombocitopenia y betatalasemia), se decidió tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I con el fin de controlar la función tiroidea, disminuir el tamaño tiroideo y mejorar la clínica compresiva. Tras mantener 1 año de tratamiento con metimazol 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, las pruebas de función tiroidea previas a la administración de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I fueron normofuncionantes (TSH, 1,3; T4l, 1,8), y se suspendieron los antitiroideos la semana previa al tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I. Dos semanas después de la administración de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I, la paciente acudió al departamento de urgencias por disfagia de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución. Se realizó esofagograma, en que se objetivó estenosis esofágica por compresión extrínseca, probablemente secundaria a la inflamación tiroidea tras el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I. Se inició tratamiento con glucocorticoides con mejoría progresiva de la disfagia. A los 2 años de la administración del <span class="elsevierStyleSup">131</span>I, el perímetro del cuello era de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (había disminuido 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) y la TC de control mostró BMN con abundantes calcificaciones, que había disminuido de tamaño de forma espectacular, desapareciendo la compresión sobre estructuras adyacentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). La función se mantiene en eutiroidismo.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">DISCUSIÓN</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente, las opciones terapéuticas del bocio se han limitado a la cirugía o bien, una vez descartada su etiología maligna, al tratamiento conservador mediante la administración de levotiroxina o radioyodo. Durante años se ha utilizado como primera opción de tratamiento conservador en el BMN normofuncionante la levotiroxina a dosis supresoras con el objetivo de estabilizar el crecimiento o incluso reducir el tamaño del bocio. Es útil en el tratamiento de bocios de discreto tamaño, pero apenas es eficaz en el caso de bocios de gran tamaño y larga evolución. En 2001, Wesche et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> demostraron la superioridad del radioyodo frente a la levotiroxina en el tratamiento del bocio multinodular. El yodo radiactivo induce mayor porcentaje de respuestas y mayor disminución del tamaño del bocio.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la reducción del tamaño tiroideo inducido por la levotiroxina no se mantiene tras la retirada de este tratamiento supresor, lo cual obliga a mantener el tratamiento de por vida.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, la ineficacia de la levotiroxina en el tratamiento definitivo del bocio, asociada a los efectos óseos y cardiovasculares secundarios del hipertiroidismo subclínico mantenido a largo plazo, justifica su abandono como tratamiento del BMN en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Este hecho deja al radioyodo como única alternativa de tratamiento no quirúrgica en pacientes con BMN con tendencia al crecimiento o compresión de la tráquea, el esófago o el sistema venoso.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes es la cirugía. Es efectiva y consigue el control de la sintomatología de forma rápida y eficaz. Además, permite realizar examen histopatológico de la muestra, y descartar si hay focos de malignidad, más frecuentes en bocios de gran tamaño subesternales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por otra parte, deben considerarse las posibles complicaciones del acto quirúrgico, como lesión del nervio laríngeo recurrente y de las glándulas paratiroides. Las lesiones permanentes ocurren en menos de un 1% de los casos en manos expertas, aunque dicha incidencia puede aumentar en casos de grandes bocios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y bocios reintervenidos. Asimismo, son más frecuentes las complicaciones respiratorias posquirúrgicas, y hasta un 5-10% de los pacientes requieren intubación por traqueomalacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La tasa de recurrencia del bocio tras la cirugía asciende hasta el 15- 40%, según el remanente tiroideo posquirúrgico, y es mínima tras la realización de tiroidectomía total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de reintervención por recurrencia del bocio incrementa de 3 a 10 veces el riesgo de complicaciones quirúrgicas, como parálisis recurrencial e hipoparatiroidismo. Por eso, es recomendable realizar tiroidectomía total desde el inicio, salvo en los casos donde haya claro riesgo de dañar el nervio laríngeo recurrente o las paratiroides con la disección, en los que se optará por tiroidectomías subtotales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I constituye una opción terapéutica eficaz y segura y, como se demuestra en el caso clínico presentado, puede conseguir una reducción del tamaño tiroideo de aproximadamente 40-50% al año de la administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I. Su eficacia, sin embargo, disminuye según se incrementa al tamaño del bocio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, lo cual obliga a incrementar la dosis de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I, con las posibles complicaciones dependientes de la dosis, como la tiroiditis tras yodo, el riesgo de cáncer y el hipotiroidismo.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tiroiditis tras radioyodo puede exacerbar la sintomatología compresiva debido a un aumento del volumen tiroideo que, en algunos casos, como en el de nuestra paciente, puede hacer necesario el uso de corticoides o, incluso en situaciones más extremas, la intubación urgente. Este aumento transitorio del bocio suele ser máximo a los 7 días del tratamiento, aunque en el caso descrito fue más tardío (a las 2 semanas de la administración del radioisótopo). Sin embargo, hasta ahora ningún estudio ha demostrado, mediante control ecográfico, un incremento significativo del volumen tiroideo tras radioyodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al incremento de riesgo de cáncer inducido por <span class="elsevierStyleSup">131</span>I es controvertido. El estudio más largo siguió durante una media de 21 años a 35.593 pacientes que habían recibido radioyodo por hipertiroidismo, sin objetivar incremento en las muertes por cáncer en general. En ese estudio, sin embargo, se detectó un incremento en la mortalidad por cáncer de tiroides. Si el incremento está relacionado con la propia enfermedad tiroidea o exclusivamente con el efecto del radioyodo no está claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Otros estudios, basados en pacientes que han recibido repetidas dosis de radioyodo, presentan un incremento de riesgo de mortalidad por cáncer en general de 1,09. Sin embargo, este riesgo es mínimo en el subgrupo de pacientes mayores 65 años, entre los que se encuentra la mayoría de los pacientes con BMN compresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de hipotiroidismo tras radioyodo aparece en un 10-50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,12</span></a>, principalmente durante los primeros 2 años tras la aplicación de yodo. Diversas variables parecen afectar a la eficacia del radioyodo, así como a la aparición de hipotiroidismo. Entre ellas se encuentra la edad, el sexo, el tamaño tiroideo, la captación tiroidea y la administración previa de fármacos antitiroideos.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que reciben fármacos antitiroideos previamente al radioyodo, como es el caso descrito, parecen presentan menor riesgo de desarrollar hipotiroidismo posteriormente, pero también disminuye la tasa de eficacia del radioyodo. Aunque la sintomatología del paciente en casos de hiperfunción leve, como es nuestro caso, puede controlarse con bloqueadores beta hasta el inicio del efecto del radioyodo (4–8 semanas ), en pacientes de edad avanzada o con cardiopatía, es recomendable el uso previo de antitiroideos. El objetivo del uso de antitiroideos, cuyo efecto comienza a las 2–4 semanas, es deplecionar los almacenes de hormona tiroidea, reduciendo el riesgo de una posible crisis tirotóxica tras radioyodo. Estudios recientes indican que los antitiroideo de elección en este caso son metimazol o carbimazol, pues éstos parecen no alterar la eficacia del radioyodo, ni siquiera cuando se administran hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes. Por el contrario, el pretratamiento con propiltiouracilo ha demostrado disminuir la eficacia del radioyodo, lo que obliga a incrementar la dosis del radioisótopo o bien suspender el tratamiento antitiroideo durante, al menos, 2 meses antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los factores determinantes en la eficacia del radioyodo es la captación de yodo por el tejido tiroideo. Dicha captación es máxima en estado de hipotiroidismo y, por el contrario, disminuye cuando la TSH está suprimida. Por tanto, en las situaciones de hipotiroidismo o de TSH elevada la avidez del tejido tiroideo por el yodo es máxima, lo cual permite administrar dosis menores de radioyodo. Por este hecho fisiopatológico, y con el objetivo de disminuir las complicaciones dependientes de la dosis tras radioyodo, se ha propuesto la estimulación con TSH recombinante previamente al <span class="elsevierStyleSup">131</span>I. En un reciente estudio la administración de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de TSH recombinante permitió disminuir en un 60% la dosis de radioyodo, obteniendo la misma eficacia en cuanto a reducción del tamaño tiroideo en comparación con otros estudios. Sin embargo, la administración previa de TSH recombinante se asoció a un aumento de tiroiditis y de hipotiroidismo tras radioyodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia, la administración de yodo 131 en bocios de gran tamaño y con clínica compresiva es eficaz y segura, siempre y cuando se realice un estrecho seguimiento de los pacientes en la semana inmediatamente posterior a la administración, especialmente en los pacientes con evidencia radiológica de reducción de la vía aérea previa al radioyodo.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección final entre cirugía o yodo radiactivo debe basarse en la edad, las comorbilidades, las intervenciones quirúrgicas previas del tiroides y, finalmente, los deseos del paciente en particular.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec135268" "titulo" => "Palabras clave" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec135269" "titulo" => "Key words" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "CASO CLÍNICO" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "DISCUSIÓN" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2007-12-11" "fechaAceptado" => "2008-03-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec135268" "palabras" => array:3 [ 0 => "Bocio multinodular" 1 => "Radioyodo" 2 => "Normofunción" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec135269" "palabras" => array:3 [ 0 => "Multinodular goiter" 1 => "Radioiodine" 2 => "Euthyroid" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Actualmente, las opciones terapéuticas del bocio compresivo se limitan a la cirugía o a la administración de radioyodo. Clásicamente, la cirugía suele plantearse como primera opción, y se reserva el radioyodo para los pacientes de elevado riesgo quirúrgico. Comentamos el caso de una paciente de 81 años, con bocio multinodular (BMN) hiperfuncionante, extensión intratorácica y sintomatología compresiva, en quien la cirugía estaba contraindicada por enfermedades concomitantes. Revisamos las evidencias de eficacia de las alternativas de tratamiento del BMN compresivo y las posibles complicaciones secundarias.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Treatment options for large, compressive goiters are currently limited to surgery and radioiodine administration. Classically, the first-line option has been surgery, with radioiodine therapy being reserved as an alternative treatment in patients with high surgical risk. We describe the case of an 81-year-old woman with a large, compressive multinodular goiter and hyperthyroidism, substernal extension and associated co-morbidity, contraindicating surgery. We review the efficacy of different treatment options for compressive multinodular goiter, as well as the potential secondary complications.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Fig 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 589 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 75863 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada del tiroides. 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| 2024 Noviembre | 53 | 2 | 55 |
| 2024 Octubre | 246 | 14 | 260 |
| 2024 Septiembre | 259 | 15 | 274 |
| 2024 Agosto | 204 | 15 | 219 |
| 2024 Julio | 217 | 14 | 231 |
| 2024 Junio | 230 | 13 | 243 |
| 2024 Mayo | 271 | 14 | 285 |
| 2024 Abril | 257 | 10 | 267 |
| 2024 Marzo | 230 | 14 | 244 |
| 2024 Febrero | 272 | 25 | 297 |
| 2024 Enero | 291 | 20 | 311 |
| 2023 Diciembre | 178 | 17 | 195 |
| 2023 Noviembre | 340 | 12 | 352 |
| 2023 Octubre | 331 | 27 | 358 |
| 2023 Septiembre | 191 | 5 | 196 |
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| 2023 Marzo | 347 | 14 | 361 |
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| 2022 Noviembre | 337 | 31 | 368 |
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| 2021 Febrero | 291 | 17 | 308 |
| 2021 Enero | 300 | 24 | 324 |
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| 2020 Marzo | 512 | 32 | 544 |
| 2020 Febrero | 710 | 18 | 728 |
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| 2019 Diciembre | 446 | 12 | 458 |
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| 2016 Abril | 91 | 25 | 116 |
| 2016 Marzo | 73 | 15 | 88 |
| 2016 Febrero | 56 | 14 | 70 |
| 2016 Enero | 66 | 24 | 90 |
| 2015 Diciembre | 49 | 15 | 64 |
| 2015 Noviembre | 76 | 18 | 94 |
| 2015 Octubre | 68 | 20 | 88 |
| 2015 Septiembre | 52 | 25 | 77 |
| 2015 Agosto | 70 | 14 | 84 |
| 2015 Julio | 103 | 17 | 120 |
| 2015 Junio | 58 | 5 | 63 |
| 2015 Mayo | 69 | 11 | 80 |
| 2015 Abril | 65 | 18 | 83 |
| 2015 Marzo | 99 | 30 | 129 |
| 2015 Febrero | 76 | 8 | 84 |
| 2015 Enero | 75 | 8 | 83 |
| 2014 Diciembre | 97 | 6 | 103 |
| 2014 Noviembre | 91 | 2 | 93 |
| 2014 Octubre | 96 | 5 | 101 |
| 2014 Septiembre | 80 | 2 | 82 |
| 2014 Agosto | 77 | 2 | 79 |
| 2014 Julio | 87 | 3 | 90 |
| 2014 Junio | 75 | 3 | 78 |
| 2014 Mayo | 63 | 3 | 66 |
| 2014 Abril | 56 | 5 | 61 |
| 2014 Marzo | 72 | 2 | 74 |
| 2014 Febrero | 56 | 5 | 61 |
| 2014 Enero | 52 | 4 | 56 |
| 2013 Diciembre | 60 | 3 | 63 |
| 2013 Noviembre | 73 | 14 | 87 |
| 2013 Octubre | 87 | 10 | 97 |
| 2013 Septiembre | 46 | 3 | 49 |
| 2013 Agosto | 63 | 3 | 66 |
| 2013 Julio | 36 | 2 | 38 |
| 2008 Mayo | 1203 | 0 | 1203 |
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