Notas clínicas
Corticotropinomas silentes: a propósito de dos casos
Silent corticotroph adenomas of the pituitary gland: apropos of two cases
Silvia Aznar Rodrígueza,
, Óscar Moreno Pérezb, Paula Revert Marrahíb, Sandra Martínez Fusterb, Eva Boix Carreñob, Antonio M. Picó Alfonsob
Autor para correspondencia
aznar_silvia@hotmail.com
Dra. S. Aznar Rodríguez. Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Hermanos Falcó, 37. 02006 Albacete. España.
Dra. S. Aznar Rodríguez. Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Hermanos Falcó, 37. 02006 Albacete. España.
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Resto tumoral derecho 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con desplazamiento del tallo hacia la izuierda.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">INTRODUCCIÓN</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adenomas hipofisarios corticotropos clínicamente silentes (corticotropinomas silentes) son tumores hipofisarios con inmunohistoquímica positiva a corticotropina que no muestran datos clínicos ni analíticos derivados del exceso de cortisol. La escasa incidencia de estos tumores dificulta el conocimiento de su evolución clínica. La mayoría de los corticotropinomas silentes son macroadenomas al diagnóstico, que se presentan clínicamente con síntomas secundarios a la compresión tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos aquí los casos de 2 pacientes afectas de dicho cuadro, para comprender el abordaje diagnóstico-terapéutico y la evolución de estos tumores.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">CASOS CLÍNICOS</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso 1</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 60 años que consulta por cefalea holocraneal de carácter opresivo de 2 meses de evolución, fotofobia, alteraciones visuales, astenia y dolores osteoarticulares. En la exploración física, únicamente destacaba obesidad generalizada de grado 2 (índice de masa corporal [IMC] = 39,97) y hemianopsia bitemporal. La resonancia magnética (RM) hipofisaria objetivó una tumoración selar quística hiperdensa, de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro, con centro hipodenso, extensión supraselar y compresión quiasmática. Las concentraciones hormonales basales mostraron un déficit de gonadotropinas (FSH, 3,12 U/l; LH, 0,21 U/l; normales: FSH, 2–13,8 U/l y LH, 2–13,8 U/l), hiperprolactinemia leve (47,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml; normal, 3,4-24,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml) y concentraciones de corticotropina elevadas (187,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml; normal, 9–52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml) con concentraciones de cortisol plasmático (16,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl; normal, 8–25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl) y de cortisol libre urinario (CLU) (42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; normal, 5–120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) dentro de la normalidad. No se observaron alteraciones de los ejes tiroideo y somatotropo. En cuanto a las pruebas de estímulo, se realizó una prueba de supresión nocturna con dexametasona (administración de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y determinación de cortisol y corticotropina a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), y no se observó frenación del eje corticotropo (cortisol, 4,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl; corticotropina, 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml). Con el diagnóstico de macroadenoma hipofisario secretor de corticotropina con hipogonadismo secundario asociado, se practicó cirugía transesfenoidal que dejó un resto tumoral izquierdo. La anatomía patológica confirmó la presencia de un adenoma hipofisario, con inmunohistoquímica positiva al 100% para corticotropina, de distribución difusa, concordante con adenoma densamente granulado, y con coexpresión en un 10% de las células para prolactina, FSH y LH. Tras la cirugía, se produjo una mejoría de la alteración visual, con escotoma centrocecal y desaparición de la hemianopsia temporal inicial. El estudio de función hipofisaria evidenció, por un lado, el mantenimiento de concentraciones de corticotropina elevadas (127<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml) con concentraciones de cortisol dentro de la normalidad, tanto basales (15,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl) como tras estímulo con 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de corticotropina intravenosa (23,3-27,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl), y por otro, la persistencia de falta de supresión tras la administración nocturna de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona (corticotropina, 60,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml; cortisol, 2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl). Además, presentaba un déficit de somatotropina (GH) (máximo, 1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml tras estímulo con factor liberador de hormona del crecimiento [GHRH], con normalidad del resto de los ejes. Durante el seguimiento, se observó un aumento progresivo del resto tumoral en la porción lateral izquierda hipofisaria, y se inició tratamiento con radioterapia externa estereotáxica fraccionada, con una dosis total de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy. Tras 21 meses, se evidencia una gran reducción del volumen tumoral, con persistencia de un resto quístico (1 × 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>A), mejoría de los síntomas (cefalea, astenia), e hipopituitarismo iatrogénico, con déficit de GH (IGF-I, 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml), gonadotropinas (FSH, 2,8 U/l; LH, 1,3 U/l) y déficit parcial de hormonas tiroideas (TSH, 2,12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/l; tiroxina libre [T4L], 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl). En cuanto al eje corticotropo, mantiene concentraciones elevadas de corticotropina (71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml), con cortisol en 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl y CLU en 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, por lo que actualmente se encuentra cautelarmente en tratamiento con hidroaltesona.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso 2</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 70 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina (IECA), cervicoartrosis y lesión calcificada occipital en seguimiento por neurocirugía. Refería cefalea, astenia y disminución de la agudeza visual de 2 años de evolución. En la exploración física destacaban una obesidad no troncular de grado 1 (IMC = 32,43) y estrías no violáceas abdominales. En la campimetría presentaba una reducción concéntrica de isopteras en ambos ojos que respetaba la región temporal inferior del ojo derecho. Se realizó una RM craneal, que puso de manifiesto una tumoración selar (2,2 × 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) con extensión a ambos senos cavernosos y seno esfenoidal y desplazamiento quiasmático (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. <span class="elsevierStyleItalic">2</span></a>). Las determinaciones hormonales basales mostraron hiperprolactinemia (69,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml), déficit de GH (basal, < 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml; IGF-I, 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml), con concentraciones plasmáticas de cortisol ligeramente elevadas (28,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl) y normalidad de las concentraciones de CLU (11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y de los ejes tiroideo y gonadotropo. Se realizó resección transesfenoidal del tumor hipofisario. El informe anatomopatológico confirmó un adenoma hipofisario cromófobo, con una inmunohistoquímica altamente positiva para corticotropina y negativa para el resto de las hormonas adenohipofisarias. Dada la ausencia de signos, síntomas y bioquímica de hipercortisolismo asociado, el hallazgo es compatible con el diagnóstico de adenoma corticotropo hipofisario clínicamente silente. Tras la cirugía, la paciente presentó déficit somatotropo (GH basal < 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml; máximo tras GHRH, 1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml; IGF-I, 97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml), gonadotropo (FSH basal, 10,8 U/l; máximo tras GnRH, 14,6 U/l; LH basal, 2,5U/l; máximo tras GnRH, 7,9 U/l) y tiroideo (TSH, 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/l; máximo tras TRH, 14,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/l; T4L, 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl). El eje corticotropo se encontraba conservado, con concentraciones normales de cortisol (basal, 14,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl; 26,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl tras prueba de corticotropina), corticotropina (29,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml), CLU (14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), y supresión adecuada tras 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona nocturna (cortisol, 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl). En RM seriadas, persiste un resto tumoral derecho (1,2 × 0,9 × 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) 6 años después de la cirugía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>B). Durante el seguimiento se produjo mejoría de los déficit visuales, con persistencia de astenia y cefalea.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">DISCUSIÓN</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adenomas hipofisarios corticotropos clínicamente silentes constituyen una entidad caracterizada por células tumorales hipofisarias inmunorreactivas a corticotropina y ausencia de datos clínicos y bioquímicos de hipercortisolismo. En la serie descrita por Horvath y Kovacs (de 300 casos), suponen un 5,7% de todos los adenomas hipofisarios intervenidos y un 43% de los adenomas de origen corticotropo.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se observa en los 2 casos presentados, se trata habitualmente de macroadenomas que cursan con signos y síntomas derivados del crecimiento y la compresión tumoral de estructuras vecinas. Los síntomas iniciales en el momento del diagnóstico suelen ser defectos visuales campimétricos (61%), cefalea (50%) e hipopituitarismo (26%).</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analíticamente, al igual que en los demás adenomas hipofisarios no funcionantes, podemos encontrar indicios de hipopituitarismo parcial o panhipopituitarismo secundarios a la compresión de la adenohipófisis por el gran tamaño tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las concentraciones de prolactina moderadamente elevadas previsiblemente se deban a la compresión del tallo hipofisario, aunque algunos autores apuntan la posibilidad de que se deba a la secreción de factores humorales paracrinos por el tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentración de corticotropina puede ser normal o moderadamente elevada. En el caso 1, se observa concentraciones elevadas de corticotropina circulante que persisten tras cirugía transesfenoidal y radioterapia, pero con concentraciones normales de cortisol y sin fenotipo cushingoide asociado. Se han establecido numerosas teorías para intentar explicar por qué el aumento de corticotropina no condiciona un hipercortisolismo secundario: aumento del catabolismo lisosómico, la existencia de un complejo de Golgi menos desarrollado que condicionaría un almacenamiento inadecuado de corticotropina en los gránulos neurosecretores y la secreción de hormona biológicamente inactiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a esto último, Reincke et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> identificaron, en un paciente con corticotropinoma silente y aumento de concentraciones circulantes de corticotropina, dos máximos mediante cromatografía: el primero, correspondiente a la molécula de corticotropina esperable (1-39-ACTH), sólo suponía un 5% del total. El 95% restante estaba compuesto por corticotropina circulante de mayor peso molecular, a la que se atribuye la escasa actividad biológica. Yamakita et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> posteriormente constataron similares resultados. El origen de esa corticotropina de mayor peso molecular <span class="elsevierStyleItalic">(big ACTH)</span> se encontraría en una alteración de su precursor (propiomelanocortina), hecho ya descrito y comprobado en pacientes con secreción ectópica de corticotropina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La menor actividad biológica de dicha molécula explicaría por qué concentraciones elevadas de corticotropina no se correlacionan con el esperable incremento de las concentraciones de cortisol.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen tres subtipos de corticotropinomas silentes, clasificados mediante inmunohistoquímica y microscopio electrónico: el subtipo I es superponible morfológicamente a los adenomas corticotropos funcionantes; el subtipo 3 se asocia con un curso más agresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En ninguno de los casos se evidencia la típica degeneración hialina de Crooke, presente en las células hipofisarias corticotropas no tumorales que rodean a las células tumorales en los pacientes con enfermedad de Cushing.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente, se ha descrito un comportamiento agresivo de estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, con extensión supraselar (87%), apoplejía, infarto y cambios quísticos (61%). Takumi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> pusieron de manifiesto el caso de un paciente con apoplejía hipofisaria y síndrome del seno cavernoso. El análisis anatomopatológico e inmunohistoquímico demostró un adenoma hipofisario con células cosecretoras de corticotropina y somatotropina. Se trataba de un corticotropinoma silente, ya que, aunque las concentraciones de corticotropina y cortisol se encontraban marcadamente elevadas, probablemente por el estrés secundario a la enfermedad aguda, el paciente no presentaba rasgos clínicos atribuibles al hipercortisolismo. De cualquier forma, no es ésta la presentación habitual del cuadro, tal y como lo demuestra el curso indolente del tumor en nuestras 2 pacientes.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adenomas hipofisarios no funcionantes corticotropos presentan un elevado índice de recurrencia posquirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7,10,11</span></a>. En una serie reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, se comparó a 60 pacientes con adenomas hipofisarios no funcionantes no corticotropos y 28 pacientes con adenomas no funcionantes corticotropos. Ambos grupos presentaban un índice de recurrencia similar (32-33%), aunque las recurrencias de los adenomas corticotropos tenían un carácter más agresivo que las de los no corticotropos. Se observó que el grado de inmunorreactividad a la corticotropina y la extensión tumoral previa a la cirugía no se correlacionaban con la mayor o menor probabilidad de recurrencia posterior.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, el abordaje inicial de estos tumores debe ser similar, con el empleo de técnicas quirúrgicas (transesfenoidal o transcraneal) como primera alternativa.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después habría que llevar a cabo un estrecho seguimiento, con realización periódica de campimetría y RM hipofisaria, dados el alto índice de recurrencias y la posible mayor agresividad de los adenomas corticotropos. En caso de recidiva tumoral, se propone el uso de radioterapia como mejor alternativa terapéutica, sobre todo si se cumplen las siguientes características: resección quirúrgica incompleta, invasión parahipofisaria, significativa extensión supraselar tras la cirugía e indicios histológicos de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En el caso de nuestras dos pacientes, se realizó en primer lugar cirugía hipofisaria transesfenoidal, con persistencia de resto tumoral en ambos casos. Dada la observación de crecimiento tumoral durante el seguimiento, se programó el inicio de radioterapia estereotáxica que, aunque a largo plazo demostró una disminución del tamaño de la masa selar, no condicionó una curación total del cuadro.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la posibilidad de tratamiento médico, hay datos suficientes para el uso de agonistas dopaminérgicos en los adenomas hipofisarios no funcionantes. En un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, se documentó una reducción tumoral significativa en un 60% y una mejoría de los síntomas atribuibles al tamaño tumoral en un 70-80% de los pacientes tras 1 año de tratamiento con cabergolina. Se observó una mayor respuesta en los tumores con una proporción más elevada de receptores dopaminérgicos D2, en particular con su isoforma corta. En casos aislados se ha descrito el uso de bromocriptina para prevenir la recurrencia de adenomas corticotropos agresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, se ha publicado el primer caso de reducción tumoral de un adenoma corticotropo no funcionante recurrente tras tratamiento con cabergolina durante 2 años. Igualmente se demostró, mediante técnicas de hibridación in situ, que la proporción de receptores D2 hallados en el tumor era cercana a la encontrada en los prolactinomas usados como control. En cualquier caso, son necesarios más estudios que demuestren la eficacia terapéutica del uso de agonistas dopaminérgicos en los adenomas hipofisarios corticotropos no funcionantes.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos aislados de corticotropinomas silentes que desarrollan enfermedad de Cushing tras años de evolución, lo que indica que la actividad biológica de los adenomas hipofisarios puede variar con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6,14</span></a>. En nuestros casos, a pesar del prolongado tiempo de seguimiento (4 y 7 años, respectivamente), no se ha objetivado hasta ahora progresión de la enfermedad hacia la funcionalidad.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, los adenomas hipofisarios corticotropos clínicamente silentes, son macroadenomas sin datos clínicos ni bioquímicos de hipercortisolismo, cuyo diagnóstico es fundamentalmente histopatológico, mediante el hallazgo de células tumorales hipofisarias inmunohistoquímicamente positivas a corticotropina. 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| 2021 Enero | 92 | 23 | 115 |
| 2020 Diciembre | 101 | 25 | 126 |
| 2020 Noviembre | 128 | 38 | 166 |
| 2020 Octubre | 64 | 25 | 89 |
| 2020 Septiembre | 73 | 23 | 96 |
| 2020 Agosto | 71 | 13 | 84 |
| 2020 Julio | 58 | 22 | 80 |
| 2020 Junio | 72 | 12 | 84 |
| 2020 Mayo | 60 | 11 | 71 |
| 2020 Abril | 63 | 8 | 71 |
| 2020 Marzo | 56 | 9 | 65 |
| 2020 Febrero | 62 | 14 | 76 |
| 2020 Enero | 58 | 17 | 75 |
| 2019 Diciembre | 42 | 18 | 60 |
| 2019 Noviembre | 48 | 9 | 57 |
| 2019 Octubre | 59 | 26 | 85 |
| 2019 Septiembre | 54 | 14 | 68 |
| 2019 Agosto | 41 | 15 | 56 |
| 2019 Julio | 38 | 41 | 79 |
| 2019 Junio | 99 | 42 | 141 |
| 2019 Mayo | 214 | 85 | 299 |
| 2019 Abril | 80 | 72 | 152 |
| 2019 Marzo | 27 | 14 | 41 |
| 2019 Febrero | 19 | 23 | 42 |
| 2019 Enero | 12 | 15 | 27 |
| 2018 Diciembre | 15 | 13 | 28 |
| 2018 Noviembre | 30 | 23 | 53 |
| 2018 Octubre | 39 | 12 | 51 |
| 2018 Septiembre | 17 | 7 | 24 |
| 2018 Agosto | 16 | 7 | 23 |
| 2018 Julio | 15 | 11 | 26 |
| 2018 Junio | 14 | 17 | 31 |
| 2018 Mayo | 29 | 12 | 41 |
| 2018 Abril | 17 | 4 | 21 |
| 2018 Marzo | 5 | 6 | 11 |
| 2018 Febrero | 9 | 5 | 14 |
| 2018 Enero | 17 | 2 | 19 |
| 2017 Diciembre | 23 | 7 | 30 |
| 2017 Noviembre | 19 | 10 | 29 |
| 2017 Octubre | 27 | 10 | 37 |
| 2017 Septiembre | 13 | 4 | 17 |
| 2017 Agosto | 22 | 17 | 39 |
| 2017 Julio | 20 | 7 | 27 |
| 2017 Junio | 14 | 22 | 36 |
| 2017 Mayo | 15 | 13 | 28 |
| 2017 Abril | 13 | 19 | 32 |
| 2017 Marzo | 26 | 37 | 63 |
| 2017 Febrero | 9 | 8 | 17 |
| 2017 Enero | 12 | 3 | 15 |
| 2016 Diciembre | 25 | 13 | 38 |
| 2016 Noviembre | 41 | 9 | 50 |
| 2016 Octubre | 51 | 7 | 58 |
| 2016 Septiembre | 41 | 12 | 53 |
| 2016 Agosto | 11 | 5 | 16 |
| 2016 Julio | 33 | 2 | 35 |
| 2016 Junio | 44 | 16 | 60 |
| 2016 Mayo | 49 | 21 | 70 |
| 2016 Abril | 23 | 18 | 41 |
| 2016 Marzo | 33 | 19 | 52 |
| 2016 Febrero | 40 | 12 | 52 |
| 2016 Enero | 27 | 10 | 37 |
| 2015 Diciembre | 36 | 10 | 46 |
| 2015 Noviembre | 46 | 16 | 62 |
| 2015 Octubre | 54 | 21 | 75 |
| 2015 Septiembre | 32 | 13 | 45 |
| 2015 Agosto | 46 | 7 | 53 |
| 2015 Julio | 64 | 14 | 78 |
| 2015 Junio | 46 | 7 | 53 |
| 2015 Mayo | 65 | 7 | 72 |
| 2015 Abril | 46 | 17 | 63 |
| 2015 Marzo | 52 | 14 | 66 |
| 2015 Febrero | 30 | 7 | 37 |
| 2015 Enero | 53 | 1 | 54 |
| 2014 Diciembre | 72 | 5 | 77 |
| 2014 Noviembre | 52 | 5 | 57 |
| 2014 Octubre | 69 | 4 | 73 |
| 2014 Septiembre | 69 | 3 | 72 |
| 2014 Agosto | 66 | 4 | 70 |
| 2014 Julio | 80 | 1 | 81 |
| 2014 Junio | 70 | 2 | 72 |
| 2014 Mayo | 54 | 5 | 59 |
| 2014 Abril | 57 | 3 | 60 |
| 2014 Marzo | 67 | 2 | 69 |
| 2014 Febrero | 45 | 2 | 47 |
| 2014 Enero | 46 | 5 | 51 |
| 2013 Diciembre | 47 | 2 | 49 |
| 2013 Noviembre | 45 | 3 | 48 |
| 2013 Octubre | 49 | 6 | 55 |
| 2013 Septiembre | 42 | 14 | 56 |
| 2013 Agosto | 36 | 6 | 42 |
| 2013 Julio | 38 | 4 | 42 |
| 2008 Septiembre | 1121 | 0 | 1121 |
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