Hiperplasia tímica en una paciente con enfermedad de Graves
Thymic hyperplasia in a patient with Graves¿ disease
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La aparición de una HT radiológicamente detectable como una masa mediastínica anterior es infrecuente.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente que consultó por una EG con hipertiroidismo de un año de evolución e HT detectada en las técnicas de imagen.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">CASO CLÍNICO</span><p class="elsevierStylePara">Mujer de 21 años sin antecedentes personales ni familiares de interés que consulta en endocrinología por un cuadro de 1 año de evolución de nerviosismo, palpitaciones, diarrea de 3 deposiciones al día y pérdida de 5 kg de peso con ingesta conservada. No refería debilidad muscular, problemas oculares, dolor torácico, tos o disnea. En la exploración física se objetivó una piel caliente y sudorosa, una frecuencia cardíaca de 120 lat/min rítmica, temblor fino distal en extremidades superiores y bocio de grado II/III. La exploración neurológica era normal. En la analítica se detectaron los siguientes hallazgos patológicos: tirotropina (TSH), no detectable; tiroxina no unida a proteína (T<span class="elsevierStyleInf">4L</span>), 2,1 (0,9-1,7) ng/dl; triyodotironina no unida a proteína (T<span class="elsevierStyleInf">3L</span>), 5 (2,6-4,5) pg/ml, y anticuerpos antirreceptor de TSH, 7 (negativo < 1,5) U/l. Los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina fueron negativos. La gammagrafía tiroidea mostró bocio con captación del radiotrazador aumentada. En la ecografía tiroidea se evidenció un aumento del tamaño de la glándula tiroides con un diámetro anteroposterior del lóbulo derecho de 32 mm y del lóbulo izquierdo de 44 mm, junto con un aumento significativo del tamaño del timo. Se realizó una resonancia magnética (RM) cervicotorácica que confirmó una masa mediastínica anterior homogénea, de márgenes bien definidos, compatible con HT. Se realizó una gammagrafía de receptores de la somatostatina (OctreoScan), que no objetivó captación del isótopo en el mediastino. Se inició tratamiento del hipertiroidismo con metimazol 50 mg/24 h en pauta descendente hasta llegar a 15 mg/24 h a los 3 meses, con lo que se logró la normalización de las hormonas tiroideas y un descenso del título de anticuerpos antirreceptor de TSH a 2,5 U/l. En la RM cervicotorácica realizada 4 meses después de iniciado el tratamiento se evidenció una disminución significativa del tamaño del timo.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DISCUSIÓN</span><p class="elsevierStylePara">Los tumores mediastínicos son habitualmente asintomáticos y suelen diagnosticarse de forma casual al realizar una radiografia o una tomografía computarizada (TC) torácicas por otro motivo. El compartimento mediastínico anterosuperior es el más frecuentemente afectado; los tumores localizados en esa zona habitualmente son malignos<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Por este motivo el descubrimiento de una masa mediastínica anterior conlleva una exploración quirúrgica para tomar biopsias o resecar completamente la lesión<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Sin embargo, en el caso de los pacientes hipertiroideos la aproximación diagnóstica es diferente.</p><p class="elsevierStylePara">La relación entre EG e HT fue descrita por primera vez por Hammar<span class="elsevierStyleSup">4</span> en 1929. Sólo se han publicado 2 casos<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>, en los que la HT aparecía en pacientes con bocio multinodular tóxico.</p><p class="elsevierStylePara">Hay dos formas de HT: la hiperplasia folicular linfoide y la hiperplasia tímica verdadera. La hiperplasia folicular linfoide, también conocida como timitis autoinmunitaria, se caracteriza por inflamación crónica, proliferación de folículos linfoides y centros germinales y aumento de linfocitos y células epiteliales<span class="elsevierStyleSup">7</span>. En las técnicas de imagen la glándula mantiene una forma normal con tamaño normal o aumentado<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Se suele relacionar con otros procesos autoinmunitarios. La hiperplasia tímica verdadera es menos frecuente que la anterior. En ella se produce un aumento difuso y simétrico de la glándula que afecta tanto a la corteza como a la médula.</p><p class="elsevierStylePara">Hay evidencia de que la HT en la EG puede ser parte de la hiperplasia linfoide generalizada que caracteriza a los procesos sistémicos autoinmunitarios<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Se ha descrito ampliamente que los pacientes con EG presentan esplenomegalia, linfadenopatías generalizadas<span class="elsevierStyleSup">10</span> e infiltrados linfoides en el tiroides<span class="elsevierStyleSup">11</span>, los músculos extraoculares<span class="elsevierStyleSup">12</span> y el tejido celular subcutáneo<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Michie et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> objetivaron que aproximadamente el 38% de los pacientes con tirotoxicosis por EG presentaban cambios histológicos en el timo (formaciones de folículos linfoides medulares). Si bien los cambios histológicos son frecuentes, la detección radiológica de un agrandamiento tímico en forma de una masa mediastínica anterior es sumamente infrecuente; hay publicados únicamente 22 casos en la literatura<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>. De estos casos, 11 se sometieron a timectomía para descartar timoma y a 2 se les realizó biopsia: 10 presentaban folículos linfoides y 3 hiperplasia tímica verdadera. Ninguno resultó ser un timoma.</p><p class="elsevierStylePara">Se dispone de información limitada sobre el papel que desempeña el timo en la EG<span class="elsevierStyleSup">17,18</span>. Hay dos teorías que tratan de explicar esta asociación. La primera, que aparecía descrita en las primeras publicaciones<span class="elsevierStyleSup">8,19</span>, afirmaba que el timo con hiperplasia tiene un papel etiológico importante en la EG, al igual que ocurre en la miastenia gravis (MG)<span class="elsevierStyleSup">20,21</span>. El timo desempeña un papel central en el reconocimiento de las propias células por los linfocitos T, por lo que una alteración en él podría desencadenar enfermedades autoinmunitarias<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en la MG, Van Herle et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> describieron que el hipertiroidismo persistía tras la realización de la timectomía<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La segunda teoría defiende que la HT es una consecuencia de la EG, ya sea como consecuencia del hipertiroidismo o por los anticuerpos antirreceptor de la TSH. En estudios en animales se ha objetivado una restauración de la corteza tímica en pollos adultos tras la administración de hormona tiroidea<span class="elsevierStyleSup">25</span> y la inducción de HT en ratones con hipertiroidismo<span class="elsevierStyleSup">26</span>. Las hormonas tiroideas podrían modular la secreción de ciertos facto-res tímicos. Fabris et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> demostraron que las concentraciones de timulina, un nonapéptido tímico esencial para la diferenciación y la función de los linfocitos T, estaban aumentadas en pacientes hipertiroideos y disminuidos en hipotiroideos al compararlos con controles sanos. Además, los cambios en la timulina podían revertirse en ambos grupos si se corregía la función tiroidea. A pesar de que la HT no era el objeto de estudio de este trabajo, los investigadores pusieron de manifiesto que la función tiroidea influía en la actividad endocrina del timo.</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que se ha demostrado que el hipertiroidismo puede inducir HT, también se ha observado que el tratamiento con antitiroideos puede inducir una involución tímica rápida pero, a menudo, incompleta. Murakami et al estudiaron el tamaño (calculado como el área del timo en el sitio en que aparecía más prominente en la TC) y la densidad del timo en 23 pacientes con EG no tratados y en 38 controles sanos mediante imágenes de TC. Tras el tratamiento con antitiroideos (propiltiouracilo y metimazol), tanto el tamaño del timo (852 ± 245 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> antes y 402 ± 280 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> después del tratamiento; p < 0,001) como su densidad (9,1 ± 50,7 unidades Hounsfield [UH] antes y –35,5 ± 36,3 UH después del tratamiento; p < 0,01) disminuyeron de manera significativa. Se observó también un descenso significativo del título de anticuerpos contra el receptor de TSH (38,1% ± 17,5% antes y 5,2% ± 3,8% tras el tratamiento; p < 0,001). La involución del timo ocasionada por los antitiroideos puede deberse al descenso de las hormonas tiroideas. No obstante, los antitiroideos también tienen un efecto inmunosupresor al disminuir los anticuerpos contra el receptor de TSH<span class="elsevierStyleSup">29</span>. La posibilidad de que los anticuerpos contra el receptor de TSH sean los causantes de la HT no está clara. Por un lado, Murakami et al<span class="elsevierStyleSup">28</span> demostraron la presencia de receptores de tirotropina en el tejido tímico mediante distintas técnicas (reacción en cadena de la polimerasa, análisis de <span class="elsevierStyleItalic">Northern</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Western blot</span> e inmunohistoquímica), lo que permitiría especular que los antitiroideos podrían causar atrofia tímica debido a sus efectos inmunosupresores. Por otro lado, la rápida regresión del timo que se observa en pacientes con EG tratados con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I, coincidiendo con el aumento transitorio del título de anticuerpos contra el receptor de la TSH que se produce tras el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I, va en contra de la autoinmunidad como causa de la HT.</p><p class="elsevierStylePara">El timoma es la principal entidad con la que se debe establecer el diagnóstico diferencial en estos pacientes. La incidencia de este último está aumentada especialmente en pacientes con MG. Esta paciente presentaba anticuerpos antirreceptor de acetilcolina negativos. Las características radiológicas de la masa en la TC o la RM y su disminución con el tratamiento antitiroideo son fundamentales para establecer el diagnóstico de HT. Una masa mediastínica homogénea, sin calcificaciones, septos o componente quístico que no invada tejidos vecinos orienta hacia HT. Se ha comprobado en múltiples estudios que los tumores tímicos concentran <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>I-DTA-D-Phe-octreotida, mientras que la HT no lo hace<span class="elsevierStyleSup">30</span>. La tomografía por emisión de positrones (PET) permite diferenciar una captación tímica fisiológica de un aumento de captación debido a un tumor tímico maligno<span class="elsevierStyleSup">31</span>. La captación tímica fisiológica puede mantenerse pasada la pubertad. En un estudio realizado con 94 pacientes de 18 a 29 años en los que se revisó la captación tímica fisiológica de 18-fluorodesoxiglucosa (<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG), se comprobó que 32 pacientes captaban<span class="elsevierStyleSup">32</span>. Nuestra paciente presentaba una masa con características radiológicas benignas y ausencia de captación en el OctreoScan que disminuyó de tamaño con el tratamiento antitiroideo.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, hay una clara relación entre la HT benigna y la EG. La detección de una masa mediastínica anterior en un paciente con hipertiroidismo no requiere su resección inmediata. Se debe realizar una TC o una RM torácicas. Si la masa mediastínica no presenta características radiológicas de malignidad y los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina son negativos, se debe iniciar tratamiento con antitiroideos y monitorizar el tamaño del timo. Si tras varios meses de eutiroidismo la masa no ha disminuido de tamaño, se deberían realizar métodos diagnósticos no invasivos, como el OctreoScan<span class="elsevierStyleSup">30</span>, e invasivos, como la toma de biopsia mediante toracoscopia, para excluir otras posibilidades etiológicas con implicaciones terapéuticas y pronósticas totalmente diferentes, como el timoma.</p>" "pdfFichero" => "12v56n02a13134534pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec691522" "palabras" => array:3 [ 0 => "Enfermedad de Graves" 1 => "Hiperplasia tímica" 2 => "Hipertiroidismo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec691523" "palabras" => array:3 [ 0 => "Graves¿ disease" 1 => "Thymic hyperplasia" 2 => "Hyperthyroidism" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Existe una relación conocida entre hiperplasia tímica (HT) e hipertiroidismo. En la mayor parte de los casos el agrandamiento del timo es mínimo; sin embargo, de forma infrecuente se puede presentar como una masa mediastínica anterior. Es importante conocer la naturaleza benigna de la HT en este contexto y su regresión tras tratar el hipertiroidismo para evitar una intervención quirúrgica innecesaria. Presentamos el caso de una paciente con HT e hipertiroidismo por enfermedad de Graves." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Benign thymic hyperplasia (TH) is a known feature of hyperthyroidism. In most cases, thymic enlargement is minimal; however, this syndrome may occasionally appear as an appreciable anterior mediastinal mass. Recognition of the benign nature of TH and its regression following treatment of the hyperthyroidism is important to prevent unnecessary surgical procedures. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 75 | 5 | 80 |
| 2024 Octubre | 794 | 22 | 816 |
| 2024 Septiembre | 692 | 21 | 713 |
| 2024 Agosto | 562 | 18 | 580 |
| 2024 Julio | 568 | 12 | 580 |
| 2024 Junio | 603 | 25 | 628 |
| 2024 Mayo | 716 | 24 | 740 |
| 2024 Abril | 664 | 11 | 675 |
| 2024 Marzo | 621 | 26 | 647 |
| 2024 Febrero | 734 | 32 | 766 |
| 2024 Enero | 708 | 22 | 730 |
| 2023 Diciembre | 529 | 15 | 544 |
| 2023 Noviembre | 920 | 23 | 943 |
| 2023 Octubre | 1278 | 37 | 1315 |
| 2023 Septiembre | 1079 | 19 | 1098 |
| 2023 Agosto | 720 | 18 | 738 |
| 2023 Julio | 580 | 21 | 601 |
| 2023 Junio | 803 | 28 | 831 |
| 2023 Mayo | 819 | 37 | 856 |
| 2023 Abril | 584 | 47 | 631 |
| 2023 Marzo | 706 | 23 | 729 |
| 2023 Febrero | 774 | 17 | 791 |
| 2023 Enero | 457 | 18 | 475 |
| 2022 Diciembre | 309 | 30 | 339 |
| 2022 Noviembre | 562 | 23 | 585 |
| 2022 Octubre | 614 | 31 | 645 |
| 2022 Septiembre | 577 | 29 | 606 |
| 2022 Agosto | 484 | 31 | 515 |
| 2022 Julio | 441 | 20 | 461 |
| 2022 Junio | 513 | 44 | 557 |
| 2022 Mayo | 528 | 21 | 549 |
| 2022 Abril | 453 | 29 | 482 |
| 2022 Marzo | 551 | 31 | 582 |
| 2022 Febrero | 466 | 33 | 499 |
| 2022 Enero | 431 | 23 | 454 |
| 2021 Diciembre | 353 | 25 | 378 |
| 2021 Noviembre | 540 | 35 | 575 |
| 2021 Octubre | 553 | 10 | 563 |
| 2021 Septiembre | 480 | 33 | 513 |
| 2021 Agosto | 499 | 27 | 526 |
| 2021 Julio | 505 | 35 | 540 |
| 2021 Junio | 465 | 20 | 485 |
| 2021 Mayo | 633 | 13 | 646 |
| 2021 Abril | 1006 | 43 | 1049 |
| 2021 Marzo | 820 | 32 | 852 |
| 2021 Febrero | 553 | 22 | 575 |
| 2021 Enero | 515 | 21 | 536 |
| 2020 Diciembre | 479 | 31 | 510 |
| 2020 Noviembre | 476 | 20 | 496 |
| 2020 Octubre | 234 | 32 | 266 |
| 2020 Septiembre | 459 | 48 | 507 |
| 2020 Agosto | 472 | 33 | 505 |
| 2020 Julio | 487 | 18 | 505 |
| 2020 Junio | 595 | 28 | 623 |
| 2020 Mayo | 696 | 42 | 738 |
| 2020 Abril | 358 | 23 | 381 |
| 2020 Marzo | 476 | 15 | 491 |
| 2020 Febrero | 552 | 27 | 579 |
| 2020 Enero | 487 | 20 | 507 |
| 2019 Diciembre | 419 | 11 | 430 |
| 2019 Noviembre | 427 | 20 | 447 |
| 2019 Octubre | 522 | 22 | 544 |
| 2019 Septiembre | 534 | 17 | 551 |
| 2019 Agosto | 394 | 14 | 408 |
| 2019 Julio | 514 | 22 | 536 |
| 2019 Junio | 529 | 46 | 575 |
| 2019 Mayo | 579 | 81 | 660 |
| 2019 Abril | 489 | 44 | 533 |
| 2019 Marzo | 352 | 27 | 379 |
| 2019 Febrero | 363 | 16 | 379 |
| 2019 Enero | 268 | 17 | 285 |
| 2018 Diciembre | 280 | 18 | 298 |
| 2018 Noviembre | 402 | 27 | 429 |
| 2018 Octubre | 538 | 10 | 548 |
| 2018 Septiembre | 350 | 15 | 365 |
| 2018 Agosto | 325 | 0 | 325 |
| 2018 Julio | 222 | 6 | 228 |
| 2018 Junio | 314 | 4 | 318 |
| 2018 Mayo | 372 | 6 | 378 |
| 2018 Abril | 293 | 3 | 296 |
| 2018 Marzo | 282 | 1 | 283 |
| 2018 Febrero | 193 | 11 | 204 |
| 2018 Enero | 178 | 2 | 180 |
| 2017 Diciembre | 188 | 12 | 200 |
| 2017 Noviembre | 246 | 8 | 254 |
| 2017 Octubre | 202 | 25 | 227 |
| 2017 Septiembre | 177 | 19 | 196 |
| 2017 Agosto | 261 | 6 | 267 |
| 2017 Julio | 172 | 19 | 191 |
| 2017 Junio | 291 | 44 | 335 |
| 2017 Mayo | 194 | 32 | 226 |
| 2017 Abril | 221 | 40 | 261 |
| 2017 Marzo | 259 | 43 | 302 |
| 2017 Febrero | 470 | 31 | 501 |
| 2017 Enero | 174 | 13 | 187 |
| 2016 Diciembre | 200 | 24 | 224 |
| 2016 Noviembre | 277 | 21 | 298 |
| 2016 Octubre | 246 | 29 | 275 |
| 2016 Septiembre | 295 | 38 | 333 |
| 2016 Agosto | 207 | 36 | 243 |
| 2016 Julio | 218 | 1 | 219 |
| 2016 Junio | 236 | 37 | 273 |
| 2016 Mayo | 239 | 43 | 282 |
| 2016 Abril | 262 | 30 | 292 |
| 2016 Marzo | 259 | 30 | 289 |
| 2016 Febrero | 209 | 25 | 234 |
| 2016 Enero | 195 | 28 | 223 |
| 2015 Diciembre | 157 | 17 | 174 |
| 2015 Noviembre | 218 | 19 | 237 |
| 2015 Octubre | 273 | 19 | 292 |
| 2015 Septiembre | 187 | 11 | 198 |
| 2015 Agosto | 200 | 8 | 208 |
| 2015 Julio | 176 | 9 | 185 |
| 2015 Junio | 137 | 5 | 142 |
| 2015 Mayo | 216 | 6 | 222 |
| 2015 Abril | 199 | 15 | 214 |
| 2015 Marzo | 162 | 9 | 171 |
| 2015 Febrero | 176 | 9 | 185 |
| 2015 Enero | 127 | 2 | 129 |
| 2014 Diciembre | 145 | 10 | 155 |
| 2014 Noviembre | 202 | 2 | 204 |
| 2014 Octubre | 200 | 4 | 204 |
| 2014 Septiembre | 154 | 4 | 158 |
| 2014 Agosto | 171 | 1 | 172 |
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| 2014 Mayo | 210 | 3 | 213 |
| 2014 Abril | 146 | 8 | 154 |
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| 2013 Julio | 99 | 4 | 103 |
| 2009 Febrero | 3285 | 0 | 3285 |
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