Notas clínicas
Síndrome de Cushing dependiente de ACTH, un problema diagnóstico
ACTH dependent cushing syndrome, a diagnostic challenge
Sergio Fuentes Tudanca†
, Purificación Martínez de Icaya Ortiz de Urbina, Luis Muñoz de Dios, Sergio Gallego Rodríguez, Míriam Pérez Pelayo, Dolores del Olmo García
Autor para correspondencia
Sección de Endocrinología. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. España
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La incidencia es de 5-6 casos por millón de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La causa más común es la administración exógena de corticoides. En cuanto a la producción endógena, la causa más frecuente es la enfermedad de Cushing (EC) (producción excesiva de corticotropina [ACTH] de la hipófisis), seguida de la producción ectópica de ACTH. El SC dependiente de ACTH supone aproximadamente el 80% de todos los SC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Las causas de SC independiente de ACTH (el 20% de todos los SC) son el adenoma y el carcinoma adrenal y la hiperplasia micronodular y macronodular.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante diferenciar el SC del seudosíndrome de Cushing, que puede aparecer con obesidad, alcoholismo o depresión, donde se detectan determinados rasgos del SC y aumento de producción de corticoides.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">CASO CLÍNICO</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 35 años, sin antecedentes familiares ni personales de interés, enviada para estudio por aumento de peso y otros cambios físicos. La paciente refería una historia de 6 meses de evolución de astenia, edemas en manos y tobillos, alteraciones menstruales, aparición de hirsutismo y acné, ganancia ponderal involuntaria de 6 kg, debilidad proximal con imposibilidad para levantarse de una silla sin la ayuda de los brazos e hipertensión arterial diagnosticada 1 mes antes de la consulta, tratada con atenolol (50 mg al día). No presentaba cefalea ni alteraciones visuales. En la exploración física, mostraba un fenotipo con obesidad cushingoide, con índice de masa corporal (IMC) de 28,32, perímetro de cintura de 95 cm y presión arterial (PA) de 152/101 mmHg.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio analítico general, gasometría venosa y determinaciones de cortisol libre urinario (CLU), cortisol plasmático tras supresión con 1 mg de dexametasona, cortisol plasmático a las 23 h y otras determinaciones hormonales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). Con estos resultados se confirmó la sospecha clínica de hipercortisolismo.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de localización se midió la ACTH plasmática y, posteriormente, el cortisol en plasma tras supresión con 8 mg de dexametasona en dosis única y con cortisol libre urinario tras supresión con dexametasona 2 mg/6 h durante 48 h, con una supresión del 83 y el 85%, respectivamente, respecto al basal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). Con estos porcentajes de supresión y la mayor probabilidad pretest del origen hipofisario se diagnosticó de probable EC.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magnética (RM) hipofisaria describía una imagen puntiforme hipocaptante entre la adenohipófisis y la neurohipófisis de 1 mm, de dudosa significación patológica.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue intervenida quirúrgicamente mediante cirugía transesfenoidal. El informe de anatomía patológica de la pieza fue de hipófisis normal. En la primera revisión tras la cirugía persistía la clínica y la bioquímica de hipercortisolismo. El informe de la radiografía de tórax de la consulta preanestésica describía una imagen de aspecto seudonodular en probable relación con falsa imagen secundaria a superposición de estructuras óseas y vasculares. En la radiografía de control persistía la imagen nodular de menos de 1 cm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>), que se confirma en la tomografía computarizada (TC) torácica, y se describía como un nódulo sólido de 11,6 × 16 mm en el lóbulo medio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva situación clínica indicaba SC por producción ectópica de ACTH de probable origen bronquial y se solicitó gammagrafía de receptores de la somatostatina (OctreoScan), que resultó negativo, y cromogranina A en suero con un resultado de 318,3 ng/ml [19,4-98].</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El servicio de neumología realizó una broncoscopia con biopsia transbronquial con el resultado de tumor carcinoide e inmunohistoquímica (IHQ) con fenotipo neuroendocrino.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue remitida al servicio de cirugía torácica. Se realizó toracotomía y lobectomía media reglada. El informe de anatomía patológica de la pieza quirúrgica correspondía a un carcinoide típico que respetaba los bordes quirúrgicos de resección. En la IHQ se observaba una neoformación con fenotipo neuroendocrino, congruente con tumor carcinoide pulmonar productor de calcitonina (escasa) bombesina y péptido intestinal vasoactivo (VIP) en células aisladas. La IHQ para ACTH fue negativa en el estudio realizado.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirugía torácica la paciente presentó hipocortisolismo posquirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>) y una mejora evidente del fenotipo, con importante pérdida de peso y normalización de la PA sin tratamiento antihipertensivo. Precisó hidrocortisona a dosis decrecientes durante 6 semanas.</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">DISCUSIÓN</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico del SC se basa en tres pasos: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> comprobar el hipercortisolismo, <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> diferenciar si es dependiente de ACTH o independiente y, en el caso de ser dependiente de ACTH, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> diferenciar la producción hipofisaria de la ectópica.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para comprobar el hipercortisolismo se dispone de diferentes técnicas cuyas sensibilidad y especificidad dependen del punto de corte y la técnica utilizada, de entre ellas, las más utilizadas son el CLU (sensibilidad, 73,2-100%; especificidad, 85,3-100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>), la supresión tras 1 mg de dexametasona a las 23 h (sensibilidad, 89,2-100%; especificidad, 90,9-100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>) y el cortisol plasmático o salival a las 0 h (sensibilidad, 91-97,1%; especificidad, 96,4-97,2%, y sensibilidad, 92,7-100%; especificidad, 93,1-100%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6-8</span></a>). Otros factores que determinan la elección de la técnica son los falsos positivos y negativos, la facilidad de la obtención de la muestra (claramente a favor del cortisol salival y en contra del CLU) y la disponibilidad de las pruebas en cada centro. Los falsos positivos ocurren por obesidad, alcoholismo, depresión, ovario poliquístico, ingesta abundante de agua (diuresis mayor de 3 l/día), en el caso del CLU, y por alcoholismo, fármacos que inducen la enzima del citocromo P450 3A4 (CYP3A4), como la fenitoína, el fenobarbital, la carbamazepina, la rifampicina, la etosuximida, la primidona o la naloxona en el caso de la supresión con 1 mg de dexametasona. Los falsos negativos pueden ocurrir por enfermedad hepática grave o por ketoconazol. Para diferenciar si es dependiente o independiente de ACTH la determinación de ACTH plasmática tiene muy buenas sensibilidad (99,89%) y especificidad (97%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>, aunque puede ser útil repetir la medición si está en 5-15 pg/ml.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas que se utilizan para diferenciar la etiología en los dependientes de ACTH son, fundamentalmente, la supresión con dexametasona: 8 mg en dosis única o 2 mg/6 h 8 dosis (sensibilidad, 77-92%; especificidad, 57-100%, y sensibilidad, 65-100%; especificidad, 60-100%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>), el cateterismo de senos petrosos (sensibilidad, 92,2%; especificidad, 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>), el estímulo con corticoliberina (CRH) (para ACTH, sensibilidad, 70-86%; especificidad, 57-90%, y para cortisol, sensibilidad, 61-83%; especificidad, 70-78%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>) y desmopresina (sensibilidad, 62-95%; especificidad, 100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>). En los casos de producción ectópica de ACTH, en general no se consigue suprimir la producción con 8 mg o 2 mg/6 h 8 dosis. El punto de corte establecido difiere de unos estudios a otros y, según el punto de corte, se consiguen diferentes sensibilidad y especificidad; supresiones mayores del 50-69% del cortisol plasmático respecto al basal para 8 mg en dosis única y supresiones mayores del 80-90% del cortisol libre urinario respecto al basal para 2 mg/6 h 8 dosis son indicativos de enfermedad de Cushing.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes con enfermedad de Cushing responden a la infusión intravenosa de CRH y vasopresina, en que aumentan la ACTH y el cortisol tras su administración. Hay múltiples puntos de corte según los estudios y se escapan del objetivo de este artículo.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cateterismo de senos petrosos documenta de forma directa un gradiente de ACTH central-periférico. Un gradiente central-periférico ≥ 2 antes de administrar CRH o uno ≥ 3 después de CRH son diagnósticos de enfermedad de Cushing.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen en el estudio del SC incluyen: la RM hipofisaria sólo en el caso de sospecha de EC, ya que tiene sensibilidad (70-86%) y especificidad limitadas (87%). La TC y la RM de tórax y abdomen sólo tienen utilidad si se sospecha que es ectópico. El OctreoScan detecta lesiones milimétricas, aunque la expresión de receptores de somatostatina no es frecuente.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferenciar si la producción de ACTH es hipofisaria o ectópica es sencillo en los casos en que claramente no hay supresión con dexametasona: 8 mg o 2 mg/6 h 8 dosis, hay alteraciones hidroelectrolíticas, las concentraciones plasmáticas de ACTH son muy elevadas o la clínica es de desarrollo más brusco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de síndrome de Cushing dependiente de ACTH son: la enfermedad de Cushing (producción hipofisaria, que supone el 85% de todos los SC dependientes de ACTH) y la producción ectópica de ACTH y CRH (en general tumores carcinoides que surgen de células neuroendocrinas bronquiales, pancreáticas o tímicas y suponen el 15% de todos los SC dependientes de ACTH. La producción de CRH es excepcional).</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los carcinoides bronquiales suponen el 1-2% de todas las neoplasias pulmonares y son la causa más frecuente de producción ectópica de ACTH. Los tumores carcinoides bronquiales suponen un problema diagnóstico en el SC porque, además de que aproximadamente en un 50% se suprime la producción de cortisol con dexametasona (aunque no hay series grandes en la literatura), la mayoría de los que producen SC son pequeños (menores de 2 cm) y, por lo tanto, difíciles de detectar en la radiografía de tórax.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de positividad para ACTH en la IHQ en nuestro caso podría interpretarse como la producción de una sustancia ACTH-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>, aunque lo más probable es que se trate de un falso negativo. La producción ectópica de CRH, dada su baja frecuencia, es una causa poco probable.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec135546" "titulo" => "Palabras clave" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec135545" "titulo" => "Key words" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "CASO CLÍNICO" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "DISCUSIÓN" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "BIBLIOGRAFÍA" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-10-31" "fechaAceptado" => "2009-03-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec135546" "palabras" => array:3 [ 0 => "Síndrome de Cushing dependiente de ACTH" 1 => "Carcinoide bronquial" 2 => "Test de supresión con dexametasona" ] ] ] 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elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con síndrome de Cushing dependiente de ACTH, de difícil localización con las pruebas diagnósticas habituales.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACTH dependent Cushing syndrome accounts for approximately 80% of all Cushing syndrome.</p><p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distinguishing the pituitary origin from ectopic one is still a diagnosis problem in some cases, especially in bronchial carcinoids, because approximately 50% show cortisol suppresion after dexametasone and may be small and, therefore, difficult to detect in chest radiography.</p><p id="sp0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present a case of a patient with ACTH dependent Cushing syndrome of difficult localization with usual diagnosis tests.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => 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class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACTH: corticotropina; CLU: cortisol libre urinario; DHEAS: deshidroepiandrosterona; FSH: folitropina; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>: bicarbonato; LH: lutropina; TSH: tirotropina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultado [intervalo de refencia] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CLU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">919 [20-90] μg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cortisol plasmático tras 1 mg de dexametasona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,8 μg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cortisol plasmático a las 23 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32,5 [2,3-12] μg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urea/creatinina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28/0,8 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colesterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">133 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcio/fósforo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,2/3,1 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sodio/potasio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">140/4,7 mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gasometría venosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pH 7,406; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>, 28,8 mmol/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colesterol total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">196 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Testosterona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45,37 [14-76] ng/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Androstenodiona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,46 [0,3-3,5] ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DHEAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">113,4 [60,9-337] |g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17-hidroxiprogesterona basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,63 [0,23-4,28] ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FSH/LH basales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,3/4,75 U/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estradiol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">122,1 [11-196] pg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,51 [0,35-5,5] μU/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiroxina libre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,94 [0,89-1,8] ng/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolactina basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,7 [2,8-29,2] ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACTH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">140 [0-46] pg /ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cortisol plasmático tras 8 mg de dexametasona (dosis única) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,7 μg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CLU tras dexametasona 2 mg/6 h 8 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 [36-137] μg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab241548.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados analíticos en el diagnóstico</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACTH: corticotropina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo tras cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cortisol plasmático (μg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACTH plasmática (pg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab241549.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados analíticos tras la lobectomía</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "BIBLIOGRAFÍA" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 25 | 0 | 25 |
| 2024 Octubre | 314 | 18 | 332 |
| 2024 Septiembre | 241 | 16 | 257 |
| 2024 Agosto | 220 | 11 | 231 |
| 2024 Julio | 215 | 13 | 228 |
| 2024 Junio | 281 | 8 | 289 |
| 2024 Mayo | 328 | 16 | 344 |
| 2024 Abril | 302 | 10 | 312 |
| 2024 Marzo | 251 | 18 | 269 |
| 2024 Febrero | 292 | 19 | 311 |
| 2024 Enero | 339 | 13 | 352 |
| 2023 Diciembre | 248 | 18 | 266 |
| 2023 Noviembre | 417 | 19 | 436 |
| 2023 Octubre | 439 | 33 | 472 |
| 2023 Septiembre | 310 | 8 | 318 |
| 2023 Agosto | 293 | 16 | 309 |
| 2023 Julio | 312 | 20 | 332 |
| 2023 Junio | 346 | 5 | 351 |
| 2023 Mayo | 428 | 23 | 451 |
| 2023 Abril | 377 | 11 | 388 |
| 2023 Marzo | 341 | 15 | 356 |
| 2023 Febrero | 224 | 21 | 245 |
| 2023 Enero | 201 | 11 | 212 |
| 2022 Diciembre | 209 | 18 | 227 |
| 2022 Noviembre | 302 | 39 | 341 |
| 2022 Octubre | 299 | 22 | 321 |
| 2022 Septiembre | 279 | 63 | 342 |
| 2022 Agosto | 166 | 24 | 190 |
| 2022 Julio | 133 | 10 | 143 |
| 2022 Junio | 157 | 27 | 184 |
| 2022 Mayo | 183 | 28 | 211 |
| 2022 Abril | 195 | 53 | 248 |
| 2022 Marzo | 223 | 33 | 256 |
| 2022 Febrero | 205 | 22 | 227 |
| 2022 Enero | 211 | 31 | 242 |
| 2021 Diciembre | 172 | 24 | 196 |
| 2021 Noviembre | 636 | 24 | 660 |
| 2021 Octubre | 280 | 50 | 330 |
| 2021 Septiembre | 273 | 33 | 306 |
| 2021 Agosto | 213 | 23 | 236 |
| 2021 Julio | 160 | 16 | 176 |
| 2021 Junio | 195 | 28 | 223 |
| 2021 Mayo | 299 | 28 | 327 |
| 2021 Abril | 468 | 45 | 513 |
| 2021 Marzo | 280 | 42 | 322 |
| 2021 Febrero | 237 | 12 | 249 |
| 2021 Enero | 240 | 28 | 268 |
| 2020 Diciembre | 262 | 28 | 290 |
| 2020 Noviembre | 301 | 27 | 328 |
| 2020 Octubre | 250 | 19 | 269 |
| 2020 Septiembre | 277 | 31 | 308 |
| 2020 Agosto | 240 | 25 | 265 |
| 2020 Julio | 226 | 24 | 250 |
| 2020 Junio | 343 | 54 | 397 |
| 2020 Mayo | 388 | 49 | 437 |
| 2020 Abril | 214 | 17 | 231 |
| 2020 Marzo | 176 | 14 | 190 |
| 2020 Febrero | 226 | 32 | 258 |
| 2020 Enero | 170 | 26 | 196 |
| 2019 Diciembre | 164 | 23 | 187 |
| 2019 Noviembre | 235 | 33 | 268 |
| 2019 Octubre | 300 | 47 | 347 |
| 2019 Septiembre | 196 | 36 | 232 |
| 2019 Agosto | 133 | 46 | 179 |
| 2019 Julio | 150 | 33 | 183 |
| 2019 Junio | 221 | 46 | 267 |
| 2019 Mayo | 397 | 94 | 491 |
| 2019 Abril | 393 | 74 | 467 |
| 2019 Marzo | 228 | 41 | 269 |
| 2019 Febrero | 179 | 26 | 205 |
| 2019 Enero | 152 | 18 | 170 |
| 2018 Diciembre | 174 | 18 | 192 |
| 2018 Noviembre | 249 | 23 | 272 |
| 2018 Octubre | 366 | 9 | 375 |
| 2018 Septiembre | 286 | 20 | 306 |
| 2018 Agosto | 159 | 7 | 166 |
| 2018 Julio | 148 | 17 | 165 |
| 2018 Junio | 205 | 12 | 217 |
| 2018 Mayo | 181 | 12 | 193 |
| 2018 Abril | 217 | 16 | 233 |
| 2018 Marzo | 135 | 7 | 142 |
| 2018 Febrero | 136 | 0 | 136 |
| 2018 Enero | 130 | 7 | 137 |
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| 2017 Noviembre | 233 | 3 | 236 |
| 2017 Octubre | 228 | 3 | 231 |
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| 2017 Agosto | 133 | 7 | 140 |
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| 2017 Febrero | 406 | 1 | 407 |
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| 2016 Noviembre | 316 | 4 | 320 |
| 2016 Octubre | 196 | 6 | 202 |
| 2016 Septiembre | 187 | 6 | 193 |
| 2016 Agosto | 120 | 8 | 128 |
| 2016 Julio | 104 | 13 | 117 |
| 2016 Junio | 118 | 10 | 128 |
| 2016 Mayo | 117 | 11 | 128 |
| 2016 Abril | 102 | 7 | 109 |
| 2016 Marzo | 140 | 3 | 143 |
| 2016 Febrero | 90 | 9 | 99 |
| 2016 Enero | 100 | 7 | 107 |
| 2015 Diciembre | 87 | 5 | 92 |
| 2015 Noviembre | 142 | 6 | 148 |
| 2015 Octubre | 140 | 14 | 154 |
| 2015 Septiembre | 125 | 12 | 137 |
| 2015 Agosto | 104 | 4 | 108 |
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| 2015 Junio | 104 | 3 | 107 |
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| 2015 Enero | 86 | 5 | 91 |
| 2014 Diciembre | 106 | 8 | 114 |
| 2014 Noviembre | 120 | 4 | 124 |
| 2014 Octubre | 143 | 5 | 148 |
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| 2014 Enero | 82 | 7 | 89 |
| 2013 Diciembre | 64 | 6 | 70 |
| 2013 Noviembre | 96 | 5 | 101 |
| 2013 Octubre | 107 | 6 | 113 |
| 2013 Septiembre | 80 | 3 | 83 |
| 2013 Agosto | 62 | 9 | 71 |
| 2013 Julio | 53 | 3 | 56 |
| 2009 Marzo | 2341 | 0 | 2341 |
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