Notas clínicas
Hipertensión arterial secundaria con hipopotasemia persistente: un caso complejo
Hypertension due to persistent hypokaliemia: a complex case
María Abad Cardiela, Juan Vicente Ruisánchez Muñumelb, Nieves Martell Clarosa,†
Autor para correspondencia
nmartellc@terra.es
Unidad de HTA. Hospital Clínico San Carlos. Consulta de HTA. Planta baja. Profesor Martín Lago, s/n. 28040 Madrid. España.
Unidad de HTA. Hospital Clínico San Carlos. Consulta de HTA. Planta baja. Profesor Martín Lago, s/n. 28040 Madrid. España.
Leído
18982
Vecesse ha leído el artículo
1274
Total PDF
17708
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S1575092209729675" "issn" => "15750922" "doi" => "10.1016/S1575-0922(09)72967-5" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-11-01" "aid" => "72967" "copyright" => "Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición" "copyrightAnyo" => "2009" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Endocrinol Nutr. 2009;56:459-62" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 11748 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 21 "HTML" => 11021 "PDF" => 706 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S1575092209729687" "issn" => "15750922" "doi" => "10.1016/S1575-0922(09)72968-7" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-11-01" "aid" => "72968" "copyright" => "Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Endocrinol Nutr. 2009;56:463-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 5992 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 16 "HTML" => 5306 "PDF" => 670 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Notas clínicas</span>" "titulo" => "Enfermedad de Behçet asociada a déficit de corticotropina" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "463" "paginaFinal" => "466" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Behçet disease with isolated acth deficiency" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1244 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 172082 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte sagital de resonancia magnética que muestra una glándula hipofisaria de tamaño y localización normales, con discreto engrosamiento del tallo.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Paula Sánchez Sobrino, Concepción Páramo Fernández, José Luis Lamas Ferreiro, Beatriz Mantiñán Gil, Regina Palmeiro Carballeira, Ricardo Víctor García-Mayor" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Paula" "apellidos" => "Sánchez Sobrino" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Concepción" "apellidos" => "Páramo Fernández" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "José Luis" "apellidos" => "Lamas Ferreiro" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Beatriz" "apellidos" => "Mantiñán Gil" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Regina" "apellidos" => "Palmeiro Carballeira" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Ricardo Víctor" "apellidos" => "García-Mayor" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1575092209729687?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/15750922/0000005600000009/v1_201305082204/S1575092209729687/v1_201305082204/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S1575092209729663" "issn" => "15750922" "doi" => "10.1016/S1575-0922(09)72966-3" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-11-01" "aid" => "72966" "copyright" => "Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "rev" "cita" => "Endocrinol Nutr. 2009;56:452-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 3761 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 14 "HTML" => 3179 "PDF" => 568 ] ] "en" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisión</span>" "titulo" => "Therapeutic evaluation of the morbidly obese patient" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "452" "paginaFinal" => "458" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Evaluación terapéutica del paciente con obesidad mórbida" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Joan Tur, Bartolomé Burguera" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Joan" "apellidos" => "Tur" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Bartolomé" "apellidos" => "Burguera" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1575092209729663?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/15750922/0000005600000009/v1_201305082204/S1575092209729663/v1_201305082204/en/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Notas clínicas</span>" "titulo" => "Hipertensión arterial secundaria con hipopotasemia persistente: un caso complejo" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "459" "paginaFinal" => "462" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "María Abad Cardiel, Juan Vicente Ruisánchez Muñumel, Nieves Martell Claros" "autores" => array:3 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "María" "apellidos" => "Abad Cardiel" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff1" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Juan Vicente" "apellidos" => "Ruisánchez Muñumel" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff2" ] ] ] 2 => array:4 [ "nombre" => "Nieves" "apellidos" => "Martell Claros" "email" => array:1 [ 0 => "nmartellc@terra.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "†" "identificador" => "cor1" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Hipertensión Arterial. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Centro de Atención Primaria Campamento. Área 7. Madrid. España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff2" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor1" "etiqueta" => "†" "correspondencia" => "Unidad de HTA. Hospital Clínico San Carlos. Consulta de HTA. Planta baja. Profesor Martín Lago, s/n. 28040 Madrid. España." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Hypertension due to persistent hypokaliemia: a complex case" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 725 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 113842 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen típicamente arrosariada de fibrodisplasia de arteria renal. Aspecto tras el procedimiento de dilatación.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">OBSERVACIÓN CLÍNICA</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una mujer de 30 años que acudió a su médico de cabecera por presentar crisis hipertensivas con cifras de presión arterial (PA) de 240/120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, acompañadas de cefalea frontooccipital y palpitaciones. No tenía antecedentes personales ni familiares de interés. Ante la dificultad del control de la PA con tratamiento convencional se remitió a la paciente a su hospital de área, donde le realizaron una serie de exploraciones que incluían exploración física, analítica completa, determinación de aldosterona plasmática y de los metabolitos urinarios de las catecolaminas con resultados dentro de los límites normales, y un eco-Doppler renal que se informó dentro de la normalidad, por lo que se descartó un origen secundario de la hipertensión.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) esencial se inició tratamiento con doble terapia (atenolol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día y amlodipino 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día) sin lograr control adecuado de la PA. Diez años más tarde, durante su primer embarazo, presentó un cuadro de preeclampsia grave y síndrome HELLP (del inglés, <span class="elsevierStyleItalic">hemolysis</span> [hemólisis], <span class="elsevierStyleItalic">elevated liver enzymes</span> [elevación de las enzimas hepáticas] y <span class="elsevierStyleItalic">low platelet count</span> [trombocitopenia]) con resultado de muerte fetal. En ese momento se añadió al tratamiento previo enalapril 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg más hidroclorotiazida 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1 comprimido al día, persistiendo el mal control de la presión arterial. La paciente fue valorada en nuestra unidad de HTA donde se repitió el eco-Doppler renal. En esta ocasión se informó de un aumento de velocidad en el tercio medio de la arteria renal derecha, por lo que se solicitó una angiorresonancia abdominal con contraste, que confirmó una estenosis significativa de la arteria renal derecha y el aspecto arrosaria do de la arteria renal izquierda.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el hallazgo indicativo de estenosis de arteria renal secundaria a displasia fibromuscular (DFM), se realizó una arteriografía, que confirmó el aspecto arrosariado de ambas arterias renales, y se determinó la actividad de renina plasmática en venas renales; los valores fueron, en vena renal izquierda, 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml/h, y en vena renal derecha, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml/h. Se concluyó que el estudio era compatible con una estenosis bilateral de las arterias renales por displasia fibromuscular. Mediante angioplastia renal se procedió a dilatar el segmento fibrodisplásico de ambas arterias renales; se obtuvo un resultado angiográfico satisfactorio y sin complicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de seguir tratamiento con lisinopril 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, junto con nifedipino 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, tras la dilatación de ambas arterias renales no se consiguió un control adecuado de las cifras de PA, por lo que 2 años más tarde se decide realizar una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), que mostró una media de PA en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de 130/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; diurna, de 130/89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, y nocturna, de 128/88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, que se clasificó como perfil <span class="elsevierStyleItalic">no-dipper.</span> Ante la imposibilidad de conseguir un control óptimo de la HTA, se reevaluaron los datos analíticos de esta paciente, en que destacaban potasio sérico de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l y potasio en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de 42,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq, pese al tratamiento sustitutivo con potasio oral y la adición de un diurético ahorrador de potasio (espironolactona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) al tratamiento hipotensor previo. Este tratamiento se mantuvo casi 2 años con cifras superiores a 140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, aunque menores que las previas.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras retirar la espironolactona, 6 semanas antes se extrajo sangre para una exploración hormonal, que se realizó en condiciones basales, sin estímulo salino ni bipedestación. Se hallaron concentraciones plasmáticas de aldosterona de 56,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl, actividad plasmática de renina de 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml/h e índice aldosterona/renina de 378,67. Al ser el cociente aldosterona/renina tan elevado, se consideró diagnóstico de hiperaldosteronismo primario. En la resonancia de glándulas suprarrenales se descubrió una lesión nodular de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la glándula suprarrenal derecha, que se confirmó como aldosteronoma tras una gammagrafía suprarrenal con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I-norcolesterol con supresión (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona al día durante los 7 días previos al estudio). Se realizó una adrenalectomía derecha vía laparoscópica, con informe de anatomía patológica compatible con adenoma suprarrenal.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirugía, se inició la retirada escalonada de los antihipertensivos; la paciente presenta en el momento actual normopotasemia y automedidas de presión arterial de 110/75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lisinopril (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">DISCUSIÓN</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DFM es una enfermedad no inflamatoria, no aterosclerótica, de la musculatura de la pared arterial, que implica una estenosis de las arterias de pequeño y mediano calibre.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las arterias más frecuentemente afectadas son las renales (63-85%) y las carótidas (25-38%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Otras localizaciones menos habituales incluyen las ilíacas, subclavias o viscerales. Aproximadamente, un 25% de los pacientes tienen múltiples arterias implicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La DFM es más frecuente en mujeres, en menores de 50 años y en individuos de raza blanca. Su etiología es desconocida.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la capa de la pared arterial que se encuentre afectada hay diferentes categorías de DFM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La fibrodisplasia medial es la más común (75-80%), a menudo afecta los 2/3 distales de las arterias principales y sus ramas. En el estudio angiográfico este tipo presenta el clásico aspecto arrosariado, el cual se debe a la alternancia de redes fibromusculares y aneurismas.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas de la DFM dependen de la arteria afectada, la longitud y el grado de estenosis arterial. Entre las manifestaciones de la DFM renal la HTA es la más común. A diferencia de la estenosis aterosclerótica de las arterias renales, el fallo renal progresivo con elevación de la creatinina sérica es raro.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico de la DFM renal se emplea eco-Doppler de arterias renales o tomografía computarizada (TC)/resonancia magnética (RM) con contraste. Si los tests no invasivos no son concluyentes y la probabilidad pretest es elevada, el siguiente paso sería realizar una arteriografía, que es el estándar para evaluar la DFM renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo paciente con DFM, el control de la PA es indispensable. Los antihipertensivos de elección son los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El tratamiento podría completarse con diuréticos tiacídicos si el control es insuficiente con los anteriores.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la revascularización de la arteria renal para pacientes con diagnóstico reciente de HTA, cuando las cifras de PA no disminuyen a pesar del adecuado tratamiento farmacológico, aquellos que no toleran o no cumplen el tratamiento farmacológico y pacientes con pérdida de masa de parénquima renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En nuestra paciente se revascularizó por presentar HTA resistente.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la angioplastia transluminal percutánea antes que la cirugía para la mayoría de los pacientes, como se procedió en el caso que se presenta, dado que ambas técnicas tienen semejantes tasas de éxito y que la morbilidad asociada es menor.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hiperaldosteronismo primario (HAP) es una causa infradiagnosticada, aunque cada vez más frecuente de HTA, cuya manifestación clínica característica, además de la HTA, es la hipopotasemia.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay diferentes subtipos de HAP; el adenoma productor de aldosterona y la hiperplasia bilateral idiopática son las formas más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. A todo paciente con un incidentaloma adrenal, con HTA resistente o HTA e hipopotasemia se le debería hacer un cribado de HAP, siempre y cuando se hayan descartado previamente otras causas de hipopotasemia (tiacidas, vómitos, diarrea, etc.), midiendo la excreción urinaria de potasio, que en el HAP está aumentada.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero la prueba de elección es la determinación del cociente aldosterona/renina, para lo que se mide la actividad de renina plasmática (ARP), que estará disminuida, y la concentración de aldosterona plasmática, que estará elevada. El cociente aldosterona/ARP presenta una sensibilidad y una especificidad del 90% cuando es > 30 (su valor normal oscila en 4-10)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Desde la utilización de este cociente como método de cribado, la incidencia de HAP es mayor. En el caso que se presenta este cociente fue de 378,6. No se realizó prueba de confirmación porque el valor del cociente era lo suficientemente elevado para considerar confirmado el diagnóstico. Una vez confirmado el diagnóstico de HAP se debe diferenciar entre adenoma productor de aldosterona e hiperplasia. Para ello se utilizan pruebas de imagen con TC o RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I yodocolesterol, previa supresión cortical, puede identificar lesiones funcionantes en un 80% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Su éxito se reduce cuando el tamaño de la lesión es menor.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica de referencia para distinguir entre adenoma e hiperplasia es el cateterismo de venas adrenales con toma de muestras para medir las concentraciones de aldosterona y cortisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los adenomas presentan aumento del gradiente de aldosterona en el lado del tumor, mientras que en el caso de la hiperplasia la diferencia es escasa. El éxito de la técnica del cateterismo es dependiente del operador. Esta prueba no fue necesaria en el caso que se presenta, dado que se identificó en la RM una lesión nodular mayor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, que se demostró funcionante con la gammagrafía suprarrenal después de frenación con dexametasona. Los objetivos del tratamiento son controlar la PA y corregir la hipopotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En función de la causa desencadenante, el tratamiento variará. Ante un adenoma productor de aldosterona o hiperplasia adrenal unilateral, la actitud terapéutica de elección será la adrenalectomía unilateral. Es preferible el abordaje por vía laparoscópica a la adrenalectomía abierta, por tratarse de un procedimiento más seguro y menos costoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En el presente caso se practicó el abordaje laparoscópico. Otra alternativa terapéutica de reciente manejo es la ablación mediante radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La HTA y la hipopotasemia se corrigen en la mayoría de los pacientes después de la cirugía; no obstante, hasta en un 40% de ellos persiste la HTA en menor grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Este hecho se puede deber a la adaptación y el remodelado de las arterias de resistencia.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que el paciente rechace o no sea candidato a cirugía (incluida la hiperplasia adrenal bilateral), se emplean los antagonistas de los receptores de aldosterona, y la espironolactona es el fármaco de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14,17</span></a>.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la presentación de este caso se pretenden varios objetivos. El primero es resaltar la importancia de la sospecha clínica para el diagnóstico de HTA secundaria. Ante una HTA de mal control a pesar de un adecuado tratamiento farmacológico, se debe realizar un estudio para descartar una causa secundaria de HTA. En nuestro caso en particular, a pesar de los estudios que descartaban una causa secundaria de HTA en primera instancia, y ante las nuevas manifestaciones clínicas (eclampsia), se realizaron nuevos estudios que demostraron la presencia de una DFM. No conformes con este diagnóstico, y ante la persistencia de malos controles y los hallazgos analíticos (hipopotasemia), se insistió e investigó hasta diagnosticar el HAP. Con ello se quiere insistir en no conformarse con los estudios previos ante una sospecha clínica evidente, sobre todo en individuos jóvenes.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro objetivo es destacar la exclusividad de este caso. Se han descrito múltiples casos con una combinación de varias causas de HTA secundaria de origen hormonal en una misma persona, pero ésta es la primera vez que se presenta uno en el que las causas coexistentes de HTA secundaria son de distinto origen; por un lado, está la causa vascular y, por el otro, la causa hormonal.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec135663" "titulo" => "Palabras clave" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec135662" "titulo" => "Key words" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "OBSERVACIÓN CLÍNICA" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "DISCUSIÓN" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "BIBLIOGRAFÍA" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-05-18" "fechaAceptado" => "2009-09-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec135663" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hipertensión arterial secundaria" 1 => "Fibrodisplasia muscular" 2 => "Hiperaldosteronismo primario" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec135662" "palabras" => array:3 [ 0 => "Secondary hypertension" 1 => "Fibromuscular dysplasia" 2 => "Primary hyperaldosteronism" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La sospecha clínica es fundamental para llegar al diagnóstico de las múltiples posibles causas de hipertensión arterial (HTA) secundaria. Se han descrito previamente en la literatura varios casos de coexistencia de dos causas diferentes de HTA secundaria en un mismo paciente, pero siempre ambas de origen endocrino. Ésta es la primera vez que se describe un caso con simultaneidad de displasia fibromuscular e hiperaldosteronismo en un mismo paciente. Se describe el caso de una paciente hipertensa de 40 años, con estudio previo de hipertensión secundaria normal que, tras presentar durante un embarazo síndrome HELLP (del inglés: hemólisis, disfunción hepática y trombocitopenia) con muerte fetal, fue estudiada nuevamente para descartar una causa secundaria de su hipertensión. Después de realizar varias exploraciones se objetivó la coexistencia de dos causas de secundarismo, displasia fibromuscular e hiperaldosteronismo primario; tras un tratamiento dirigido se consiguieron controles óptimos de las cifras de presión arterial. Con este caso se pretende poner de manifiesto la importancia de la sospecha clínica y la perseverancia para el diagnóstico de hipertensión secundaria, así como resaltar la exclusividad del caso.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">High grade of suspect must be present to diagnose some of the multiple causes of secondary blood hypertension. In the literature, there are reports that describe the coincidence of 2 different aetiologies of secondary hypertension in one patient, but both of endocrine origin. This one is the first time that a case with simultaneity of fibromuscular dysplasia and hyperaldosteronism in the same patient is described. This is the case of a 40-year-sold hypertensive patient, with a normal previous study of secondary hypertension, which after presenting HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count) during a pregnancy with foetal death was studied again to rule out a secondary aetiology for her hypertension. After various studies were performed the patient was diagnosed as having two secondary causes for her hypertension: primary hiperaldosteronism and fibromuscular dysplasia, and after a guided treatment, optimal control for blood pressure was attainted. With this clinical case we show the importance of the clinical suspicion and the need for perseverance in the diagnoses of secondary blood hypertension, and also the exclusivity of this case.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 725 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 113842 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen típicamente arrosariada de fibrodisplasia de arteria renal. Aspecto tras el procedimiento de dilatación.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HAP: hiperaldosteronismo primario; HELLP: hemólisis, disfunción hepática y trombocitopenia; HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fecha</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Correlación con historia clínica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">PA (mmHg)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fármacos, n</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agosto 1995 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Momento del diagnóstico de HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">240/120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diciembre 2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 años más tarde, tras síndrome HELLP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">160/115 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Octubre 2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Después de la dilatación de las arterias renales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">152/94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enero 2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Durante el estudio de HAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">140/88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abril 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Después de la adrenalectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110/75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab241680.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de la presión arterial y del tratamiento</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "BIBLIOGRAFÍA" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Arterial fibromuscular dysplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "T.F. Luscher" 1 => "J.T. Lie" 2 => "A.W. Stanson" 3 => "O.W. Houser" 4 => "L.H. Holier" 5 => "S.G. Sep" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Mayo Clin Proc" "fecha" => "1987" "volumen" => "62" "paginaInicial" => "931" "paginaFinal" => "952" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3309488" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bb0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fibromuscular dysplasia and the brain I: observations on angiographic, clinical and genetic characteristics" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K.L. Mettinger" 1 => "K. Ericson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Stroke" "fecha" => "1982" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "46" "paginaFinal" => "52" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7064180" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0014256511001779" "estado" => "S300" "issn" => "00142565" ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bb0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathologic classification of renal arterial disease in renovascular hypertension" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E.G. Harrison Jr" 1 => "L.J. McCormack" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Mayo Clin Proc" "fecha" => "1971" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "161" "paginaFinal" => "167" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5553126" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bb0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fibromuscular dysplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.P. Slovut" 1 => "J.W. Olin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMra032393" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "350" "paginaInicial" => "1862" "paginaFinal" => "1871" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15115832" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bb0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Blood pressure, antihypertensive medication, and atherosclerotic renal artery stenosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.J. Tullis" 1 => "M.T. Caps" 2 => "R.E. Zierler" 3 => "R.O. Bergelin" 4 => "N. Polissar" 5 => "K. Cantwell-Gab" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Kidney Dis" "fecha" => "1999" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "675" "paginaFinal" => "681" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bb0030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric and abdominal aortic)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.T. Hirsch" 1 => "Z.J. Haskal" 2 => "N.R. Hertzer" 3 => "C.W. Bakal" 4 => "M.A. Creager" 5 => "J.L. Halperin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Circulation" "fecha" => "2006" "volumen" => "113" "paginaInicial" => "463" "paginaFinal" => "654" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bb0035" "etiqueta" => "7." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "W.F. Young" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Endocrinol (Oxf)" "fecha" => "2007" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "607" "paginaFinal" => "618" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bb0040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The diagnosis of primary aldosteronism and separation of two major subtypes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.H. Weinberg" 1 => "N.S. Fineberg" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Arch Intern Med" "fecha" => "1993" "volumen" => "153" "paginaInicial" => "2125" "paginaFinal" => "2129" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bb0045" "etiqueta" => "9." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mineralocorticoid hypertension" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R.D. Gordon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1994" "volumen" => "344" "paginaInicial" => "240" "paginaFinal" => "243" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7913162" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bb0050" "etiqueta" => "10." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.D. Blumenfeld" 1 => "J.E. Sealey" 2 => "Y. Schussel" 3 => "E.D. Vaughan Jr" 4 => "T.A. Sos" 5 => "S.A. Atlas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "1994" "volumen" => "121" "paginaInicial" => "877" "paginaFinal" => "885" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7978702" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S030089321100488X" "estado" => "S300" "issn" => "03008932" ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bb0055" "etiqueta" => "11." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evaluation of diagnostic tests in the differential diagnosis of primary aldosteronism: Unilateral adenoma versus bilateral micronodular hyperplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P.E. Gleason" 1 => "M.H. Weinberg" 2 => "J.H. Pratt" 3 => "R. Bihrle" 4 => "J. Dugan" 5 => "D. Eller" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Urol" "fecha" => "1993" "volumen" => "150" "paginaInicial" => "1365" "paginaFinal" => "1368" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8411401" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bb0060" "etiqueta" => "12." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Relative value of computed tomography scanning and venous sampling in establishing the cause of primary hyperaldosteronism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. Sheaves" 1 => "J. Goldin" 2 => "R.H. Reznek" 3 => "S.L. Chew" 4 => "J.E. Dacie" 5 => "D.G. Lowe" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol" "fecha" => "1996" "volumen" => "134" "paginaInicial" => "308" "paginaFinal" => "313" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8616527" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bb0065" "etiqueta" => "13." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hyperaldosteronism: sampling the renal veins" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.L. Doppman" 1 => "J.R. Gill Jr" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiology.198.2.8596821" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "1996" "volumen" => "198" "paginaInicial" => "309" "paginaFinal" => "312" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8596821" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bb0070" "etiqueta" => "14." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Primary aldosteronism: diagnostic and treatment strategies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C. Mattson" 1 => "W.F. Young Jr" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/ncpneph0151" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nat Clin Pract Nephrol" "fecha" => "2006" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "198" "paginaFinal" => "208" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16932426" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bb0075" "etiqueta" => "15." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The blood pressure response to unilateral adrenalectomy in primary hyperaldosteronism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "S.R. Milson" 1 => "E.A. Espiner" 2 => "M.G. Nicholls" 3 => "J. Gwynne" 4 => "E.G. Perry" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Q J Med" "fecha" => "1986" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "1141" "paginaFinal" => "1151" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3659251" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bb0080" "etiqueta" => "16." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Experience of the treatment of primary Aldosteronism by partial radiofrequency ablation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. Abad-Cardiel" 1 => "E. Santos-Martín" 2 => "J.V. Méndez-Montes" 3 => "M.D. López-Eady" 4 => "M. Ávila Sanchez-Torija" 5 => "A. Fernández-Cruz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:3 [ "titulo" => "Milan" "conferencia" => "PS: 42.338.19th European Meeting on Hypertension" "serieFecha" => "June 2009" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bb0085" "etiqueta" => "17." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medical management of aldosterone-producing adenomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R.P. Ghose" 1 => "P.M. Hall" 2 => "E.L. Bravo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "1999" "volumen" => "131" "paginaInicial" => "105" "paginaFinal" => "108" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10419425" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0735109707017639" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/15750922/0000005600000009/v1_201305082204/S1575092209729675/v1_201305082204/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "8614" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Notas clínicas" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/15750922/0000005600000009/v1_201305082204/S1575092209729675/v1_201305082204/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1575092209729675?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 3 | 11 |
| 2024 Octubre | 56 | 8 | 64 |
| 2024 Septiembre | 88 | 6 | 94 |
| 2024 Agosto | 60 | 3 | 63 |
| 2024 Julio | 79 | 7 | 86 |
| 2024 Junio | 74 | 4 | 78 |
| 2024 Mayo | 103 | 7 | 110 |
| 2024 Abril | 72 | 2 | 74 |
| 2024 Marzo | 107 | 5 | 112 |
| 2024 Febrero | 101 | 10 | 111 |
| 2024 Enero | 115 | 7 | 122 |
| 2023 Diciembre | 82 | 11 | 93 |
| 2023 Noviembre | 109 | 8 | 117 |
| 2023 Octubre | 121 | 10 | 131 |
| 2023 Septiembre | 99 | 5 | 104 |
| 2023 Agosto | 95 | 11 | 106 |
| 2023 Julio | 157 | 8 | 165 |
| 2023 Junio | 107 | 7 | 114 |
| 2023 Mayo | 158 | 7 | 165 |
| 2023 Abril | 117 | 4 | 121 |
| 2023 Marzo | 105 | 10 | 115 |
| 2023 Febrero | 101 | 9 | 110 |
| 2023 Enero | 107 | 4 | 111 |
| 2022 Diciembre | 95 | 10 | 105 |
| 2022 Noviembre | 126 | 14 | 140 |
| 2022 Octubre | 111 | 20 | 131 |
| 2022 Septiembre | 119 | 11 | 130 |
| 2022 Agosto | 100 | 23 | 123 |
| 2022 Julio | 98 | 12 | 110 |
| 2022 Junio | 106 | 9 | 115 |
| 2022 Mayo | 109 | 6 | 115 |
| 2022 Abril | 120 | 11 | 131 |
| 2022 Marzo | 158 | 14 | 172 |
| 2022 Febrero | 156 | 3 | 159 |
| 2022 Enero | 164 | 11 | 175 |
| 2021 Diciembre | 136 | 12 | 148 |
| 2021 Noviembre | 130 | 9 | 139 |
| 2021 Octubre | 145 | 19 | 164 |
| 2021 Septiembre | 102 | 10 | 112 |
| 2021 Agosto | 105 | 9 | 114 |
| 2021 Julio | 106 | 12 | 118 |
| 2021 Junio | 120 | 14 | 134 |
| 2021 Mayo | 145 | 10 | 155 |
| 2021 Abril | 299 | 25 | 324 |
| 2021 Marzo | 152 | 12 | 164 |
| 2021 Febrero | 126 | 8 | 134 |
| 2021 Enero | 127 | 12 | 139 |
| 2020 Diciembre | 117 | 7 | 124 |
| 2020 Noviembre | 161 | 8 | 169 |
| 2020 Octubre | 109 | 13 | 122 |
| 2020 Septiembre | 121 | 20 | 141 |
| 2020 Agosto | 108 | 9 | 117 |
| 2020 Julio | 126 | 9 | 135 |
| 2020 Junio | 94 | 9 | 103 |
| 2020 Mayo | 135 | 16 | 151 |
| 2020 Abril | 155 | 8 | 163 |
| 2020 Marzo | 129 | 16 | 145 |
| 2020 Febrero | 115 | 5 | 120 |
| 2020 Enero | 102 | 8 | 110 |
| 2019 Diciembre | 160 | 11 | 171 |
| 2019 Noviembre | 107 | 9 | 116 |
| 2019 Octubre | 132 | 6 | 138 |
| 2019 Septiembre | 117 | 9 | 126 |
| 2019 Agosto | 82 | 6 | 88 |
| 2019 Julio | 261 | 16 | 277 |
| 2019 Junio | 538 | 21 | 559 |
| 2019 Mayo | 333 | 57 | 390 |
| 2019 Abril | 195 | 33 | 228 |
| 2019 Marzo | 76 | 9 | 85 |
| 2019 Febrero | 80 | 7 | 87 |
| 2019 Enero | 92 | 11 | 103 |
| 2018 Diciembre | 84 | 5 | 89 |
| 2018 Noviembre | 90 | 6 | 96 |
| 2018 Octubre | 148 | 6 | 154 |
| 2018 Septiembre | 117 | 18 | 135 |
| 2018 Agosto | 78 | 7 | 85 |
| 2018 Julio | 62 | 7 | 69 |
| 2018 Junio | 94 | 10 | 104 |
| 2018 Mayo | 62 | 1 | 63 |
| 2018 Abril | 84 | 7 | 91 |
| 2018 Marzo | 57 | 3 | 60 |
| 2018 Febrero | 47 | 4 | 51 |
| 2018 Enero | 37 | 0 | 37 |
| 2017 Diciembre | 43 | 2 | 45 |
| 2017 Noviembre | 96 | 4 | 100 |
| 2017 Octubre | 76 | 3 | 79 |
| 2017 Septiembre | 74 | 3 | 77 |
| 2017 Agosto | 83 | 3 | 86 |
| 2017 Julio | 56 | 6 | 62 |
| 2017 Junio | 92 | 8 | 100 |
| 2017 Mayo | 134 | 12 | 146 |
| 2017 Abril | 85 | 7 | 92 |
| 2017 Marzo | 129 | 37 | 166 |
| 2017 Febrero | 315 | 3 | 318 |
| 2017 Enero | 154 | 2 | 156 |
| 2016 Diciembre | 95 | 7 | 102 |
| 2016 Noviembre | 156 | 5 | 161 |
| 2016 Octubre | 167 | 12 | 179 |
| 2016 Septiembre | 168 | 6 | 174 |
| 2016 Agosto | 111 | 6 | 117 |
| 2016 Julio | 97 | 1 | 98 |
| 2016 Junio | 112 | 22 | 134 |
| 2016 Mayo | 103 | 12 | 115 |
| 2016 Abril | 116 | 12 | 128 |
| 2016 Marzo | 97 | 10 | 107 |
| 2016 Febrero | 80 | 10 | 90 |
| 2016 Enero | 92 | 13 | 105 |
| 2015 Diciembre | 66 | 12 | 78 |
| 2015 Noviembre | 101 | 9 | 110 |
| 2015 Octubre | 110 | 6 | 116 |
| 2015 Septiembre | 89 | 5 | 94 |
| 2015 Agosto | 115 | 11 | 126 |
| 2015 Julio | 105 | 12 | 117 |
| 2015 Junio | 92 | 5 | 97 |
| 2015 Mayo | 117 | 13 | 130 |
| 2015 Abril | 128 | 20 | 148 |
| 2015 Marzo | 111 | 11 | 122 |
| 2015 Febrero | 105 | 14 | 119 |
| 2015 Enero | 57 | 6 | 63 |
| 2014 Diciembre | 112 | 12 | 124 |
| 2014 Noviembre | 115 | 4 | 119 |
| 2014 Octubre | 114 | 5 | 119 |
| 2014 Septiembre | 103 | 6 | 109 |
| 2014 Agosto | 112 | 4 | 116 |
| 2014 Julio | 128 | 4 | 132 |
| 2014 Junio | 121 | 3 | 124 |
| 2014 Mayo | 113 | 2 | 115 |
| 2014 Abril | 83 | 7 | 90 |
| 2014 Marzo | 102 | 8 | 110 |
| 2014 Febrero | 109 | 3 | 112 |
| 2014 Enero | 88 | 7 | 95 |
| 2013 Diciembre | 101 | 3 | 104 |
| 2013 Noviembre | 103 | 5 | 108 |
| 2013 Octubre | 77 | 1 | 78 |
| 2013 Septiembre | 56 | 5 | 61 |
| 2013 Agosto | 102 | 11 | 113 |
| 2013 Julio | 82 | 5 | 87 |
| 2013 Junio | 21 | 0 | 21 |
| 2013 Mayo | 22 | 0 | 22 |
| 2013 Abril | 27 | 0 | 27 |
| 2013 Marzo | 15 | 0 | 15 |
| 2013 Febrero | 12 | 0 | 12 |
| 2013 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2012 Diciembre | 9 | 0 | 9 |
| 2012 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Noviembre | 1862 | 0 | 1862 |
Mostrar todo
