Cartas al Director
Seudohipoparatiroidismo: un ejemplo de resistencia plurihormonal
Sonia Molinos Castro, Paula M. Pesqueira Fontán, M. Carmen Gayol Fernández, José Antonio Díaz Peromingo
Servicio de Medicina Interna. Hospital da Barbanza. Ribeira-A Coruña. A Coruña. España
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La rareza de la afección y su asociación con otras alteraciones hormonales nos ha llevado a presentar este caso.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 27 años, sin antecedentes de interés, remitido a la consulta por hipocalcemia. Refería desde hacía 2 años episodios de astenia, debilidad muscular y calambres en las extremidades inferiores, que aumentaron de intensidad en los últimos 10 días. Presentaba además aumento de peso desde hacía 2 meses, intolerancia al frío y dificultades para la erección. La exploración clínica era normal, con estatura de 168 cm y peso de 79 kg (índice de masa corporal, 28). En la analítica destacaban: calcio corregido, 6,3 mg/dl (normal, 8,8-10,5 mg/dl); fósforo, 4,6 mg/dl (normal, 2,5-4,5 mg/dl); PTH intacta, 649 pg/ ml (normal, 12-72 pg/ml); tirotropina (TSH), 10,97 mU/l (normal, 0,35-5,5 mU/l), y tiroxina no unida a proteínas (T4L), 0,84 ng/dl (normal, 0,89-1,8 ng/dl), compatible con hipotiroidismo primario. Los demás parámetros (función renal, magnesio, calcitriol y anticuerpos antitiroideos) fueron normales. La calciuria fue de 34 mg/24 h (normal, 100-300 mg/24 h). Se completó estudio hormonal, que mostró concentraciones bajas de testosterona –4,59 ng/ml (normal, > 7 ng/ml)–, con gonadotropinas normales –folitropina, 2,3 U/l; lutropina, 2,9 U/l–. La radiografía de manos, la tomografía computarizada cerebral y la ecografía de tiroides fueron normales. Con estos hallazgos, se elaboró el diagnóstico de PHP. Se realizó estudio bioquímico de Ca, P y PTH a padres y hermanos, que fue normal. Se inició tratamiento con Ca, calcitriol y levotiroxina, con desaparición de los síntomas y normalización de las cifras de Ca y P a los 8 meses de tratamiento. Dada la disfunción sexual, se pautó además tratamiento con testosterona transdérmica y tadalafilo.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PHP, descrito por Albright<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en 1942, es una entidad heterogénea poco frecuente y caracterizada por hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario, debido a una resistencia variable a la acción de la PTH en sus órganos diana. Suele diagnosticarse a edades pediátricas, ya sea por hipocalcemia o por un fenotipo característico conocido como osteodistrofia hereditaria de Albright (AHO), caracterizado por obesidad, cara redondeada, braquidactilia, talla corta y calcificaciones ectópicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Hay casos descritos a edades más tardías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> como ocurrió con nuestro paciente, cuyo diagnóstico se realizó por una hipocalcemia sintomática sin fenotipo de AHO.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia a la acción de la PTH se debe a alteraciones dentro del complejo formado por receptor celular-proteína Gs activadora-sistema adenilatociclasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Así pues, una mutación o alteración del funcionamiento de dicho complejo origina una disminución en la actividad de la PTH. En los últimos años, la realización de estudios moleculares ha permitido conocer la base genética de los diferentes subtipos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Según el lugar donde se produzcan las mutaciones y el origen parenteral del alelo mutado (también llamado <span class="elsevierStyleItalic">imprinting),</span> existen diferentes expresiones fenotípicas y bioquímicas del PHP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>. El PHP-Ia se debe a mutaciones transmitidas por la madre en el cromosoma 20q13.2- 13.3 que inactivan el gen <span class="elsevierStyleItalic">GNAS,</span> que codifica la subunidad alfa de la proteína Gs. Ello conlleva una reducción aproximada del 50% de la actividad de dicha proteína. Se caracteriza por un fenotipo de AHO y una disminución variable de la actividad hormonal dependiente del sistema proteína Gs-adenilatociclasa (PTH, TSH, gonadotropinas, glucagón y somatotropina). Los PHP-Ib y II, a diferencia del anterior, se caracterizan por la ausencia de fenotipo de AHO y no suelen presentar resistencia plurihormonal, aunque recientemente se han descrito elevaciones leves de TSH y somatotropina concordantes con resistencia a dichas hormonas en el PHP-Ib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A escala molecular, en el PHP-Ib se han descrito mutaciones en el cromosoma 20q13.3, con patrón de transmisión paterna, que originan una disminución de la metilación del exón A/B del gen <span class="elsevierStyleItalic">GNAS</span> que conduce a una disminución de la expresión de la proteína GSα en tejidos específicos (riñón, tiroides). Finalmente el tipo 2 no tiene carácter familiar y, según algunos autores, se cree que es la expresión de un déficit de vitamina D.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente con PHP encontramos, además de un hipotiroidismo de primer grado, concentraciones bajas de testosterona con gonadotropinas normales, lo que indica un hipogonadismo parcial. Creemos que hipotiroidismo e hipogonadismo son la expresión de una resistencia hormonal variable en los tejidos periféricos, frecuente en el PHP-Ia pero rara en el tipo Ib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, la ausencia de fenotipo de AHO nos permite descartar un PHP-Ia o Ic. Sin embargo, no podemos determinar con claridad si corresponde a PHP-Ib o II. Para diferenciarlos sería útil la realización del test de Ellsworth-Howard mediante la infusión de acetato de teriparatida, determinando las concentraciones de adenosinmonofosfato cíclico (AMPc) urinario basal y tras la infusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En el PHP-Ib habría ausencia de repuesta y en el PHP-II el AMPc aumenta. No disponemos en nuestro centro de la posibilidad de realizar esta prueba. Sin embargo, creemos que la ausencia de alteraciones óseas compatibles con AHO, las cifras de calcitriol normales y la resistencia plurihormonal (PTH, TSH y gonadotropinas) nos hacen pensar que nuestro paciente tiene un PHP-Ib.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AHO: osteodistrofia hereditaria de Albright; AMPc: adenosinmonofosfato cíclico; Ca/P: calcio/fósforo; N: normal; PHP: seudohipoparatiroidismo; PTH: paratirina; P(u): fosfaturia.</p>" "tablatextoimagen" => 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\t\t\t\t">Gs mutada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AMPc (u)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P(u)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑/↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No ↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No ↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑/↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No ↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No ↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ic \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑/↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No ↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No ↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑/↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí (N) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No ↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PPHP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N/N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí (N) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí ↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab241454.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0005">Las determinaciones de AMPc y P en orina se hacen tras administración de PTH sintética.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0010">En los 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| 2024 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
| 2024 Octubre | 79 | 8 | 87 |
| 2024 Septiembre | 74 | 3 | 77 |
| 2024 Agosto | 57 | 8 | 65 |
| 2024 Julio | 62 | 6 | 68 |
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| 2024 Abril | 58 | 3 | 61 |
| 2024 Marzo | 64 | 11 | 75 |
| 2024 Febrero | 51 | 9 | 60 |
| 2024 Enero | 67 | 9 | 76 |
| 2023 Diciembre | 63 | 9 | 72 |
| 2023 Noviembre | 80 | 8 | 88 |
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| 2021 Noviembre | 58 | 9 | 67 |
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| 2021 Abril | 131 | 38 | 169 |
| 2021 Marzo | 1078 | 15 | 1093 |
| 2021 Febrero | 82 | 13 | 95 |
| 2021 Enero | 71 | 12 | 83 |
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| 2015 Febrero | 21 | 12 | 33 |
| 2015 Enero | 32 | 7 | 39 |
| 2014 Diciembre | 55 | 7 | 62 |
| 2014 Noviembre | 45 | 2 | 47 |
| 2014 Octubre | 43 | 4 | 47 |
| 2014 Septiembre | 40 | 3 | 43 |
| 2014 Agosto | 45 | 2 | 47 |
| 2014 Julio | 62 | 1 | 63 |
| 2014 Junio | 55 | 4 | 59 |
| 2014 Mayo | 53 | 8 | 61 |
| 2014 Abril | 39 | 4 | 43 |
| 2014 Marzo | 35 | 4 | 39 |
| 2014 Febrero | 31 | 4 | 35 |
| 2014 Enero | 33 | 6 | 39 |
| 2013 Diciembre | 33 | 4 | 37 |
| 2013 Noviembre | 33 | 7 | 40 |
| 2013 Octubre | 45 | 3 | 48 |
| 2013 Septiembre | 32 | 7 | 39 |
| 2013 Agosto | 36 | 5 | 41 |
| 2013 Julio | 19 | 4 | 23 |
| 2009 Diciembre | 850 | 0 | 850 |
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