Cartas al Director
Hipoglucemia grave en una paciente no diabética
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No había tenido gestaciones y tenía un ciclo menstrual normal. No presentaba hábitos tóxicos ni tomaba tratamiento de forma habitual. Nunca había tenido ingresos hospitalarios. En ese momento no trabajaba, vivía con su hermano y mantenía una vida social y afectiva normal. Entre sus antecedentes familiares destacaban cáncer de mama y diabetes mellitus tipo 2 en su madre, fallecida hacía 8 meses.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su hermano la había encontrado en su domicilio inconsciente y emitiendo "espuma por la boca". Se avisó a los servicios de emergencias, que objetivaron una glucemia capilar de 22 mg/dl y administraron glucosa por vía intravenosa, con lo que la paciente recuperó la conciencia. Posteriormente, en el servicio de urgencias del hospital presentó dos nuevos episodios de pérdida de conocimiento con movimientos tonicoclónicos generalizados, coincidiendo con cifras de glucemia capilar de 30 y 27 mg/dl, el primero de ellos confirmado con glucemia en plasma venoso de 36 mg/dl. Ambos episodios se revirteron al administrar glucosa intravenosa. La paciente precisó perfusión de glucosa intravenosa a dosis > 5 g/kg/día para mantener la normoglucemia durante 48 h.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 48 h del episodio hipoglucémico inicial, se contactó con el servicio de endocrinología. En ese momento, la paciente se encontraba afebril, normotensa, consciente y orientada, colaboradora, bien hidratada y perfundida. Su peso era de 39,3 kg; su talla, 143 cm (índice de masa corporal, 19). No presentaba bocio, la auscultación cardiopulmonar y la exploración abdominal eran normales, y en las extremidades inferiores presentaba deformidad en varo de ambas tibias. El desarrollo de caracteres sexuales secundarios era normal. La paciente refería haber perdido 5 kg de peso en los últimos 3 meses previos al ingreso, lo que ella achacaba a un aumento de actividad física. No refería clínica compatible con hipoglucemia previa al episodio que motivó el ingreso.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las determinaciones hormonales demostraron en ese momento concentraciones normales de tirotropina, tiroxina libre, corticotropina, cortisol, somatotropina y factor de crecimiento similar a la insulina I. No se detectaron sulfonilureas en orina. Los anticuerpos antitiroideos y antiinsulínicos fueron negativos. El resto de los resultados de las determinaciones hormonales se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras las primeras 48 h, la glucemia comenzó a mejorar espontáneamente y las necesidades de glucosa intravenosa fueron disminuyendo progresivamente. En el quinto día de ingreso, la paciente presentaba glucemias preprandiales entre 80 y 100 mg/dl, y no precisaba aporte de glucosa intravenosa.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se informó a la paciente de la sospecha de hiperinsulinismo exógeno con base en la evolución clínica (con un curso abrupto y autolimitado de la hipoglucemia) y los resultados analíticos. La insulinemia elevada junto con las concentraciones de péptido C y proinsulina suprimidas evidenciaba un hiperinsulinismo de origen no endógeno. No obstante, la enferma negó taxativamente la posibilidad de administración de insulina exógena porque no disponía de ella en el domicilio. Se decidió realizar test de ayuno, en el que no se produjeron hipoglucemias y la cetonemia capilar aumentó progresivamente. Todo ello permitía descartar un hiperinsulinismo endógeno. Por ello, la paciente fue valorada por el servicio de psiquiatría y, tras una prolongada entrevista, reconoció haberse administrado el día previo al ingreso una pluma completa de insulina NovoMix 30® flexpen, que conservaba en la nevera tras la muerte de su madre. Reconoció intención suicida y ánimo depresivo tras el fallecimiento de su madre, a la que la paciente atendía y administraba la insulina. De esta manera se diagnosticó a la paciente de episodio depresivo mayor e hipoglucemia grave secundaria a administración de insulina con finalidad suicida. La familia se comprometió a acompañamiento y control de la medicación, por lo que se instauró tratamiento antidepresivo y se remitió a la unidad de salud mental para seguimiento.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de hipoglucemia facticia por administración de insulina debe ser tenido en cuenta principalmente en personal sanitario o en familiares de pacientes diabéticos. La ausencia de enfermedad psiquiátrica conocida previa al episodio no nos debe hacer descartar la posibilidad de un intento de suicidio. La determinación hormonal en el momento del episodio hipoglucémico es fundamental para llegar al diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y evitar pruebas innecesarias al paciente y, como en este caso, para permitir un abordaje psiquiátrico precoz. En nuestra paciente, la insulinemia elevada junto con la supresión de péptido C y proinsulina permitió diagnosticar un hiperinsulinismo exógeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">Determinación en plasma</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="center" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">Valores normales</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo transcurrido tras el episodio hipoglucémico inicial</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">48 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">72 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">6 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucemia (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65-110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">164 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insulina (|U/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Péptido C (ng/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 12 | 1 | 13 |
| 2024 Octubre | 59 | 3 | 62 |
| 2024 Septiembre | 85 | 7 | 92 |
| 2024 Agosto | 80 | 9 | 89 |
| 2024 Julio | 83 | 12 | 95 |
| 2024 Junio | 94 | 6 | 100 |
| 2024 Mayo | 106 | 11 | 117 |
| 2024 Abril | 92 | 3 | 95 |
| 2024 Marzo | 111 | 17 | 128 |
| 2024 Febrero | 125 | 9 | 134 |
| 2024 Enero | 105 | 4 | 109 |
| 2023 Diciembre | 120 | 8 | 128 |
| 2023 Noviembre | 112 | 15 | 127 |
| 2023 Octubre | 147 | 24 | 171 |
| 2023 Septiembre | 127 | 3 | 130 |
| 2023 Agosto | 101 | 10 | 111 |
| 2023 Julio | 180 | 15 | 195 |
| 2023 Junio | 132 | 8 | 140 |
| 2023 Mayo | 207 | 12 | 219 |
| 2023 Abril | 146 | 15 | 161 |
| 2023 Marzo | 131 | 5 | 136 |
| 2023 Febrero | 108 | 5 | 113 |
| 2023 Enero | 131 | 13 | 144 |
| 2022 Diciembre | 88 | 19 | 107 |
| 2022 Noviembre | 131 | 10 | 141 |
| 2022 Octubre | 104 | 17 | 121 |
| 2022 Septiembre | 128 | 29 | 157 |
| 2022 Agosto | 104 | 11 | 115 |
| 2022 Julio | 101 | 17 | 118 |
| 2022 Junio | 104 | 16 | 120 |
| 2022 Mayo | 102 | 23 | 125 |
| 2022 Abril | 98 | 26 | 124 |
| 2022 Marzo | 140 | 21 | 161 |
| 2022 Febrero | 115 | 9 | 124 |
| 2022 Enero | 111 | 25 | 136 |
| 2021 Diciembre | 92 | 8 | 100 |
| 2021 Noviembre | 133 | 18 | 151 |
| 2021 Octubre | 133 | 20 | 153 |
| 2021 Septiembre | 112 | 13 | 125 |
| 2021 Agosto | 114 | 18 | 132 |
| 2021 Julio | 96 | 12 | 108 |
| 2021 Junio | 113 | 12 | 125 |
| 2021 Mayo | 138 | 19 | 157 |
| 2021 Abril | 686 | 52 | 738 |
| 2021 Marzo | 191 | 19 | 210 |
| 2021 Febrero | 119 | 13 | 132 |
| 2021 Enero | 100 | 15 | 115 |
| 2020 Diciembre | 102 | 17 | 119 |
| 2020 Noviembre | 148 | 19 | 167 |
| 2020 Octubre | 131 | 22 | 153 |
| 2020 Septiembre | 119 | 18 | 137 |
| 2020 Agosto | 126 | 19 | 145 |
| 2020 Julio | 100 | 19 | 119 |
| 2020 Junio | 103 | 30 | 133 |
| 2020 Mayo | 98 | 21 | 119 |
| 2020 Abril | 104 | 16 | 120 |
| 2020 Marzo | 142 | 21 | 163 |
| 2020 Febrero | 109 | 12 | 121 |
| 2020 Enero | 102 | 17 | 119 |
| 2019 Diciembre | 78 | 25 | 103 |
| 2019 Noviembre | 94 | 9 | 103 |
| 2019 Octubre | 82 | 8 | 90 |
| 2019 Septiembre | 124 | 23 | 147 |
| 2019 Agosto | 64 | 14 | 78 |
| 2019 Julio | 68 | 9 | 77 |
| 2019 Junio | 68 | 28 | 96 |
| 2019 Mayo | 88 | 67 | 155 |
| 2019 Abril | 59 | 46 | 105 |
| 2019 Marzo | 37 | 8 | 45 |
| 2019 Febrero | 27 | 27 | 54 |
| 2019 Enero | 19 | 12 | 31 |
| 2018 Diciembre | 19 | 7 | 26 |
| 2018 Noviembre | 27 | 11 | 38 |
| 2018 Octubre | 28 | 21 | 49 |
| 2018 Septiembre | 16 | 2 | 18 |
| 2018 Agosto | 22 | 15 | 37 |
| 2018 Julio | 14 | 5 | 19 |
| 2018 Junio | 20 | 3 | 23 |
| 2018 Mayo | 29 | 9 | 38 |
| 2018 Abril | 23 | 7 | 30 |
| 2018 Marzo | 14 | 3 | 17 |
| 2018 Febrero | 16 | 3 | 19 |
| 2018 Enero | 13 | 3 | 16 |
| 2017 Diciembre | 13 | 7 | 20 |
| 2017 Noviembre | 17 | 13 | 30 |
| 2017 Octubre | 18 | 9 | 27 |
| 2017 Septiembre | 28 | 14 | 42 |
| 2017 Agosto | 22 | 15 | 37 |
| 2017 Julio | 26 | 14 | 40 |
| 2017 Junio | 22 | 22 | 44 |
| 2017 Mayo | 33 | 25 | 58 |
| 2017 Abril | 23 | 21 | 44 |
| 2017 Marzo | 44 | 25 | 69 |
| 2017 Febrero | 26 | 10 | 36 |
| 2017 Enero | 28 | 6 | 34 |
| 2016 Diciembre | 30 | 17 | 47 |
| 2016 Noviembre | 55 | 16 | 71 |
| 2016 Octubre | 42 | 19 | 61 |
| 2016 Septiembre | 52 | 17 | 69 |
| 2016 Agosto | 32 | 8 | 40 |
| 2016 Julio | 29 | 5 | 34 |
| 2016 Junio | 48 | 18 | 66 |
| 2016 Mayo | 38 | 25 | 63 |
| 2016 Abril | 29 | 14 | 43 |
| 2016 Marzo | 25 | 21 | 46 |
| 2016 Febrero | 32 | 20 | 52 |
| 2016 Enero | 39 | 18 | 57 |
| 2015 Diciembre | 38 | 18 | 56 |
| 2015 Noviembre | 32 | 18 | 50 |
| 2015 Octubre | 46 | 20 | 66 |
| 2015 Septiembre | 46 | 10 | 56 |
| 2015 Agosto | 49 | 5 | 54 |
| 2015 Julio | 43 | 10 | 53 |
| 2015 Junio | 38 | 0 | 38 |
| 2015 Mayo | 31 | 7 | 38 |
| 2015 Abril | 41 | 14 | 55 |
| 2015 Marzo | 40 | 12 | 52 |
| 2015 Febrero | 39 | 10 | 49 |
| 2015 Enero | 50 | 5 | 55 |
| 2014 Diciembre | 64 | 8 | 72 |
| 2014 Noviembre | 51 | 6 | 57 |
| 2014 Octubre | 61 | 3 | 64 |
| 2014 Septiembre | 56 | 7 | 63 |
| 2014 Agosto | 58 | 4 | 62 |
| 2014 Julio | 64 | 3 | 67 |
| 2014 Junio | 44 | 4 | 48 |
| 2014 Mayo | 42 | 1 | 43 |
| 2014 Abril | 52 | 4 | 56 |
| 2014 Marzo | 42 | 4 | 46 |
| 2014 Febrero | 52 | 2 | 54 |
| 2014 Enero | 58 | 9 | 67 |
| 2013 Diciembre | 49 | 3 | 52 |
| 2013 Noviembre | 50 | 5 | 55 |
| 2013 Octubre | 43 | 6 | 49 |
| 2013 Septiembre | 29 | 5 | 34 |
| 2013 Agosto | 41 | 5 | 46 |
| 2013 Julio | 27 | 3 | 30 |
| 2009 Diciembre | 1069 | 0 | 1069 |
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