Carta científica
Síndrome de Cushing independiente de corticotropina secundario a hiperplasia suprarrenal macronodular
ACTH-independent Cushing's syndrome secondary to macronodular adrenal hyperplasia
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La hiperplasia suprarrenal macronodular representa menos del 1% de las causas de SC endógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los síntomas y los signos clínicos derivados del hipercortisolismo suelen aparecer tras décadas de evolución. Típicamente, se produce un exceso de cortisol de forma aislada, aunque en ocasiones se pueden secretar mineralocorticoides y esteroides sexuales de forma asociada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 61 años con antecedentes personales de hipertensión arterial de difícil control con 3 fármacos, diabetes mellitus de 6 meses de evolución en tratamiento con 48 unidades de insulina (0,53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/kg/día), tabaquismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Acudió a la consulta para estudio de masas suprarrenales detectadas en una tomografía computarizada (TC) de forma casual. Refería ganancia ponderal no cuantificada, astenia grave y hematomas frecuentes ante mínimos traumatismos. En la exploración física destacaba: peso de 89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg; índice de masa corporal de 34,74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; perímetro de cintura de 111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm; presión arterial de 168/103<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; obesidad de predominio central sin otros estigmas de hipercortisolismo y edemas con fóvea en los miembros inferiores. Se inició el estudio solicitando catecolaminas, metanefrinas, ácido vanilmandélico en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, así como la determinación de 17 hidroxiprogesterona y sulfato de dehidroepiandrosterona en el plasma, con cifras dentro de la normalidad, excepto por una mínima elevación en la excreción de noradrenalina (adrenalina de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h [normal hasta 18], noradrenalina de 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h [normal hasta 80], metanefrina de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h [normal hasta 341], normetanefrina de 433<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h [normal hasta 444], ácido vanilmandélico de 3,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h [2–9], 17 hidroxiprogesterona de 1,53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml [0,23–4,28], dehidroepiandrosterona de 112,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl [normal hasta 337]). También se determinó el cortisol libre urinario y el cortisol plasmático tras 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona, obteniéndose resultados elevados (cortisol libre urinario de 293,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h [20–90], cortisol plasmático tras 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona de 24,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl). Para completar el estudio de hipercortisolismo, se solicitó en varias ocasiones ACTH plasmática (determinación por radioinmunoanálisis) con resultados de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml y al menos 3 determinaciones con concentraciones inferiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml. No se realizó test de estimulación con corticoliberina, dada la presencia de concentraciones de ACTH indetectables en varias determinaciones. Se completó el estudio de imagen con resonancia magnética (RM) que observó masas suprarrenales bilaterales lobuladas de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el lado izquierdo y de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el lado derecho, con señal en secuencias potenciadas en T2 isointensas con respecto al parénquima esplénico, siendo hipointensas en secuencias potenciadas en T1 (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs. 1 y 2</a>). En la densitometría ósea, se observó una osteopenia moderada-grave a nivel de la columna lumbar y osteopenia leve en el cuello femoral. También se solicitó RM hipofisaria, observándose un posible nódulo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm hipocaptante en el lado derecho, encontrándose el tallo hipofisario centrado, lo que se interpretó como un incidentaloma hipofisario no funcionante.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió realizar tratamiento quirúrgico con suprarrenalectomía bilateral que tuvo que ser abierta por la dificultad para obtener un neumoperitoneo aceptable. El resultado de la anatomía patológica fue el siguiente: glándula suprarrenal derecha de 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y de 8,5×3×4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, y glándula suprarrenal izquierda de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y de 7,5×3×2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. La descripción microscópica fue de hiperplasia suprarrenal macronodular. A lo largo del seguimiento, el paciente presentó normalización de las cifras de glucemia y de presión arterial, sin precisar tratamiento. La concentración plasmática de ACTH a los cuatro meses de la cirugía fue de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml. Quedó pendiente la realización de RM para valorar el posible incidentaloma hipofisario.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las glándulas suprarrenales tienen forma de Y invertida, y en adultos sanos cada una pesa entre 4–5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. En el SC independiente de ACTH secundario a hiperplasia suprarrenal macronodular existe un considerable aumento del tamaño de las glándulas suprarrenales (entre 24–500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g), que contienen múltiples nódulos mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, no pigmentados, separados por un estruma glandular hipertrófico, aunque en ocasiones también puede ser atrófico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esta entidad se presenta en pacientes con edades comprendidas entre los 50–60 años y no existe predominio por el sexo femenino, tal y como sucede en la mayoría de las causas de SC endógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se puede manifestar de forma muy infrecuente en los primeros años de vida en los pacientes con un síndrome de McCune–Albright<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La mayoría de las veces es esporádico, aunque se han documentado casos de formas familiares con una herencia autonómica dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se basa en la demostración de hipercortisolismo y concentraciones indetectables de ACTH. La determinación de ACTH plasmática es esencial para saber la etiología del SC, con muy buena sensibilidad (99,89%) y especificidad (97%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Debe llevarse a cabo en plasma anticoagulado con ácido etilendiaminotetraacético, colocando la muestra inmediatamente en hielo después de la extracción y centrifugando en frío para evitar la degradación de la ACTH por endopeptidasas, lo cual puede inducir a errores diagnósticos. En el SC independiente de ACTH secundario a hiperplasia suprarrenal macronodular, las concentraciones plasmáticas de ACTH se encuentran suprimidas (<5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml) y son inapropiadamente normales o altas en los casos de hiperplasia macronodular dependiente de ACTH (≥15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, aunque algunos autores consideran el intervalo entre 10–20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Con concentraciones de ACTH comprendidas entre 5–15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, se debe realizar un test de estimulación con corticoliberina para diferenciar aquellos casos de hiperplasia macronodular dependiente de ACTH en los que existen concentraciones bajas, pero detectables de ACTH, debido a que algunos nódulos adquieren la capacidad de secreción de cortisol de forma autónoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las pruebas de imagen, tanto los resultados de la TC como los de la RM son variables. Las glándulas suprarrenales aparecen aumentadas de tamaño por la presencia de numerosos nódulos, que pueden ser mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, aunque el crecimiento también se puede producir de forma difusa. En la TC, los nódulos aparecen como hipointensos con un marcado aumento tras la administración del contraste. En la RM, las glándulas son isointensas respecto al parénquima esplénico e hipointensas respecto al hígado en secuencias en T1, y traduce la presencia de lípidos intracelulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La gammagrafía con 131-I-colesterol muestra una captación bilateral en ambas glándulas suprarrenales en la mayoría de los casos, pero no se realizó por no encontrarse disponible el isótopo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente, la producción de cortisol en el SC suprarrenal se había considerado autónoma. En el momento actual, existen evidencias que apuntan a que la estereidogénesis es regulada por otras hormonas distintas de la ACTH a través de la expresión de receptores aberrantes para el polipéptido inhibidor gástrico, la vasopresina, la serotonina, las catecolaminas y la hormona luteinizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, cuya presencia no se investigó en nuestro caso puesto que se optó por el tratamiento quirúrgico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suprarrenalectomía bilateral es el tratamiento más aceptado para los pacientes con SC independiente de ACTH secundario a hiperplasia suprarrenal macronodular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Sin embargo, en aquellos pacientes en los que la producción de cortisol sea moderada, se puede realizar una suprarrenalectomía unilateral de la glándula de mayor tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En nuestro caso, se optó por una suprarrenalectomía bilateral dado que las glándulas presentaban tamaños similares.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 980 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 70165 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resonancia magnética, corte axial. Secuencia en fase. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 19 | 1 | 20 |
| 2024 Octubre | 121 | 6 | 127 |
| 2024 Septiembre | 88 | 21 | 109 |
| 2024 Agosto | 88 | 21 | 109 |
| 2024 Julio | 65 | 12 | 77 |
| 2024 Junio | 93 | 29 | 122 |
| 2024 Mayo | 139 | 18 | 157 |
| 2024 Abril | 107 | 8 | 115 |
| 2024 Marzo | 83 | 4 | 87 |
| 2024 Febrero | 98 | 11 | 109 |
| 2024 Enero | 107 | 5 | 112 |
| 2023 Diciembre | 104 | 9 | 113 |
| 2023 Noviembre | 106 | 11 | 117 |
| 2023 Octubre | 104 | 14 | 118 |
| 2023 Septiembre | 88 | 4 | 92 |
| 2023 Agosto | 88 | 13 | 101 |
| 2023 Julio | 105 | 12 | 117 |
| 2023 Junio | 131 | 4 | 135 |
| 2023 Mayo | 205 | 5 | 210 |
| 2023 Abril | 132 | 6 | 138 |
| 2023 Marzo | 122 | 4 | 126 |
| 2023 Febrero | 84 | 8 | 92 |
| 2023 Enero | 74 | 6 | 80 |
| 2022 Diciembre | 108 | 7 | 115 |
| 2022 Noviembre | 130 | 7 | 137 |
| 2022 Octubre | 94 | 8 | 102 |
| 2022 Septiembre | 93 | 9 | 102 |
| 2022 Agosto | 63 | 8 | 71 |
| 2022 Julio | 74 | 15 | 89 |
| 2022 Junio | 89 | 7 | 96 |
| 2022 Mayo | 101 | 4 | 105 |
| 2022 Abril | 57 | 9 | 66 |
| 2022 Marzo | 91 | 5 | 96 |
| 2022 Febrero | 85 | 7 | 92 |
| 2022 Enero | 112 | 16 | 128 |
| 2021 Diciembre | 84 | 9 | 93 |
| 2021 Noviembre | 109 | 9 | 118 |
| 2021 Octubre | 132 | 19 | 151 |
| 2021 Septiembre | 94 | 8 | 102 |
| 2021 Agosto | 117 | 11 | 128 |
| 2021 Julio | 85 | 7 | 92 |
| 2021 Junio | 114 | 10 | 124 |
| 2021 Mayo | 161 | 18 | 179 |
| 2021 Abril | 252 | 13 | 265 |
| 2021 Marzo | 155 | 18 | 173 |
| 2021 Febrero | 88 | 11 | 99 |
| 2021 Enero | 92 | 10 | 102 |
| 2020 Diciembre | 157 | 8 | 165 |
| 2020 Noviembre | 135 | 8 | 143 |
| 2020 Octubre | 134 | 11 | 145 |
| 2020 Septiembre | 82 | 14 | 96 |
| 2020 Agosto | 93 | 8 | 101 |
| 2020 Julio | 106 | 11 | 117 |
| 2020 Junio | 113 | 6 | 119 |
| 2020 Mayo | 169 | 18 | 187 |
| 2020 Abril | 133 | 8 | 141 |
| 2020 Marzo | 83 | 3 | 86 |
| 2020 Febrero | 120 | 7 | 127 |
| 2020 Enero | 109 | 10 | 119 |
| 2019 Diciembre | 108 | 8 | 116 |
| 2019 Noviembre | 93 | 7 | 100 |
| 2019 Octubre | 71 | 8 | 79 |
| 2019 Septiembre | 72 | 5 | 77 |
| 2019 Agosto | 46 | 12 | 58 |
| 2019 Julio | 85 | 16 | 101 |
| 2019 Junio | 140 | 25 | 165 |
| 2019 Mayo | 279 | 26 | 305 |
| 2019 Abril | 202 | 22 | 224 |
| 2019 Marzo | 52 | 7 | 59 |
| 2019 Febrero | 85 | 5 | 90 |
| 2019 Enero | 49 | 2 | 51 |
| 2018 Diciembre | 72 | 7 | 79 |
| 2018 Noviembre | 110 | 5 | 115 |
| 2018 Octubre | 168 | 5 | 173 |
| 2018 Septiembre | 115 | 7 | 122 |
| 2018 Agosto | 60 | 19 | 79 |
| 2018 Julio | 73 | 2 | 75 |
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| 2018 Abril | 107 | 3 | 110 |
| 2018 Marzo | 49 | 4 | 53 |
| 2018 Febrero | 67 | 0 | 67 |
| 2018 Enero | 53 | 3 | 56 |
| 2017 Diciembre | 70 | 2 | 72 |
| 2017 Noviembre | 88 | 3 | 91 |
| 2017 Octubre | 87 | 5 | 92 |
| 2017 Septiembre | 58 | 6 | 64 |
| 2017 Agosto | 48 | 3 | 51 |
| 2017 Julio | 44 | 12 | 56 |
| 2017 Junio | 97 | 15 | 112 |
| 2017 Mayo | 92 | 12 | 104 |
| 2017 Abril | 68 | 2 | 70 |
| 2017 Marzo | 38 | 33 | 71 |
| 2017 Febrero | 92 | 2 | 94 |
| 2017 Enero | 46 | 2 | 48 |
| 2016 Diciembre | 60 | 8 | 68 |
| 2016 Noviembre | 107 | 13 | 120 |
| 2016 Octubre | 103 | 10 | 113 |
| 2016 Septiembre | 73 | 7 | 80 |
| 2016 Agosto | 67 | 1 | 68 |
| 2016 Julio | 39 | 9 | 48 |
| 2016 Junio | 57 | 9 | 66 |
| 2016 Mayo | 58 | 5 | 63 |
| 2016 Abril | 64 | 7 | 71 |
| 2016 Marzo | 51 | 8 | 59 |
| 2016 Febrero | 49 | 13 | 62 |
| 2016 Enero | 38 | 4 | 42 |
| 2015 Diciembre | 35 | 7 | 42 |
| 2015 Noviembre | 57 | 6 | 63 |
| 2015 Octubre | 64 | 10 | 74 |
| 2015 Septiembre | 56 | 11 | 67 |
| 2015 Agosto | 58 | 5 | 63 |
| 2015 Julio | 55 | 4 | 59 |
| 2015 Junio | 43 | 5 | 48 |
| 2015 Mayo | 64 | 7 | 71 |
| 2015 Abril | 37 | 11 | 48 |
| 2015 Marzo | 21 | 6 | 27 |
| 2015 Febrero | 11 | 6 | 17 |
| 2015 Enero | 40 | 7 | 47 |
| 2014 Diciembre | 78 | 7 | 85 |
| 2014 Noviembre | 67 | 6 | 73 |
| 2014 Octubre | 88 | 5 | 93 |
| 2014 Septiembre | 55 | 7 | 62 |
| 2014 Agosto | 59 | 8 | 67 |
| 2014 Julio | 98 | 5 | 103 |
| 2014 Junio | 61 | 10 | 71 |
| 2014 Mayo | 67 | 3 | 70 |
| 2014 Abril | 57 | 6 | 63 |
| 2014 Marzo | 56 | 5 | 61 |
| 2014 Febrero | 50 | 3 | 53 |
| 2014 Enero | 65 | 6 | 71 |
| 2013 Diciembre | 69 | 5 | 74 |
| 2013 Noviembre | 89 | 12 | 101 |
| 2013 Octubre | 99 | 13 | 112 |
| 2013 Septiembre | 42 | 9 | 51 |
| 2013 Agosto | 47 | 6 | 53 |
| 2013 Julio | 44 | 1 | 45 |
| 2010 Marzo | 1102 | 0 | 1102 |
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