Carta científica
Rinomucormicosis y diabetes mellitus tipo 1
Rhinomucormycosis and type 1 diabetes mellitus
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Los principales patógenos pertenecen a las especies <span class="elsevierStyleItalic">Rhizomucor, Rhizopus, Absidia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mucor.</span> La forma de presentación más frecuente es la rino-órbito-cerebral. Presentamos el caso de una paciente con rinomucormicosis oral y diabetes mellitus (DM) tipo 1.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trataba de una mujer de 22 años con diagnóstico de hipotiroidismo primario y DM tipo 1 desde los 6 años. La paciente había tenido varios ingresos hospitalarios por cetoacidosis diabética (CAD) y la última hemoglobina glucosilada era de 14%. Como tratamiento recibía insulina glargina 29 UI/día, insulina aspart 6 UI en cada comida y levotiroxina 50mcg/día. Desde hacía una semana, la paciente presentaba malestar general, cefalea y disminución de la sensibilidad en hemicara izquierda (territorio de la rama maxilar del V par craneal). En la exploración física, presentaba hipoestesia en la región descrita y lisis con esfacelos a nivel palatino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se hallaron alteraciones en el hemograma, función renal, función tiroidea, gasometría venosa y microalbuminuria, siendo la glucemia de 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y la hemoglobina glucosilada de 10,7%. La tomografía computarizada (TC) de senos paranasales describía una ocupación parcial de la región basal y lateral del antro maxilar izquierdo sin niveles hidroaéreos, con adelgazamiento y dehiscencia del receso alveolar y ocupación de partes blandas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue sometida a cirugía endoscópica nasosinusal realizándose unciformectomía, etmoidectomía anterior y antrostomía maxilar. Ante la presencia de tejido infectado y necrosis a nivel de región media de septo, se realizó debridamiento hasta la zona ósea que se encontraba sana.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anatomía patológica mostró fragmentos de mucosa nasosinusal con infiltrado inflamatorio mixto (proliferación linfoplasmocitaria y leucocitos polinucleares) y fibrosis con reacción granulomatosa con células gigantes multinucleadas. Las tinciones de PAS y Grocott revelaron la presencia de figuras micóticas compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Tras estos resultados, se inició tratamiento antibiótico intravenoso con anfotericina B 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12 horas durante 2 semanas y se intensificó el tratamiento con insulina mejorando el control glucémico. Tres meses después, la TC de senos paranasales (SPN) mostró mejoría de las lesiones y plenificación prácticamente completa del antro maxilar izquierdo con leve esclerosis de sus paredes óseas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por hongos del orden de los Mucorales, descritos por Paltauf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, es poco común en la población general pero su exposición es frecuente. En humanos, la infección se adquiere por inhalación de esporas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y una vez que ha colonizado, crece a lo largo de la lámina elástica interna arterial para penetrar en endotelio y producir trombosis, infarto y necrosis tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Las concentraciones altas de glucosa alteran la fagocitosis y disminuyen la quimiotaxis de los neutrófilos favoreciendo el crecimiento del hongo, por lo que la DM mal controlada se considera un factor de riesgo. La acidosis altera la unión del hierro a la transferrina, aumenta el hierro libre y favorece el crecimiento el hongo, por ello la CAD es un desencadenante de esta infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se ha estimado que la DM tipo 1 aumenta el riesgo para la infección de Zygomicosis en 4 veces mientras que la tipo 2 lo aumenta en 6 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En una revisión de 929 casos de zygomicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, el 36% de sujetos tenía diabetes. La afectación sinusal consistente en infección de SPN, rino-cerebral o sino-orbital constituía la mayoría de las infecciones en pacientes con DM (66%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En otra serie publicada de 34 casos de mucormicosis rino-orbito-cerebral, la diabetes mal controlada se presentaba en el 88,2% de los casos y en 53,3% de ellos existía CAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diseminación ocurre por la naturaleza invasiva de los Mucorales. Existen diferentes formas clínicas pudiendo afectar la región nasal, el pulmón, el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central (SNC), siendo la más frecuente la rinocerebral, que se inicia con afectación de SPN, mucosa oral y paladar. Clínicamente, existe hipoestesia en el paladar, obstrucción nasal, rinorrea o epistaxis. Cuando se extiende a región orbitaria y periorbitaria puede aparecer oftalmoplejia, ptosis, midriasis, hipo o hiperestesia en las diferentes distribuciones de las ramas del <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> par craneal. Puede afectar otros pares craneales como el <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> y si alcanza el seno cavernoso produce trombosis y compromete el <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> pares. Si el paciente presenta alteraciones de las funciones mentales superiores se asume su extensión cerebral pudiendo producir coma y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La paciente aquí descrita tuvo compromiso de los SPN y afectación del <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> par, pero no compromiso orbitario ni del SNC. Este tipo de localización con afectación de solo SPN es poco frecuente probablemente debido a que el diagnóstico se realiza en fases más avanzadas de la infección.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso clínico y la progresión de la enfermedad son fulminantes debido al rápido crecimiento del hongo y la destrucción ósea por lo que el tratamiento precoz mejora el pronóstico. La infección debe ser sospechada en todo paciente con factores de riesgo y síntomas o signos referidos a fosa nasal, SPN, región orbitaria y SNC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. El diagnóstico se confirma con estudios histológicos y microbiológicos. La técnica de Grocott-Gomori es la más efectiva para identificar el hongo pero la tinción de eosina-hematoxilina o el ácido periódico de Schiff también son útiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. La invasión de vasos sanguíneos así como la presencia de infiltado neutrofílico en el tejido necrótico son características de la mucormicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los cultivos de tejidos y hemocultivos fallan en demostrar la presencia de Mucorales por lo que no se utilizan como únicas pruebas diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, la identificación del hongo saprofítico no indica de manera determinante que la infección ha ocurrido. La TC y resonancia magnética son útiles para el estudio de extensión por que determinan el compromiso de los SPN, órbitas y SNC. Las lesiones óseas se observan en fases tardías de la infección.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El éxito del tratamiento se basa en el control de la enfermedad de base, la resección quirúrgica extensa del foco infeccioso y/o debridamiento del tejido necrótico y el tratamiento médico con antimicóticos. La tasa de mortalidad global, cuando la localización afecta la región rino-cerebral, es del 43% pero si existe solo sinusitis es del 13%. La enfermedad diseminada, la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Cunninghamella bertholletiae</span> y la insuficiencia renal empeoran el pronóstico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la DM, la corrección de la glucemia y de la acidosis son la base del tratamiento. El procedimiento quirúrgico depende de la extensión de la enfermedad pero debería asegurarse el drenaje de los SPN y la eliminación del tejido infectado. La anfotericina B, con una dosis entre 1,0-1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, es la droga de elección debido a su superioridad comparado con otras terapias. La duración del tratamiento es entre 3-6 semanas. Los efectos adversos descritos son hipopotasemia, fiebre, disnea, taquicardia y dolor abdominal. El posaconazole, una droga nueva, es una opción alternativa y puede usarse sola o en combinación con anfotericina B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. El uso de factores estimulantes hematopoyéticos así como oxígeno hiperbárico para mejorar la angiogénesis pueden ser beneficiosos pero no existen datos suficientes para recomendar su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>. La tasa de mortalidad por esta infección ha disminuido gracias a la introducción de la anfotericina B, desde 84% en los años 50 a 47% en los 90. La combinación de tratamiento quirúrgico y antimicótico consigue una supervivencia del 70%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,9</span></a>. El factor pronóstico más importante es el retraso del diagnóstico.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada tasa de mortalidad en pacientes con mucormicosis nos obliga a un alto índice de sospecha para un diagnóstico precoz y tratamiento en fases tempranas de la enfermedad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2092 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 603161 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fotografía A: muestra el paladar blando con lisis y esfacelos en región palatina (flecha blanca). 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 42 | 2 | 44 |
| 2024 Septiembre | 107 | 17 | 124 |
| 2024 Agosto | 92 | 9 | 101 |
| 2024 Julio | 70 | 8 | 78 |
| 2024 Junio | 47 | 4 | 51 |
| 2024 Mayo | 69 | 5 | 74 |
| 2024 Abril | 78 | 5 | 83 |
| 2024 Marzo | 84 | 11 | 95 |
| 2024 Febrero | 76 | 14 | 90 |
| 2024 Enero | 103 | 6 | 109 |
| 2023 Diciembre | 67 | 10 | 77 |
| 2023 Noviembre | 118 | 15 | 133 |
| 2023 Octubre | 98 | 14 | 112 |
| 2023 Septiembre | 77 | 9 | 86 |
| 2023 Agosto | 62 | 12 | 74 |
| 2023 Julio | 74 | 8 | 82 |
| 2023 Junio | 68 | 5 | 73 |
| 2023 Mayo | 70 | 5 | 75 |
| 2023 Abril | 56 | 4 | 60 |
| 2023 Marzo | 90 | 4 | 94 |
| 2023 Febrero | 70 | 8 | 78 |
| 2023 Enero | 59 | 8 | 67 |
| 2022 Diciembre | 50 | 6 | 56 |
| 2022 Noviembre | 45 | 6 | 51 |
| 2022 Octubre | 36 | 11 | 47 |
| 2022 Septiembre | 46 | 15 | 61 |
| 2022 Agosto | 64 | 8 | 72 |
| 2022 Julio | 38 | 7 | 45 |
| 2022 Junio | 37 | 8 | 45 |
| 2022 Mayo | 35 | 5 | 40 |
| 2022 Abril | 52 | 11 | 63 |
| 2022 Marzo | 46 | 6 | 52 |
| 2022 Febrero | 50 | 5 | 55 |
| 2022 Enero | 73 | 8 | 81 |
| 2021 Diciembre | 43 | 9 | 52 |
| 2021 Noviembre | 38 | 16 | 54 |
| 2021 Octubre | 39 | 11 | 50 |
| 2021 Septiembre | 41 | 15 | 56 |
| 2021 Agosto | 32 | 8 | 40 |
| 2021 Julio | 17 | 24 | 41 |
| 2021 Junio | 44 | 18 | 62 |
| 2021 Mayo | 27 | 6 | 33 |
| 2021 Abril | 57 | 4 | 61 |
| 2021 Marzo | 46 | 12 | 58 |
| 2021 Febrero | 23 | 9 | 32 |
| 2021 Enero | 40 | 9 | 49 |
| 2020 Diciembre | 18 | 7 | 25 |
| 2020 Noviembre | 26 | 7 | 33 |
| 2020 Octubre | 22 | 9 | 31 |
| 2020 Septiembre | 16 | 8 | 24 |
| 2020 Agosto | 22 | 7 | 29 |
| 2020 Julio | 27 | 11 | 38 |
| 2020 Junio | 29 | 8 | 37 |
| 2020 Mayo | 15 | 7 | 22 |
| 2020 Abril | 24 | 4 | 28 |
| 2020 Marzo | 41 | 6 | 47 |
| 2020 Febrero | 16 | 3 | 19 |
| 2020 Enero | 16 | 5 | 21 |
| 2019 Diciembre | 23 | 8 | 31 |
| 2019 Noviembre | 11 | 10 | 21 |
| 2019 Octubre | 14 | 3 | 17 |
| 2019 Septiembre | 11 | 3 | 14 |
| 2019 Agosto | 11 | 11 | 22 |
| 2019 Julio | 12 | 10 | 22 |
| 2019 Junio | 51 | 37 | 88 |
| 2019 Mayo | 116 | 56 | 172 |
| 2019 Abril | 61 | 33 | 94 |
| 2019 Marzo | 6 | 6 | 12 |
| 2019 Febrero | 15 | 12 | 27 |
| 2019 Enero | 8 | 7 | 15 |
| 2018 Diciembre | 6 | 9 | 15 |
| 2018 Noviembre | 13 | 13 | 26 |
| 2018 Octubre | 22 | 8 | 30 |
| 2018 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Agosto | 19 | 4 | 23 |
| 2018 Julio | 4 | 3 | 7 |
| 2018 Junio | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Mayo | 6 | 8 | 14 |
| 2018 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Marzo | 10 | 2 | 12 |
| 2018 Febrero | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Enero | 9 | 2 | 11 |
| 2017 Diciembre | 12 | 4 | 16 |
| 2017 Noviembre | 11 | 4 | 15 |
| 2017 Octubre | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Septiembre | 22 | 13 | 35 |
| 2017 Agosto | 18 | 1 | 19 |
| 2017 Julio | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Junio | 13 | 10 | 23 |
| 2017 Mayo | 16 | 2 | 18 |
| 2017 Abril | 30 | 5 | 35 |
| 2017 Marzo | 12 | 49 | 61 |
| 2017 Febrero | 18 | 3 | 21 |
| 2017 Enero | 6 | 1 | 7 |
| 2016 Diciembre | 22 | 9 | 31 |
| 2016 Noviembre | 34 | 4 | 38 |
| 2016 Octubre | 51 | 5 | 56 |
| 2016 Septiembre | 37 | 9 | 46 |
| 2016 Agosto | 25 | 10 | 35 |
| 2016 Julio | 20 | 4 | 24 |
| 2016 Junio | 31 | 14 | 45 |
| 2016 Mayo | 34 | 15 | 49 |
| 2016 Abril | 26 | 24 | 50 |
| 2016 Marzo | 55 | 21 | 76 |
| 2016 Febrero | 29 | 15 | 44 |
| 2016 Enero | 30 | 10 | 40 |
| 2015 Diciembre | 34 | 6 | 40 |
| 2015 Noviembre | 33 | 8 | 41 |
| 2015 Octubre | 50 | 13 | 63 |
| 2015 Septiembre | 35 | 6 | 41 |
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| 2015 Julio | 36 | 7 | 43 |
| 2015 Junio | 6 | 5 | 11 |
| 2015 Mayo | 22 | 2 | 24 |
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| 2015 Febrero | 0 | 2 | 2 |
| 2015 Enero | 0 | 3 | 3 |
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| 2014 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
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| 2014 Marzo | 16 | 0 | 16 |
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| 2014 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2013 Diciembre | 18 | 0 | 18 |
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| 2013 Abril | 16 | 0 | 16 |
| 2013 Marzo | 160 | 0 | 160 |
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