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Antibióticos humanos modulados por calcitriol: nuevos aspectos fisiopatológicos de la hipovitaminosis D
Calcitriol-modulated human antibiotics: New pathophysiological aspects of vitamin D
Carlos Antonio Amado Diagoa,
Autor para correspondencia
camado@humv.es

Autor para correspondencia.
, María Teresa García-Unzuetab, María del Carmen Fariñasc, Jose Antonio Amadod
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, IDIVAL, Universidad de Cantabria, Santander, España
b Servicio de Bioquímica Clínica, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, IDIVAL, Universidad de Cantabria, Santander, España
c Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, IDIVAL, Universidad de Cantabria, Santander, España
d Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, IDIVAL, Universidad de Cantabria, Santander, España
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a trav&#233;s del efecto de la 25 hidroxilasa de la CYP2R1 microsomal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esta enzima est&#225; poco regulada&#44; de manera que se produce una transformaci&#243;n masiva y directa del calciferol que llega al h&#237;gado hacia 25 hidroxicalciferol&#46; Este se une a la prote&#237;na transportadora de la vitamina D y tiene una vida media larga&#44; por lo que sus concentraciones plasm&#225;ticas son el principal indicador del estado nutricional de esta vitamina&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda hidroxilaci&#243;n puede ocurrir en el ri&#241;&#243;n &#40;v&#237;a cl&#225;sica&#44; hormonal&#41; o en otras c&#233;lulas no relacionadas con el metabolismo fosfoc&#225;lcico &#40;v&#237;a no cl&#225;sica&#44; intracrina o paracrina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; a trav&#233;s de la 1&#945; hidroxilasa &#40;CYP27B1&#41; que genera el metabolito activo&#46; Esta enzima&#44; a diferencia de la 25-hidroxilasa&#44; est&#225; fuertemente regulada&#44; pero la regulaci&#243;n a nivel renal y a nivel de otras c&#233;lulas es diferente&#46; La PTH y otros factores activan la enzima en el ri&#241;&#243;n&#44; mientras que el fosfato y el factor de crecimiento fibrobl&#225;stico 23 &#40;FGF23&#41; son reguladores negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El calcitriol ejerce sus efectos reguladores fundamentalmente&#44; aunque no de forma exclusiva&#44; a trav&#233;s de la activaci&#243;n de su receptor &#40;VDR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El VDR es un receptor nuclear y posee 2 porciones&#44; la carboxiterminal&#44; que fija el calcitriol y la aminoterminal&#44; que se une al ADN&#46; La fijaci&#243;n del calcitriol al VDR induce una heterodimerizaci&#243;n con el receptor X activado por &#225;cido retinoico&#46; Este se une a elementos de secuencia espec&#237;ficos del ADN &#40;VDRE&#41; en la regi&#243;n promotora de los genes que van a responder a la vitamina D&#46; Finalmente&#44; se ensambla un complejo molecular que induce o reprime la transcripci&#243;n g&#233;nica&#44; con lo cual se modula la s&#237;ntesis de numerosas prote&#237;nas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de efectos no cl&#225;sicos &#40;independientes del metabolismo fosfoc&#225;lcico&#41; del calcitriol se fundamenta en&#58; 1&#41; la demostraci&#243;n de la actividad 1&#945;-hidroxilasa en numerosas c&#233;lulas extrarrenales&#44; regulada por mecanismos propios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#59; 2&#41; la existencia de VDR en m&#250;ltiples c&#233;lulas &#40;se estima que hasta el 3&#37; del genoma humano est&#225; modulado por el calcitriol&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#59; y 3&#41; la existencia de efectos espec&#237;ficos&#44; mediados por la activaci&#243;n del VDR en estas c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Esta v&#237;a evolutivamente es muy primitiva&#44; anterior a la hormonal&#46; A continuaci&#243;n&#44; revisamos el efecto de la vitamina D y de su deficiencia sobre los antibi&#243;ticos humanos modulados por calcitriol&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Efectos antibacterianos de la vitamina D</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre raquitismo e infecciones ya se se&#241;alaba en las descripciones antiguas&#46; En el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span> se aconsejaba el uso de aceite de h&#237;gado de bacalao &#40;una fuente excelente de vitaminas A y D&#41; no solo para tratar el raquitismo&#44; sino tambi&#233;n para la tuberculosis pulmonar&#44; y poco despu&#233;s se puso de moda la helioterapia en sanatorios soleados&#46; En 1903&#44; Niels Finsen recibi&#243; el Premio Nobel de Medicina por demostrar que la luz ultravioleta pod&#237;a curar la tuberculosis cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1981&#44; Barbour et al&#46; demostraron que hab&#237;a producci&#243;n extrarrenal de calcitriol en los granulomas sarcoid&#243;ticos de un paciente hipercalc&#233;mico an&#233;frico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Despu&#233;s se comprob&#243; que el calcitriol promov&#237;a la fusi&#243;n de macr&#243;fagos alveolares de rat&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta fue la primera prueba de un efecto del calcitriol sobre las c&#233;lulas del sistema inmune&#46; En 1983&#44; Proveddini et al&#46; encontraron VDR en los leucocitos humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En 1986&#44; se evidenci&#243; que la vitamina D y el interfer&#243;n-&#947; eran capaces de controlar la proliferaci&#243;n del Mycobacterium tuberculosis en monocitos humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wang et al&#46; demostraron que el calcitriol induc&#237;a la expresi&#243;n de 2 p&#233;ptidos antimicrobianos humanos&#44; la catelicidina y la &#946;2-defensina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En 2006 se comprob&#243; que el reconocimiento de ant&#237;genos de Mycobacterium tuberculosis por parte de los receptores toll-like &#40;TLR&#41; de la membrana de los monocitos&#44; o de c&#233;lulas relacionadas con la inmunidad innata &#40;piel&#44; epitelio respiratorio&#44; urinario&#44; etc&#46;&#41;&#44; induc&#237;a la activaci&#243;n de los genes de la 1&#945;-hidroxilasa y del VDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; lo que conduc&#237;a a su vez a la activaci&#243;n de los genes de la catelicidina y &#946;2-defensina&#46; Liu et al&#46; tambi&#233;n demostraron que para que se produjese una adecuada liberaci&#243;n de estas se necesitaban unos niveles normales de 25-hidroxivitamina D en el medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; lo que indicaba que la hipovitaminosis D limitaba la producci&#243;n de dichas sustancias&#46; El promotor del gen de ambas mol&#233;culas contiene al menos un VDRE&#44; que curiosamente en el caso de la catelicidina se localiza en una peque&#241;a secuencia nuclear que solo aparece en el ser humano y los primates superiores&#44; lo cual sugiere que la regulaci&#243;n por vitamina D de esta faceta de la inmunidad innata es un hecho evolutivamente reciente&#44; casi exclusivamente humano&#44; de manera que los resultados de determinados estudios en animales no son necesariamente extrapolables a nuestra especie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los mediadores intracelulares por los cuales la activaci&#243;n de los TLR 2&#47;1 estimula la s&#237;ntesis de calcitriol y su receptor se empiezan a conocer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por otro lado&#44; hay citoquinas estimuladoras &#40;interleuquina-1&#44; interleuquina-15&#44; interfer&#243;n-&#947;&#41; e inhibidoras &#40;interleuquina-4&#44; interleuquina-10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidentemente&#44; los efectos inmunol&#243;gicos y antimicrobianos de la vitamina D no se limitan a los rese&#241;ados&#44; ya que esta tambi&#233;n influye en muchas otras &#225;reas de la inmunidad&#44; tanto innata como adaptativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Antibi&#243;ticos humanos modulados por calcitriol</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyen aqu&#237; la catelicidina o LL-37&#44; la &#946;2-defensina y la hepcidina&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La catelicidina y las defensinas forman parte de un grupo de polip&#233;ptidos cati&#243;nicos peque&#241;os multifuncionales&#44; evolutivamente muy primitivos&#44; con efectos antimicrobianos potentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a> y resistencia a la prote&#243;lisis&#44; por lo que los g&#233;rmenes no desarrollan resistencia frente a ellos&#46; Su mecanismo de producci&#243;n se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Tienen&#44; adem&#225;s&#44; muchas otras funciones&#44; ya que modulan la iniciaci&#243;n y activaci&#243;n de la respuesta inflamatoria &#40;&#171;alarminas&#187;&#41; y la posterior reparaci&#243;n de los tejidos da&#241;ados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">La catelicidina humana o LL-37</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La catelicidina humana o LL-37&#44; una prote&#237;na secretoria generada enzim&#225;ticamente a partir de la preprocatelicidina humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esta posee un p&#233;ptido se&#241;al&#44; al que sigue un dominio catelina altamente conservado &#40;de ah&#237; el nombre de la mol&#233;cula&#41; y un p&#233;ptido carboxiterminal cati&#243;nico estructuralmente muy variable&#44; con efectos antimicrobianos amplios&#46; La mol&#233;cula est&#225; codificada en el ser humano por un &#250;nico gen&#44; denominado <span class="elsevierStyleItalic">Cathelicidin Antimicrobial Peptide</span>&#46; La catelicidina humana es un p&#233;ptido de 37 amino&#225;cidos&#44; que se inicia con los amino&#225;cidos leucina-leucina&#44; de ah&#237; su denominaci&#243;n LL-37&#46; Se produce en numerosos tejidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#44; especialmente en las c&#233;lulas implicadas en la inmunidad innata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; y es medible en casi todos l&#237;quidos biol&#243;gicos humanos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se supone que los niveles de catelicidina de los l&#237;quidos biol&#243;gicos en una persona sana expresan la secreci&#243;n basal&#44; constitutiva&#44; del p&#233;ptido en la m&#233;dula &#243;sea&#44; los neutr&#243;filos y otras c&#233;lulas&#44; mientras que en los pacientes con infecciones&#44; traumatismos&#44; tumores y otras enfermedades esta cifra se ve aumentada por la secreci&#243;n inducida por la activaci&#243;n del sistema TLR 2&#47;1-VDR en las c&#233;lulas de la inmunidad innata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se supone que a igualdad de est&#237;mulo antig&#233;nico la respuesta de catelicidina es inferior <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> en los pacientes con hipovitaminosis D&#44; aunque hasta ahora solo se ha confirmado en estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46; Sin embargo&#44; esto no deja de ser una simplificaci&#243;n&#44; ya que la secreci&#243;n de catelicidina est&#225; influida por numerosos factores&#44; tanto positivos como negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; no todos ellos dependientes de la se&#241;alizaci&#243;n calcitriol-VDR&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulan la secreci&#243;n de catelicidina los agonistas de los receptores TLR &#40;ant&#237;genos bacterianos&#44; f&#250;ngicos o v&#237;ricos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; los agonistas del receptor de la vitamina D &#40;por ejemplo&#44; el paricalcitol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; el interfer&#243;n-&#947;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; la interleuquina-15<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; determinados &#225;cidos biliares &#40;litoc&#243;lico&#44; ursodesoxic&#243;lico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; el butirato y su derivado el 4-fenilbutirato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; los agentes que producen estr&#233;s del ret&#237;culo endopl&#225;smico que liberan esfingosina-1-fosfato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y algunos componentes de la dieta &#40;curcumina&#44; resveratrol&#44; geniste&#237;na&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46; La curcumina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y el resveratrol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> act&#250;an mediante mecanismos independientes del VDR y potencian los efectos del calcitriol&#46; La activaci&#243;n de los receptores &#946;-estrog&#233;nicos libera catelicidina por un mecanismo independiente del VDR&#44; mediado por la esfingosina-1-fosfato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por el contrario&#44; inhiben la liberaci&#243;n de LL-37 determinadas endotoxinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; la Shigella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y el FGF23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La respuesta es espec&#237;fica seg&#250;n el tipo de tejido &#40;no es igual en el epitelio vaginal&#44; sensible a los estr&#243;genos&#44; que en el urotelio&#44; en el epitelio bronquial o en los queratinocitos de la piel&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiosano et al&#46; comprobaron que los monocitos de pacientes con raquitismo por mutaci&#243;n inactivadora del VDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; en los que no se puede producir se&#241;alizaci&#243;n a trav&#233;s del VDR expresaban basalmente poca catelicidina &#40;pero no cero&#41; y su capacidad de respuesta en presencia de 25OH vitamina D era mucho menor que la de los monocitos de sujetos sanos &#40;pero tampoco cero&#41;&#46; Este dato resalta el papel del VDR&#44; pero tambi&#233;n indica que otros est&#237;mulos pueden liberar catelicidina&#44; ya que en ausencia de se&#241;alizaci&#243;n a trav&#233;s del VDR los monocitos son capaces de producirla&#44; lo que indica que el calcitriol es un potente modulador positivo de su secreci&#243;n&#44; pero no el &#250;nico&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Concentraciones de catelicidina en l&#237;quidos humanos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1997&#44; Sorensen et al&#46; publicaron el primer trabajo en el que se med&#237;a LL-37 en plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; No se encontraron diferencias entre plasma y suero&#44; ni por sexos&#44; ni por edad en personas sanas&#46; Otros autores encontraron concentraciones m&#225;s elevadas en pacientes con fibrosis qu&#237;stica e infecci&#243;n bronquial que en los pacientes no infectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En la sepsis grave hay resultados discrepantes&#58; se han encontrado niveles m&#225;s bajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a> o similares a los sujetos controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; aunque las t&#233;cnicas utilizadas para medir la LL-37 han sido diferentes&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yamshchikov et al&#46; encontraron hipovitaminosis D en el 85&#37; de los pacientes con tuberculosis&#44; siendo los niveles m&#225;s altos de LL-37 en aquellos con esputo positivo&#44; pero no se apreciaba correlaci&#243;n entre los niveles de LL-37 y 25 hidroxicalciferol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En otro trabajo&#44; tampoco se encontr&#243; correlaci&#243;n entre las concentraciones de catelicidina y de 25-OH-vitamina D en mujeres sanas antes del parto&#44; ni en sus hijos&#44; aunque exist&#237;a una potente correlaci&#243;n entre los niveles de catelicidina en sangre materna y en la del cord&#243;n umbilical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bhan et al&#46; observaron que&#44; tras la administraci&#243;n de vitamina D a sujetos sanos&#44; los que pertenec&#237;an al tercil con mayores niveles de 25-OH-vitamina D ten&#237;an una mayor elevaci&#243;n en las cifras de LL-37 que los que pertenec&#237;an al tercil con menores niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dixon et al&#46; comprobaron que exist&#237;a una correlaci&#243;n positiva entre las concentraciones de 25OH vitamina D y catelicidina en sujetos con niveles bajos del marcador nutricional de la vitamina D&#44; que sin embargo no se apreciaba en aquellos con niveles normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Dos trabajos previos de ellos mismos no encontraron correlaci&#243;n entre los niveles del marcador nutricional de vitamina D y la catelicidina en pacientes en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; ni tampoco en pacientes que acud&#237;an a una cl&#237;nica especializada en enfermedades metab&#243;licas &#243;seas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Nuestro grupo ha observado que los ancianos sanos con mayores concentraciones de 25OH vitamina D ten&#237;an niveles m&#225;s altos de catelicidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Lehouck et al&#46; no encontraron correlaci&#243;n entre el estado nutricional en vitamina D y los niveles de LL-37 ni antes ni despu&#233;s de una suplementaci&#243;n con altas dosis de vitamina D en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Hay otros estudios posteriores similares en sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; las concentraciones de catelicidina en sangre var&#237;an dependiendo del m&#233;todo&#44; tienen una dispersi&#243;n importante y su correlaci&#243;n con los niveles simult&#225;neos de 25OH vitamina D o no existe&#44; o es peque&#241;a en sujetos sanos&#44; excepto quiz&#225;s en aquellos que tienen hipovitaminosis D&#46; Para interpretar los resultados en pacientes tambi&#233;n debe tenerse en cuenta la fase evolutiva del proceso y el tratamiento&#44; ya que sus niveles var&#237;an seg&#250;n evoluciona la enfermedad&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado la presencia de LL-37 en el semen&#44; en el l&#237;quido vaginal&#44; en el sudor&#44; en la saliva&#44; en las l&#225;grimas&#44; en el moco nasal&#44; en el esputo&#44; en la leche&#44; en el l&#237;quido pleural&#44; en las heces y en la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se supone que en todos estos lugares ejerce un efecto antibacteriano de amplio espectro&#44; que act&#250;a como una primera defensa cuando las zonas de barrera del organismo detectan ant&#237;genos pat&#243;genos&#46; En nuestra experiencia&#44; en l&#237;quidos pleurales infectados se alcanzan las concentraciones m&#225;s altas de catelicidina&#44; comparados con los trasudados o con los exudados tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En estros pacientes la catelicidina s&#233;rica correlacionaba positivamente con el calcitriol s&#233;rico&#44; pero no con la 25-hidroxivitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Mecanismos de acci&#243;n antibacteriana de la catelicidina</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los efectos antimicrobianos directos de la LL-37 se atribuyen a su estructura &#945;-helicoidal y a sus propiedades cati&#243;nicas e hidrof&#243;bicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La h&#233;lice N-terminal se relaciona con la quimiotaxis y con la resistencia a la prote&#243;lisis&#44; mientras que la h&#233;lice C-terminal es responsable de los efectos antimicrobianos&#46; La LL-37 alcanza la membrana microbiana&#44; recubre su superficie y la perfora&#44; causando la formaci&#243;n de poros en la membrana&#44; que acaban destruyendo el germen&#46; La LL-37 se fija b&#225;sicamente a las membranas celulares que contienen lipopolisac&#225;ridos &#40;gramnegativos&#41; o &#225;cido teicoico &#40;grampositivo&#41; con carga negativa&#44; diferentes de las membranas zwiteri&#243;nicas de los eucariotas&#46; La acci&#243;n antiv&#237;rica se debe asimismo a interacci&#243;n con la envoltura de la membrana y la c&#225;pside proteica&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inducci&#243;n de autofagia en los monocitos&#47;macr&#243;fagos humanos es el mecanismo que explica la capacidad que tiene este p&#233;ptido para destruir pat&#243;genos intracelulares&#46; La autofagia es un proceso biol&#243;gico muy primitivo&#44; que sirve para asegurar la homeostasia del citoplasma celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Al activarse la autofagia determinado material citoplasm&#225;tico se ve atrapado en una vacuola de doble membrana denominada autofagosoma&#44; que tras fusionarse con los lisosomas se convierte en un autofagolisosoma&#44; en el cual las enzimas lisos&#243;micas degradan todo el material atrapado&#46; Se consideraba que la autofagia serv&#237;a fundamentalmente para reciclar nutrientes a partir de mol&#233;culas da&#241;adas&#44; pero hoy sabemos que participa en una gran variedad de procesos&#44; entre los que destaca la lucha antimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; La autofagia se activa en respuesta a la producci&#243;n de catelicidina&#44; al ayuno celular o al tratamiento con rapamicina&#44; y se inhibe en respuesta a nutrientes&#44; hormonas y algunas citoquinas&#46; Este mecanismo permite el normal funcionamiento de la c&#233;lula ante situaciones metab&#243;licas cambiantes&#44; y activa la destrucci&#243;n de determinados g&#233;rmenes intracelulares&#44; como por ejemplo las diversas micobacterias&#44; que de otra manera podr&#237;an mantenerse vivas indefinidamente en el interior de las c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La catelicidina es un mediador fundamental en la formaci&#243;n y en la funci&#243;n de los autofagosomas y autofagolisosomas en los monocitos humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a>&#44; pero no el &#250;nico&#44; ya que se han descubierto muchos otros mecanismos inductores de autofagia independientes del sistema calcitriol-catelicidina&#46; La LL-37 induce la expresi&#243;n de 2 factores clave para el desarrollo de la autofagia&#44; la beclina-1 y la autofagina &#40;Atg&#41;-5 &#40;41-44&#41;&#46; Estas son fundamentales para el proceso madurativo de la autofagia y para la fusi&#243;n de los autofagosomas y los lisosomas&#46; La autofagia mediada por la curcumina&#44; el ayuno celular o la rapamicina no est&#225;n reguladas por el sistema calcitriol-catelicidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La catelicidina tiene m&#225;s efectos&#44; que pueden variar seg&#250;n la concentraci&#243;n local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; se ha comprobado <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> que a dosis inferiores a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol induce la quimiotaxis y supervivencia de los neutr&#243;filos&#44; estimula la angiog&#233;nesis y la migraci&#243;n y proliferaci&#243;n de los fibroblastos &#40;efectos beneficiosos para la curaci&#243;n de las heridas&#41;&#44; mientras que a concentraciones muy altas&#44; en general m&#225;s all&#225; de las que se alcanzan en la respuesta habitual&#44; tiene efectos citot&#243;xicos y proinflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Las defensinas&#58; la &#946;2-defensina o HBD2</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las defensinas son otros agentes antimicrobianos evolutivamente muy primitivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; Contienen 6 residuos ciste&#237;na que forman enlaces disulfuro&#46; Variando la alineaci&#243;n de estos enlaces y las estructuras moleculares se diferencian distintas familias&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ser humano posee 8 &#945;-defensinas&#44; que no est&#225;n moduladas por la vitamina D&#46; Se conocen al menos 4 HBD diferentes en nuestra especie&#44; de las cuales la HBD2 est&#225; modulada por el VDR&#46; Las HBD se expresan en diversas c&#233;lulas inmunol&#243;gicas &#40;monocitos&#44; macr&#243;fagos&#41; y epiteliales&#44; la HBD1 de forma constitutiva&#44; mientras que la secreci&#243;n de la HBD2 est&#225; estimulada por determinados productos bacterianos &#40;lipopolisac&#225;ridos&#44; &#225;cido lipoteicoico&#41; y por las citoquinas proinflamatorias &#40;factor de necrosis tumoral-&#945;&#44; interleuquina-1&#945;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La HBD2 es un p&#233;ptido cati&#243;nico peque&#241;o &#40;38 amino&#225;cidos&#59; 4&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> que se expresa en el pulm&#243;n&#44; el timo&#44; la piel&#44; el intestino&#44; los leucocitos&#44; el h&#237;gado y la tr&#225;quea&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wang et al&#46; demostraron que el calcitriol provocaba la liberaci&#243;n de HBD2&#44; aunque en menor proporci&#243;n&#44; que la de catelicidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La inducci&#243;n plena del gen de la HBD2 exige la convergencia de las v&#237;as de la interleuquina-1&#946; y del calcitriol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Por otra parte&#44; tambi&#233;n se ha demostrado que la activaci&#243;n del receptor intracelular <span class="elsevierStyleItalic">nucleotide-binding oligomerization domain protein 2</span> por su ligando <span class="elsevierStyleItalic">muramyl dipeptide</span> derivado del catabolismo lisos&#243;mico de los peptidoglicanos de bacterias&#44; induce la expresi&#243;n del gen de la HBD2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El calcitriol induce de forma robusta la expresi&#243;n del receptor <span class="elsevierStyleItalic">nucleotide-binding oligomerization domain protein 2</span> en c&#233;lulas de barrera humanas&#44; y as&#237; potencia la expresi&#243;n de la HBD2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Se conocen otros mecanismos de activaci&#243;n de HBD2 como el butirato&#44; la ceramida-1-fosfato liberada por el estr&#233;s del ret&#237;culo endopl&#225;smico o el sulforafano de las cruc&#237;feras&#44; mientras que el &#225;cido retinoico inhibe su expresi&#243;n en queratinocitos normales y el humo de tabaco bloquea su producci&#243;n en el epitelio respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;45&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos trabajos en los que se hayan medido los niveles de &#946;2-defensina&#46; Leow et al&#46; encontraron que las concentraciones plasm&#225;ticas de HBD2 en pacientes con neumon&#237;a no correlacionaban con los de 25OH vitamina D ni con el riesgo de mortalidad a los 30 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En otro modelo Lippross et al&#46; valoraron la evoluci&#243;n de los niveles de HBD2 en suero en un grupo de pacientes politraumatizados y los compararon con otros marcadores de inflamaci&#243;n o de inmunidad innata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Los niveles de HBD2 al ingreso eran 7 veces superiores a los normales y bajaron progresivamente&#44; normaliz&#225;ndose a los 8 d&#237;as&#44; mientras que los de catelicidina eran 15 veces superiores basalmente y se mantuvieron elevados los 14 d&#237;as de seguimiento&#46; Estos datos demuestran que en presencia de da&#241;o tisular la respuesta de catelicidina es m&#225;s precoz y potente que la de &#946;2-defensina&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">La hepcidina</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2001&#44; se identific&#243; un p&#233;ptido peque&#241;o antimicrobiano de producci&#243;n hep&#225;tica que fue denominado hepcidina &#40;de <span class="elsevierStyleItalic">hep-</span> &#171;h&#237;gado&#187;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">-cidina</span> de &#171;microbicida&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; La hepcidina es cati&#243;nica&#44; anfip&#225;tica y rica en ciste&#237;nas&#44; que generan 4 enlaces disulfuro intramoleculares y estabilizan la mol&#233;cula en una estructura de plegamiento &#946;&#46; Es activa contra las bacterias grampositivas&#44; pero tambi&#233;n inhibe el desarrollo de ciertos hongos y bacterias gramnegativas&#44; con un espectro antibacteriano similar a la &#946;1-defensina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Nemeth et al&#46; demostraron que se produc&#237;a en respuesta la interleuquina-6&#44; mientras que otras citoquinas inflamatorias tambi&#233;n induc&#237;an su s&#237;ntesis&#44; pero en menor grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; La hepcidina es el principal regulador de la homeostasis del hierro&#44; ya que se fija a la ferroportina&#44; que es el &#250;nico transportador conocido de hierro hacia el exterior de la c&#233;lula&#46; La uni&#243;n de la hepcidina a la ferroportina induce una internalizaci&#243;n y degradaci&#243;n de la ferroportina que bloquea la salida de hierro de las c&#233;lulas&#46; Las c&#233;lulas fundamentalmente afectadas por esta interacci&#243;n son los enterocitos &#40;que bloquean la absorci&#243;n intestinal de hierro&#41; y los macr&#243;fagos &#40;que no dejan salir hierro hacia la sangre&#41;&#46; La consecuencia es la aparici&#243;n de la conocida &#171;anemia de las enfermedades cr&#243;nicas&#187; debida a la reducci&#243;n de las concentraciones circulantes de hierro&#46; La hiposideremia limita la disponibilidad de hierro a las bacterias extracelulares&#44; que privadas de un nutriente esencial&#44; son m&#225;s f&#225;cilmente destruibles&#46; Sin embargo&#44; se da la paradoja de que los pat&#243;genos intracelulares &#40;Salmonella&#44; Mycobacteria&#44; Candida&#44; etc&#46;&#41;&#44; al disponer de hierro en cantidad&#44; podr&#237;an desarrollarse m&#225;s f&#225;cilmente en el interior de los macr&#243;fagos&#44; por lo que estos aumentan localmente la producci&#243;n de hepcidina para destruir los g&#233;rmenes&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que el calcitriol tambi&#233;n modula el eje hierro-hepcidina-ferroportina&#46; Bachetta et al&#46; han comprobado que el complejo calcitriol-VDR puede inhibir directamente la expresi&#243;n de hepcidina al fijarse a un VDRE en el promotor de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el calcitriol baja la producci&#243;n de interleuquina-6 en respuesta al lipopolisac&#225;rido y&#44; por tanto&#44; de disminuye indirectamente la secreci&#243;n de esta&#46; En sujetos sanos y en pacientes con insuficiencia renal se ha comprobado que al elevarse los niveles de 25 OH vitamina D desciende la hepcidina y mejora la anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Curiosamente&#44; un grupo espa&#241;ol ya hab&#237;a comprobado que la administraci&#243;n de calcitriol por v&#237;a endovenosa en pacientes en hemodi&#225;lisis mejoraba la anemia y la necesidad de utilizar eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Comentario final</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El calcitriol interviene de forma significativa en el metabolismo de distintos p&#233;ptidos antimicrobianos que act&#250;an sobre agentes microbiol&#243;gicos externos mediante distintas v&#237;as&#46; La optimizaci&#243;n de los niveles de vitamina D podr&#237;a favorecer la formaci&#243;n de estas mol&#233;culas&#44; mejorando el estado inmunol&#243;gico de estos pacientes y su resistencia frente a las infecciones&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#233;lulas dendr&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#233;lulas endoteliales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Epitelio bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#233;lulas mesoteliales de la pleura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cerebro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Islotes pancre&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paratiroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Piel &#40;queratinocitos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pr&#243;stata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mioblastos&#44; m&#250;sculo esquel&#233;tico en regeneraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ri&#241;&#243;n y v&#237;as urinarias&#58; c&#233;lulas epiteliales tubulares &#40;proximales y distales&#41;&#44; urotelio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aparato reproductor&#58; amnios&#44; membrana corioalantoica&#44; c&#233;lulas alveolares y ductales de la mama&#44; ovario&#44; oviducto&#44; &#250;tero&#44; placenta&#44; epid&#237;dimo&#44; c&#233;lulas de Sertoli y de Leydig del test&#237;culo&#44; pr&#243;stata&#44; gl&#225;ndula de la c&#225;scara del huevo &#40;gallinas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Piel&#58; epidermis&#44; fibroblastos&#44; fol&#237;culos pilosos&#44; queratinocitos&#44; melanocitos&#44; sebocitos&#44; gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sistema nervioso&#58; enc&#233;falo &#40;hipocampo&#44; c&#233;lulas de Purkinje y granulares del cerebelo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stria terminalis</span>&#44; n&#250;cleo central de la am&#237;gdala&#41;&#44; ganglios sensoriales&#44; m&#233;dula espinal&#44; plexos coroideos&#44; gl&#225;ndulas lagrimales&#44; retina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sistema endocrino&#58; tejido adiposo&#44; suprarrenal &#40;corteza y m&#233;dula&#41;&#44; c&#233;lulas &#946; del p&#225;ncreas&#44; hip&#243;fisis&#44; tiroides &#40;c&#233;lulas foliculares&#44; c&#233;lulas C&#41;&#44; paratiroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#233;lulas tumorales&#58; melanoma&#44; leucemia mieloide&#44; linfoma de c&#233;lulas B&#44; mama&#44; pr&#243;stata&#44; est&#243;mago&#44; colon&#44; carcinoma de c&#233;lulas escamosas&#44; carcinoma de endometrio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aparato respiratorio&#58; pulm&#243;n&#44; epitelio del tracto respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Borrelia spp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Staphylococcus aureus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Streptococcus pneumoniae&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Propionibacterium acnes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nocardia sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Micrococcus luteus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Listeria monocytogenes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lactobacilus casei&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enterococcus fecalis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bacilus anthracis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Achromobacter xylosoxidans&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acinetobacter baumannii&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Capnocytophaga spp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aggregatibacter actinomycetumcomitans&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Brucella suis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Burkholderia pseudomallei&#44; cepacia&#44; thailandensis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clostridium difficile&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escherichia coli&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Franciscella novicida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fusobacterium nucleatum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Haemophilus influenzae&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Helicobacter pylori&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Klebsiella pneumoniae&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leptospira interrogans&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mannheimia haemolytica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pasteurella multocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Shigella sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Porphyromonas gingivalis&#44; circumdentaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Salmonella sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prevotella intermedia&#44; loescheii&#44; melanogenica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pseudomonas aeruginosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Stenotrophomonas maltophilia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tannerella forsythia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Treponema pallidum&#44; denticola&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Malassezia furfur&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Yersinia pestis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Candida albicans&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trichophyton rubrum&#44; mentagrophytes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adenovirus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Citomegalovirus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Virus de inmunodeficiencia humana-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Papilomavirus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Virus de la influenza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus vacuna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Virus del herpes simple 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus varicela zoster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Granulocitos &#40;dep&#243;sito&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monocitos&#47;macr&#243;fagos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mastocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Placenta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Piel &#40;queratinocitos&#44; c&#233;lulas de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#233;lulas epiteliales&#58; ojos&#44; gl&#225;ndulas lagrimales&#44; nariz&#44; cavidad oral&#44; c&#233;lulas gingivales&#44; gl&#225;ndulas salivares&#44; tracto digestivo&#44; c&#233;lulas de Paneth&#44; tracto genitourinario&#44; tracto respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gl&#225;ndula mamaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#233;lulas cancerosas &#40;melanoma&#44; leucemia mieloide&#44; linfoma de c&#233;lulas B&#44; mama&#44; pr&#243;stata&#44; est&#243;mago&#44; colon&#44; c&#225;ncer de c&#233;lulas escamosas&#44; endometrio&#44; ovario&#44; mama&#44; pulm&#243;n&#41; &#40;var&#237;a seg&#250;n las l&#237;neas celulares&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 18 2 20
2024 Octubre 286 24 310
2024 Septiembre 341 16 357
2024 Agosto 376 23 399
2024 Julio 293 29 322
2024 Junio 219 26 245
2024 Mayo 270 35 305
2024 Abril 275 30 305
2024 Marzo 369 31 400
2024 Febrero 535 35 570
2024 Enero 426 50 476
2023 Diciembre 347 28 375
2023 Noviembre 487 69 556
2023 Octubre 567 34 601
2023 Septiembre 482 45 527
2023 Agosto 276 29 305
2023 Julio 459 36 495
2023 Junio 295 29 324
2023 Mayo 427 45 472
2023 Abril 311 15 326
2023 Marzo 308 16 324
2023 Febrero 314 28 342
2023 Enero 195 28 223
2022 Diciembre 166 28 194
2022 Noviembre 325 36 361
2022 Octubre 247 13 260
2022 Septiembre 323 20 343
2022 Agosto 258 25 283
2022 Julio 218 16 234
2022 Junio 247 23 270
2022 Mayo 263 28 291
2022 Abril 274 25 299
2022 Marzo 380 20 400
2022 Febrero 389 25 414
2022 Enero 321 32 353
2021 Diciembre 213 19 232
2021 Noviembre 318 14 332
2021 Octubre 402 35 437
2021 Septiembre 483 47 530
2021 Agosto 259 30 289
2021 Julio 249 18 267
2021 Junio 256 18 274
2021 Mayo 236 12 248
2021 Abril 638 63 701
2021 Marzo 544 53 597
2021 Febrero 385 29 414
2021 Enero 300 17 317
2020 Diciembre 267 27 294
2020 Noviembre 336 30 366
2020 Octubre 191 24 215
2020 Septiembre 168 24 192
2020 Agosto 184 21 205
2020 Julio 176 34 210
2020 Junio 187 19 206
2020 Mayo 321 45 366
2020 Abril 644 73 717
2020 Marzo 365 30 395
2020 Febrero 143 37 180
2020 Enero 121 24 145
2019 Diciembre 117 13 130
2019 Noviembre 120 18 138
2019 Octubre 108 26 134
2019 Septiembre 97 13 110
2019 Agosto 52 7 59
2019 Julio 82 20 102
2019 Junio 138 41 179
2019 Mayo 277 30 307
2019 Abril 139 35 174
2019 Marzo 45 7 52
2019 Febrero 77 12 89
2019 Enero 49 14 63
2018 Diciembre 58 12 70
2018 Noviembre 76 22 98
2018 Octubre 77 15 92
2018 Septiembre 151 14 165
2018 Agosto 54 6 60
2018 Julio 30 10 40
2018 Junio 37 8 45
2018 Mayo 28 9 37
2018 Abril 31 10 41
2018 Marzo 27 3 30
2018 Febrero 27 5 32
2018 Enero 25 2 27
2017 Diciembre 23 6 29
2017 Noviembre 36 8 44
2017 Octubre 21 7 28
2017 Septiembre 25 9 34
2017 Agosto 46 11 57
2017 Julio 25 15 40
2017 Junio 35 19 54
2017 Mayo 61 17 78
2017 Abril 18 21 39
2017 Marzo 34 31 65
2017 Febrero 48 3 51
2017 Enero 38 4 42
2016 Diciembre 40 16 56
2016 Noviembre 72 15 87
2016 Octubre 73 16 89
2016 Septiembre 72 14 86
2016 Agosto 52 14 66
2016 Julio 0 1 1
2016 Junio 0 1 1
2016 Mayo 0 2 2
2016 Abril 2 1 3
2016 Marzo 5 3 8
2016 Febrero 33 37 70
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