Un absceso hipofisario es una afección rara pero grave, consistente en un proceso infeccioso con acumulación de material purulento en el interior de la silla turca. Sus síntomas son por lo general poco específicos, al igual que sus características radiológicas. El diagnóstico de sospecha se establece con frecuencia en el momento de la cirugía y se confirma con el estudio patológico.
Presentamos los casos de 2 pacientes que fueron tratados en nuestro centro por abscesos hipofisarios, describiendo sus características clínico-radiológicas y realizando una revisión de la literatura.
Caso 1Mujer de 44 años de edad, que presentó clínica de galactorrea persistente tras finalizar la lactancia en el contexto de una hiperprolactinemia hace 10 años. Diagnosticada de un macroadenoma hipofisario no funcionante, fue intervenida en otro centro mediante un abordaje transesfenoidal con resección tumoral completa. El diagnóstico histológico fue de adenoma hipofisario. Tras la intervención, la paciente presentó amenorrea secundaria y diabetes insípida, por lo que siguió tratamiento crónico con desmopresina.
En los estudios iniciales de resonancia magnética (RM) hipofisaria no se objetivó resto o recidiva tumoral. Diez años después de la intervención, se puso de manifiesto un progresivo incremento de volumen del tejido intraselar que se diagnosticó de una posible recidiva tumoral (fig. 1). La paciente no presentaba síntomas subjetivos, fiebre, nuevos déficits hormonales ni afectación campimétrica.
Secuencias de RM en el plano coronal ponderadas en T2 espín-eco (a) y T1 espín-eco (b) después de administrar gadolinio por vía intravenosa. En (a) se muestra una lesión quística ocupando el espacio de la silla turca (flecha). La misma lesión tras el contraste (b) bien definida, hipointensa, en la glándula hipofisaria rodeada de una captación lineal fina (flecha).
Ante los hallazgos de RM hipofisaria fue nuevamente intervenida por vía transesfenoidal, observando tras la apertura dural, la salida de un líquido cremoso y amarillento, con aspecto de pus, que rellenaba el espacio selar. Se drenó y se remitieron muestras para cultivo y estudio histológico. El informe anatomopatológico estableció el diagnóstico de absceso hipofisario. Los cultivos fueron negativos.
La paciente recibió antibioterapia intravenosa (cefuroxima y vancomicina) durante 2 semanas y antibioterapia oral (amoxicilina/clavulánico) hasta completar 6 semanas. No se produjeron complicaciones postoperatorias ni hubo nuevos déficits hormonales hipofisarios. Los sucesivos controles postoperatorios de RM mostraron los cambios posquirúrgicos habituales y una disminución significativa del volumen del contenido selar. Tras 15 meses de seguimiento, la paciente se encuentra asintomática y mantiene tratamiento sustitutivo con desmopresina.
Caso 2Mujer de 53 años con antecedentes de hipotiroidismo primario en tratamiento sustitutivo. Acudió al hospital por presentar cefalea intensa y vómitos persistentes con quebrantamiento de su estado general, sin fiebre ni otra clínica infecciosa acompañante. En la analítica de ingreso destacaba una leucocitosis de 17.000/mm3, hiponatremia grave (Na 120mmol/l) con normovolemia, osmolaridad plasmática baja, sodio urinario elevado e hipocortisolismo. Con el diagnóstico de síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) e insuficiencia suprarrenal se inició tratamiento sustitutivo con hidrocortisona y restricción hídrica y la paciente experimentó una mejoría progresiva.
La tomografía computarizada (TC) cerebral fue normal y la RM mostró engrosamiento del tallo hipofisario, leve captación del hipotálamo y 2 lesiones hipofisarias quísticas con realce periférico tras la administración de contraste (fig. 2). El diagnóstico inicial fue de posible adenoma hipofisario quístico y, por la alteración del tallo hipofisario y del hipotálamo, se planteó el diagnóstico diferencial con sarcoidosis e histiocitosis X (posteriormente descartadas tras estudios complementarios).
Imágenes de RM en el plano coronal (a) y sagital (b) ponderadas en T1 tras la administración de gadolinio por vía intravenosa. En (a) se observan 2 lesiones quísticas en la glándula hipofisaria que presentan realce periférico en anillo (flecha). En (b), el tallo también se observa engrosado y con realce periférico (flecha).
Fue trasladada a nuestro centro e intervenida quirúrgicamente mediante un abordaje transesfenoidal. Tras la apertura dural se obtuvo un tejido de consistencia blanda y color amarillento, de aspecto purulento. El informe anatomopatológico estableció el diagnóstico de absceso hipofisario. El cultivo de la muestra fue negativo, a pesar de no haberse administrado antibioterapia previamente.
Tras la intervención se administró tratamiento antibiótico intravenoso (ceftriaxona) durante 2 semanas. Posteriormente se mantuvo tratamiento antibiótico vía oral (amoxicilina/clavulánico) hasta completar 6 semanas. No hubo complicaciones posquirúrgicas inmediatas y el SIADH remitió, aunque la paciente desarrolló una diabetes insípida que requirió instaurar tratamiento con desmopresina. Los sucesivos controles de RM mostraron la desaparición de la lesión con normalización del grosor del tallo hipofisario. Tras 16 meses de seguimiento se encuentra asintomática y mantiene tratamiento sustitutivo con desmopresina e hidrocortisona.
El absceso hipofisario es una entidad poco frecuente que constituye menos del 1% de las lesiones hipofisarias1–5. Su diagnóstico clínico-radiológico es difícil porque no tiene características diferenciales con los adenomas hipofisarios. Puede producirse por diseminación hematógena o por extensión directa desde un foco infeccioso adyacente, como sinusitis esfenoidal, meningitis o trombosis del seno cavernoso1,3,5. Lo más frecuente es que afecten a una glándula hipofisaria normal aunque también existen casos en los que asientan sobre una lesión preexistente, como un adenoma, un craneofaringioma o un quiste de la bolsa de Rathke1,2,6.
La cirugía transesfenoidal previa es el factor de riesgo más importante1,4. Otros factores predisponentes son la inmunodepresión y la radiación. No obstante, un número importante de casos suceden en pacientes sin factores de riesgo conocidos1–3.
Sus manifestaciones clínicas son inespecíficas y su curso clínico suele ser crónico e indolente. La cefalea es el síntoma más frecuente. Otros síntomas comunes son las alteraciones de campo visual (50%) y los déficits hormonales adenohipofisarios (30-50%)2–4. Las manifestaciones infecciosas solo están presentes en un tercio de los casos y el meningismo en un 25% de ellos1–4,7, pero cuando aparecen tienen valor como dato de sospecha diagnóstica. La diabetes insípida puede ser útil en el diagnóstico diferencial puesto que es un síntoma inhabitual para adenomas hipofisarios y, por el contrario, es frecuente en los abscesos1. Sin embargo, existen muy pocos casos descritos de SIADH asociado a tumores hipofisarios8, como ocurre en el caso 2, que comenzó con SIADH y tras el drenaje del absceso este remitió, quedando como secuela una diabetes insípida.
La RM es la técnica diagnóstica radiológica de elección3. Habitualmente aparece como una lesión selar quística, con realce periférico en anillo tras la administración del contraste intravenoso. También puede observarse engrosamiento del tallo hipofisario que simula una enfermedad infiltrativa2. Estos hallazgos no son específicos y plantean el diagnóstico diferencial con el adenoma quístico, el craneofaringioma o el quiste de la bolsa de Rathke. La imagen de difusión en RM también puede ayudar a diferenciar el absceso, por presentar alta señal en difusión con bajo valor Apparent Diffusion Coefficient (ADC), frente a los tumores necróticos, que muestran baja señal en difusión con alto valor ADC1,3.
El diagnóstico definitivo suele ser histológico tras el drenaje quirúrgico. El organismo aislado más frecuentemente es el Staphylococcus coagulasa negativo2. Según las distintas series, el ratio de tinción de gram y cultivos positivos varía entre el 0 y el 64%, lo cual podría explicarse en primer lugar por la baja actividad que presentan las bacterias en los abscesos hipofisarios5, y en segundo lugar por la antibioterapia preoperatoria1,5.
El tratamiento de elección es el drenaje quirúrgico transesfenoidal y antibioterapia durante 3-6 semanas1,2,4–7. No obstante, el tratamiento conservador con antibióticos puede ser útil en casos de absceso hipofisario en fase precoz1. Tras el tratamiento, los déficits visuales suelen mejorar aunque los déficits endocrinos pueden ser persistentes y necesitar tratamiento sustitutivo permanente. Aunque la tasa de recidivas es baja, es conveniente realizar controles con RM con el fin de detectarlas.
Como conclusión, el diagnóstico preoperatorio de los abscesos hipofisarios es difícil debido a su clínica insidiosa y los hallazgos radiológicos poco específicos. Hay que sospechar el absceso hipofisario ante un paciente con una masa selar quística con realce en anillo1, sobre todo si asocia clínica infecciosa y/o diabetes insípida.
Dada la baja frecuencia de esta enfermedad, sería conveniente realizar un estudio multicéntrico que permitiera abarcar un mayor número de casos con el fin de conocer mejor esta entidad.
