La cirugía bariátrica es una modalidad terapéutica para la obesidad grave que se utiliza cada vez con más frecuencia, y permite que el paciente consiga una pérdida de peso mantenida en el tiempo y una resolución o mejoría de la mayor parte de las enfermedades asociadas. Una de las principales complicaciones a medio y a largo plazo es el déficit de hierro y la anemia ferropénica, que puede afectar hasta al 50% de los casos, y deteriora de manera importante la calidad de vida del paciente. Estas alteraciones pueden estar presentes desde el preoperatorio. El objetivo de la presente revisión es elaborar unos esquemas de diagnóstico y tratamiento del déficit de hierro y la anemia ferropénica en el pre y postoperatorio de la cirugía bariátrica.
Bariatric surgery (BS) is an increasingly used therapeutic option for severe obesity which allows patients to achieve sustained weight loss over time and resolution or improvement in most associated pathological conditions. Major mid- and long-term complications of BS include iron deficiency and iron-deficient anemia, which may occur in up to 50% of cases and significantly impair patient quality of life. These changes may be present before surgery. The aim of this review was to prepare schemes for diagnosis and treatment of iron deficiency and iron-deficient anemia before and after bariatric surgery.
La obesidad mórbida es una enfermedad crónica caracterizada por el exceso de peso y de grasa corporal, y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y de padecer enfermedades crónicas, como diabetes tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares, esteatohepatitis o enfermedad respiratoria, entre otras, además de un deterioro importante en la calidad de vida1–4. La cirugía bariátrica (CB)5 es un tratamiento que ha demostrado ser eficaz a largo plazo para lograr la pérdida de peso y una resolución o mejoría de la comorbilidad del paciente. Está indicada en pacientes con obesidad severa (índice de masa corporal [IMC]>40 kg/m2 o IMC>35kg/m2 con enfermedad asociada)5,6, aunque en los últimos años diversas sociedades científicas proponen su utilización en pacientes concretos con grados menores de obesidad7,8.
Sin embargo, la CB es un procedimiento no exento de riesgos, entre los que destacan las complicaciones nutricionales. Una de las complicaciones nutricionales más frecuentes es el déficit de hierro y la anemia ferropénica. De hecho, estas ya se detectan en un elevado porcentaje de pacientes obesos antes de la CB, y pueden incrementarse hasta el 50% de los pacientes intervenidos en el seguimiento a medio y a largo plazo9–11.
En la actualidad se utilizan diferentes técnicas de CB, habitualmente por vía laparoscópica, en las que se realiza una reducción de la capacidad gástrica, asociada o no a una derivación del intestino delgado, que condiciona un grado variable de malabsorción de micronutrientes12. El número de procedimientos de CB se incrementa cada año. Aunque el by-pass gástrico sigue siendo la técnica más utilizada, en los últimos años se observa un aumento importante de otras técnicas, como la gastrectomía vertical13. Aunque la CB se asocia generalmente con un menor riesgo de hemorragia que otras cirugías mayores del tracto digestivo14, sin embargo aumenta el riesgo de desarrollo de anemia y déficit de hierro poscirugía. Además, la presencia de anemia o déficit de hierro entre los candidatos a CB es frecuente, y se asocia con un mayor riesgo de complicaciones en el perioperatorio, y con la aparición de anemia en el postoperatorio a medio y a largo plazo10,15–17.
Las causas más importantes de déficit de hierro y anemia ferropénica tras la CB son: el descenso de la ingesta por intolerancia alimentaria (especialmente a la carne roja), la disminución de proteasas gástricas y de la acidez (hipoclorhidria), que provoca una incapacidad para liberar el hierro de los alimentos y reducir el hierro férrico a ferroso para su posterior absorción, y la disminución de la superficie absortiva (especialmente duodeno y yeyuno proximal), junto con las pérdidas de sangre, provocadas por hemorragias perioperatorias, menstruación, etc.6,11–13. Además, puede coexistir déficit de ácido fólico y de vitamina B12 asociado a diversos factores, como alteraciones de la ingesta, técnicas malabsortivas o descenso de la producción de factor intrínseco11,17,18.
La patogenia de la anemia ferropénica depende también de la técnica de CB que se emplee. En la banda gástrica ajustable se produce fundamentalmente por disminución de la ingesta de alimentos ricos en hierro, en la gastrectomía vertical por el componente de malabsorción (disminución de la conversión de Fe3+ a Fe 2+) debido a la resección gástrica, y en las técnicas que excluyen el duodeno y las primeras asas del yeyuno (by-pass gástrico y derivación biliopancreática) al impedirse la absorción de hierro a dicho nivel11.
Diversos estudios han estimado una prevalencia del déficit de hierro y la anemia ferropénica tras CB en el 30-50% y 20-30% de los pacientes, respectivamente9,11,15,16. Esta prevalencia aumenta a medida que trascurre el tiempo tras la cirugía, y es más frecuente en mujeres en edad fértil, en aquellos pacientes con déficit de hierro previo a la cirugía, y en técnicas con componente malabsortivo15,16. En este sentido, el seguimiento crónico de la anemia en pacientes intervenidos de CB resulta imprescindible, ya que su tratamiento ha demostrado disminuir complicaciones y evitar el deterioro de la calidad de vida del paciente9,15,19,20. Se requiere, por tanto, de un abordaje multidisciplinar para la evaluación y tratamiento de la anemia y/o ferropenia, con el fin de optimizar los recursos disponibles, producir el máximo beneficio al paciente y reducir al mínimo las complicaciones asociadas20,21.
El tratamiento de la anemia por déficit de hierro consiste en la administración de hierro, que puede realizarse mediante distintos preparados, pautas y vías de administración. La vía oral es la más habitual para la administración del hierro. Sin embargo, en el caso de la CB diversos factores asociados a la ferroterapia oral, como la elevada tasa de efectos secundarios gastrointestinales, la mala adherencia al tratamiento o la dificultad en la absorción conllevan que la vía intravenosa sea cada vez más utilizada11,18,22–24.
El objetivo de la presente revisión, desarrollada por un grupo de facultativos multidisciplinar (cirugía, endocrinología y nutrición, hematología y medicina interna), consiste la elaboración de unos esquemas de diagnóstico y tratamiento del déficit de hierro y la anemia ferropénica del paciente sometido a CB, tanto en el preoperatorio como en el seguimiento postoperatorio a corto y a largo plazo, basados en las evidencias existentes en la literatura sobre la prevención y tratamiento del déficit de hierro y la anemia ferropénica pre y post-CB.
Diagnóstico y tratamiento de la anemia por déficit de hierro precirugía bariátrica (fig. 1)La evaluación de los pacientes candidatos a CB incluye una valoración analítica con hemograma, estudio de la coagulación, bioquímica (función renal y hepática, estudio lipídico, metabolismo hidrocarbonado) y estudio de minerales y micronutrientes (hierro, ácido fólico, vitamina B12 y vitamina D)11,25, además de otras determinaciones que se consideren indicadas, atendiendo a la situación clínica y según el tipo de cirugía que se vaya a practicar. Esta evaluación se debería realizar al menos 30 días antes de la cirugía26. Diversos estudios han observado una prevalencia de anemia pre-CB del 6-22%9,11.
Teniendo en cuenta que la CB constituye una situación de riesgo nutricional, es necesario tratar las deficiencias nutricionales previas, como el déficit de hierro o de vitamina D. Aunque las deficiencias de folato y/o vitamina B12 no son infrecuentes en los candidatos a CB, el déficit de hierro es la causa más frecuente de anemia en estos pacientes, y puede estar presente hasta en el 60% de los casos27.
La evaluación de la anemia por déficit de hierro preoperatoria debe incluir las siguientes determinaciones: hemoglobina (Hb), volumen corpuscular medio (VCM), Hb corpuscular media (HCM), metabolismo del hierro (ferritina, transferrina y el índice de saturación de transferrina [IST]) y proteína C reactiva (PCR) como marcador de actividad inflamatoria9.
En los pacientes sin anemia, según los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (niveles de Hb superiores a 12g/dl en mujeres o a 13g/dl en hombres), la intervención podría programarse con normalidad. No obstante, en caso de presentar ferropenia (ferritina<30ng/ml y/o IST<20%) se recomienda su suplementación con hierro oral previa a la intervención quirúrgica26.
La detección de anemia por déficit de hierro preoperatoria en la evaluación clínica inicial o en la visita prequirúrgica requiere una valoración clínica y analítica detallada, especialmente si la anemia es de grado significativo (Hb≤10g/dl) o no se debe a una etiología previa ya conocida como las pérdidas ginecológicas en mujeres premenopáusicas. Estos pacientes deberían ser remitidos a valoración por parte de hematología o medicina interna para identificar la causa de la anemia y su posible corrección, debiendo posponerse hasta entonces la CB programada o incluso reconsiderar la indicación del procedimiento quirúrgico, aunque se aconseja, si es posible, corregir la anemia de forma previa a la intervención quirúrgica26.
Una vez estudiada la etiología de la anemia por déficit de hierro, en función del resto de parámetros analíticos analizados esta se clasificará como anemia ferropénica o anemia mixta ferropénica-inflamatoria28.
La anemia ferropénica se caracteriza por microcitosis e hipocromía (VCM y HCM bajos) depósitos y niveles de hierro circulante bajos (ferritina<30ng/ml, IST<10%) y, generalmente, parámetros inflamatorios normales (proteínaC reactiva [PCR] menor de 5mg/l). En esta anemia ferropénica aislada se recomienda el tratamiento con hierro oral (100-200mg de hierro elemental al día), con preferencia por la utilización de sales ferrosas por su mejor absorción, y entre estas el sulfato ferroso debido a su aceptable tolerancia, su eficacia y su bajo coste29. Se aconseja reevaluar con analítica tras 6-8 semanas de tratamiento y pasar a suplementación intravenosa (iv) de hierro si no se objetiva mejoría de la Hb. En caso de intolerancia o ineficacia al hierro oral ya conocidas previamente, sangrado significativo reciente o activo (por ejemplo, pérdidas ginecológicas), nivel de Hb inicial muy bajo (≤8g/dl) o anemia moderada-grave (Hb8-10g/dl) en pacientes sintomáticos o con tiempo hasta la intervención programada menor de 8 semanas se recomienda de inicio la suplementación con hierro iv, realizándose para cada paciente de forma individual el cálculo de la dosis total a administrar por vía parenteral. Para la estimación del déficit de hierro puede utilizarse la tradicional fórmula de Ganzoni30, aunque dicho cálculo puede subestimar los requerimientos de hierro. Como alternativa se dispone de un esquema posológico simplificado, validado para hierro carboximaltosa iv en un ensayo clínico realizado en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, que toma como referencia el peso y el nivel de Hb del paciente y es de fácil utilización31. En la figura 2 se muestra el cálculo de la dosis total de hierro iv a administrar según la fórmula de Ganzoni, habitualmente con hierro sacarosa, o mediante la tabla simplificada validada para hierro carboximaltosa11.
En el caso de pacientes cuyo estudio sugiere una anemia mixta entre ferropénica y anemia por enfermedad crónica (AEC), esta suele presentar hematíes con volumen y Hb corpuscular (VCM y HCM) normal, niveles normales o discretamente elevados de ferritina (30-100ng/ml) asociados a déficit de hierro funcional (IST<20%) y aumento de PCR (>5g/l), aunque esta última generalmente de magnitud inferior a sus niveles en la AEC aislada32–34. En estos pacientes, una vez descartadas otras enfermedades concomitantes, se mantiene la recomendación de la intervención de CB y se aconseja considerar el tratamiento con hierro iv preoperatorio, especialmente si la anemia es moderada-severa (Hb es inferior a 10g/dl), donde ha demostrado su mayor eficacia sobre la ferroterapia oral18,22–24. Puede plantearse la suplementación oral de hierro en pacientes con anemia preoperatoria moderada (Hb>10g/dl) sin intolerancia o ineficacia previa a la ferroterapia oral y sin pérdidas de sangre significativas o activas. Al igual que en la anemia ferropénica aislada, en estos pacientes debe reevaluarse la eficacia de la suplementación oral tras 6-8 semanas de esta, y completar el tratamiento prequirúrgico con hierro iv si fuera necesario.
Entre los pacientes en los que se detecta anemia sin déficit de hierro se valorará la presencia de causas conocidas que puedan justificar un grado moderado de anemia, como ser portador de talasemia minor, y que no contraindicarían la intervención quirúrgica. Igualmente deben descartarse déficit de vitamina B12 y/o folatos que tras su suplementación y estudios adicionales, si lo requieren, podrán igualmente programarse para la CB. Los pacientes restantes pueden clasificarse como AEC aislada, caracterizada por normocitosis y normocromía (VCM y HCM normales), ferritina normal o elevada (>100ng/mol) con saturación de transferrina normal (IST>20%), y aumento de marcadores inflamatorios (PCR>5g/l), y en la que se recomienda posponer la intervención de CB hasta la reevaluación de la enfermedad crónica a la que se asocia la anemia (por ejemplo conectivopatías o insuficiencia renal) y su posible tratamiento. En estos casos se debería reconsiderar la indicación de intervención de CB, siendo habitual su anulación definitiva.
Diagnóstico y tratamiento de anemia por déficit de hierro poscirugía bariátrica (fig. 3)Aunque las técnicas de CB no suelen comportar un sangrado intraquirúrgico significativo, en el postoperatorio inmediato se recomienda la evaluación del nivel de Hb a las 24-48h de la intervención.
Las guías de práctica clínica aconsejan prescribir suplementación con micronutrientes de manera crónica en todos los pacientes intervenidos mediante CB, adaptando la pauta a las características y riesgos propios de cada técnica quirúrgica. Las deficiencias más frecuentes afectan a la vitamina B12, al calcio y la vitamina D y al hierro. En el caso del hierro se recomienda en general una dosis de 45-60mg de hierro elemento, incluyendo el contenido en los multivitamínicos25. Cabe recordar que la tolerancia al hierro oral puede estar comprometida en las primeras semanas de la cirugía, debido a un mayor riesgo de efectos secundarios gastrointestinales. En cualquier caso, el momento de iniciar la pauta de suplementación y la dosis dependerá de factores como los depósitos previos de hierro, las pérdidas de sangre en el perioperatorio, las características de la cirugía (mayores requerimientos en las técnicas que excluyen el duodeno y las primeras asas del yeyuno), la tolerancia a la dieta (con alimentos que aporten hierro) y la existencia de pérdidas de sangre (por ejemplo menstruales)11,21. Si se precisa tratamiento con hierro en las primeras semanas se aconseja utilizar un preparado líquido o en sobres y evitar los comprimidos de gran tamaño.
En caso de no presentar anemia (Hb>12g/dl en mujeres o >13g/dl en varones) en el postoperatorio precoz puede plantearse el inicio de suplementación con 40-65mg de hierro elemental, incluidos o asociados al complejo multivitamínico que se pauta habitualmente al alta según la tolerancia digestiva del paciente25.
En los pacientes con anemia posquirúrgica moderada (Hb10-12g/dl en mujeres o 10-13g/dl en varones) se debe considerar tratamiento con hierro iv según el déficit estimado en caso de anemización significativa intra o perioperatoria (pérdidas cuantificadas mayores de 500ml de sangre, descenso de Hb>3g/dl respecto a niveles prequirúrgicos o necesidad de transfusión de hematíes intraoperatoria). En el resto de casos con Hb>10g/dl se aconseja pautar ferroterapia oral, a dosis de 100-200mg al día, valorando la tolerancia individual al tratamiento y su previsible grado de cumplimiento.
En los pacientes con anemia posquirúrgica significativa (Hb<10g/dl) se valorará si presentan criterios de transfusión, siguiendo las recomendaciones actuales, que aconsejan una estrategia transfusional restrictiva (Hb<7g/dl o Hb7-9g/dl con factores de riesgo asociados, o inestabilidad hemodinámica)26. Además del posible soporte transfusional en las situaciones descritas, todos estos pacientes pueden beneficiarse de la reposición rápida de los depósitos de hierro con ferroterapia iv según el déficit de hierro calculado21,26,35.
Además de las recomendaciones de suplementación preventiva, se aconseja un seguimiento específico del déficit de hierro y anemia ferropénica tras la CB, que permita detectar alteraciones de manera precoz. Transcurridos entre uno y 2 meses de la intervención se recomienda realizar una valoración clínica y analítica, incluyendo hemograma y metabolismo del hierro36. En pacientes intervenidos de CB meses o años atrás, con pérdida de seguimiento, se reiniciará este en caso de hallazgo de anemia y/o ferropenia. Resulta fundamental, especialmente en los casos con pérdida de seguimiento, estudiar la causa de la anemia y descartar enfermedades con un tratamiento específico, como el déficit de vitamina B12 o folato, u otras deficiencias menos frecuentes, como la del cobre11.
Si en esta evaluación a los meses (o años si hubo pérdida se seguimiento) de la intervención de CB se detecta ferropenia absoluta (ferritina<30ng/ml) o funcional (ferritina 30-100 y/o IST<20%), con o sin anemia, se recomienda tratamiento con hierro oral 100-200mg/d y reevaluar su eficacia a las 8-12 semanas de tratamiento. En caso de Hb<10g/dl, con intolerancia o ineficacia previa a hierro oral, pérdidas de sangre significativas concomitantes (por ejemplo ginecológicas), o técnicas malabsortivas de CB, se aconseja administrar tratamiento con hierro iv hasta completar el déficit calculado de hierro, especialmente si la anemia es sintomática. En estos pacientes puede detectarse un grado de anemia ferropénica grave (Hb<8g/dl), habitualmente de instauración crónica en semanas o meses y generalmente con buena tolerancia clínica, ya que se desarrollan mecanismos de compensación que aseguran, en condiciones normales, una oxigenación tisular adecuada, permaneciendo sin apenas sintomatología incluso con cifras muy bajas de Hb (5g/dl), por lo que se recomienda mantener una estrategia transfusional restrictiva, siempre que exista un tratamiento específico alternativo a la transfusión de sangre alogénica y la escasa sintomatología clínica permita esperar a que el tratamiento específico haga efecto37. En los pacientes con anemia ferropénica grave post-CB el tratamiento con hierro iv está especialmente recomendado para minimizar la posibilidad de recibir una transfusión de sangre.
En los pacientes que no presentaban anemia ni ferropenia en el control posquirúrgico (ferritina>30ng/ml e IST>20%), o en aquellos en los que se administró tratamiento para su recuperación, se aconseja mantener seguimiento con analítica trimestral y continuar con la suplementación habitual de micronutrientes, que incluye el hierro. Debe prestarse una especial atención a las situaciones de riesgo de deficiencia de hierro (mujeres en edad fértil, dieta muy pobre en hierro o técnicas de CB con componente malabsortivo) o ineficacia previa al hierro oral, en los que puede plantearse el tratamiento periódico con hierro iv con la finalidad de mantener los depósitos de hierro18. Además, hay que considerar que la ferropenia puede producir atrofia vellositaria, contribuyendo a la ineficacia del hierro oral al dificultar aún más la absorción intestinal de hierro38. La corrección del déficit de hierro puede mejorar esta situación33.
En caso de producirse recidiva de la anemia y/o la ferropenia, se reiniciará tratamiento con hierro oral o iv, y se aconseja descartar de nuevo pérdidas de sangre u otras causas de anemia (por ejemplo déficit de vitamina B12 o ácido fólico)11.
Transcurrido un año de seguimiento poscirugía, en pacientes sin evidencia de anemia y/o ferropenia o recidiva de esta, puede ampliarse el tiempo entre determinaciones a semestral o incluso anual36.
DiscusiónLa prevalencia de anemia por déficit de hierro es mayor entre los candidatos a CB que en la población general, incrementándose más todavía tras la intervención quirúrgica9,11,16,17,20,23. En este sentido se aconseja la evaluación y tratamiento del déficit de hierro pre y posquirúrgico9,11,15,19,27, aunque las guías de práctica clínica no incluyen unas recomendaciones específicas sobre las pautas de tratamiento y prevención más adecuadas para la anemia ferropénica o ferropenia pre y post-CB5,25,36.
En un 10-15% de los candidatos a CB se detecta anemia preintervención, y es el déficit de hierro el factor etiológico principal9,11,27. La ferropenia aislada está presente hasta en un 50% de estos pacientes, especialmente en mujeres, dada la elevada prevalencia de mujeres en edad fértil entre los candidatos a CB, en las que las pérdidas menstruales son la causa más frecuente de anemia y/o ferropenia16,27. Además, se aconseja descartar otras causas de anemia ferropénica o déficit de hierro que son más frecuentes en el paciente con obesidad mórbida que en la población general, como gastritis o esofagitis péptica39.
Aunque los pacientes obesos asocian con frecuencia enfermedad metabólica, respiratoria u osteoarticular, no es habitual que presenten otras causas de anemia, como la asociada a enfermedades crónicas (insuficiencia renal, enfermedad inflamatoria intestinal). Sí está descrita la prevalencia mayor de enfermedad tumoral en los pacientes obesos respecto a la población general40, y que esta se asocia a anemia, aunque resulta obvio que el hallazgo de una enfermedad neoplásica en la evaluación preoperatoria de un paciente con obesidad mórbida contraindicaría por el momento la CB.
Además, la propia obesidad per se asocia con frecuencia un estado inflamatorio de bajo grado que puede alterar el metabolismo del hierro, observándose un discreto incremento de los depósitos de hierro (hiperferritinemia), pero con restricción funcional del hierro necesario para la eritropoyesis (que podemos estimar mediante la saturación de transferrina)28,33. Este estado inflamatorio, que puede inferirse por unos niveles moderadamente elevados de proteína C reactiva (PCR) en ausencia de otra enfermedad inflamatoria concomitante, se asocia con frecuencia a una reducción leve de los niveles de hemoglobina entre los candidatos a CB27.
La prevalencia de hemorragia en el intraoperatorio y postoperatorio inmediato de CB es baja (2-4%), requiriendo transfusión de sangre alogénica un 2% de los casos14.
Sin embargo, es bien conocido que incluso grados leves de anemia incrementan la morbimortalidad posquirúrgica en cualquier tipo de cirugía41, por lo que se recomienda su evaluación y posible corrección prequirúrgica, para intentar mejorar el pronóstico posquirúrgico y reducir la administración de transfusiones de sangre alogénica y sus complicaciones42,43. En caso de detectar anemia y/o ferropenia preoperatoria se aconseja iniciar la reposición del déficit de hierro de forma paralela a su estudio etiológico, para intentar la corrección previa a la intervención quirúrgica26. El tratamiento se realiza habitualmente con hierro oral, aunque se aconseja utilizar hierro iv si se objetiva ineficacia del hierro oral tras la reevaluación a las 6-8 semanas de tratamiento, o iniciar directamente con hierro iv en casos de intolerancia o ineficacia del hierro oral ya conocidas, sangrado significativo reciente o activo, anemia ferropénica de grado grave (Hb<8g/dl) o anemia mixta (ferropénica-inflamatoria) de grado moderado (Hb<10g/dl)9,11,21,44–46.
En un reciente documento sobre el tratamiento de la anemia ferropénica47 se propone un algoritmo de tratamiento que incluye la administración de estimulantes de la eritropoyesis en anemia de enfermedad crónica sin ferropenia ni insuficiencia renal. La revisión de Muñoz et al. sobre anemia y CB también incluía la administración de estimulantes de la eritropoyesis precirugía en anemia de enfermedad crónica sin ferropenia o anemia de causa desconocida9. El presente documento no incluye dicha medida prequirúrgica por su escasa evidencia, a diferencia de lo que ocurre en otras cirugías mayores programadas, como la cirugía mayor ortopédica programada26,48,49.
La guía de práctica clínica de la sociedad americana de CB recomienda iniciar en el postoperatorio precoz la suplementación diaria con hierro oral (45-60mg de hierro elemental con vitamina C) para prevenir la deficiencia de hierro, especialmente en pacientes con cirugía malabsortiva y mujeres en edad fértil, mientras que la guía europea no incluye recomendaciones específicas al respecto25,36. En la presente revisión se recomienda individualizar el inicio de la suplementación preventiva con hierro oral, cuya dosis depende de varios factores, como la existencia de anemia y/o ferropenia perioperatoria, el tipo de cirugía realizada, o la persistencia de pérdidas menstruales en pacientes en edad fértil. Además, cabe considerar la administración de hierro iv porque la tolerancia al hierro oral puede estar comprometida durante las primeras semanas tras la cirugía.
La suplementación preventiva con hierro debe mantenerse en el seguimiento a medio y largo plazo de los pacientes intervenidos de CB, aunque con frecuencia el aporte con hierro oral es insuficiente para mantener los depósitos de hierro en estos pacientes, especialmente en los intervenidos con técnicas malabsortivas24,50,51. En la última actualización de la guía de práctica clínica europea de CB se aconseja realizar una evaluación analítica periódica que incluya hemograma y estudio del hierro a partir del mes de la intervención36, e iniciar tratamiento con hierro oral (100-200mg/d) en caso de ferropenia aislada o anemia ferropénica moderada (Hb>10g/dl) hasta la reevaluación de su eficacia a las 8-12 semanas de tratamiento. La ferroterapia iv se considera como opción inicial de tratamiento en caso de detección post-CB de anemia ferropénica grave, o con la presencia de los factores descritos que condicionan la ineficacia del tratamiento con hierro oral11,16,36, ya que la ferroterapia iv produce el incremento rápido de los depósitos de hierro y facilita la recuperación rápida de los niveles de hemoglobina y disminuye la tasa transfusional21–23,26,52–54, considerándose la anemia post-CB una de las causas emergentes para la utilización de hierro iv55.
Algunos estudios de tratamiento con hierro iv en pacientes intervenidos de CB describen series de pocos pacientes tratados con hierro sacarosa22,53, molécula con buena tolerancia clínica que ofrece una rápida disponibilidad de cesión de hierro al organismo, pero que para evitar toxicidad precisa de suplementación en infusiones que no superen los 200mg del fármaco (con máximo de 600mg por semana) administradas en un tiempo de 30min56. Otras moléculas, como el hierro dextrano de bajo peso molecular, el hierro carboximaltosa o el hierro isomaltósido permiten la administración intravenosa de hierro en dosis más elevadas, pudiendo suplementar todo el déficit de hierro existente en una única infusión. La administración de hierro dextrano de bajo peso molecular en una infusión única corrigió la anemia y el déficit de hierro durante más de un año en 23 pacientes intervenidos mediante by-pass gástrico sin respuesta previa al tratamiento con hierro oral23, no observándose en el estudio reacciones adversas significativas, aunque se realizó tratamiento preventivo de hipersensibilización y se administró el hierro iv en 6h. Cabe recordar el riesgo de reacciones anafilácticas graves asociadas a esta molécula de hierro iv y que la suplementación de una dosis elevada del fármaco debe realizarse en infusiones de al menos 4h57. El estudio de Malone et al. recopila los datos de eficacia y seguridad de hierro carboximaltosa respecto a otros preparados de hierro oral o parenteral en 123 pacientes intervenidos de CB (en su mayoría con by-pass gástrico), observando una eficacia similar o superior en la corrección de depósitos de hierro e incremento de hemoglobina respecto al resto de tratamientos sin efectos adversos significativos54. Estos hallazgos son concordantes con datos de eficacia y seguridad disponibles para hierro carboximaltosa en un gran número de pacientes con múltiples enfermedades que presentan déficit de hierro con o sin anemia58–60. Además, la posibilidad de administrar una dosis de hasta 1.000mg de hierro carboximaltosa iv en 15min61 confieren a este fármaco la posibilidad de repleción rápida de depósitos de hierro y corrección de anemia en pacientes intervenidos de CB refractarios a hierro oral, minimizando el número de visitas hospitalarias18,54, medida que se ha demostrado como coste-efectiva62,63. En cualquier caso, para la suplementación de hierro iv con cualquier preparado en estos pacientes deberán tenerse en consideración las recientes recomendaciones de la Agencia Española del Medicamento, que incluyen un período de vigilancia de efectos adversos de 30min tras el tratamiento y la no indicación de la ferroterapia iv durante el primer trimestre de la gestación64.
Finalmente, una vez corregido el déficit se debe establecer un seguimiento de los niveles de hierro en los pacientes intervenidos de CB y mantener, tal como recomiendan las guías de práctica clínica, la suplementación preventiva de hierro para evitar la reaparición de la ferropenia a medio-largo plazo16,17. Esta suplementación de mantenimiento puede realizarse con hierro oral, sobre todo en pacientes en los que esta vía terapéutica ya mostró efectividad previa o si cesan la pérdidas sanguíneas crónicas (por ejemplo, menopausia), mientras que en pacientes en los que persiste la intolerancia a la ferroterapia oral o con absorción duodenal de hierro dificultada de forma permanente (técnicas malabsortivas de CB) puede ser necesaria la terapia de mantenimiento con hierro iv11,24. La aparición de nuevos preparados orales de hierro férrico, como el hierro liposomado o el hierro maltol, que presentan aparente mejor tolerabilidad y biodisponibilidad que otras sales de hierro de absorción oral, podrían representar una alternativa a la ferroterapia iv en esta fase de mantenimiento. Sin embargo, estos preparados todavía se encuentran en fase de desarrollo, y entre sus escasos resultados disponibles para el tratamiento de la anemia ferropénica no se incluye a pacientes con anemia postintervención de CB65,66.
En conclusión, el déficit de hierro con o sin anemia es una complicación frecuente de la CB. Su prevalencia se incrementa significativamente en el postoperatorio, pudiendo aparecer a corto o largo plazo en el transcurso de este, y condiciona un deterioro significativo de la calidad de vida.
La identificación y tratamiento de la anemia preoperatoria puede contribuir a disminuir la morbimortalidad y la necesidad de transfusión perioperatoria. A nivel postoperatorio se recomienda la evaluación y el inicio precoz de una suplementación específica con hierro oral en los pacientes intervenidos de CB, especialmente en los de mayor riesgo de ferropenia, como son las mujeres en edad fértil o en los intervenidos con técnicas quirúrgicas con componente malabsortivo. El tratamiento con hierro oral puede ver limitada su eficacia por la aparición de efectos adversos, mala adherencia o por la alteración en su absorción que condicionan algunas técnicas de CB. En estos casos, el tratamiento con hierro iv constituye una alternativa conveniente y eficaz, y en ocasiones debe mantenerse a largo plazo. Además, en pacientes con anemia ferropénica grave post-CB el tratamiento con hierro iv está especialmente recomendado para minimizar la posibilidad de recibir una transfusión de sangre alogénica. En cualquier caso, son necesarios más estudios que permitan establecer la pauta más adecuada de prevención y tratamiento del déficit de hierro con o sin anemia en estos pacientes.
FinanciaciónEste artículo de revisión ha contado con el apoyo de una subvención por parte de Vifor Pharma España SL.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses respecto al texto presentado y haber recibido honorarios como consultores de Vifor Pharma España, S.L.
