Presentamos el caso de una mujer de 34 años, con antecedentes de hipotiroidismo, linfangiectasias y enteropatía pierde-proteínas en tratamiento con levotiroxina (200μg/día), que consultó en urgencias por disnea y fiebre. Se practicó una radiografía de tórax en la que se objetivó un derrame pleural bilateral y un aumento de la silueta cardiaca, con una ecocardiografía que mostró derrame pericárdico con colapso sistólico-diastólico de cavidades derechas. Se practicó analítica que mostró concentración de TSH de 21,3μU/ml (normal: 0,4-4), tiroxina libre 0,69ng/dl (normal: 0,8-1,8), triyodotironina 0,62pg/ml (normal: 2-4,4), albúmina sérica 17,9g/l (normal: 34-48), prealbúmina 11,4mg/dl (normal: 20-40), colesterol total 118mg/dl (normal: 150-200), triglicéridos 100mg/dl (normal: 50-200), vitamina E 1,9μg/ml (normal: 5-20) (corregida por los niveles de colesterol y triglicéridos de 0,89mg/g, en el límite bajo de la normalidad: normal: >0,8mg/g), vitamina A 0,09mg/l (normal: 0,3-1), 25-OH vitamina D<9ng/ml, cobre 70μg/dl (normal: 80-155), zinc 56μg/dl (normal: 68-107) y selenio sérico 44μg/dl (normal: 60-120).
Se orientó como derrame pleuro-pericárdico multifactorial en el contexto de hipoproteinemia e hipotiroidismo, con sobreinfección respiratoria añadida, requiriendo pericardiocentesis evacuadora, oxigenoterapia y ceftriaxona endovenosa. Se objetivó un peso durante la hospitalización de 70kg, y se instauró una dieta baja en grasas (20-30g de lípidos durante el ingreso), con suplementos orales con aporte total de 600kcal/día, con 27g de proteína hidrolizada y 22g de lípidos, de los cuales 15,4g eran triglicéridos de cadena media (TCM). Además, se añadieron 30g de aceite con TCM y se suplementaron vitaminas A (50.000UI/día), E (200mg/24h) y D (10.000UI/semana). Se consideraron las concentraciones de cobre y cinc como moderadamente bajos en el contexto de fase aguda, decidiéndose actitud expectante. La paciente aseguraba buen cumplimento del tratamiento con levotiroxina, por lo que se interpretó la infradosificación, pese a dosis muy elevadas (aproximadamente 2,8μg/kg/día), a malabsorción por la enfermedad digestiva basal. Se aumentó la dosis a 250μg/día. Días después, presentó mejoría clínica con disminución del número de deposiciones y esteatorrea, y fue dada de alta.
En el seguimiento ambulatorio a los 3 meses, estaba mucho mejor clínicamente. Pesaba 70,3kg, y el número de deposiciones era menor, con leve esteatorrea. Seguía tomando los suplementos orales, y en la analítica se observó una mejoría de los parámetros nutricionales: prealbúmina 18mg/dl, albúmina 27,2g/l. Se habían normalizado los niveles de cobre 88μg/dl, selenio sérico 60μg/l, vitamina A 0,5mg/l y vitamina E 2,9μg/ml (corregido: 1,4mg/g). El cinc fue de 59μg/dl y la vitamina D, pese a los suplementos, continuó siendo inferior a 9ng/ml. Destacó una normalización de las hormonas tiroideas (TSH 2,27μU/ml y tiroxina libre 1,1ng/dl).
Durante su ingreso se revisó su historial clínico, había nacido con linfedema congénito y linfangiectasias intestinales que requirieron intervención quirúrgica varias veces durante la infancia. Sin embargo, no fue diagnosticada hasta los 28 años de edad de síndrome de Hennekam, a raíz de rasgos dismórficos y retraso en el desarrollo de su hija. Previamente, a los 24 años, ya había presentado una pleuropericarditis en el contexto de mixedema con una TSH de 226μU/ml y T4 libre 0,06ng/dl. Desde entonces, la paciente presentó un seguimiento irregular, aunque se le aumentó la dosis de levotiroxina hasta 200μg/día, con dificultad para normalizar la TSH.
El síndrome de Hennekam es una causa de hipotiroidismo extremadamente infrecuente caracterizada por linfedema congénito de predominio en extremidades y genitales, y retraso evolutivo. Además, está relacionado con rasgos dismórficos (cara aplanada, puente nasal ancho y aplanado, e hipertelorismo), glaucoma, hipoacusia y anomalías dentales y renales. Se caracteriza por la presencia de linfangiectasias localizadas en intestino, pleura, pericardio, tiroides y riñón. La biopsia intestinal muestra dilatación de los vasos linfáticos de la lámina propia, que condicionan una enteropatía pierde-proteínas y un cuadro malabsortivo. A nivel tiroideo, las linfangiectasias son la causa de hipotiroidismo1–5. Esta condición genética fue descrita por Hennekam en 19891. Según nuestro conocimiento, se han publicado hasta la fecha 36 casos en el mundo1–5, siendo este el primer caso publicado en España. Un 25% de los pacientes tienen mutaciones autosómicas recesivas en el gen CCBE1, y más del 20% en el gen FAT4. CCBE1 es un gen fundamental para el desarrollo de sistema linfático. Sin embargo, la relación con FAT4 permanece todavía desconocida5. Otros genes implicados son VEGFR3 y GJC27. El diagnóstico de esta paciente se basó inicialmente en la historia clínica y el fenotipo.
El hipotiroidismo en este síndrome es de difícil manejo por la menor absorción de levotiroxina secundaria a la linfangiectasia intestinal, por lo que pueden ser necesarias dosis muy elevadas de hormona tiroidea. El tratamiento del síndrome malabsortivo depende de la gravedad de los síntomas. En general, consta de una dieta pobre en grasas, y rica en proteínas y TCM, además de suplementos de vitaminas liposolubles y electrólitos. En ocasiones puede ser necesaria la nutrición enteral domiciliaria por vía oral o por sonda, con productos específicamente diseñados para síndromes malabsortivos (con grasas en forma de TCM de forma predominante y con proteínas parcialmente hidrolizadas). El tratamiento subcutáneo con octreótido6, o la nutrición parenteral pueden ser necesarios en casos muy graves7. Si se producen derrames pleurales o pericárdicos puede ser necesario realizar un drenaje evacuatorio. El linfedema puede ser muy incapacitante, y requerir intervenciones quirúrgicas y diuréticos2–4. El pronóstico es muy variable y, en caso de complicaciones graves, puede haber una disminución de la esperanza de vida2,5. El diagnóstico diferencial incluye otros síndromes que cursan con linfedema congénito como síndrome de Noonan, síndrome Aegenaes de colestasis-linfedema, enfermedad de Milroy o el síndrome de Turner1,2,5.
En conclusión, el síndrome de Hennekam es una causa rara de hipotiroidismo y malabsorción intestinal secundario a linfangiectasias, que requiere un tratamiento nutricional adecuado con dieta pobre en grasas, suplementación proteica y de vitaminas liposolubles deficitarias, y una cuidadosa dosificación de levotiroxina, que puede requerir dosis elevadas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
