El trasplante aislado de páncreas (TPA) es un tratamiento que permite normalizar a largo plazo el metabolismo hidrocarbonado en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Actualmente está indicado en pacientes con DM1 lábil, con complicaciones metabólicas agudas frecuentes y graves y con función renal conservada1,2.
A continuación se describe el caso de un paciente varón de 31 años, con DM1 de 16 años de evolución, con mal control metabólico, alta variabilidad glucémica, complicaciones agudas de la diabetes (hipoglucemias desapercibidas que habían sido graves de forma repetida, y frecuentes episodios de cetosis y cetoacidosis) y complicaciones crónicas (retinopatía proliferativa, nefropatía establecida con filtrado glomerular conservado, neuropatía sensitivo-motora periférica y autonómica: gastroparesia que requirió yeyunostomía para alimentación y vejiga neurógena con autosondajes diarios e infecciones urinarias recurrentes). Se encontraba en seguimiento por el servicio de Endocrinología de otro centro hospitalario y fue derivado al servicio de Endocrinología y Nutrición de nuestro centro para valoración de TPA. Seguía tratamiento con análogos de insulina rápida y glargina en pauta basal-bolo, presentando niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre 10 y 12%. A pesar de optimización del tratamiento con un sistema integrado de monitorización continua de glucosa e infusión subcutánea continua de insulina, persistían hipoglucemias desapercibidas recurrentes, por lo que se sometió a TPA en noviembre de 2008. La evolución postoperatoria fue favorable y aunque no pudo retirarse totalmente el tratamiento con insulina (se mantuvo en torno a 30 UI al día de insulina detemir), el paciente presentó controles glucémicos estables, desaparecieron las hipoglucemias y se obtuvieron valores de HbA1c en torno a 5,5% y de péptido C de 1,5 ng/ml.
Consultó a los 4 meses del trasplante por cuadro de 20 días de evolución de malestar general, fiebre de hasta 40°C con escalofríos, tos irritativa, diarrea acuosa y pérdida de peso. Seguía tratamiento habitual con inmunosupresores (prednisona, micofenolato mofetil y tacrolimus), trimetoprim-sulfametoxazol a dosis profilácticas, insulina detemir e hipotensores (losartán, atenolol, manidipino, furosemida y doxazosina). Al ingreso se encontraba consciente y orientado, con moderada afectación del estado general, taquicardia, fiebre y con ligera palidez cutáneo-mucosa. En la mucosa del orificio nasal derecho presentaba pequeñas lesiones pustulosas. La auscultación cardiorrespiratoria fue normal. El abdomen y las extremidades no presentaban alteraciones. En las pruebas complementarias realizadas al ingreso destacaban: hemoglobina 8,5g/dl, hematocrito 27%, plaquetas 62.000/mcL, leucocitos totales 1.800/mcL (neutrófilos absolutos 1.300/L, linfocitos absolutos 290/L), creatinina 2,9mg/dl, siendo el resto de la bioquímica general, incluido el perfil hepático normales.
Se realizaron hemocultivos, urocultivo, cultivos de esputo, de exudado nasal y de punta de catéter, que resultaron negativos. Se determinaron las cargas virales para citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, parvovirus B19 y herpes virus 6, siendo el resultado negativo. Una ecocardiografía y una ecografía abdominal con Doppler del injerto fueron normales, y en la tomografía computerizada (TC) de tórax sólo se halló ligero derrame pericárdico. Se realizó una TC abdominal donde se objetivó un aumento de tamaño del bazo con infarto del 50% de su volumen, injerto pancreático sin alteraciones y no se encontraron colecciones abdominales. Inicialmente el paciente fue tratado con antibioterapia de amplio espectro, sin obtenerse repuesta en el cuadro febril. Dada la existencia de pancitopenia y esplenomegalia, se realizó un aspirado de médula ósea que reveló la presencia de amastigotes en los monocitos, compatible con leishmaniasis visceral.
Se inició tratamiento con anfotericina B liposomal intravenosa a una dosis de 5mg/kg durante 1 semana, y luego se administraron dosis de refuerzo de 3mg/kg semanalmente durante 1 mes de forma ambulatoria. Tras la primera semana de tratamiento se observó una mejoría progresiva, quedando el paciente afebril y asintomático. En una muestra de sangre previa al trasplante se realizó una serología de Leishmania que resultó negativa. A pesar de que se desconoce la serología de Leishmania del donante, parece improbable la transmisión de la infección a través del páncreas, ya que este órgano carece de sistema mononuclear fagocítico. Probablemente, la infección fue adquirida tras el trasplante, ya que el paciente reside en una zona endémica de leishmaniasis (Murcia) y tiene un perro (con frecuencia hospedadores del parásito).
No se ha objetivado recidiva de leishmaniasis durante el seguimiento. Tras la curación de la leishmaniasis, se retiró totalmente la insulina y el paciente se mantuvo estable durante unos dos meses. Posteriormente, presentó un cuadro de meningitis vírica que requirió ingreso hospitalario y probablemente asociado con la reducción de inmunosupresión en los períodos de infecciones intercurrentes, desarrolló finalmente un rechazo del injerto que obligó a su extracción a los 8 meses tras la realización del trasplante.
El término leishmaniasis engloba a varios síndromes clínicos que están producidos por protozoos celulares estrictos del género Leishmania. La leishmaniasis es endémica en América Central, América del Sur, la cuenca mediterránea, África, India y China3. Su prevalencia general se estima en unos 12 millones de casos en todo el mundo, con una incidencia de dos millones de casos al año4, que está en incremento principalmente en países del sur de Europa, debido a la inmunosupresión asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y a otras situaciones como el tratamiento inmunosopresor en pacientes oncológicos y en pacientes transplantados5.
La leishmaniasis visceral se produce normalmente por microorganismos del complejo Leishmania donovani3, que se transmiten por la picadura del flebótomo hembra o “mosca de arena” (género Phlebotomus o Lutzomyia), aunque la transmisión mediante transfusiones de sangre, la infección de un órgano trasplantado o las agujas compartidas entre adictos a drogas por vía parenteral también está descrita6,7. En los hospedadores mamíferos, Leishmania spp. son patógenos intracelulares estrictos que infectan las células hematopoyéticas de la línea monocito/macrófago.
La leishmaniasis es una enfermedad poco frecuente en pacientes trasplantados y puede ocurrir de 3 formas: el paciente desarrolla la infección de novo tras el trasplante, el paciente que está infectado previo al trasplante reactiva la infección latente, y el paciente se infecta a través del órgano trasplantado o a través de transfusiones sanguíneas6,8. Antinori et al6 en 2008 revisaron todos los casos de leishmaniasis visceral publicados en pacientes trasplantados y encontraron 81 casos. La mayoría procedían de zonas endémicas y con alto número de sujetos trasplantados (España, Francia e Italia). El 77% se asociaban a trasplante renal y con menos frecuencia a trasplante hepático (9%), cardiaco (8%), pulmonar (8%), simultáneo de páncreas-riñón (un caso), trasplante de precursores hematopoyéticos (un caso) y trasplante de médula ósea (un caso). Torregrosa et al9 describieron un caso de leishmaniasis visceral en un paciente con trasplante de riñón-páncreas en España un año después de la realización del trasplante y Aardema et al10 describieron en Holanda otro caso de leishmaniasis visceral en un paciente trasplantado de riñón-páncreas con el antecedente de un viaje a Grecia 17 meses antes de la aparición del cuadro.
Las manifestaciones clínicas de la leishmaniasis visceral en sujetos trasplantados son similares a la de sujetos inmunocompetentes, siendo la fiebre el síntoma más frecuente. El diagnóstico puede retrasarse hasta meses por el bajo índice de sospecha. El análisis con el microscopio de un aspirado de médula ósea es considerado el procedimiento diagnóstico de elección para la confirmación del cuadro. Sin tratamiento es mortal, y la evolución depende del momento en el que se establezca el diagnóstico y se inicie el tratamiento. Se han descrito tasas de curación del 84% en pacientes trasplantados con leishmaniasis visceral, resultado similar al observado en sujetos inmunocompetentes. La anfotericina B liposomal es considerada el fármaco de primera línea en su tratamiento6.
Por tanto, la leishmaniasis visceral se debería considerar dentro del diagnóstico diferencial de un cuadro de fiebre y pancitopenia en los pacientes trasplantados. Este es el primer caso de leishmaniasis visceral descrito en un paciente con trasplante aislado de páncreas en nuestro medio.
