El cuarto número del año de la revista Endoscopía, presenta a ustedes trabajos relevantes en la práctica cotidiana. Particularmente, esta edición cuenta con 2 ensayos clínicos aleatorizados relacionados con la colonoscopia.
El primero de ellos es un ensayo clínico desarrollado por Ruiz-Zavala et al., donde comparan 2 diferentes estrategias de preparación colónica, utilizando el tradicional polietilenglicol (PEG), y comparándolo con el picosulfato de sodio/magnesio/citrato (PSMC). Indudablemente, la limpieza colónica es uno de los pilares para una colonoscopia de calidad. La preparación previa a una colonoscopia ha tenido cambios recientes que han motivado que las sociedades endoscópicas americanas y europeas emitan recomendaciones al respecto, dadas las múltiples opciones que se tienen actualmente para ello1,2. El estudio de Ruiz-Zavala et al., demuestran que la calidad de la colonoscopia (limpieza colónica, tasa de detección de pólipos) es similar al utilizar un laxante osmótico como el PSMC, con la ventaja de que este último es mejor tolerado que el PEG. Estos datos nos aportan evidencia sólida respecto a otras opciones igualmente efectivas para lograr una colonoscopia de buena calidad, dándole validez en nuestro medio.
Una pregunta natural que puede venir a la mente de los endoscopistas: ¿es el PSMC ideal para su uso rutinario en la limpieza colónica, previo a una colonoscopia? Es pertinente hacer una reflexión a este respecto. A pesar de todos los esfuerzos realizados en los últimos años, hoy en día no se cuenta con un método ideal de preparación colónica; es decir, que sea efectivo, tolerado y seguro. Derivado de la aparición de muchas opciones de medicamentos para la limpieza colónica, en nuestra revista hemos publicado 2 artículos de revisión sobre el tema3,4. La competencia ha sido intensa entre los agentes iso-osmóticos vs. Osmóticos, en los últimos años. Al día de hoy queda claro que la fortaleza de uno se convierte en su principal debilidad. En este caso, PEG ha demostrado ser el más seguro, pero a costa de una menor tolerancia. Caso contrario con PSMC, que tiene una mejor tolerancia, pero dado su mecanismo de acción osmótico representa una opción potencialmente peligrosa para algunos grupos como son los pacientes ancianos y/o con nefropatía.
En la práctica pública, se cuenta con una demanda importante de servicios de endoscopía. Es frecuente que en los ensayos clínicos o estudios de investigación, el personal médico tenga un papel principal en otorgar información al paciente. Sin embargo, en la vida cotidiana quien se encarga de dar las instrucciones de la preparación para colonoscopía al paciente son por lo general asistentes o enfermeras que muchas veces no cuentan con la información suficiente para determinar si «X» o «Y» preparación es adecuada o potencialmente peligrosa para un determinado paciente. Es por ello importante el juicio clínico del médico, quién conociendo el historial particular del enfermo, puede decidir qué es lo mejor a utilizar en él para tener un colon lo más limpio posible. Lo anteriormente mencionado se reduce al aforismo médico de Claude Bernard «no hay enfermedades, sino enfermos». Sin duda alguna, la medicina debe ser individualizada para decidir la mejor opción de preparación previo a una colonoscopía.
El segundo estudio aquí presentado por Peniche-Moguel et al. es relacionado al uso de accesorios que incrementen la tasa de detección de pólipos durante una colonoscopía. Hoy es claro que la realización de colonoscopía es efectiva en la prevención de muertes relacionadas con cáncer de colon; esto mediante la detección de pólipos seguido de polipectomía5. Lo anterior ha dado impulso al desarrollo de herramientas que permitan una mayor tasa de detección de adenomas.
Desde 2012, se desarrolló en Reino Unido el dispositivo Endocuff ™ (Arc Medical Design), el cual consiste en un capuchón que se adapta por fuera a la punta del endoscopio. El capuchón queda al ras del endoscopio y, por lo tanto, no obstruye la visibilidad. Su cuerpo, tiene 2 filas de proyecciones digitiformes distribuidas de forma circunferencial. Esto permite que durante la retirada del colonoscopio se puedan aplanar los pliegues gracias a dichas proyecciones digitiformes, y con ello mejorar la visibilidad. Actualmente existe evidencia respecto al uso de este dispositivo principalmente por información de centros europeos. La mayoría de los estudios han sido consistentes en que el dispositivo Endocuff™ detecta más adenomas con un incremento entre el 10-20% comparado con colonoscopia convencional6. De acuerdo a un estudio multicéntrico reciente, el Endocuff™ permite detectar más adenomas en localizaciones habitualmente complicadas como son el ciego y el colon sigmoides, esto con diferencia estadísticamente significativa al menos en pólipos <1cm7.
Peniche-Moguel et al., determinaron la prevalencia de pólipos colónicos utilizando el sistema Endocuff ™, comparándolo de forma aleatorizada con aquellos detectados con colonoscopio convencional, encontrando una mayor tasa de detección de pólipos de más del doble a favor de sistema Endocuff™. A diferencia del uso de otros accesorios diseñados específicamente para incrementar la tasa de detección de adenomas, resulta interesante que una herramienta sencilla y segura como el Endocuff™, ha demostrado mejores resultados que otras herramientas mucho más vistosas y famosas como la cromoendoscopia digital, ya sea por imagen de banda estrecha (NBI) o por cromoendoscopia inteligente de Fujinon Intelligent Chromo Endoscopy (FICE). Inclusive, a pesar del desarrollo de colonoscopios con imagen de alta definición con cromoendoscopia digital, los estudios no han demostrado que esto incremente la detección de adenomas. Bien dice el refrán: «no todo lo que brilla, es oro». En ocasiones, opciones sencillas y económicas como el Endocuff™ pueden tener un impacto positivo mayor que el de otras más costosas como los endoscopios de última generación con NBI o FICE, herramientas en las que se confía mucho, pero que al día de hoy han demostrado poco en lo que a incremento de tasa de detección de adenoma se refiere8–10.
Es importante y digno de mencionar que previamente en México, García-Rángel et al., encontraron resultados muy similares con el uso de Endocuff11. Ambos trabajos mexicanos de 2 centros diferentes muestran concordancia en los resultados. Un mérito adicional digno de resaltar es la visión de este estudio, ya que actualmente no existen muchas publicaciones al respecto en el continente americano.
Así pues, los invitamos a leer con más detalle los artículos contenidos en esta edición de la revista Endoscopia. Que sea de provecho.