Introducción
La endoscopia ha alcanzado una nueva frontera en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del intestino delgado. La enteroscopia intraoperatoria o enteroscopia de empuje han sido métodos que han permitido evaluar el intestino delgado endoscópicamente por mucho tiempo; sin embargo, a través de la enteroscopia de empuje no es posible evaluar todos los segmentos del yeyuno e íleon. Por otra parte, la enteroscopia intraoperatoria exige un procedimiento quirúrgico para poder ser realizada. Hoy en día, la enteroscopia intraoperatoria es aceptada para los casos en que la enteroscopia asistida por balones no se puede realizar o falla la evaluación del intestino delgado en su totalidad, especialmente para evitar la resección intestinal.1 La enteroscopia con doble balón asistida por laparoscopia tiene lugar en pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers que requieren polipectomías múltiples.
La cápsula endoscópica (CE) es un avance en el diagnóstico de las lesiones del intestino delgado que permite la evaluación completa del mismo; sin embargo, las biopsias y tratamiento endoscópico de las lesiones encontradas no son posibles.2 La CE tiene también algunas limitaciones, especialmente en pacientes con estenosis quirúrgica y en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, incluyendo la reconstrucción Y-Roux.
En 2001, Yamamoto y colaboradores describieron un método no quirúrgico, la enteroscopia de doble balón (EDB). Los autores pudieron acceder a la válvula íleo-cecal en uno de los cuatro pacientes estudiados.3 La EDB consiste en un sistema de dos balones, uno conectado a la punta del endoscopio y otro en el extremo distal de un sobretubo que facilita la progresión del endoscopio a través del intestino delgado. Las asas se pueden reducir fácilmente por el retiro del endoscopio, mientras que los balones están inflados. Con esta técnica, el endoscopio se puede avanzar, empujando a través del sobretubo lo que permite la visualización endoscópica del intestino delgado en su totalidad. Por lo tanto, esta técnica consiste en un avance y retiro del enteroscopio a través del intestino permitiendo el diagnóstico de patologías a este nivel.4
En los pacientes con sangrado digestivo de origen oscuro y un resultado positivo en la CE, la EDB proporciona un método seguro y ambulatorio, logrando un excelente resultado clínico con una reducción significativa en el sangrado recurrente y las necesidades de transfusión de sangre.5
En 2008, Olympus Medical Systems desarrolló el sistema del enteroscopio de un solo balón (ESB), con un balón único en la punta del sobretubo. Tsujikawa y colaboradores publicaron una serie de pacientes con esta técnica.6 Este sistema no requiere la preparación de un balón unido al endoscopio. Por lo tanto, simplifica no sólo la preparación, sino también la técnica durante el procedimiento.
Así, el objetivo de este trabajo es presentar la experiencia preliminar con ESB en pacientes con sospecha de enfermedades del intestino delgado en ocho centros de América Latina (cinco países: Brasil, Chile, Colombia, México y Venezuela) a partir de mayo 2008 a octubre 2008. Todos los centros ya contaban con experiencia previa utilizando el EDB para la evaluación de los trastornos del intestino delgado.
Métodos
Entre mayo de 2008 y octubre de 2008, 256 pacientes fueron incluidos en este estudio retrospectivo, aprobado por el Comité de Revisión Ética de cada Centro de Estudio. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado para el examen. Un videoenteroscopio (Olympus SIF-Q180) fue utilizado en los procedimientos. El sistema ESB está formado por un enteroscopio, sobretubo con un balón y una unidad controladora del balón. Las especificaciones del enteroscopio son las siguientes: la longitud de trabajo es de 200 cm, con una longitud total de 230 cm, diámetro del canal de trabajo 2.8 mm y diámetro de extremo distal de 9.4 mm. El sobretubo tiene un diámetro exterior de 13.2 mm, una longitud de trabajo de 132 cm y un balón en el extremo distal (Figura 1). El balón es operado por la unidad controladora del balón, que se infla o desinfla con aire (presión de ajuste de la gama (rango): - 6.0 a + 6.0 mmHg).
○ Figura 1. Endoscopia de un solo balón.
Fueron incluidos pacientes con sospecha de enfermedad del intestino delgado que requerían enteroscopia profunda. Todos los pacientes con sospecha de hemorragia del intestino delgado se sometieron a investigación previa, con endoscopia digestiva alta y colonoscopia.
La técnica de inserción del sistema de ESB, ha sido descrita anteriormente en otros estudios y se diferencia del sistema EDB en pequeños detalles.6 Con el fin de sustituir el balón en la punta del EDB, después de la introducción del endoscopio, la punta se dobla hasta angular 180º. Esta forma de gancho mantiene el intestino delgado en la misma posición, lo que permite la introducción del sobretubo. El balón del sobretubo se infla a continuación, para mantener el intestino delgado en posición. Después de poner la punta del endoscopio en la posición neutral, tanto el endoscopio como el sobretubo se retiran (Figura 2).
○ Figura 2.Representación esquemática de la técnica de enteroscopia de un solo balón.
El tiempo de inserción y la longitud del intestino delgado evaluado, fueron registrados. La profundidad de inserción se calculó según lo descrito previamente para la EDB.7
Para la preparación del abordaje vía oral, se recomendó 12 horas de ayuno, mientras que para la preparación para el abordaje anal se indicó la preparación del intestino con polietilenglicol. La decisión del abordaje oral o anal se tomó de acuerdo a la historia y los exámenes previos, así como las pruebas radiológicas, la tomografía computarizada o los resultados de la cápsula endoscópica. Si no se tenía sospecha de la localización de la lesión, el abordaje oral fue el de elección. En los casos en los que fue necesario el abordaje oral y anal, se marcó el punto máximo de avance con un tatuaje y el procedimiento se completó dentro de los siguientes tres días. La fluoroscopia se utilizó durante los procedimientos en 51 pacientes (19.9%), especialmente en pacientes con cirugía previa de intestino delgado.
Los procedimientos se realizaron con sedación asistida por un anestesiólogo. Con monitoreo cardiorespiratorio en todos los pacientes.
Resultados
Doscientos cincuenta y seis pacientes (256) de diferentes países fueron evaluados, de los cuales 136 fueron mujeres (53.1%). La edad varió de ocho a 92 años de edad (media de 50 años).
Las principales indicaciones fueron: sangrado digestivo de origen oscuro (n = 159), diarrea (n = 29), poliposis (n = 14), dolor abdominal (n = 10), obstrucción intestinal (n = 8), y enfermedad de Crohn (n = 7) (Tabla 1).
Ciento ochenta (71%) de los procedimientos se realizaron por vía oral, 36 (14%) por vía anal y 38 (15%) por ambas vías. El tiempo de inserción media, para la vía oral y anal fueron 58 (20 a 210 minutos) y 60 minutos (10 a 120 minutos), respectivamente. La Figura 3 muestra la distribución de los pacientes de acuerdo a la duración del procedimiento. La longitud media de evaluación para la vía anterógrada fue 176.9 cm y para la vía retrógrada fue de 150 cm.
○ Figura 3. Distribución de los pacientes de acuerdo a la duración del procedimiento.
El rendimiento diagnóstico se logró en 76.6% de los casos, y la terapia endoscópica se realizó en 33.6%.
Lesiones vasculares, tales como angioectasias (23.8%), tumores (10.1%), poliposis (8.3%), úlceras (7.8%), enfermedad de Crohn (5.5%), enfermedad celíaca (4%), divertículo (3%) y enteropatía portal hipertensiva (2.7%) fueron los hallazgos más frecuentes (Tabla 2). Otros hallazgos incluyeron la enteritis actínica, linfangiectasia, cuerpo extraño, vasculitis, melanosis coli, y sangrado de yeyuno-yeyunoanastomosis. La tasa de complicaciones fue de 1.6%, incluyendo una complicación grave debido a la perforación. Las otras tres complicaciones fueron relacionadas con la sedación; sin embargo, los procedimientos pudieron ser terminados y los pacientes fueron dados de alta en el mismo día. Algunas imágenes representativas se muestran en las Figuras 4 a 10. La Tabla 3 muestra la distribución de los pacientes de acuerdo al tratamiento.
○ Figura 4. A Angioectasia yeyunal; B. Tratamiento endoscópico con coagulación argón plasma.
○ Figura 5.Sangrado activo de intestino delgado en un paciente con vascultis.
○ Figura 6. Atrofia yeyunal en un paciente con enfermedad celíaca.
○ Figura 7. GIST Ulcerado en íleon.
○ Figura 8.Estenosis de la cuarta porción de duodeno en un paciente con enfermedad de Crohn.
○ Figura 9.Hemangioma yeyunal.
○ Figura 10.Pólipos yeyunales en un paciente con Síndrome Peutz-Jeghers.
Discusión
Este es el primer estudio multicéntrico de ESB de varios países de Latinoamérica. Kawamura y colaboradores8 realizaron 37 procedimientos en 27 pacientes y Tsujikawa y colaboradores6 realizaron 78 procedimientos en 41 pacientes. Como se ha demostrado por otros autores, la ESB permite la intubación profunda del intestino delgado, permite la toma de biopsias y la intervención terapéutica tales como la polipectomía, el uso de dispositivos térmicos, la dilatación o la extracción de cuerpo extraño.
La técnica es simple y fácil de aprender; sin embargo, aún se necesitan dos endoscopistas para llevarla a cabo: un endoscopista que maneje el sobretubo y otro que maneje el enteroscopio.
Nuestra experiencia indica que, después de la realización de 10 procedimientos para cada abordaje, los autores fueron capaces de realizar adecuadamente el procedimiento. No hubo diferencias entre las profundidades de la inserción de los diferentes centros, probablemente debido a que todos los investigadores habían tenido experiencia previa con EDB.
La indicación principal fue el sangrado digestivo de origen oscuro que representa 62,1% de los casos. Esta indicación se clasificó como una indicación necesaria. Yamamoto y colaboradores9 divide las indicaciones de la enteroscopia en necesarias, adecuadas e inadecuadas. El sangrado gastrointestinal medio es una de las indicaciones necesarias, donde la EDB permite el diagnóstico y aplicación de terapéutica. Indicaciones apropiadas incluyen el diagnóstico de la enfermedad de Crohn, el diagnóstico de una obstrucción, el acceso endoscópico en la anatomía postoperatoria y la colonoscopia difícil.9,10
La profundidad media de inserción en el intestino delgado fue 176.9 cm para el abordaje oral y 150 cm para el abordaje anal. Tsujikawa y colaboradores6 demostraron una longitud de inserción más profunda (270 cm para la vía oral y 199 cm para la vía anal). Esta diferencia podría deberse a la inclusión de diferentes centros con muchos médicos involucrados. El tiempo de duración media, para la vía anal fue 70.4 minutos y por vía oral 62.8 minutos en el estudio de Tsujikawa.6 En nuestro estudio multicéntrico la duración media fue de 58 y 60 minutos para vía oral y anal, respectivamente.
El rendimiento diagnóstico fue de 76.6% de los casos, y la terapia endoscópica se realizó en el 33.6%. Kawamura8 señaló 40.7% de rendimiento diagnóstico (11 de los 27 pacientes), y Tsujikawa6 logró el diagnóstico en 53.6% (22 de los 41 pacientes).
Una complicación importante (perforación), se produjo en un hombre de 43 años de edad que había sido sometido a una gastrectomía total con reconstrucción Y en Roux, debido a cáncer gástrico difuso un año antes del procedimiento. El paciente también presentó poliposis, y ESB se indicó en especial para la investigación de la rama aferente. Al final del procedimiento, durante la retirada del endoscopio, un desgarro en la anastomosis se observó y el paciente fue enviado de inmediato a cirugía. Fue dado de alta cinco días después. La perforación podría haber ocurrido durante la maniobra de angulación de la punta del endoscopio. Kawamura8 también tuvo un caso de perforación en un paciente con enfermedad de Crohn que se resolvió sin necesidad de intervención quirúrgica.
Con el fin de prevenir tales complicaciones, Kav y colaboradores11 propusieron una nueva maniobra durante la inserción de la ESB. En lugar de angular la punta del enteroscopio, ellos usaron succión máxima. Estos autores sugieren que este procedimiento es seguro y lo suficientemente útil para fijar el intestino sin causar más daño que la angulación de la punta rígida del enteroscopio.11
Otros tres pacientes presentaron complicaciones menores relacionados con la sedación. En un estudio multicéntrico con el EDB, los autores encontraron que el método es seguro con bajo índice de complicaciones, es decir, en el diagnóstico con EDB 0.8%, y en la terapéutica con EDB 4.3%.12
Debido a que ambos métodos (ESB y EDB) utilizan la técnica de push-pull, el término unificador "enteroscopia asistida por balones" para ambas técnicas fue propuesto por Mönkemüller y colaboradores13
Ensayos prospectivos se deben hacer en el futuro para comparar la eficacia de la ESB frente a la EDB en el diagnóstico de los trastornos del intestino delgado, profundidad de inserción y duración del procedimiento.
Conclusión
ESB es un procedimiento seguro, bien tolerado, con buen rendimiento diagnóstico y terapéutico en los pacientes con trastornos del intestino delgado. Este estudio multicéntrico, corrobora que el método también se puede considerar una herramienta valiosa en el examen del intestino delgado.
Correspondencia: Jorge Landaeta.
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