Una de las complicaciones más frecuentes de los procedimientos bariátricos es la fuga gástrica, ya sea debido a dehiscencia de línea de grapado o por perforación gástrica. Estas varían dependiendo del tipo de cirugía, reportándose del 2.05-5.2% en bypass gástrico en Y de Roux, el 5.1% en manga gástrica y el 1.4% en plicatura gástrica. Actualmente, se recomienda manejo de mínima invasión con lo cual se disminuye morbilidad. Presentamos un caso clínico de perforación secundario a plicatura gástrica con exitoso manejo endoscópico.
Gastric leak, caused by staple line disruption or gastric perforation, is one of the most dreaded complications following bariatric surgery. The reported incidence of leakage varies depending on type of surgery, from 2.05% to 5.20% for Roux-en-Y gastric bypass, 5.1% in sleeve gastrectomy, and 1.4% in gastric plication. Minimally invasive management is currently recommended to minimise morbidity. The case is presented of a patient who suffered a gastric perforation following a laparoscopic greater curvature plication, with successful endoscopic management.
Una de las complicaciones con mayor trascendencia en procedimientos bariátricos es la fuga gástrica, ya sea debido a dehiscencia de línea de grapado o por perforación gástrica. Estas varían dependiendo del tipo de cirugía, reportándose un mínimo porcentaje en la plicatura gástrica. Se presenta un caso de perforación gástrica secundario a plicatura gástrica con manejo endoscópico con sonda de gastrostomía percutánea con avance yeyunal, así como aplicación de sellador de fibrina.
Reporte de un casoPaciente masculino de 51 años de edad con obesidad grado ii quien fue operado de plicatura gástrica laparoscópica sin incidentes aparentes. Dentro de las primeras 36h posquirúrgicas presentó fiebre y dolor abdominal, se realizó tomografía de abdomen donde se evidenció líquido libre en cavidad abdominal, por lo que se intervino mediante laparoscopia diagnóstica donde se observó fuga de uno de los puntos de la plicatura; se realizó cierre primario. En el posquirúrgico, a las 48h continuó con evolución tórpida, siendo trasladado a la unidad de cuidados intensivos; se reintervino por medio de laparotomía, realizando nuevamente cierre primario y colocación de drenaje; a las 72h posteriores a la última intervención y por estado séptico del paciente que no mejora, se realiza estudio con medio hidrosoluble, demostrando salida de medio de contraste por drenaje, así como colecciones intraabdominales y en herida. Se nos solicitó interconsulta para manejo de paciente complicado, se realizó endoscopia digestiva alta, en la cual se observó material de sutura en cuerda de violín en curvatura mayor con apertura de la mucosa, el cual se retiró con tijera endoscópica, evidenciado perforación de aproximadamente 20mm (fig. 1). Se realizó por nuestra parte nueva laparotomía donde se encontró abdomen congelado y perforación gástrica en curvatura mayor en cara posterior que se alcanza a palpar y a observar con apoyo endoscópico, a través de la cual se introdujo guía hidrofílica de 0.035mm y se colocó sonda de gastrostomía endoscópica percutánea 24Fr con avance yeyunal (para alimentación enteral y derivación de la vía gástrica para descompresión), siendo tratada la perforación como fístula gástrica de trayecto largo controlada (figs. 2 y 3), con cierre abdominal parcial (piel) por retracción de aponeurosis (hernia postincisional), más traqueostomía por intubación prolongada. Continuó con antibioticoterapia intravenosa; al segundo día, se inició nutrición enteral a través de avance yeyunal, se terminó protocolo de destete del ventilador, mejorando clínicamente y siendo dado de alta a los 15 días de la última intervención. Tres semanas después se realizó cambio de sonda de gastrostomía percutánea por una 18Fr con avance yeyunal y aplicación de sellador de fibrina (Tissucol® 5ml) alrededor de la misma de manera endoscópica con aplicador de 180cm y retiro de cánula de traqueostomía; sucesivamente a los 15 días se dejó solo el avance yeyunal 12Fr más sellador de fibrina (Tissucol® 5ml) de forma endoscópica alrededor de la sonda de yeyunostomía (fig. 4). Finalmente, 2 semanas después se retiró sonda de yeyunostomía y nuevamente se colocó sellador de fibrina (Tissucol® 5ml) de forma endoscópica en orificio remanente (trayecto fistulizado de 25cm aprox, con diámetro<3mm). Permaneció con sonda nasoyeyunal por 5 días para alimentación y descompresión gástrica, posteriormente se inició tolerancia a la vía oral, retirándose sonda nasoyeyunal. El paciente permaneció asintomático, con adecuada ingesta oral, sin evidencia de fuga gástrica; un mes después se realizó endoscopia digestiva alta en la cual no se evidenció perforación (fig. 5). A los 3 meses se realizó corrección de hernia ventral con colocación de malla.
Revisión de la literatura
Actualmente la obesidad es un gran problema de salud en países desarrollados y en vías de desarrollo1, por lo que la cirugía bariátrica ha resultado ser una alternativa eficaz y ha ganado popularidad en las últimas décadas2. Existen múltiples técnicas quirúrgicas para procedimientos bariátricos; estas se clasifican en técnicas malabsortivas y restrictivas o combinación de ambas1. Una de las técnicas restrictivas descritas es la plicatura gástrica de la curvatura mayor, la cual cuenta con la ventaja de ser reversible, así como presentar menor riesgo de fuga2, sangrado y deficiencia nutricional1.
Una de las complicaciones más temidas de los procedimientos bariátricos es la fuga gástrica, ocasionada por dehiscencia de línea de grapado o perforación gástrica3, las cuales dependiendo del procedimiento y por cirujanos expertos en estos procedimientos, se reportan en algunos estudios como del 2.05-5.20% para bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico, del 5.1% para manga gástrica4 y de 1.4% en plicatura gástrica2.
El manejo inicial de una fuga gástrica debe de incluir ayuno, control de sepsis (antibioticoterapia, colocación de drenajes percutáneos/lavado abdominal), nutrición parenteral, cuantificación del gasto e identificación del sitio de fuga4–7. En los estudios sobre manejo de fuga gástrica secundario a procedimientos bariátricos, se ha demostrado que cuando se puede realizar manejo con endoscopia, se pueden obtener mejores resultados de estas complicaciones5. Se han descrito varias técnicas endoscópicas para el manejo de fuga gástrica, como endoclips, endoprótesis, aplicación de adhesivos tisulares4, VAC endoluminal6, OVESCO7, entre otros, los cuales resultan útiles para fugas o perforaciones gástricas; sin embargo para perforaciones de aproximadamente 20mm y con importante inflamación de tejidos, dichas técnicas no han resultado útiles, como es el caso de nuestro paciente, quien al presentar una perforación gástrica de esas dimensiones, y con hallazgo transquirúrgico de abdomen congelado e inflamación de tejidos, un cierre primario, colocación de OVESCO o endoprótesis presenta alto riesgo de recidiva de fuga gástrica, con lo cual se aumentan morbimortalidad y costos, por lo que se decidió colocar sonda de gastrostomía percutánea endoscópica para formar trayecto fistuloso y descomprimir cámara gástrica, así como la colocación de avance yeyunal para iniciar alimentación enteral8. Al realizar cambio de sonda de gastrostomía percutánea endoscópica con un diámetro menor y posteriormente sonda de yeyunostomía, se fue asegurando disminución de la luz del trayecto fistuloso, momento en el cual se aplicó sellador de fibrina. El sellador de fibrina es un adhesivo tisular compuesto de fibrinógeno y trombina, los cuales al ser mezclados reproducen la cascada de coagulación formando matriz de fibrina, estimulando fibroblastos e iniciando cicatrización, posteriormente la fibrina se remplaza por fibras de colágeno9, ocasionando cierre del trayecto fistuloso. Los adhesivos tisulares constituyen una alternativa útil, de bajo costo, sencillos de aplicar, con bajo riesgo para el paciente y dependiendo de las características de la fistula, altas tasas de éxito.
ConclusiónLa fuga gástrica posterior a cirugía bariátrica puede causar una morbilidad elevada, deterioro en la calidad de vida de los pacientes, así como un aumento en la mortalidad. Nosotros reportamos el caso de una perforación gástrica manejada con gastrostomía percutánea con avance yeyunal y sellador de fibrina, por lo que sugerimos que dicho manejo sea considerado en ciertos casos específicos.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos del paciente.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado del paciente referido en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.