La proctitis aparece frecuentemente en las enfermedades inflamatorias intestinales, fundamentalmente en la colitis ulcerosa pero también en la enfermedad de Crohn. Se ha descrito un aumento de incidencia de enfermedades de transmisión sexual, especialmente en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, muchas de las cuales pueden comenzar como proctitis. Presentamos el caso de un varón de 43 años, VIH sin tratamiento antirretroviral, que presenta cuadro clínico, endoscópico e histológico sugestivo de proctitis por enfermedad inflamatoria intestinal tipo enfermedad de Crohn. Dada la similitud en la presentación clínica, hallazgos endoscópicos e histológicos entre la proctitis infecciosa y la enfermedad inflamatoria intestinal, destacamos la importancia de una historia clínica, que incluya comportamientos sexuales de riesgo y viajes recientes que pudieran sugerir el diagnóstico diferencial para evitar retrasos en el diagnóstico, estancias hospitalarias prolongadas, exámenes innecesarios y tratamientos erróneos con consecuencias no deseadas.
Proctitis is frequently associated to inflammatory bowel diseases, mainly to ulcerative colitis although it can also occur in Crohn's disease. An increased incidence of sexually transmitted diseases has been described, especially in homosexual males, many of whom may develop proctitis. We report the case of a 43 year-old male, HIV positive without antiretroviral treatment with endoscopic and histological proctitis primary related to an inflammatory bowel disease Crohn's type. Given the similarity in clinical presentation, endoscopic and histological findings between infectious proctitis and inflammatory bowel disease, we emphasize the importance of a clinical history that includes sexual risk behaviors and recent trips that might suggest differential diagnosis to avoid delays in diagnosis, prolonged hospital stays, unnecessary tests and erroneous treatments with unintended consequences.
La proctitis es una inflamación de la mucosa rectal que encontramos frecuentemente en las enfermedades inflamatorias intestinales, fundamentalmente en la colitis ulcerosa pero también en la enfermedad de Crohn. Otras causas de proctitis no inflamatoria son la asociada a radiación, la isquémica, el síndrome de úlcera rectal solitaria, el síndrome de Behcet y las proctitis de origen infeccioso cuyos patógenos más frecuentes son Escherichia coli, Shigella, Campylobacter y Clostridium difficile. Se ha descrito un aumento de incidencia de enfermedades de transmisión sexual muchas de las cuales pueden comenzar como proctitis siendo responsables de su etiología patógenos como Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae), Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), Herpes simplex virus, Treponema pallidum, Giardia lamblia y Entamoeba histolytica1.
Material y métodosPresentamos el caso de un varón de 43 años, diagnosticado en febrero de 2013 de infección por VIH sin tratamiento antirretroviral, que acude a Atención Primaria por cuadro de dolor intenso en hipogastrio, fijo, asociado a diarrea, malestar general y fiebre. Posteriormente presenta tenesmo, proctalgia, rectorragia y heces con moco, se realiza una colonoscopia con ileoscopia en la que se objetiva intenso edema y eritema de la mucosa del recto con úlceras sugestivas de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) tipo enfermedad de Crohn (EC), cuya anatomía patológica revela infiltrado inflamatorio crónico con eosinófilos y neutrófilos que sobrepasan la muscular de la mucosa y más densos submucosos, glándulas normales sin granulomas.
Sospechándose una proctitis por EC es derivado a nuestras consultas de EII. Se trata de un paciente homosexual, con pareja estable, que hace 3 meses ha mantenido una relación sexual esporádica con coito anal, comenzando 20 días después con el cuadro clínico descrito.
Solicitamos un hemograma con hemoglobina 14,6g/dl, leucocitos 5,5 mil/mmc, neutrófilos 52,4%, linfocitos CD4 493 cells/ul, linfocitos CD8 1.032, cociente CD4/CD8: 0,5, carga viral VIH: 96.400 copias/ml. Coprocultivo negativo; anticuerpos totales frente a sífilis: negativo. Frotis rectal con cultivo negativo, PCR N. gonorrhoeae negativo, herpes virus tipo 1 y tipo 2: negativos y PCR C. trachomatis: positivo.
ResultadosSe confirma la etiología infecciosa de su proctitis secundaria a C. trachomatis, iniciándose tratamiento con doxiciclina 100mg cada 12 horas durante 21 días.
DiscusiónLa proctitis infecciosa por C. trachomatis, puede ser producida por distintos serotipos. El serotipo D-K (Chlamydia no linfogranuloma venéreo [LGV]) produce una infección superficial de la mucosa rectal, generalmente asintomática, aunque puede comenzar con rectorragia. Sin embargo, los serotipos L1, L2 y L3 pueden producir una infección invasiva más profunda que puede afectar el tejido submucoso y linfático permitiendo de este modo la propagación a los nódulos linfáticos. Estos serotipos más invasivos son los responsables de provocar el LGV.
LGV es una infección endémica en países tropicales incluyendo África, en el Sudeste Asiático, y en América Central y del Sur2. Se han visto en las últimas décadas algunos brotes en Europa, Norteamérica y Australia3. Aunque también afecta a mujeres es más frecuente en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres4. La relación entre la proctitis por LGV y la infección por VIH no está suficientemente investigada. La mayoría tiene el recuento de CD4 preservado, debilitando la teoría de que el LGV se comportara como infección oportunista. La presentación clínica en forma de proctitis es común y ocurre varias semanas después del contacto sexual e incluye dolor rectal, rectorragia y secreción anal mucopurulenta. En la infección avanzada pueden aparecer abscesos perianales, fístulas, estenosis y también puede acompañarse de síntomas extraintestinales como artritis reactiva y hepatitis. Las características endoscópicas pueden ser indistinguibles de una EII apreciando una mucosa de aspecto inflamatorio, hiperémica y edematosa con presencia de aftas y úlceras cubiertas con exudado purulento, sangre y fibrina5.
El diagnóstico se realiza por PCR a partir de las muestras del exudado de la mucosa rectal. En los casos confirmados debe investigarse la presencia de otras infecciones de transmisión sexual incluyendo: VIH, hepatitis B y C, sífilis, gonorrea, Herpes simplex virus tipo 1 y 26. Las guías europeas recomiendan tratamiento de primera línea con doxicilina.
Existen dos series publicadas que describen las características clínicas, endoscópicas e histológicas de 12 y 4 pacientes respectivamente en los que se realizó el diagnóstico diferencial de LGV con EC2,5. Dada la similitud en la presentación clínica, hallazgos endoscópicos e histológicos entre la proctitis infecciosa y la EII que reflejamos en la tabla 1, y los brotes epidémicos descritos en Europa, es de suma importancia la realización de una historia clínica minuciosa, que incluya comportamientos sexuales de riesgo y viajes recientes que pudieran sugerir el diagnóstico para evitar retrasos en el diagnóstico, estancias hospitalarias prolongadas, exámenes innecesarios, tratamientos erróneos con consecuencias no deseadas.
Diagnóstico diferencial de enfermedad inflamatoria intestinal y proctitis por Chlamydia trachomatis
| Enfermedad de Crohn | Colitis ulcerosa (CU) | Proctitis por Chlamydia | Proctitis (LGV) | |
|---|---|---|---|---|
| Etiología | desconocida | desconocida | Chlamydia trachomatis D-K | Chlamydia trachomatis L1-L3 |
| Clínica | Síndrome rectalAfectación perianalFiebreManif. extraintestinales | RectorragiaDiarreaSíndrome rectalManif. extraintestinales | 70% asintomáticosPeriodo latencia: 7-10 dSíndrome rectalFiebre | Síndrome rectal>90%,FístulasEstenosis ano-rectales.Pérdida de pesoFiebre, malestar generalAdenopatías inguinofemorales |
| Extensión | SegmentariaTransmuralPerianal (fístulas, fisura) | ContinuaMucosaExtensa, izquierda, proctitis | Mucosa rectal superficial | SegmentarioMucosa y submucosaTrofismo por tejido linfáticoLuz normal o estenosis |
| Hallazgos endoscópicos | AftasÚlceras serpiginosasAspecto en empedradoEstenosisOrificios fistulosos | Pérdida del patrón vascularEritema, edemaÚlcerasHemorragia espontánea o al rocePseudopólipos | Eritema con úlcerasApariencia de «guijarro» por infiltración de folículos linfoides | Exudado mucopurulentoHiperemia mucosaHemorragia espontáneaÚlceras y erosionesTejido granulomatosoMasas inflamatorias tumorales |
| Hallazgos microscópicos | TransmuralGranulomasAgregados linfoides | Infiltrado linfocitarioPlasmocitosis basalMicroabcesos crípticosDistorsión de las criptas | Neutrófilos en secreción analGranulomas | Inespecíficos |
| Diagnóstico | Criterios deLennard Jones | PCR Chlamydia trachomatis | RT- PCR: Chlamydia trachomatis L1-L3 | |
| Tratamiento | Aminosalicilatos, corticoides, inmunomoduladores, agentes biológicos | Doxiciclina 100mg bid1 semana | Doxiciclina 100mg bid3 semanas | |
Ante una proctitis en un paciente con factores de riesgo para LGV o incluso ante una proctitis establecida en el contexto de una EII que no responda al tratamiento estándar debemos incluir en nuestro diagnóstico diferencial la posible etiología infecciosa (enfermedades de transmisión sexual), y en su caso solicitar PCR para C. trachomatis.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
