La disminución de la prevalencia de la tuberculosis en el mundo durante los últimos años se ha visto acompañada por un aumento en la frecuencia de infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas (MNT). No está muy claro si esto corresponde con un aumento real o se debe a que las micobacteriosis están siendo reconocidas con más frecuencia por los clínicos, junto a una mayor capacidad de las técnicas microbiológicas para detectar e identificar las micobacterias más inusuales y de difícil aislamiento1. A continuación presentamos 3 casos de aislamientos de micobacterias procedentes de muestras de piel y partes blandas.
Caso clínico 1. Mujer de 47 años con síndrome de Down, a la que se le realiza una hernioplastia epigástrica por hernia umbilical y colocación de malla. Días después de la intervención comienza con abundante secreción serosa a través de la herida quirúrgica, con cultivos seriados negativos y sin respuesta favorable tras la administración de múltiples antibióticos. A los 6 meses se reinterviene para retirar la malla y una muestra del exudado abdominal fue enviada al servicio de microbiología, la cual se sembró en los medios habituales. A los 5 días de incubación se observa el crecimiento de unas colonias rugosas en las placas de agar sangre y agar chocolate, que al gram se ven como bacilos grampositivos. Se realiza la tinción de Ziehl-Neelsen y se observan bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Se identifica la colonia y se pide a los clínicos que remitan nueva muestra para confirmar el resultado. En la nueva muestra, en la tinción de auramina se observan más de 25 BAAR por campo. Mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) e hibridación reversa se identificó como Mycobacterium abscessus. El antibiograma se realizó mediante Etest® en agar Mueller Hinton; siendo sólo sensible a linezolid, imipenem y amikacina. Se programa tratamiento con linezolid y amikacina durante 6 semanas, pero ante la presencia de trastornos hematológicos, se cambia a amikacina e imipenem durante 4 semanas. Una vez corregido dicho trastorno se pauta linezolid vía oral durante 3 semanas, con evolución favorable después de 3 meses de tratamiento.
Caso clínico 2. Varón de 38 años con antecedentes de lesión medular completa a nivel de D8 desde los 10 años de edad. Por ello, presenta procesos infecciosos múltiples como infecciones del tracto urinario de repetición y hace 6 años sufrió una osteomielitis en los cuerpos vertebrales por Staphylococcus aureus tratada con drenaje y tratamiento antibiótico. Acude por presentar lesiones nodulares en muslo izquierdo y región dorsal derecha, de 2 meses de evolución sin otra sintomatología asociada. Se toma muestra para biopsia y es enviada al servicio de microbiología. Tras la siembra en los medios de cultivos habituales y con incubación prolongada, se observa el crecimiento de unas colonias de bacilos grampositivos. La tinción de Ziehl-Neelsen confirmó la existencia de BAAR que fueron identificados como Mycobacterium chelonae (Genotype® Mycobacterium CM/AS, Hain Lifescience), sensible a imipenem, claritromicina y amikacina. Se inició tratamiento con claritromicina vía oral y amikacina vía intramuscular con mala evolución y deterioro clínico, motivo por el cual es ingresado, recibiendo tratamiento con imipenem y amikacina por vía endovenosa durante 3 meses, con adecuada respuesta y cultivos de lesiones cutáneas negativos tras el tratamiento.
Caso clínico 3. Mujer de 53 años con antecedente de mastectomía izquierda por cáncer de mama y posterior reconstrucción con implantación de prótesis mamaria. Acude a la consulta por presentar, desde hacía un mes, aumento de volumen y eritema en la mama, acompañado de abundante exudado de aspecto seroso a través de herida quirúrgica. Es ingresada por infección de prótesis mamaria para la extracción del implante mamario. Se envía muestra de exudado de herida al servicio de microbiología, y a los 4 días de incubación se observa crecimiento de unas colonias de aspecto rugoso en agar chocolate. La tinción gram reveló la presencia de bacilos grampositivos, y en la tinción de Ziehl-Neelsen se observan BAAR. La micobacteria fue identificada como Mycobacterium immunogenum (Genotype® Mycobacterium CM/AS, Hain Lifescience), sólo sensible a imipenem y amikacina. Se pautó tratamiento con estos antibióticos, con mejoría considerable de síntomas clínicos.
Las MNT son aquellas que no pertenecen al Complejo M. tuberculosis o M. leprae2. Las principales especies que aparecen como causa de infección son las que forman parte del Grupo M. fortuitum, Grupo M. chelonae/abscessus, Grupo M. mucogenicum, Grupo M. smegmatis3 y dentro del grupo de micobacterias de crecimiento lento se incluyen, M. avium, M. kansasii y M. marinum.
Las MNT de crecimiento rápido patógenas para el ser humano se caracterizan por crecer antes de los 7 días en los medios de cultivos convencionales, son generalmente no cromógenas, resistentes a condiciones extremas de temperatura y nutrición, así como a muchos antibióticos y fármacos antituberculosos de primera línea4. Están ampliamente distribuidas en ecosistemas naturales, como suelo, polvo, animales salvajes, domésticos, máquinas de hielo y material quirúrgico3,5. El origen de la infección es ambiental y no existe transmisión de persona a persona.
Estas infecciones, denominadas micobacteriosis, se localizan generalmente en pulmones, sistema linfático, piel o tejido óseo, y pueden llegar a diseminarse. Las infecciones de piel y tejidos blandos suelen deberse a una inoculación directa (herida penetrante, inserción de dispositivos u procedimientos médicos)3,6. La presentación clínica es variada, apareciendo como foliculitis relacionada con procedimientos cosméticos, hasta infecciones de heridas quirúrgicas2, con secreción crónica, de difícil curación, o la formación de abscesos y fístulas desarrollados alrededor del lugar del traumatismo, existiendo un periodo de tiempo prolongado de 2-14 semanas después del traumatismo y el desarrollo de los síntomas6.
Los criterios por los que hemos considerado que estas infecciones están causadas por MNT son la existencia de lesiones clínicas compatibles, la no existencia de otra etiología que explicara dichas lesiones, el aislamiento del mismo microorganismo en cultivos repetidos y la curación de las mismas tras el tratamiento antibiótico adecuado.
El tratamiento de las infecciones causadas por MNT es farmacológico, quirúrgico o ambos. El tratamiento farmacológico es prolongado (de 4-6 meses), costoso y frecuentemente asociado con toxicidad relacionada con los fármacos7,8. Es recomendable elegir el tratamiento en función del antibiograma. En las infecciones cutáneas localizadas producidas por M. abscessus o M. chelonae puede emplearse claritromicina durante 4 semanas. En caso de lesión cutánea extensa, infección pulmonar o bacteriemia se añade un segundo fármaco como amikacina o una fluorquinolona y el tratamiento se prolonga durante 6 meses. Otras alternativas son tigeciclina, doxiciclina, linezolid, levofloxacino, moxifloxacino, azitromicina, tobramicina, etambutol, cotrimoxazol y amoxicilina-ácido clavulánico.
El material protésico infectado debe retirarse y considerar el drenaje en caso de linfangitis y la resección quirúrgica pulmonar en caso de falta de respuesta o recaída9.
A través de este trabajo queremos destacar que aunque no exista sospecha clínica de infección por MNT, ante la presencia de lesiones cutáneas de larga evolución, con cultivos bacteriológicos convencionales negativos de forma repetida, se debe obtener las muestras adecuadas de estas lesiones para su cultivo y prolongar el tiempo de incubación de los mismos. Igualmente, a todas las colonias con morfología de corinebacterias, siempre debemos realizar la tinción de Zhiel-Neelsen para descartar una micobacteria.
