Hemos leído con gran interés el artículo de Blasco et sobre un análisis de coste/eficacia de las pautas de TARV inicial1. Nos gustaría felicitar a los autores por haberse enfrentado al reto de realizar una evaluación económica, aunque sea a corto plazo, como forma de ayudar en la toma de decisiones sanitarias. Sin embargo, creemos que el estudio tiene una serie de limitaciones que podrían afectar a la validez de las conclusiones y a la utilización que de ellas se pudiera derivar.
La forma de modelización económica escogida para el estudio es extremadamente simplificadora y no es la más apropiada para una patología como la infección por el VIH, ya que un análisis limitado a 48 semanas de duración es poco representativo del curso de esta enfermedad. Estudios económicos realizados con un mayor horizonte temporal serían mucho más informativos. En este sentido, hay que añadir que la propuesta de guía para la evaluación económica2 señala que el modelo económico «debe representar la evolución natural de la enfermedad o del problema estudiado»2, poniendo de manifiesto que la técnica de modelización empleada en el presente estudio no sea la más recomendable para una patología de tipo crónico como es la infección por el VIH, donde importan los resultados en salud a largo plazo.
Aunque los autores realizan análisis de sensibilidad determinísticos, evaluando 3 posibles escenarios, la propuesta española de guía para la evaluación económica2 establece que «se recomienda realizar, siempre que sea posible, un análisis de sensibilidad probabilístico, puesto que proporciona una evaluación más compleja de la incertidumbre asociada a las entradas del modelo y trata las interacciones de las variables analizadas». Por esta misma razón, algunos organismos evaluadores, como el NICE de Reino Unido, recomiendan la realización de análisis probabilísticos3,4. Nuestra sugerencia, en línea con el estudio realizado por Colombo et al.5 con las guías de tratamiento antirretroviral italianas, sería haber utilizado un modelo de Markov a largo plazo y completado por análisis de sensibilidad probabilístico.
Los ensayos utilizados para analizar las pautas de este estudio son los estudios seleccionados por el Comité Científico (CC) que elaboró el Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualización enero 2012) para ese fin. Sin embargo, los artículos seleccionados podrían no ser los adecuados para realizar el presente análisis de coste/eficacia, ya que los estudios en los que se debería basar una evaluación económica han de obtenerse mediante una revisión sistemática de la literatura, de acuerdo con un protocolo en el que se fijen con anterioridad tanto el plan de búsqueda bibliográfica como los criterios de inclusión y exclusión de estudios, y el momento temporal que se considera para la búsqueda bibliográfica. Así, para EFV+TDF/FTC y EFV+ABC/3TC, no se explica por qué no se incluyó el estudios ASSERT6, y en el caso de ATV/r+TDF/FTC no se explica por qué no se incluyó el estudio ALERT7. Los autores indican en el artículo que la pauta ATV/r+ABC/3TC no ha podido ser evaluada con la evidencia científica disponible, no considerando el estudio COL1020608, que cumple con los requisitos indicados.
Los autores indican que para comparar la eficacia de los ensayos clínicos utilizados han considerado una proporción entre el número de pacientes con carga viral indetectable (<50copias/ml) en la semana 48 después de iniciar el TARV (respondedores) y el número de pacientes que han iniciado el TARV. Cuando se disponía de más de un ensayo clínico que evaluaba la misma pauta se calculó la eficacia como una proporción entre (suma de respondedores)/(suma de pacientes que han iniciado el TARV) en los ensayos clínicos que evalúan esa pauta. En este último caso no se valora el peso de la evidencia (hay pautas que se han comparado en ensayos clínicos con varias pautas y otros que solo se han comparado con una sola pauta). Los ensayos clínicos comparados tienen diferentes criterios de inclusión/exclusión que pueden determinar diferencias en los resultados. Por ejemplo, un criterio de inclusión del estudio ARTEN es un recuento de CD4 en hombres <400células/ml y en mujeres <250células/ml, limitación que no existe en otros estudios que no incluyen NVP. En los estudios HEAT y KLEAN no se realiza la prueba del HLA B*5701, lo que puede haber afectado a la cifra final de eficacia de ABC. Además, ensayos clínicos de una misma pauta pueden estar estudiando distintas formas farmacéuticas y distintas dosificaciones.
Los autores también indican que no se ha podido realizar un metaanálisis, ya que no había comparadores comunes. A nuestro juicio este hecho se podría haber solucionado mediante comparaciones indirectas de ensayos clínicos, metodología ya habitual tanto en el área de la infección por VIH9 como en otras áreas10.
Cuando no se especificaba en los datos publicados la relación de causalidad de los efectos adversos (EA) observados con los tratamientos en estudio, esta la establecía un CC. Sin embargo, la relación de causalidad de un EA en un ensayo clínico solo puede establecerse dentro del ensayo clínico y por parte de los investigadores del mismo, conforme a los criterios de causalidad establecidos en el protocolo del estudio.
En cuanto a la forma de expresar los resultados de eficiencia, los autores han definido un indicador del coste de conseguir un respondedor a la semana 48. Esta forma de mostrar los resultados de eficiencia no permite tener en cuenta ni los resultados a largo plazo sobre la salud del paciente, ni su calidad de vida. En línea con propuestas sobre la realización de evaluación económica2, consideramos que el tipo de enfermedad al que se refiere este análisis justificaría la realización de una evaluación económica a más largo plazo, y del tipo coste-utilidad.
Por todo ello, creemos que las conclusiones del presente estudio deben interpretarse teniendo en cuenta otros estudios disponibles, y sobre todo teniendo en cuenta las limitaciones de las técnicas de modelización económica utilizadas.
Conflicto de interesesLourdes Betegón, Manuel Cotarelo y Belén Vendrell son empleados de Bristol-Myers Squibb, empresa que comercializa Reyataz (atazanavir), Sustiva (efavirenz) y Atripla (efavirenz/tenofovir DF/emtricitaina), este último en colaboración con Gilead Sciences.
