En Staphylococcus aureus(S. aureus) resistente a meticilina (SARM) la resistencia a betalactámicos se debe a la alteración de las proteínas de unión a la penicilina (PBP). Este mecanismo de resistencia es consecuencia de la adquisición del gen mecA, que codifica una PBP2a de baja afinidad a betalactámicos1,2. En 2011 se describió un nuevo gen de resistencia, el gen mecC, que codifica la PBP2c. Su presencia se ha extendido3 y por ello su identificación es esencial para instaurar un tratamiento antibiótico adecuado.
Presentamos un caso de paciente con bacteriemia por SARM mecC.
Se trata de un varón de 70 años pluripatológico, que acude a urgencias por mal control del dolor tras una caída. Es diagnosticado de fracturas dorsales, presenta hiperbilirrubinemia con ictericia, y se decide su ingreso. Empeora y se extraen hemocultivos y urocultivo, se inicia tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam y con sospecha de shock séptico es ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
En la tinción de Gram del hemocultivo, se observan cocos grampositivos en racimos que fueron identificados mediante PCR (Xpert® MRSA/SA BC, Cepheid) como S. aureus sensible a meticilina (SASM), por lo que se añadió cloxacilina. Tras la realización de cultivo y antibiograma siguiendo los puntos de corte de EUCAST4, se observó resistencia a betalactámicos. Se realizó inmunocromatografía (CLEARVIEWTM PBP2a SA culture colony test, Abbott) con resultado negativo para la PBP2a. Con la sospecha de infección por SARM mecC, se realizó una segunda PCR comercial (Filmarray® Blood Culture Identification Panel, Biomerieux) con resultado positivo para las dianas mecA/C y MREJ. Además, mediante microdilución (MicroScan Pos Combo Panel Type 33, Beckman Coulter) los valores de CMI para oxacilina y cefoxitina fueron 2mg/l y>4mg/l, respectivamente y el resto de las familias de antibióticos se interpretaron como sensibles. La presencia del gen mecC se confirmó mediante «PCR casera» con dianas moleculares específicas y secuenciación. Se modificó la antibioterapia a daptomicina y levofloxacino pero el paciente falleció tras 14 días de ingreso.
Recientes publicaciones sugieren que la aparición de SARM mecC es previa al uso de antibióticos5, y que la trasmisión a humanos se puede producir por contacto con animales3,6,7. Además, la colonización, la edad avanzada y tener alguna enfermedad de base también se han asociado con infección8. En nuestro caso, el paciente afirmó su contacto con ganado y en la muestra nasal para estudio de bacterias resistentes recogida en su ingreso en UCI, también se aisló SARM mecC por lo que el paciente estaba colonizado y desarrolló la infección.
En el diagnóstico microbiológico, el descubrimiento del gen mecC con una homología de nucleótidos del 70% con el gen mecA, y la PBP2c que codifica con una similitud en la secuencia de aminoácidos del 62% con la PBP2a hace que las pruebas dirigidas a la detección del gen mecA y la PBP2a identifiquen erróneamente un aislado de SARM mecC como SASM2,9. Por ello, realizar antibiograma y utilizar técnicas específicas es imprescindible2. El SARM mecC representa un porcentaje menor al 1% de los SARM y la mayoría pertenecen al complejo clonal (CC) CC130. En España, dentro de este CC, el secuenciotipo y tipo de spa más frecuentes son ST1945 y t843, respectivamente5,8. En nuestro paciente, la PCR inicial y la técnica inmunocromatográfica que detecta la presencia de PBP2a identificaron al aislado como SASM. Pero tras la realización del antibiograma, la resistencia se confirmó mediante PCR específica y secuenciación, demostrándose también la presencia del gen mecC integrado en el cassette cromosómico SCCmec XI. Además, mediante multilocus sequence typing (MLST) se catalogó dentro del CC130, y mediante el tipado molecular por PCR y posterior secuenciación del spa se detectó un nuevo tipo de spa registrado como t20888, dentro del ST1945.
En conclusión, este es un caso de infección invasiva por SARM mecC con un nuevo tipo de spa y con fatal desenlace en el que el paciente reunía los factores de riesgo para padecer infección por este microorganismo: contacto estrecho con ganado, enfermedad subyacente, edad avanzada y colonización nasal. En los laboratorios de Microbiología es importante la realización de antibiograma manual junto a la utilización de técnicas moleculares rápidas, ya que se pueden identificar mecanismos no incluidos en las dianas moleculares de las PCR comerciales. Esto es esencial para elección de un tratamiento antibiótico adecuado.
Agradecemos la participación de Carmen Torres y su grupo de trabajo de La Universidad de La Rioja en la caracterización de la cepa de S. aureus portadora del gen mecC.
