El objetivo de este trabajo es determinar el papel de Mycoplasma pneumoniae en pacientes pediátricos con faringoamigdalitis aguda (FAA) y en un grupo control de niños sanos.
Material y métodosEstudio prospectivo de pacientes pediátricos diagnosticados de FAA durante el período de abril a junio de 2006. Se determina la infección por M. pneumoniae por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con hibridación en medio líquido en una muestra de exudado faríngeo en estos pacientes y en el grupo control.
ResultadosSe incluyen 182 casos y 60 controles. La PCR es positiva en 7 de los casos (3,8%, intervalo de confianza del 95%: 1,5 a 7,7) y en ningún paciente del grupo control.
ConclusionesLa incidencia de la FAA por M. pneumoniae es baja en España. En niños sanos todas las PCR a M. pneumoniae son negativas, por lo que ante una FAA con PCR positiva debe valorarse su posible significado patológico.
The aim of this study is to determine the role of Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients with acute pharyngitis and in a healthy control group.
MethodsProspective study conducted April and June 2006 of children with acute pharyngitis. M. pneumoniae infection was determined by PCR in pharyngeal exudate specimens from these patients and a healthy control group.
ResultsA total of 182 cases and 60 controls were enrolled. PCR for M. pneumoniae was positive in 7 cases (3.8%, 95% CI 1.5–7.7) and negative in all controls.
ConclusionsThe incidence of acute pharyngitis due to M. pneumoniae is low in our setting. In healthy patients (control group) all M. pneumoniae testing by PCR was negative; therefore, the possible pathological significance of all cases of acute pharyngitis PCR-positive for M. pneumoniae should be evaluated.
La faringoamigdalitis aguda (FAA) es una de las principales causas de consulta pediátrica. La rápida identificación microbiológica de los distintos agentes etiológicos causantes de la FAA permite al pediatra realizar una adecuada valoración clínica e iniciar un tratamiento específico.
Actualmente, Streptococcus pyogenes se considera el principal agente bacteriano causante de esta enfermedad. Si la FAA es estreptocócica, el tratamiento antibiótico está indicado, pero si se descarta esta etiología, se debe sospechar etiología vírica, por lo que la FAA no debe tratarse con antibióticos. Hay controversias respecto al grado de implicación de Mycoplasma pneumoniae como agente causal de FAA. Estudios recientes le otorgan un papel emergente1,2,3,4,5 y algunos autores demuestran que episodios recurrentes de FAA no estreptocócica se asocian a infección faríngea por M. pneumoniae. Estos datos contradicen a estudios más clásicos que consideraban este agente como causa minoritaria de FAA6. Posiblemente, los estudios clásicos infravaloraban el papel de M. pneumoniae porque se realizaba la determinación mediante técnicas clásicas, como la serología o el cultivo. Las nuevas técnicas moleculares, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), permiten identificar con mayor sensibilidad y especificidad la presencia del microorganismo en la faringe3,7,8,9,10. El diagnóstico preciso en estos pacientes permitiría administrar un tratamiento adecuado, con lo que se podrían disminuir las recurrencias y el riesgo de transmisión del microorganismo a otros contactos domiciliarios, de forma que la transmisión epidemiológica de M. pneumoniae ( causante en ocasiones de procesos más importantes, como neumonías)11 quedaría interrumpida.
El objetivo de este estudio es determinar si M. pneumoniae puede tener un papel relevante en las FAA no estreptocócicas en pacientes pediátricos.
MétodosSe trata de un estudio prospectivo realizado entre abril y junio del 2006 en una serie de pacientes pediátricos (de edad inferior 18 años) diagnosticados de FAA en Urgencias del Hospital Sant Joan de Déu.
La FAA se define como la inflamación de la úvula y de la faringe o de las amígdalas, junto con la presencia de fiebre u odinofagia.
Si se calcula una prevalencia de FAA por M. pneumoniae del 20%, con una precisión del 5% y un intervalo de confianza (IC) del 90%, se precisa un mínimo de 174 individuos con FAA.
Para descartar un estado de portador asintomático, también se determina la PCR para M. pneumoniae en una muestra faríngea proveniente de individuos sanos que acuden a consultorios de anestesia para realizar preoperatorio de cirugía menor. Se considera motivo de exclusión el haber padecido una faringoamigdalitis o una infección respiratoria el mes anterior. Si se calcula una prevalencia de portador asintomático del 5%, con una precisión del 5% y un IC del 90%, se necesitan 52 individuos en el grupo control con características similares en cuanto a edad y a sexo con respecto al grupo de estudio.
A todos los pacientes diagnosticados de FAA se les realiza un test de diagnóstico rápido para identificar aquellas FAA de etiología estreptocócica («Strep A with OBC» Inverness Medical), un cultivo bacteriano y un estudio de un fragmento conservado de ácido desoxirribonucleico específico de M. pneumoniae por técnica de PCR, con hibridación en medio líquido en una muestra de exudado faríngeo. Las muestras son recogidas con un escobillón estéril y eluidas en 200μl de suero fisiológico. Como fragmento de amplificación se utiliza una secuencia del gen operón de la adenosintrifosfatasa. La detección del producto amplificado se realiza mediante hibridación en placa con lectura colorimétrica (Light Diagnostics Mycoplasma pneumoniae OligoDetect®, laboratorios Chemicon).
Los pacientes con prueba de detección rápida positiva para las FAA estreptocócicas se tratan con amoxicilina oral. El resultado de la PCR para M. pneumoniae no está disponible en el momento de la visita en urgencias.
A todos los pacientes diagnosticados de FAA se les registran los siguientes datos clínicos: edad, sexo, asistencia a guardería o colegio, presencia en domicilio de hermanos mayores, neumonías en los 6 meses previos, episodios recurrentes de faringoamigdalitis (definidos como un mínimo de 3 en los 6 meses precedentes), días desde la última faringoamigdalitis, tratamiento antibiótico en los últimos 15 días, hermano con neumonías o procesos amigdalares recurrentes en los 6 meses previos, temperatura máxima, odinofagia, exploración amigdalar y presencia de adenopatías cervicales.
Los datos se analizan mediante el programa estadístico SPSS (versión 15.0). La prevalencia de FAA se expresa con la media y su IC del 95%. Para las variables cualitativas se utiliza el test de χ2 y para las variables cuantitativas, el test de la t de Student. Se acepta un nivel de significación de p<0,05.
ResultadosSe incluyen 182 casos y 60 controles con paridad en cuanto a sexo y edad. El 50% de los casos son de sexo masculino y la edad media es de 5,8 años (desviación estándar [DE] de 3,3 años). A cada uno de los casos se le recogen 3 muestras: una para PCR a M.pneumoniae, una para diagnóstico rápido de FAA estreptocócicas y una para cultivo bacteriano (total 546 muestras). A los controles se les determina la PCR a M. pneumoniae (60 muestras).
La prueba de diagnóstico rápido de FAA estreptocócicas es positiva en 55 pacientes (30,2%), el cultivo faríngeo es positivo para S. pyogenes en 47 pacientes (25,8%) y la PCR a M. pneumoniae es positiva en 7 pacientes (3,8%, IC 95%: 1,5 a 7,7). Ningún niño del grupo control tiene la PCR positiva a M. pneumoniae. Las características clínicas de los pacientes con PCR positiva a M. pneumoniae están reflejadas en la tabla 1.
Tabla 1. Resumen de los 7 casos con reacción en cadena de la polimerasa positiva a Mycoplasma pneumoniae
| Casos | Sexo | Edad | T máx (°C) | Coriza concomitante | Broncoespasmos repetición | Reconsulta | Cultivo Faríngeo |
| 1 | Varón | 5a1m | 39 | Sí | Sí | No | - |
| 2 | Varón | 5a5m | 38,3 | No | No | No | +Streptococcus pyogenes |
| 3 | Mujer | 5a8m | 39 | No | No | No | +S. pyogenes |
| 4 | Varón | 4a6m | 39,3 | Sí | Sí | No | +S. pyogenes |
| 5 | Varón | 2a7m | 40,2 | Sí | Sí | Sí | |
| 6 | Varón | 6a8m | 39,5 | Sí | No | Sí | |
| 7 | Varón | 8a5m | 39 | Sí | No | No |
a: años; m: mes; T máx: temperatura máxima.
Tres de los 7 pacientes con PCR a M. pneumoniae positiva también tienen el test de diagnóstico rápido o el cultivo positivo para S. pyogenes (2 pacientes, el test rápido y el cultivo; y un paciente, sólo el cultivo). La tasa de aislamiento de S. pyogenes en individuos con PCR positiva a M. pneumoniae es, por tanto, de 42,8%.
La edad media de los niños con FAA con PCR positiva a M. pneumoniae es de 5,5 años (DE de 1,8 años). Seis son de sexo masculino. Los 7 asisten a colegio o guardería y 3 de ellos tienen hermanos mayores. Ningún paciente ha tenido neumonías en los 6 meses previos y 2 han tenido FAA de repetición, en éstos el tiempo medio desde la última faringoamigdalitis es de 1,5 meses (DE de 0,7 meses). Un niño ha recibido tratamiento antibiótico en los 15 días previos y ninguno tiene hermanos con FAA o neumonías en los 6 meses previos. La temperatura máxima media de los pacientes con FAA con PCR a M. pneumoniae positiva es de 39°C (DE de 0,26°C), los 7 tienen odinofagia en el momento de la exploración y 4 pacientes tienen adenopatías. Cinco de los 7 niños presentan coriza concomitante y 3 han tenido broncoespasmos anteriormente.
No hay diferencias estadísticamente significativas en las variables anteriormente descritas entre el grupo con PCR positiva a M. pneumoniae y el grupo con PCR negativa a M. pneumoniae, salvo en la presencia de coriza acompañante (p<0,05).
Al no disponer del resultado de la PCR a M. pneumoniae en el momento de la consulta, no se prescribe tratamiento antibiótico con macrólido a los pacientes que resultan positivos. Por el mismo motivo, no se puede seguir la evolución de estos pacientes; sin embargo, al revisar las historias retrospectivamente, ninguno de ellos reconsulta a urgencias los días posteriores, lo que descarta, a priori, una mala evolución.
DiscusiónEl espectro clínico de las infecciones producidas por M. pneumoniae es variado e incluye infecciones asintomáticas, procesos respiratorios altos y bajos e incluso manifestaciones no respiratorias, como exantemas, hemólisis o síntomas neurológicos12. No obstante, su papel como responsable de la FAA ha sido poco investigado. Esposito et al refieren una prevalencia de FAA por M. pneumoniae del 23,9%, una vez que se ha descartado la etiología estreptocócica mediante una prueba de diagnóstico rápido. No obstante, otros investigadores no han contrastado estos resultados. En otro estudio posterior publicado por los mismos autores se atribuye a Chlamydia pneumoniae y a M. pneumoniae un papel considerable en la etiología de las FAA, de forma que M. pneumoniae sería el principal causante de FAA, por delante incluso de S. pyogenes.
El presente estudio confirma que M. pneumoniae se encuentra en la faringe de los niños con FAA, mientras que no se halla en los individuos del grupo control, por lo que ante una FAA con PCR positiva, debe valorarse su posible significado patológico. No obstante, la prevalencia es muy inferior a la publicada previamente. En parte, esto puede ocurrir debido a no haber realizado serología y a haber determinado tan sólo la PCR a M. pneumoniae en la faringe. El planteamiento del estudio (pacientes visitados en urgencias, no obtención del resultado de PCR en el momento de la consulta) ha imposibilitado la realización de un seguimiento de los pacientes que permitiera obtener una muestra para serología en fase de convalecencia.
La demostración por PCR ofrece importantes ventajas, como la posibilidad de proporcionar el resultado de forma rápida y con sólo una muestra (en lugar de la doble toma de muestra que exige la serología), de forma que es evidente su utilidad en la práctica clínica. La sensibilidad es buena, entre un 54 y un 100%, aunque probablemente algo inferior al diagnóstico serológico10. Otra de las posibles explicaciones a la baja prevalencia hallada radicaría en diferencias regionales o, también, en el hecho de haber realizado el estudio en una época concreta del año, en lugar de haberlo realizado en varios períodos de tiempo, por lo que no se puede descartar que, si se ampliara la recogida a otros meses, la prevalencia podría ser superior.
Un aspecto que llama la atención es el porcentaje considerable de detección simultánea de S. pyogenes y M. pneumoniae. Este hallazgo podría explicarse posiblemente más por un estado de portador de S. pyogenes concomitante, que por una real coinfección, aunque ésta tampoco puede descartarse.
La clínica de estos pacientes puede orientar en cierta medida en el diagnóstico, ya que la presencia de coriza concomitante y el antecedente de broncoespasmo (hecho que no suele ocurrir en la FAA estreptocócica) es muy frecuente en los pacientes con FAA por M. pneumoniae. En cuanto a la edad, es totalmente superponible a la de los niños con FAA estreptocócica, por lo que no se trata de un dato diferencial claro, al igual que el resto de los parámetros clínicos analizados.
En conclusión, estos datos demuestran que M. pneumoniae debe tenerse en cuenta como causante de FAA, principalmente cuando existe un cuadro catarral asociado y antecedentes de broncoespasmos. Dado que no se tienen signos clínicos inequívocos que orienten hacia esta etiología, en caso de considerarla, la PCR a M. pneumoniae sería un método diagnóstico que puede resultar de gran utilidad de cara a iniciar un tratamiento antibiótico adecuado.
