Varón de 68 años atendido en la consulta de oftalmología por enrojecimiento y dolor en el ojo derecho de años de evolución, que ha ido empeorando en los últimos meses a pesar del tratamiento prescrito por diferentes oftalmólogos consistente en aplicación tópica de suero autólogo, ciclosporina, prednisolona, moxifloxacino y tobramicina.
En la anamnesis no refiere hábitos tóxicos, hipertensión arterial, diabetes mellitus ni otras enfermedades sistémicas. En cuanto a sus antecedentes oftalmológicos, el paciente fue intervenido de un trasplante de córnea en dicho ojo hace 18 años y requirió un nuevo trasplante hace 3 años debido al fracaso del primero. Igualmente, requirió una intervención sobre el párpado superior del ojo derecho debido a distiquiasis. Se instila diferentes colirios de forma crónica (moxifloxacino, fluorometolona, dorzolamida y timolol).
En la primera exploración (fig. 1) presentaba telangiectasias palpebrales, secreciones oleosas en orificios de glándulas de Meibomio, pestañas distiquiásicas o ausentes de forma parcheada, junto con secreciones en la base de las mismas. A nivel del globo ocular, simbléfaron de conjuntiva inferior, hiperemia mixta y córnea con trasplante opaco, vascularizado y con una úlcera corneal sin signos de infiltrado infeccioso asociado. El ojo izquierdo, a diferencia del afecto, presentaba una blefaritis leve, sin signos inflamatorios oculares.
Ante estos hallazgos el paciente se diagnostica de rosácea ocular, que provoca blefaritis grave y adelgazamiento corneal, instaurándose tratamiento con doxiciclina oral, pomada de eritromicina al 0,5%, lubricación ocular intensa y medidas de higiene palpebral de forma diaria. Igualmente, en su ojo izquierdo se recomendó lubricación ocular e higiene palpebral diaria.
A las 4 semanas de tratamiento no presentaba mejoría. Se realizó frotis sobre la piel de los párpados y se tomaron 6 pestañas para estudio microbiológico. Mediante PCR1 se detectaron 6.150copias/ml de suspensión de Demodex folliculorum, así mismo también se visualizaron en las pestañas (fig. 2).
Evolución
Tras la confirmación de demodicosis se instaura tratamiento específico frente al parásito, que consistió en ivermectina oral 6mg, un comprimido mañana y noche en un día, repitiéndose la misma dosis en una semana. Higiene palpebral con champú de pH neutro y después aplicar aceite de árbol de té al 50%, 2 veces al día, durante 4 semanas. También se asoció pomada de eritromicina al 0,5% por la noche durante 4 semanas.
En la revisión tras 2 semanas de tratamiento el paciente presenta una franca mejoría, con menor secreción seborreica en los orificios de las glándulas de Meibomio y ausencia de costras en las pestañas (fig. 3). Así mismo, había ausencia de enrojecimiento ocular y de edema corneal, aunque quedando un descemetocele residual que requirió posteriormente un colgajo conjuntival. Se continuó el mismo tratamiento debido a la mejoría clínica y la confirmación microbiológica de la efectividad del mismo tras repetir la misma toma de muestras con frotis y la visualización directa con microscopía siendo negativos en ambos casos.
Después de completar las 4 semanas de tratamiento el paciente se encuentra asintomático y sin presencia de enrojecimiento ocular. Se prescribió mantener la higiene palpebral 2 veces al día con champú de pH neutro y aplicar el aceite de árbol de té una vez por semana durante 4 semanas más.
ComentarioDemodex folliculorum es un parásito de la familia de los ácaros que normalmente vive en los folículos de las pestañas2. Se cree que en la mayoría de las ocasiones convive con el hospedador de forma saprofita, siendo más prevalente en edades más avanzadas3. Sin embargo, en ocasiones se le ha relacionado con afecciones cutáneas y oculares como la rosácea y blefaritis crónica4,5. A pesar de que la relación de blefaritis crónica anterior y mixta con el parásito D. folliculorum está suficientemente documentada en la bibliografía4–6, normalmente a priori no suele ser considerado en un primer diagnóstico clínico, debido a la gran frecuencia de sobreinfecciones bacterianas. El hecho de que el paciente no responda a los tratamientos convencionales (medidas de higiene palpebral, antiinflamatorios y antibióticos) debe hacernos sospechar esta infestación parasitaria7–9. Por este motivo, en ocasiones el tratamiento fracasa y la blefaritis se cronifica, disminuyendo considerablemente la calidad de vida del paciente con molestias constantes10. Por tanto, en casos de blefaritis crónicas, siempre se debería pensar en la posibilidad de D. folliculorum como agente etiológico, que con una simple muestra de pestaña o frotis para PCR sería fácilmente detectable. Pudiéndose instaurar tratamiento específico con ivermectina aumentando considerablemente las posibilidades de éxito terapéutico. Aunque en algunos estudios se ha mostrado que la asociación de ivermectina con metronidazol ha sido superior a ivermectina sola11, en el presente caso no se utilizó por estar con tratamiento previo con doxiciclina, observándose una evolución y hallazgos microbiológicos favorables, por tanto, no considerándose necesario la utilización de metronidazol.
