La oxacilinasa OXA-48 es una beta-lactamasa de clase D que fue identificada por primera vez en una cepa de Klebsiella pneumoniae en 20041, y desde 2008 se han aislado cepas portadoras de esta enzima que han sido responsables de brotes hospitalarios o casos aislados en diversos países mediterráneos. Desde el primer brote detectado en Turquía2, se han producido otros aislamientos de cepas OXA-48 en el entorno mediterráneo, como Israel, países del norte de África, España y Francia3,4, demostrando una capacidad de diseminación muy alta y extendiéndose a otros países europeos.
Los brotes suelen ser producidos por K. pneumoniae, pero también se han detectado esporádicamente en cepas de Enterobacter cloacae y Escherichia coli.
Comunicamos el aislamiento y la caracterización molecular de dos cepas de E. cloacae que se aislaron de 2 pacientes hospitalizados en enero y septiembre del año 2010, respectivamente, en los que se ha identificado OXA-48. El primer caso corresponde a una mujer de 41 años, diagnosticada en diciembre de 2009 de leucemia mieloide aguda en tratamiento quimioterápico en la Unidad de Hematología del hospital. Tras el tratamiento de su proceso basal desarrolla un cuadro de aplasia y fiebre, siendo tratada con vancomicina, meropenem y caspofungina. La cepa de E. cloacae (Ecl536) resistente a carbapenem es aislada un mes después de sangre y lavado broncoalveolar y se añade ciprofloxacino al tratamiento. La paciente fallece por fallo renal en febrero de 2010. El segundo caso corresponde a un hombre de 77 años de edad, hospitalizado el 31 de agosto de 2010 en la Unidad de Neumología (situada en una planta inmediatamente superior a la del caso anterior), por exacerbación de un proceso de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y tratado con ciprofloxacino. El 21 de septiembre se aísla en esputo una cepa de E. cloacae (Ecl537) con susceptibilidad intermedia a meropenem y resistente a imipenem y quinolonas, falleciendo de insuficiencia respiratoria al día siguiente.
La identificación y el antibiograma se realizaron mediante métodos comerciales (Wider, Soria Melguizo). Las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) fueron confirmadas por E-test (Biomerieux). La detección fenotípica de carbapenemasas fue demostrada por el test modificado de Hodge (THM). El análisis molecular de beta-lactamasas plasmídicas fue realizado con Check Carba ESBL (Check-Points). El gen blaOXA-48 fue detectado por PCR5 y confirmado por secuenciación. Se realizaron análisis de porinas mediante SDS-PAGE6, y la relación clonal fue estudiada por Rep-PCR. Los plásmidos fueron caracterizados por tipificación de los replicones mediante PCR7 y fueron extraídos por el método de Kado y Liu8. El tamaño aproximado de cada uno de los plásmidos detectados fue calculado usando como referencia diferentes cepas de E. coli con un contenido en plásmidos de tamaños conocidos (fig. 1). El entorno genético del gen blaOXA-48 fue determinado por PCR y secuenciación con primers de blaOXA-48 y del transposón Tn19991.
Extracción de plásmidos y resultado de las hibridaciones llevadas a cabo con sondas específicas para los genes de interés. A) Perfil de plásmidos obtenidos de los aislamientos clínicos de Enterobacter cloacae. B) Resultado de la hibridación con repL/M. C) Resultado de la hibridación con blaoxa-48. L: marcador de hibridación, DNA molecular-weight marker II dig labeled 0.12-23.1Kb (Roche, Mannheim, Alemania); C1: E.coli V517; C2: E.coli J53 pLac (183Kb); C3: E.coli J53 pR27 (153Kb).
Los 2 aislamientos fueron resistentes a todos los beta-lactámicos ensayados: amoxicilina, amoxicilina/clavulánico y cefalosporinas, incluyendo cefotaxima, ceftazidima y cefepima. Además, ambos aislamientos fueron resistentes a cotrimoxazol, tobramicina, gentamicina, amikacina y minociclina, pero susceptibles a colistina y fosfomicina. El primer aislamiento fue susceptible a ácido nalidíxico y ciprofloxacino, con CMI de ≤16 y 1μg/ml, respectivamente, mientras que el segundo fue resistente a ácido nalidíxico (CMI >16μg/ml) y ciprofloxacino (CMI >2μg/ml). Las CMI de imipenem y meropenem fueron de 8 y 16mg/l, respectivamente, para la primera cepa, y de 2 y 8mg/l para la segunda. El resultado del THM fue positivo. Ambas cepas tenían betalactamasas SHV-like, CTX-M-grupo 9 y OXA-48, presentaban relación clonal con un perfil de bandas idéntico en Rep-PCR y expresaban proteínas de membrana externa en el rango de tamaño de las porinas (OmpF, OmpC y OmpA). En ambos aislamientos se detectaron plásmidos con replicones de los grupos Y, T, R y P, y además, una de las cepas presentaba también un replicón de tipo HI2. El análisis de hibridación mostraba que el gen que codifica OXA-48 estaba asociado a un plásmido del grupo de incompatibilidad L/M con un tamaño aproximado de 70Kb (fig. 1) no detectado por el esquema clásico de PBRT, descrito anteriormente por otros autores9. El gen blaOXA-48 estaba flanqueado por 2 copias de IS1999, estando truncada la copia corriente arriba por un IS1R, como caracteriza al transposón Tn1999.2.
La carbapenemasa OXA-48 se está extendiendo muy rápidamente, desde los primeros brotes en Turquía, por el este y el sur del Mediterráneo, introduciéndose en Europa a través de cepas que poseen el transposón Tn1999. Describimos 2 aislamientos de una cepa de E. cloacae que portaba Tn1999.2 en pacientes hospitalizados en 2010. Recientemente, en un estudio de control epidemiológico de carbapenemasas en Bélgica10 se detectaron 19 cepas con OXA-48 en pacientes hospitalizados, sin relación con los países endémicos, lo que sugiere que estas cepas han podido no ser detectadas debido a su perfil de resistencia moderada a los carbapenémicos que las hace difícil de identificar. El aislamiento en Marruecos de cepas ambientales sugiere la posibilidad de transmisión en la comunidad en el área mediterránea11. Tn1999.2-blaOXA-48 ha sido previamente descrito asociado a un plásmido conjugativo del grupo de incompatibilidad L/M, homólogo a otros de este mismo grupo implicados en la dispersión de beta-lactamasas como CTX-M-3 y NDM-18. La detección en nuestro caso de Tn1999.2-blaOXA-48 en este mismo tipo de plásmidos indica, en un contexto espaciotemporal, la posible transferencia de este plásmido entre diferentes especies de enterobacterias, lo que refuerza el potencial de diseminación de las cepas productoras de carbapenemasas y la necesidad de la búsqueda sistemática en pacientes hospitalizados.
Agradecemos al Dr. Luis Martínez Martínez su inestimable ayuda y sus comentarios en la elaboración del manuscrito.
