La sífilis es una enfermedad infecciosa causada por el Treponema pallidum (T. pallidum). Ha sido considerada históricamente como una de las grandes simuladoras dentro de la medicina, en especial en su estadio secundario1. Esta enfermedad sigue siendo un desafío para la salud pública, con 6,3 millones de casos nuevos al año en el mundo2 y por ello siempre debe considerarse en los diagnósticos diferenciales de un sinnúmero de entidades clínicas, entre ellos, algunos síndromes nefrológicos.
Se presenta el caso de una mujer de 24 años que consulta por 4 días de edema facial, náuseas y disminución de diuresis. Se presenta afebril y con edema bipalpebral sin compromiso de extremidades. Al laboratorio destaca creatinina 2,5mg/dL, hemograma normal, con velocidad de eritrosedimentación (VSG) de 87mm/h. La proteína C reactiva fue de 9mg/L (normal <5mg/L) y el examen de orina evidenció proteinuria sin hematuria, con microalbminuria 30mg/dL. Se indica prednisona 5mg/día, sospechando un fenómeno de etiología autoinmune, disminuyendo en una semana el edema facial y la creatinina a 1,9mg/dL, manteniendo proteinuria. La VHS aumenta a 104mm/h y aparecen máculas eritematosas no confluentes en tronco y extremidades superiores (fig. 1), sin compromiso palmo-plantar. Se indica prednisona 20mg/día, evolucionando sin edema. Las lesiones cutáneas se hiperpigmentan, la hemoglobina cae a 9,9g/dL, creatinina disminuye a 1,5mg/dL, con orina completa normal y proteinuria de 24 horas en 1,5 gramos. La ecografía renal fue normal. Los análisis reumatológicos evidenciaron factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares y anticitoplasma de neutrófilos negativos, además de complemento C3 y C4 normales y Coombs directo negativo. El estudio infectológico constató VIH y VHB negativos, con VDRL reactivo en título 1/64 y MHA-TP (+). La paciente contaba con estos últimos exámenes hace un año negativos y negó conductas de riesgo. Se diagnostica sífilis secundaria con compromiso renal, iniciándose penicilina benzatina 2,4 millones UI por 3 semanas. Control posterior a terapia mostró ausencia de síntomas y signos, creatinina de 1,0mg/dL, microalbuminuria de 2,6mg/dL, orina completa normal, VHS 50mm/h y hemoglobina 11,5g/dL. Los títulos de VDRL disminuyeron a 1/16 después de 5 semanas del inicio del tratamiento.
Seis a ocho semanas después de la lesión sifilítica primaria (chancro), aparecen las manifestaciones secundarias en el contexto de diseminación hematógena del T. pallidum, las cuales pueden incluir fiebre, exantema maculopapular con característico compromiso palmo-plantar, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia y compromiso renal, entre muchas otras. La afección renal se ha descrito durante la sífilis secundaria, latente y terciaria3. En 1935, en una serie de más de 1000 pacientes con sífilis, Herman y Marr describieron un 7,1% de pacientes con proteinuria y un 0,28 con síndrome nefrótico4. En los últimos veinticinco años se han descrito menos de 20 casos de dicho compromiso. La presentación más común consiste en una proteinuria no nefrótica con función renal normal. Ahora, respecto a glomerulopatías, la nefropatía membranosa es la más frecuente. El estudio de inmunohistoquímica puede demostrar un patrón conocido como «full house», es decir, con presencia de depósitos que incluyen un gran espectro de componentes como IgA, IgG, IgM, C3 y C1q5. Están también descritas la glomerulonefritis mesangioproliferativa, la crescéntica con un cuadro rápidamente progresivo y la enfermedad por cambios mínimos. El evento inicial parece ser el depósito glomerular de complejos inmunes formados por anticuerpos antitreponema y antígenos treponémicos6. El compromiso no glomerular se ha observado como un cuadro de nefritis intersticial7. Por otro lado, se han reportado algunos casos de vasculopatía asociada y hay casos manifestados como masa renal, conocida como gumma renal8. Los criterios diagnósticos para determinar que una glomerulopatía es de etiología sifilítica son: serología treponémica positiva en paciente con síndrome nefrótico y remisión completa después de terapia con penicilina o la presencia de antígenos o anticuerpos antitreponémicos en depósitos glomerulares al estudio histológico9. Respecto al tratamiento, si bien hay diferencias en los distintos casos reportados, con esquemas de penicilina benzatina 2,4 millones de UI que van entre una y tres dosis, el esquema con monodosis es el más aceptado10.
Como conclusión, si bien el compromiso renal de la sífilis es infrecuente, debe tenerse en consideración como parte del estudio de los pacientes con glomerulopatías, en especial aquellos sexualmente activos y con nefropatía membranosa, ya que el tratamiento antibiótico sigue siendo de gran efectividad, permitiendo la remisión generalmente completa de la alteración renal.
