La expectativa de vida de los individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha cambiado de forma profunda con el advenimiento de los esquemas combinados de terapia antirretroviral (TAR) introducidos en la Conferencia Internacional de Sida en Vancouver en 19961-3. A partir de allí, el VIH/sida dejó de ser una sentencia de muerte a corto plazo y pasó a ser una enfermedad crónica y manejable con una calidad de vida preservada y con una longevidad estimada en no menos de 5 décadas4-6.
La TAR frena la replicación viral de forma rápida, permitiendo que el sistema reticuloendotelial se deshaga de las partículas virales residuales, con lo que la carga viral plasmática se hace indetectable en unas pocas semanas. Esto permite que se recupere la función inmunológica, con lo cual la enfermedad entra en un estado de remisión completa a largo plazo, el cual se mantendrá en tanto que se continúe el tratamiento en forma ininterrumpida. Así es que la TAR previene la morbimortalidad asociada al VIH/sida, y también permite que los individuos infectados se restituyan a sus actividades normales, incluyendo sus contribuciones a la sociedad7. Basado en estas consideraciones, se reconoce que desde el punto de vista del coste-beneficio la TAR es altamente favorable8, y por lo tanto está completamente financiado por nuestro programa en la provincia de British Columbia, en Canadá.
A los pocos años de iniciar el programa de terapia antirretroviral combinada en British Columbia, nos llamó la atención una caída de las nuevas infecciones por VIH. Esto sucedió al mismo tiempo que se registraba un aumento sostenido de los casos de sífilis en la provincia. También durante este período experimentamos una caída marcada de la transmisión vertical del VIH, como resultado del TAR de las mujeres infectadas durante el embarazo9. La evidencia epidemiológica fue complementada por estudios de la carga viral en el semen en individuos no tratados, demostrando que esta predice en forma proporcional la transmisión sexual de la infección10. Simultáneamente surgió evidencia de que la TAR disminuye rápidamente la carga viral en los líquidos sexuales a valores indetectables en la gran mayoría de los tratados11,12. Asimismo, nuestros estudios ecológicos apoyaron esta hipótesis a nivel poblacional, no solo en lo que se refiere a la transmisión sexual, sino también a la transmisión parenteral en los usuarios de drogas intravenosas13,14. Usando modelos matemáticos y demográficos concluimos que el uso generalizado de la TAR en una jurisdicción determinada podría virtualmente eliminar la epidemia en una generación15-17. El «tratamiento como prevención» vino entonces a alterar en forma altamente significativa el valor del tratamiento desde el punto de vista del coste-beneficio8. Hoy aceptamos que el «tratamiento como prevención» hace que la inversión en la búsqueda de casos, y la TAR precoz en última instancia, reduzcan el gasto público. Estos resultados fueron corroborados de forma independiente por investigadores de la Organización Mundial de la Salud (OMS)18,19. Más recientemente, el valor del «tratamiento como prevención» ha sido confirmado de forma definitiva en un estudio prospectivo aleatorizado que demostró que el uso inmediato de la TAR disminuye la progresión de la enfermedad en un 41% y la transmisión sexual del VIH en un 96%20.
La experiencia acumulada de forma prospectiva por nuestro programa ha confirmado el valor a nivel poblacional del «tratamiento como prevención»: como prevención de la morbimortalidad, así como también de la transmisión del virus21. Desde el año 1996 hemos visto una disminución de más del 85% en la morbimortalidad en los infectados en la provincia de British Columbia. Al mismo tiempo hemos documentado una reducción de mas del 60% en el número de nuevos casos de infección por VIH diagnosticados por año21. El gobierno de la provincia de British Columbia, alentado por estos resultados, ha decidido aumentar la inversión en el cribado y el tratamiento, ya que la misma genera ahorros a corto y a medio plazo, los cuales se amplifican en forma marcada con el tiempo8.
Hoy, las guías terapéuticas de la International AIDS Society-USA22, así como también las del US-Department of Human Health and Services (DHHS)23 y de la OMS24, han incorporado el «tratamiento como prevención». Resulta desconcertante entonces que en 2012, cuando las agencias internacionales firmemente aprueban el «tratamiento como prevención» como el arma más prometedora en la lucha contra el VIH/sida25, por razones políticas, probablemente fomentadas por motivaciones populistas y sin base racional alguna, el gobierno español se dispone a marchar contra corriente y, en última instancia, contra el interés de su propio pueblo.
La evidencia acumulada en las últimas 2 décadas demuestra de forma fehaciente que al negar el acceso a los servicios médicos y terapéuticos a los inmigrantes en situación irregular infectados con VIH en España, se contribuirá a aumentar la morbimortalidad de estos individuos, lo que incrementará la presión sobre los recursos hospitalarios. Mucho más preocupante aún es que facilitará la transmisión del virus, y esta no será restringida a los inmigrantes, ya que a la hora de transmitirse, el virus —a diferencia del gobierno— no discrimina por factores étnicos. En última instancia, estas medidas no solo serán devastadoras para los inmigrantes infectados por el VIH, y para el control de la epidemia, sino que también tendrán el efecto económico opuesto.
En este contexto, aplaudo el informe del Comité de Expertos del Grupo para el Estudio del Sida (GESIDA) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) analizando el impacto del Nuevo Marco Legal Sanitario Sobre los Inmigrantes en Situación Irregular26. De forma elegante y detallada, el informe demuestra que los inmigrantes no hacen uso desproporcionado del sistema sanitario y de los servicios sociales cuando se los compara con la población autóctona. Que los inmigrantes responden de forma efectiva a la TAR. Que el nuevo marco legal podría dejar desatendidos entre 1.500 y 8.700 pacientes, y que los mismos generarían un aumento significativo de la morbimortalidad. Así como también, este generaría un aumento de la incidencia doméstica del VIH. Y en última instancia un mayor costo de salud.
No cabe duda que España atraviesa uno de los momentos más difíciles de su historia a raíz de la crisis económica. Asimismo, es perfectamente claro que España tiene el derecho de establecer políticas de inmigración de forma autónoma. Sin embargo, el nuevo marco legal sanitario sobre los inmigrantes infectados con VIH y que están en situación irregular es inaceptable no solo desde el punto de vista ético, sino también porque esta estrategia es miope cuando se consideran sus consecuencias nefastas a nivel de la salud individual, de la salud pública y desde el punto de vista económico, a corto y a largo plazo. El mensaje es claro: cuando se trata de combatir la epidemia de VIH/sida, ahorra un poco hoy y pagarás mucho mas mañana.
