Documento de consenso: Recomendaciones para el manejo de la enfermedad ósea metabólica en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana

Resumen

Objetivo

Proporcionar unas recomendaciones prácticas para el manejo de la enfermedad metabólica ósea en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Participantes

Miembros de diferentes sociedades científicas relacionadas con el metabolismo óseo y con la enfermedad VIH: Grupo de Estudio de Sida (GeSIDA), Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM) y Sociedad Española de Fractura Osteoporótica (SEFRAOS).

Métodos

Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed de la evidencia disponible para cada aspecto, y se revisaron artículos escritos en inglés y en castellano con fecha de inclusión hasta 28 de mayo de 2013. Las recomendaciones se formularon según el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) para establecer tanto la fuerza de las recomendaciones como el grado de evidencia. Los autores trabajaron por grupos en la formulación de cada apartado de las recomendaciones y posteriormente el documento global se discutió en una reunión conjunta. Todos los autores revisaron el documento escrito final y lo consensuaron.

Conclusiones

El documento establece unas recomendaciones prácticas basadas en la evidencia acerca de la evaluación y el tratamiento de la enfermedad metabólica ósea en pacientes con VIH.

Abstract

Objective

To provide practical recommendations for the evaluation and treatment of metabolic bone disease in human immunodeficiency virus (HIV) patients.

Participants

Members of scientific societies related to bone metabolism and HIV: Grupo de Estudio de Sida (GeSIDA), Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM), and Sociedad Española de Fractura Osteoporótica (SEFRAOS).

Methods

A systematic search was carried out in PubMed, and papers in English and Spanish with a publication date before 28 May 2013 were included. Recommendations were formulated according to GRADE system (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) setting both their strength and the quality of supporting evidence. Working groups were established for each major part, and the final resulting document was later discussed in a face-to-face meeting. All the authors reviewed the final written document and agreed with its content.

Conclusions

The document provides evidence-based practical recommendations on the detection and treatment of bone disease in HIV-infected patients.

Introducción

La mejoría de la esperanza de vida en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) aumenta el riesgo de padecer enfermedades crónicas, entre las cuales se encuentra la osteoporosis¹. La fisiopatología de la enfermedad ósea en el paciente con VIH es compleja, ya que en ella intervienen tanto factores de riesgo comunes a la población general como factores propios de la infección VIH, entre los que se incluyen los efectos de VIH y el efecto osteotóxico de algunos antirretrovirales². La información disponible en este campo ha aumentado progresivamente, pero una gran parte se ha generado de forma reciente. Esta circunstancia obliga a los profesionales sanitarios encargados de la atención médica de pacientes con VIH a estar familiarizados con el diagnóstico, el seguimiento y el tratamiento de la enfermedad metabólica ósea y a disponer de una información fundamentada y actualizada que sustente sus criterios de actuación.

En este contexto, diferentes sociedades científicas relacionadas con el metabolismo óseo y con la enfermedad VIH (Grupo de Estudio de Sida [GeSIDA], Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición [SEEN], Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral [SEIOMM] y Sociedad Española de Fractura Osteoporótica [SEFRAOS]) decidieron desarrollar un documento de consenso acerca del manejo de la enfermedad metabólica ósea en pacientes con VIH.

Las recomendaciones se formularon según el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) para establecer la fuerza de las recomendaciones y el grado de evidencia³. Este sistema establece una descripción gráfica de la calidad de la evidencia disponible y de la fuerza de la recomendación que se realiza en base a esta evidencia. Así, en términos de fuerza de recomendación se distinguen recomendaciones fuertes, expresadas como «Recomendamos» y el número 1, y recomendaciones débiles expresadas como «Sugerimos» y el número 2. La calidad de la evidencia se expresa con símbolos: ⊕○○○ indica evidencia muy baja; ⊕⊕○○, evidencia baja; ⊕⊕⊕○, evidencia moderada, y ⊕⊕⊕⊕, evidencia alta. Junto a cada recomendación se describe la evidencia que sustenta dicha recomendación.

Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed de la evidencia disponible para cada aspecto. Se revisaron artículos escritos en inglés y castellano con fecha de inclusión hasta 28 de mayo de 2013. Tras la formulación de las recomendaciones, estas se discutieron en una reunión conjunta del grupo.

Cribado de osteoporosis

Detección de pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana con alto riesgo de fractura ósea

Interpretación de medios diagnósticos

Recomendación

• -

  Recomendamos considerar la presencia de osteoporosis densitométrica (T-score < –2,5) o la historia de fractura por fragilidad como situaciones asociadas a un alto riesgo de fractura en varones de más de 50 años de edad y en mujeres posmenopáusicas (1⊕⊕⊕⊕).

• -

  No se recomienda la determinación de marcadores de remodelado en el cribado de la enfermedad ósea en pacientes con VIH (1⊕⊕⊕○).

Evidencia

Existen varios métodos disponibles para la medición de la densidad mineral ósea (DMO), de los cuales el que presenta mayor coste-efectividad para el diagnóstico de osteoporosis y para predecir el riesgo de fractura es la absorciometría dual de rayos X (DXA). La medición de la DMO por DXA permite establecer 3 categorías en función de los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), basados en los valores de DMO expresados en desviaciones estándar con relación a la media de adultos jóvenes de igual sexo (tabla 1). Para el diagnóstico de osteoporosis es necesario evaluar la presencia de fractura por fragilidad, que se define como aquella que ocurre tras un mínimo traumatismo o tras una caída desde la propia altura. Las más frecuentes son las fracturas vertebrales, del tercio distal de radio, del húmero y de cadera, y se excluyen las fracturas de tobillo, cráneo y macizo facial.

Tabla 1.

Clasificación diagnóstica de la OMS según los resultados obtenidos en la DXA

Clasificación	Valor de DMO expresado como T score
Normal	T score mayor a −1
Osteopenia	T score entre −1 y −2,5
Osteoporosis	T score inferior a −2,5
Osteoporosis establecida	Presencia de fractura por fragilidad

Utilidad de escalas de riesgo, factores de riesgo, densitometría ósea y marcadores de remodelado óseo

Recomendación

• -

  Recomendamos la medida de DMO mediante DXA y considerando un T-score < –2,5 en columna o cadera como diagnóstico de osteoporosis y riesgo aumentado de fractura (1⊕⊕⊕⊕).

• -

  Recomendamos el uso de escalas de riesgo de fractura para la toma de decisiones terapéuticas, considerando como alto riesgo cuando el riesgo absoluto de fractura calculado por FRAX para fractura de cadera es mayor de 3%, o para fractura mayor es mayor de 10% a partir de los 50 años (1⊕⊕○○).

• -

  Recomendamos considerar otros factores independientes de la DMO, como edad superior a 65 años en la mujer o 70 en el varón (1⊕⊕⊕○), el uso de ciertas terapias antirretrovirales con mayor efecto osteotóxico (tenofovir) o la duración de la infección VIH (1⊕⊕○○).

Evidencia

La presencia de un T score inferior a –2,5 en la columna lumbar o en la cadera, acompañado o no de la presencia de fractura por fragilidad, supone un aumento del riesgo de fractura. Además, la población VIH tiene factores de riesgo adicionales que pueden contribuir a este riesgo, entre los que destacan la duración prolongada de la infección VIH, recuento de CD4 bajo (inferior a 200/mm³), exposición prolongada a tenofovir, hipogonadismo y existencia de hábitos tóxicos². Por otra parte, en la infección VIH existe un envejecimiento prematuro que supone una incidencia precoz de la enfermedad cardiovascular y probablemente también de afectación ósea, lo que justifica el cribado de esta en edades más jóvenes.

El acceso limitado a la DXA ha motivado el desarrollo de numerosas escalas para calcular el riesgo de osteoporosis y de fractura. De ellas, la que ha tenido mayor difusión es la escala FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=4). Sin embargo tiene algunas limitaciones, ya que no incluye algunos factores de riesgo potentes como la frecuencia de caídas y no permite considerar la cuantificación de algunas variables importantes, como el número de fracturas o la dosis de glucocorticoides. Además existen datos que podrían indicar que el cálculo subestima el riesgo de fractura para la población española⁴.

Esta escala no está validada para la población VIH, y algunos estudios señalan que su sensibilidad en este grupo de pacientes es muy baja⁵, pero que puede mejorarse considerando la presencia de otros factores de riesgo como hipogonadismo⁶. Al no existir recomendaciones específicas en pacientes con VIH, recomendamos adoptar los puntos de corte de acuerdo a lo propuesto en las Guías Europeas de 2013 para la osteoporosis posmenopáusica en personas de entre 50 y 60 años⁷. Así, consideramos que el riesgo de fractura es alto cuando es superior al 3% para fractura de cadera y del 10% para fractura mayor (vértebra, antebrazo, húmero, cadera)⁷.

En qué pacientes deben emplearse estos u otros medios de cribado

Recomendación

• -

  Recomendamos la evaluación en todos los pacientes de la presencia de factores de riesgo de baja DMO y fractura, con especial interés al antecedente de fractura por fragilidad a partir de los 50 años (1⊕⊕○○).

• -

  Recomendamos la medida de DMO en mujeres posmenopáusicas con VIH y en varones a partir de los 50 años (1⊕⊕○○).

• -

  Sugerimos realizar radiografía lateral de columna dorsal y lumbar para detectar fracturas vertebrales asintomáticas en estos pacientes a partir de los 50 años de edad (2⊕○○○).

• -

  Sugerimos la determinación de marcadores de remodelado óseo en los pacientes que inicien tratamiento para la osteoporosis (2⊕⊕○○).

Evidencia

En el caso de los pacientes con VIH el aumento de las fracturas se ve principalmente a partir de los 50 años⁸. En cuanto al riesgo de fractura de cadera, un estudio reciente muestra que la infección VIH es un factor de riesgo de fractura de cadera independientemente de la edad, el sexo u otras comorbilidades⁸. Por este motivo parece más adecuado iniciar la evaluación del riesgo de fractura a los 50 años en el varón o tras la menopausia en la mujer, salvo en caso de fractura o de presencia de varios factores de riesgo, en cuyo caso podría ser recomendable evaluar la masa ósea en edades más jóvenes, con especial atención en la búsqueda y corrección de causas secundarias de osteoporosis² (fig. 1).

Figura 1.

Algoritmo de manejo de la enfermedad metabólica ósea en el paciente VIH.

Las fracturas vertebrales con frecuencia son asintomáticas y pasan desapercibidas, por lo que está indicada la realización de radiografía lateral de columna dorsal y lumbar para detectarlas. En población VIH se ha reportado una prevalencia aumentada de fracturas vertebrales (30% en VIH respecto a 4% en controles) incluso en pacientes que no presentan osteoporosis⁹, lo que justifica su cribado a través de radiología.

Aunque la determinación de marcadores de remodelado no se recomienda de forma rutinaria, puede ser útil en pacientes que inicien tratamiento para la osteoporosis para evaluar la adherencia al tratamiento y la respuesta a este, considerando que existe respuesta cuando se observa un descenso del 50% sobre el valor basal¹⁰. Los marcadores a determinar deben elegirse según la disponibilidad de cada centro, teniendo en cuenta que los más validados son la isoenzima ósea de la fosfatasa alcalina (Bone Specific Alkaline Phosphatase, BSAP) y el propéptido amino-terminal del procolágeno tipo 1 (P1NP) como marcadores de formación y el telopéptido carboxi-terminal del colágeno tipo 1 (CTX) como marcador de resorción.

¿Cuándo repetir estos u otros medios de cribado?

Recomendación

• -

  Recomendamos reevaluar periódicamente (al menos anualmente) la presencia de factores de riesgo y la presencia de fracturas (1⊕○○○).

• -

  Recomendamos repetir la DXA cada 2 años salvo en casos de DMO normal, en los que puede diferirse y realizarse cada 5 años (1⊕○○○).

• -

  Recomendamos repetir el cálculo de FRAX cada 2 años, y siempre que aparezcan nuevos factores de riesgo de osteoporosis (1⊕○○○).

• -

  Recomendamos repetir la radiología lateral de columna dorsal y lumbar en casos de clínica compatible con fractura vertebral o pérdida relevante de altura (≥ 3 cm) (1⊕⊕○○).

• -

  Sugerimos determinar los marcadores de remodelado óseo antes del inicio del tratamiento antirresortivo y periódicamente durante el seguimiento (en la primera visita tras iniciar el tratamiento y de forma anual posteriormente) (2⊕○○○).

Evidencia

Durante el seguimiento es importante detectar la aparición de nuevos factores de riesgo de baja masa ósea o de fractura durante la evolución de la enfermedad, ya que pueden determinar la necesidad de una evaluación más frecuente con DXA. Dentro de estos factores merece una consideración especial por su asociación con un mayor riesgo de fractura el tratamiento crónico con corticoides (más de 3 meses a una dosis equivalente a 5 mg de prednisolona al día o superior). Así mismo, la aparición de una fractura por fragilidad obliga a considerar la necesidad de tratamiento para la osteoporosis independientemente de la masa ósea^7,11.

En cuanto a la periodicidad con la que se debe repetir la evaluación de DMO, existen datos en población VIH que muestran una evolución de la DMO en función de los valores basales de esta¹². Así, los autores sugieren repetir la DXA en 1-2 años en aquellos pacientes en el tercio más bajo de DMO, mientras que en aquellos en el tercio más alto de DMO sería suficiente con repetirla a los 6 años (fig. 1).

Tras la evaluación inicial de la presencia de fracturas vertebrales asintomáticas, es recomendable repetir la radiografía lateral de columna dorsal y lumbar en caso de síntomas sugerentes de fractura vertebral clínica o pérdida de altura superior a 3 cm. La estatura debe medirse periódicamente, ya que la pérdida de altura ha demostrado ser un claro predictor de la presencia de fractura vertebral. En mujeres posmenopáusicas, la pérdida de altura superior a 3 cm aumenta el riesgo de fractura vertebral en 5 veces¹³, hallazgo que ha sido confirmado posteriormente en diferentes estudios.

Factores de riesgo

Recomendación

• -

  Recomendamos evaluar los factores de riesgo tradicionales de fractura osteoporótica (1⊕⊕○○)

• -

  Recomendamos valorar los factores de riesgo de osteoporosis relacionados con la infección por VIH, la coinfección de hepatitis C, la duración prolongada de la infección VIH, el recuento de CD4 y ciertos tratamientos osteotóxicos, como tenofovir (1⊕⊕○○).

Evidencia

En la población general diferentes estudios han confirmado los factores que se asocian a un mayor riesgo de osteoporosis y fracturas osteoporóticas, entre los que destacan: edad mayor de 65 años, sexo femenino, historia de fracturas por fragilidad bien personal o de cadera en familiar de primer grado, índice de masa corporal bajo (inferior a 20 kg/m²), deficiencia de vitamina D, tabaco, inactividad física, alcohol, tratamiento glucocorticoideo durante más de 3 meses, hipogonadismo^7,11 (tabla 2). En la población con infección por VIH existen otros factores de riesgo adicionales que también es necesario considerar² (tabla 3). El índice Veterans Aging Cohort Study (VACS) es un marcador de fragilidad que se asocia con la mortalidad en pacientes con VIH. Recientemente se ha demostrado su asociación con un mayor riesgo de fractura por fragilidad (RR: 1,15; IC 95%: 1,11-1,19)¹⁴.

Tabla 2.

Factores de riesgo generales de baja masa ósea y/o fractura

Edad	Mayor de 65 años en la mujer y de 70 años en el varón
Factores hormonales	Menopausia precoz (menor 45 años)Hipogonadismo primario o secundarioAmenorrea de duración superior a 1 año
Tratamiento corticoideo crónico	Más de 3 meses a una dosis equivalente a 5 mg de prednisolona al día o superior
Historia familiar	Antecedente materno de fractura de cadera
Bajo peso	Índice de masa corporal menor de 19 kg/m^2
Hábitos tóxicos	Tabaco, alcohol
Otros	Anorexia nerviosaSíndrome de malabsorciónPostrasplanteInsuficiencia renal crónicaHipertiroidismoDiabetes mellitus

Tabla 3.

Factores de riesgo de baja masa ósea específicos de la enfermedad VIH

Recuento CD 4 bajo (inferior a 200/mm^3)

Co-infección por VHC

Duración de la enfermedad

Hipovitaminosis D

Terapia antirretroviral: tenofovir

Alta puntuación en la escala VACS

Hipovitaminosis D en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana

¿Cómo se evalúa el estado de la vitamina D?

Recomendación

• -

  Recomendamos la evaluación del estado del sistema hormonal D a través de la determinación en sangre de 25-hidroxivitamina D (25 OH vitamina D), considerando niveles suficientes aquellos superiores a 30 ng/ml y déficit de vitamina D cuando los niveles son inferiores a 20 mg/ml (1⊕⊕⊕○).

• -

  Recomendamos la determinación de vitamina D en todos los pacientes con infección por VIH, dada la alta frecuencia de deficiencia en vitamina D en esta población (1⊕○○○).

• -

  Recomendamos medir los niveles de 25 OH vitamina D al inicio del tratamiento (1⊕⊕○○).

• -

  Sugerimos considerar que es probable que exista déficit de vitamina D en población VIH cuando no se puedan determinar sus concentraciones (2⊕○○○).

• -

  Sugerimos control anual en los pacientes en tratamiento de mantenimiento, teniendo en cuenta la estacionalidad (2⊕○○○).

Evidencia

La mejor estimación del estado del sistema hormonal de la vitamina D es la determinación de las concentraciones séricas de 25 OH vitamina D¹⁵. En el momento actual no se considera indicado el cribado universal, aunque la elevada prevalencia de déficit de vitamina D en población VIH y su posible repercusión sobre la masa ósea hace necesaria su evaluación, especialmente en caso de baja DMO o alteraciones tubulares (hiperfosfaturia, baja reabsorción tubular de fosfato), donde además estaría indicada la medición de PTH junto con la de vitamina D^16,17. En caso de no poder determinar las concentraciones de vitamina D podría asumirse que existen niveles bajos, teniendo en cuenta su elevada prevalencia en la población VIH^18-20.

El punto de corte para definir el déficit de vitamina D está actualmente en debate. Mientras que la European AIDS Clinical Society (EACS) considera que 20 y 30 ng/ml son los puntos de deficiencia e insuficiencia de vitamina D, respectivamente²¹, el Institute of Medicine (IOM) en un reciente informe considera que en población aparentemente sana no se obtienen beneficios óseos por encima de 20 ng/ml²².

Las guías de la EACS de 2012²¹ recomiendan el cribado del déficit de vitamina D en pacientes con baja DMO o historia de fracturas, con alto riesgo de fractura o enfermedad renal crónica, y considerar su determinación en pacientes con factores de riesgo para hipovitaminosis D (obesidad, toma de antirretrovirales [efavirenz], enfermedad renal crónica, deficiencias en la dieta, falta de exposición solar o piel oscura). La Endocrine Society recomienda cribado solo en pacientes con alto riesgo de déficit (grupo en el que se incluye a pacientes con tratamiento antirretroviral por su efecto inductor del catabolismo de la vitamina D)¹⁵.

Se ha demostrado una prevalencia de hiperparatiroidismo secundario de 25-35% en los pacientes con VIH en tratamiento antirretroviral, generalmente asociados a deficiencia de vitamina D, alteración renal y, de forma menos consistente, tratamiento con tenofovir²¹.

¿Existen factores que permitan identificar los pacientes con hipovitaminosis D?

Recomendación

Recomendamos considerar en mayor riesgo de hipovitaminosis D a los sujetos con infección VIH de larga duración, en tratamiento antirretroviral (especialmente efavirenz), hepatopatía crónica, deficiencias en la dieta, malabsorción, baja exposición al sol, enfermedad renal crónica o piel oscura (1⊕⊕○○).

Evidencia

Distintos estudios transversales han descrito los factores de riesgo para hipovitaminosis D en pacientes con infección por VIH^18–20. Los factores más frecuentes suelen ser los factores tradicionales, tales como la piel oscura, la obesidad, deficiencias en la dieta, la escasa exposición al sol o la insuficiencia renal crónica, a los que se suma el tratamiento antirretroviral (especialmente efavirenz) y, de forma menos consistente, la hepatopatía crónica por virus C. En este sentido, en un estudio español de 352 pacientes se identificaron como factores de riesgo de hipovitaminosis D la baja exposición solar, la obesidad, la presencia de viremia detectable y el tratamiento con efavirenz²³. Además, identificó como factor de riesgo adicional la vía de transmisión del VIH distinta a la drogadicción parenteral²³. En estudios en pacientes con VIH con hepatopatía crónica se ha demostrado que el grado de fibrosis hepática es un factor independiente asociado a disminución de 25 OH vitamina D²⁴.

Intervención

Prevención del riesgo de fractura

Medidas generales

Recomendación

• -

  Recomendamos una correcta ingesta de calcio (1.000-1.500 mg/día) y vitamina D (800-1.000 UI/día) en los pacientes con VIH (1⊕○○○).

• -

  Recomendamos favorecer la ingesta de calcio con la dieta, restringiendo el uso de suplementos a aquellos casos en los que no se consiga la ingesta recomendada (1⊕○○○).

• -

  Recomendamos la realización de ejercicio físico (al menos 30 min 3 veces por semana), así como de ejercicios de fortalecimiento muscular y equilibrio para prevenir caídas (1⊕○○○).

• -

  Recomendamos el cese de hábito tabáquico y limitar la ingesta de alcohol a 3 medidas o menos (1⊕○○○).

Evidencia

No existen estudios que hayan evaluado la efectividad de estas medidas generales y de estilo de vida sobre la masa ósea y/o el riesgo de fractura específicamente en pacientes con VIH. Sin embargo, la alta prevalencia de baja masa ósea justifica la prevención con dosis adecuadas de calcio y vitamina D. El escaso contenido en vitamina D de los alimentos hará necesaria la suplementación en la mayoría de los casos (las dosis y preparados se detallan en el siguiente apartado). En cuanto al aporte de calcio, es preferible aumentar su ingesta dietética, ya que su absorción es mejor al no depender del pH gástrico y algunos estudios indican que el efecto sobre la DMO puede ser superior al del calcio en suplementos²⁵. En los casos en que no se alcancen las cantidades recomendadas (tabla 4) será necesario completar dicho aporte a través de suplementos. Si se usa carbonato cálcico se debe procurar administrarlo de forma fraccionada y junto con alimentos para mejorar su absorción (500 mg/toma)²⁶.

Tabla 4.

Contenido en calcio de diferentes alimentos (mg de calcio por 100 g)

Alimentos	Contenido en calcio
Queso gruyere, emmental, roquefort, bola…	560-850
Queso manchego fresco	470
Sardinas en aceite	400
Almendras, avellanas	240
Cigalas, langostinos, gambas…	220
Queso de Burgos	186
Yogur	180-127
Higos secos	180
Garbanzos	145
Natillas y flanes	140
Pistachos	136
Leche de vaca	130
Judías blancas, habas secas	130
Almejas, berberechos, chirlas…	120
Chocolate con leche	120
Batidos lácteos	120
Acelgas, cardo, espinacas, puerro…	114-87
Queso en porciones	98
Nueces, dátiles, pasas…	70
Aceitunas	63
Requesón y cuajada	60
Lentejas	56
Huevo de gallina	51
Bacalao	51
Pasteles y pastas	48
Sardinas	43
Alcachofas, coles, repollo, judías verdes…	40

La práctica de ejercicio físico ha demostrado un efecto positivo sobre la masa ósea en mujeres posmenopáusicas²⁷ y reduce el número de caídas en pacientes ancianos²⁸, por lo que debe recomendarse a todos los pacientes con VIH, ya que además supone efectos beneficiosos sobre parámetros de riesgo cardiovascular²⁹. De igual modo debe recomendarse evitar una ingesta de alcohol excesiva (superior a 3 medidas)³⁰ y el consumo de tabaco³¹ por sus efectos deletéreos sobre la masa ósea. Según FRAX, una medida equivale a una caña de cerveza (285 ml), una copa de licor (30 ml), una copa de vino de tamaño mediano (120 ml) o una copa de aperitivo (60 ml).

Suplementación con vitamina D

Recomendación

• -

  Recomendamos iniciar tratamiento con vitamina D en pacientes con hipovitaminosis D (25 OH vitamina D < 20 ng/ml) (1⊕○○○).

• -

  Recomendamos corregir el déficit de vitamina D previamente al inicio de terapia con bisfosfonatos para reducir el riesgo de hipocalcemia, especialmente los de administración intravenosa (1⊕○○○), y para maximizar su eficacia (1⊕⊕○○).

Evidencia

La prevalencia de hipovitaminosis D en pacientes con VIH oscila entre el 60 y el 88%^32-34, por lo que constituye una causa de osteoporosis secundaria en un elevado porcentaje de pacientes.

En cuanto a la pauta necesaria para el tratamiento del déficit de vitamina D, la EACS recomienda administrar entre 800 y 2.000 UI/día, con objeto de alcanzar niveles de 25 OH vitamina D superiores a 20 ng/ml y mantener concentraciones normales de PTH¹. Otros autores¹⁶ proponen adoptar los criterios de la Endocrine Society¹⁵ y suplementar según los niveles de vitamina D. Los pacientes tratados con efavirenz pueden requerir la dosis de suplementación más alta (2.000 UI/día)¹⁶. La determinación de niveles de 25 OH vitamina D al final del intervalo entre dosis debe considerarse para evaluar si la suplementación es correcta².

En pacientes que inicien tratamiento con bisfosfonatos es especialmente importante corregir el déficit de vitamina D si está presente y asegurar niveles de 25 OH vitamina D superiores a 30 ng/ml, ya que diferentes estudios en mujeres con osteoporosis posmenopáusica muestran una mejor respuesta tanto en DMO como en marcadores de remodelado^35,36. Además, niveles adecuados de vitamina D pueden reducir la probabilidad de desarrollar hipocalcemia tras el inicio de tratamiento con bisfosfonatos³⁷.

Medidas específicas

Suplementación hormonal

Recomendación

Recomendamos tratamiento con terapia de reemplazo estrogénico en mujeres con menopausia precoz (1⊕○○○).

Recomendamos tratamiento sustitutivo con testosterona en varones con hipogonadismo (1⊕○○○).

Evidencia

Diferentes autores han observado que la menopausia se produce a una edad menor en mujeres con VIH^38,39, lo que tiene claras repercusiones sobre la salud ósea, ya que el descenso de estrógenos en la mujer aumenta el riesgo de baja masa ósea y de fracturas por fragilidad⁴⁰. Aunque no existen estudios específicos en población VIH, recomendamos la terapia de reemplazo estrogénico en mujeres con menopausia precoz hasta llegar a una edad próxima a los 50 años.

En varones con VIH tratados el déficit de testosterona es frecuente, de entre el 20 y el 30% según los estudios^41,42, y se observa con una prevalencia superior a la observada en la población general y a edades más jóvenes⁴³. Se ha demostrado también una asociación entre el hipogonadismo y la presencia de baja DMO en la columna lumbar en varones VIH sin tratamiento antirretroviral⁴⁴.

Aunque para el diagnóstico de hipogonadismo en la población general es suficiente la determinación de las concentraciones séricas de testosterona total, estableciendo el diagnóstico de hipogonadismo si existen al menos 2 determinaciones por debajo del límite inferior⁴⁵, en los pacientes con infección por VIH suele haber niveles elevados de globulina ligadora de hormonas sexuales (SHBG) que pueden dar lugar a niveles de testosterona total aparentemente normales cuando en realidad la testosterona libre está baja⁴⁶. Por ello, se recomienda medir niveles de testosterona libre para el diagnóstico de hipogonadismo en varones seropositivos. La adiposidad visceral, la edad y el índice de masa corporal están inversamente relacionados con las concentraciones de testosterona⁴³.

Modificación del tratamiento antirretroviral

Recomendación

En pacientes con riesgo alto (baja DMO y/o fracturas por fragilidad), recomendamos valorar la retirada de tenofovir (1⊕○○○).

Evidencia

No existen recomendaciones sólidas sobre el cambio de la pauta antirretroviral en los pacientes con infección por el VIH y osteopenia/osteoporosis. Tras el inicio de tratamiento antirretroviral se produce un descenso de DMO, que es mayor con tenofovir^47-49 y con inhibidores de proteasa⁵⁰. En pacientes ya tratados previamente con terapia antirretroviral, el tratamiento con tenofovir se ha relacionado también con disminución de DMO^51,52. Respecto a los cambios de masa ósea tras el cambio de pauta antirretroviral, se ha observado una mejoría en los marcadores de remodelado tras la sustitución de emtricitabina/tenofovir por abacavir/lamivudina⁵³, mejoría de la DMO a nivel de cadera (2,1%) tras la sustitución de emtricitabina/tenofovir por abacavir/lamivudina⁵⁴ y mejoría de la DMO y marcadores óseos tras la sustitución de tenofovir por raltegravir⁵⁵. El cambio de inhibidores de la proteasa por raltegravir se asoció a un incremento de la DMO en cadera en un estudio⁵⁶, pero la evidencia del impacto de la introducción y de la retirada de los inhibidores de proteasa sobre la DMO es escasa en comparación con la de tenofovir.

Tratamiento farmacológico de la osteoporosis

Recomendación

• -

  Recomendamos iniciar tratamiento específico para la osteoporosis en los pacientes con infección por VIH y alto riesgo de fractura (1⊕○○○):

  • ∘

    Osteoporosis densitométrica en varones de más de 50 años y mujeres posmenopáusicas.

  • ∘

    Antecedentes de fractura por fragilidad después de los 50 años.

  • ∘

    Puntuación en la escala FRAX superior a 3% para fractura de cadera o > 10% para fracturas osteoporóticas mayores.

• -

  Sugerimos considerar la posibilidad de tratamiento en pacientes más jóvenes en caso de valores extremos de baja DMO (2⊕○○○).

• -

  Recomendamos el uso de bisfosfonatos (alendronato o zoledronato) en los casos en los que sea necesario iniciar tratamiento para la osteoporosis (1⊕⊕○○).

Evidencia

La evidencia disponible acerca del tratamiento de la osteoporosis en los pacientes con infección por VIH es escasa. Los estudios realizados son mayoritariamente con bisfosfonatos (alendronato o zoledronato) y en grupos reducidos de pacientes. Todos ellos demuestran la mejoría de la DMO y la seguridad de dichos fármacos en esta población^57-62, aunque no existen datos sobre fracturas (fig. 1). La seguridad y la eficacia de otros tratamientos para la osteoporosis no han sido evaluadas en pacientes con VIH.

En cuanto a la duración del tratamiento, no existen recomendaciones específicas en esta población. En el momento actual se propone realizar tratamiento durante 3 años en el caso de zoledronato y 5 años para alendronato, reevaluando posteriormente la necesidad o no de continuar con el tratamiento según la evolución de la DMO y la presencia o no de fracturas⁶³.

Cuándo remitir al especialista en osteoporosis

Recomendación

Recomendamos remitir al especialista en osteoporosis a los pacientes que hayan iniciado tratamiento y no respondan a este (por aparición de nuevas fracturas o ausencia de aumento de DMO), así como en los que presenten causas secundarias (1⊕○○○).

Evidencia

Las alteraciones de la DMO son prevalentes en los pacientes con infección por VIH y es previsible que con el envejecimiento de esta población adquieran mayor protagonismo en un futuro no lejano. Por tanto, los especialistas que tratan a pacientes con infección por VIH deberán formarse para ofrecer tratamiento de esta patología a sus pacientes. Aunque no existen evidencias en la literatura sobre si la intervención de un especialista en patología ósea puede optimizar el manejo de los pacientes con alteraciones de la DMO e infección por VIH, consideramos que deberá intervenir en el manejo de estos pacientes al menos en las circunstancias recogidas en la recomendación, así como cuando el médico no esté familiarizado con el tratamiento y el seguimiento a realizar en pacientes con osteoporosis.

Tratamiento de la hipovitaminosis D

¿A partir de qué niveles se debe tratar?

Recomendación

• -

  Recomendamos iniciar tratamiento con suplementos de vitamina D en pacientes con VIH y concentraciones de 25 OH vitamina D inferiores a 20 ng/ml (1⊕⊕○○).

• -

  Sugerimos alcanzar un objetivo de al menos 30 ng/ml de 25 OH vitamina D en pacientes con alto riesgo de fractura, tratamiento con determinados antirretrovirales o presencia de comorbilidades (2⊕○○○).

Evidencia

Los niveles óptimos de vitamina D en función de las circunstancias clínicas son discutidos. El IOM considera en un informe reciente que concentraciones de 25 OH vitamina D entre 20 y 50 ng/ml es el objetivo deseable para la mayoría de la población²². El informe señala que valores de 25 OH vitamina D superiores a 30 ng/ml no se asocian de forma consistente con beneficios para la salud y que valores superiores a 50 ng/ml pueden asociarse a riesgos significativos. Sin embargo, la guía de práctica clínica de la Endocrine Society considera niveles óptimos (suficiencia) los situados entre 30-100 ng/ml⁶⁴. El impacto sobre la absorción intestinal de calcio, la calidad ósea y la reducción de las concentraciones de PTH son argumentos para situar el mínimo deseable en 30 ng/ml⁶⁴. Los beneficios, más allá de la salud ósea, de valores de 25 OH vitamina D superiores a 30 ng/ml son por el momento limitados. Existen pocos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con suplementos de vitamina D en pacientes con VIH. Un ECA con un pequeño tamaño muestral ha observado que en pacientes con VIH y baja DMO (T-score –1,5 DE) la suplementación con vitamina D (400-600 UI/día) y calcio se asocia a modestos aumentos de la DMO (1-1,5%)⁶⁵. En relación con los beneficios cardiovasculares, un ECA con 45 pacientes y corta duración (12 semanas) tratados con 4.000 UI/día no ha mostrado cambios significativos en marcadores de lesión vascular⁶⁵. Estudios observacionales han mostrado que pacientes con VIH y niveles bajos de 25 OH vitamina D presentan un peor pronóstico de enfermedad. Los resultados de la cohorte EuroSIDA obtenidos a partir de 1.985 pacientes con seguimiento durante 5 años han mostrado que aquellos con valores de 25 OH vitamina D en el tercio más bajo (menos de 12,1 ng/ml) presentaron un riesgo aumentado de progresión de la enfermedad y muerte⁶⁶.

¿Qué pauta de tratamiento utilizar?

Recomendación

• -

  Recomendamos la administración de suplementos de vitamina D3 (50.000 UI mensuales) en pacientes con VIH y concentraciones de 25 OH vitamina D inferiores a 20 ng/ml (1⊕⊕○○).

• -

  Sugerimos como pauta alternativa la administración de 16.000 UI mensuales de calcifediol (2⊕○○○).

Evidencia

Las pautas de tratamiento o suplementación con vitamina D o análogos en pacientes con VIH no se encuentran adecuadamente establecidas y las recomendaciones de la sociedades científicas no son uniformes. El IOM recomienda una ingesta diaria de vitamina D entre 600 y 800 UI/día para población general adulta²². Sin embargo, la guía de práctica clínica de la Endocrine Society indica que en pacientes con riesgo de deficiencia los requerimientos de vitamina D aumentarían a 1.500-2.000 UI/día⁶⁴. Los pacientes con VIH en tratamiento farmacológico se consideran en riesgo de deficiencia de vitamina D en este documento. La guía de la EACS propone un tratamiento de mantenimiento en pacientes con deficiencia de vitamina D (menos de 10 ng/ml) con suplementos entre 800-2.000 UI/día²¹. La EACS considera indicada la suplementación con vitamina D en pacientes con VIH y concentraciones de 25OH vitamina D inferiores a 20 ng/ml en los casos con osteoporosis, osteomalacia y aumento de PTH.

La mayoría de los datos disponibles y las recomendaciones de las sociedades científicas se basan en la administración de suplementos orales de vitamina D3 (colecalciferol) o D2 (ergocalciferol). No obstante, las formulaciones disponibles en cada país son diferentes. Un estudio reciente en 204 pacientes de entre 18 y 24 años con tratamiento antirretroviral estable ha evaluado la eficacia y la seguridad de la administración de 50.000 UI/mensuales de vitamina D3 durante 3 meses en un ensayo clínico aleatorizado frente a placebo⁶⁷. En el conjunto de pacientes evaluables, el 95% de los tratados con vitamina D3 alcanzaron concentraciones superiores a 20 ng/ml y el 86% valores entre 20-50 ng/ml. En los pacientes en el grupo placebo las concentraciones de vitamina D no se modificaron. En este estudio no se identificaron efectos adversos significativos. Estos datos coinciden con otros estudios realizados en población general mayor de 65 años⁶⁸. Un estudio que utiliza un modelo farmacocinético en pacientes con VIH entre 38 y 52 años muestra que una dosis de 100.000 UI/mes de vitamina D3 es la apropiada para obtener concentraciones de 25 OH vitamina D entre 30-80 ng/ml⁶⁹. Con esta pauta, menos del 1% de los casos alcanzaron valores superiores a 100 ng/ml.

No existen datos disponibles en pacientes con VIH utilizando calcifediol, calcitriol u otros análogos de vitamina D. En sujetos sanos se ha comprobado que el calcifediol es entre 4 y 5 veces más efectivo que la vitamina D3 para aumentar las concentraciones séricas de 25 OH vitamina D⁷⁰. Una aproximación práctica podría ser la administración de una ampolla mensual de 16.000 UI que está comercialmente disponible en España. La eficacia y la seguridad de esta pauta no están comprobadas.

¿Se ha de monitorizar el efecto de la vitamina D?

Recomendación

Sugerimos control anual en los pacientes en tratamiento de mantenimiento, teniendo en cuenta la estacionalidad (2⊕○○○).

Evidencia

Si se está tratando la deficiencia de vitamina D debemos conocer la respuesta al tratamiento, con vistas al cambio de régimen o a su intensificación. Es necesario tener en cuenta la variabilidad estacional y el uso de fármacos antirretrovirales por parte del paciente, que pueden alterar la tasa de respuesta^71,72. El control anual está indicado para ajustar la pauta de tratamiento.

¿Cuánto tiempo ha de durar el tratamiento con vitamina D?

Recomendación

Recomendamos mantener el tratamiento con vitamina D mientras persistan los factores de riesgo de déficit, garantizando un aporte de vitamina D de 800-1.000 UI/día utilizando suplementos en la mayoría de los casos (1⊕○○○).

Evidencia

Por los beneficios sobre la salud ósea está indicado mantener el tratamiento con vitamina D mientras persistan los factores predisponentes al desarrollo de este déficit, lo que en la mayoría de los casos supondrá un tratamiento indefinido.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.