La endocarditis infecciosa (EI) sobre transcatheter aortic valve implantation (TAVI) es una complicación emergente. Existen datos incompletos y dispares sobre su incidencia. Se aporta la experiencia en nuestro centro sobre incidencia, mortalidad y factores asociados de la EI post-TAVI y se compara con datos de la literatura.
MétodosEstudio retrospectivo observacional de los casos de EI diagnosticados en pacientes que habían recibido TAVI, entre el 1 de junio de 2009 y el 1 de noviembre de 2017, en un centro universitario tras una mediana de seguimiento de 15,3meses (rango intercuartil [RIC] 9,1-36,2). Se analizaron la incidencia, los datos clínicos, microbiológicos y pronósticos, y los factores asociados a EI post-TAVI.
ResultadosSe detectaron 11 pacientes con EI de 200 TAVI. Incidencia global: 5,5% (2,77 casos por 100años-paciente). La mediana de tiempo hasta la EI post-TAVI fue de 112 días (RIC 36-578), la tasa de mortalidad intrahospitalaria fue del 36,4% y la mortalidad al año, del 54,5%. Todos los microorganismos identificados fueron grampositivos (4 Enterococcus faecalis, 3 Staphylococcus coagulasa negativo). Los pacientes con EI post-TAVI eran significativamente más jóvenes (mediana 78, RIC 73-80, frente a 82, RIC 79-84, p=0,002), tenían un EuroSCORE mayor (5,1±2,4 frente a 3,2±1,2, p<0,001) y más frecuentemente antecedentes de neoplasia (18,2% frente al 4,2%, p<0,03).
ConclusionesEn nuestro medio, la incidencia de EI post-TAVI es mayor que la descrita en series multicéntricas, lo que concuerda con la tendencia publicada en la literatura. Conlleva una elevada mortalidad y se asocia con una peor situación clínica basal.
Infective endocarditis (IE) after transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an emerging complication. There are incomplete and disparate data on its incidence. We present the experience of a single-centre of incidence, mortality and associated factors of IE after TAVI.
MethodsA retrospective observational study of IE cases in people who received a TAVI, between 06/01/2009 and 11/01/2017, in a university hospital, during a median follow-up period of 15.3months (interquartile range [IQR] 9.1-36.2). Incidence, clinical, microbiological and prognostic data, and factors associated with IE after TAVI were analysed.
ResultsEleven patients with IE of 200 TAVI were detected. Global incidence: 5.5% (2.77 cases per 100 patient-year). The median of days from TAVI to IE was 112 (IQR 36-578), the in-hospital mortality rate was 36.4%, and the one-year mortality rate was 54.5%. All the organisms identified were gram-positive (4 Enterococcus faecalis, 3 coagulase-negative Staphylococcus). The patients with IE after TAVI were significantly younger (median 78years, IQR 73-80, versus 82 years, IQR 79-84, P=.002), they had a higher EuroSCORE (5.1±2.4 versus 3.2±1.2, P<.001), and they more frequently had a history of neoplasia (18.2% versus 4.2%, P<.03)
ConclusionsIn our area, IE after TAVI has an incidence greater than that described in multicentre series, this is in line with the trend published in the literature. It leads to high mortality and is associated with a worse baseline clinical situation.
El tratamiento de la estenosis valvular aórtica severa mediante transcatheter aortic valve implantation (TAVI) es en la actualidad un tratamiento establecido en pacientes con alto riesgo quirúrgico1. El número de procedimientos que se llevan a cabo está aumentando en Europa y en la actualidad supera al número de intervenciones quirúrgicas de sustitución valvular aórtica2. La endocarditis infecciosa (EI) sobre TAVI, aunque infrecuente, no es una complicación rara y además es muy grave3. En los países desarrollados están disminuyendo las EI sobre valvulopatía reumática y aumentan los casos sobre dispositivos implantables cardíacos y sobre válvulas protésicas4.
Hasta noviembre de 2017 se han publicado tres series multicéntricas de EI post-TAVI (E-TAVI)5-7 (Pubmed, palabras clave: tavi endocarditis). La E-TAVI en estos estudios presenta una incidencia en torno a 1,1 por 100años-paciente, afecta a personas de aproximadamente 80años de edad, está causada principalmente por Enterococcus spp., Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativos y conlleva una alta mortalidad (durante el ingreso fallecen del 20 al 47% de los pacientes, y tras un seguimiento de 1-2años, el 66%). Pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico del 11 al 14% de los casos.
Por otro lado, en las series unicéntricas8,9 se comunica una mayor incidencia de E-TAVI (superior al 3% durante el primer año) y una menor mortalidad (20-22%). Puls et al.8 ponen el acento en la dificultad diagnóstica de la E-TAVI, dada la menor experiencia en este contexto, la edad de los pacientes y las dificultades en la interpretación de los hallazgos de la ecocardiografía.
Puesto que el tratamiento mediante TAVI se lleva a cabo con una frecuencia creciente, es esperable que la E-TAVI emerja como una situación clínica no inusual. Existe controversia acerca de su incidencia real, las dificultades diagnósticas y la supervivencia con o sin tratamiento quirúrgico. El presente trabajo pretende aportar la experiencia obtenida en un único centro universitario en cuanto a incidencia, bacteriología y pronóstico de las E-TAVI y compararla con la de los pacientes sometidas a TAVI sin endocarditis.
MétodosPoblación de estudioEntre el 1 de junio de 2009 y el 1 de noviembre de 2017 un total de 208 pacientes consecutivos fueron sometidos a TAVI en el servicio de cardiología de nuestro centro. Se excluyeron 8 pacientes que fallecieron peri-procedimiento en las primeras 48h (la mayoría de ellos en la primera fase de la curva de aprendizaje). Todos los sujetos incluidos estaban diagnosticados de una estenosis aórtica severa sintomática y se había desestimado cirugía de sustitución valvular por un equipo multidisciplinario (Heart Team). Una vez diagnosticada la E-TAVI, el servicio de patología infecciosa se encargó del tratamiento antimicrobiano y el servicio de cirugía cardiovascular valoró la posibilidad de tratamiento quirúrgico. Los casos de endocarditis se identificaron retrospectivamente a partir de registros informáticos. Los datos relacionados con el procedimiento, las manifestaciones clínicas y ecocardiográficas y la evolución fueron recuperados a partir de una base de datos actualizada prospectivamente.
Procedimiento TAVIEn 175 pacientes (87,5%) se implantó una prótesis balón-expandible Sapien (Edwards Lifesciences) y en 25 pacientes (12,5%), prótesis autoexpandibles Portico (St. Jude Medical) y CoreValve (Medtronic). En todos los casos se efectuó el implante por vía transfemoral y se administró profilaxis antimicrobiana con cefazolina (bolo de 1g intravenoso 1h antes del procedimiento). La media de seguimiento tras el procedimiento fue de 24,2meses (mediana: 15,3meses; P25-75: 9,1-36,2meses).
DefinicionesEl diagnóstico definitivo de E-TAVI se basó en los criterios modificados de Duke10. Los fallecimientos que acaecieron durante la hospitalización por la E-TAVI fueron recogidos como muertes relacionadas con la endocarditis. Los que ocurrieron después del alta hospitalaria fueron adjudicados individualmente tras análisis de las historias clínicas. Se calculó la incidencia acumulada de E-TAVI relacionada con el tiempo, así como la tasa global por año-persona.
En cada paciente se recogieron los datos de filiación, los antecedentes patológicos generales y los antecedentes cardiológicos (gradiente transaórtico, área aórtica, afectación previa de otra válvula además de la aórtica y fracción de eyección). Se calcularon los índices de comorbilidad de Charlson y de riesgo tras cirugía cardíaca EuroSCORE (calculados online en http://www.rccc.eu/ppc/indicadores/Charlson.html y en http://euroscore.org/calc.html, respectivamente).
Se cuantificó el tiempo transcurrido entre el procedimiento y el diagnóstico de la E-TAVI y se clasificaron los casos como precoces (menos de un año) o tardíos. Se analizaron los síntomas de presentación, las alteraciones ecocardiográficas, las bacterias aisladas en hemocultivos, las complicaciones, el tratamiento antimicrobiano aplicado (empírico y ajustado a antibiograma) y la evolución en términos de mortalidad intrahospitalaria y durante el seguimiento.
Análisis estadísticoLa normalidad de la distribución de las variables cuantitativas se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas continuas que seguían una distribución normal se expresaron por su media y desviación estándar. Las variables cuantitativas continuas que no siguieron una distribución normal y las variables cuantitativas discretas se expresaron por su mediana y percentiles 25-75. Las variables categóricas se expresaron por su frecuencia absoluta y porcentaje. Para la comparación de las variables cuantitativas entre los dos grupos se utilizó la prueba t de Student o la de Man-Whitney según siguieran o no una distribución normal. Para la comparación de las variables cualitativas se usó la prueba de la chi-cuadrado y el test exacto de Fisher. Para evaluar la influencia de distintas variables basales en la tasa de E-TAVI y de muerte durante el seguimiento realizamos un análisis de la supervivencia libre de estos eventos mediante regresión de Cox con cada una de estas variables (análisis univariado). Las variables que se asociaron de forma univariante con una p<0,2 con mayor tasa de eventos se incluyeron en un análisis multivariante (regresión de Cox, método por pasos hacia atrás basado en la razón de verosimilitud).
Se consideraron significativos los valores de significación p<0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS v22 (SPSS 2016, Chicago, Illinois, Estados Unidos).
Aspectos éticosSe trata de un estudio observacional retrospectivo y no se influyó en el tratamiento de los pacientes. Los datos se trataron de forma completamente anónima siguiendo las indicaciones de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de la Autoridad Nacional de Protección de Datos.
ResultadosEntre el 1 de marzo de 2013 y el 31 de enero de 2018 se diagnosticaron 11 casos de E-TAVI, que corresponden a una incidencia global de 5,5% (11/200). Tras un seguimiento medio de 24,2meses la tasa de incidencia acumulada de E-TAVI fue 2,77 por 100pacientes-año (IC95%: 1,38-4,95). Las tasas acumuladas de incidencia por 100pacientes-año a los 1, 2 y 3años fueron, respectivamente, 4,30 (IC95%: 1,73-8,87), 4,32 (IC95%: 2,16-7,73) y 3,46 (IC95%: 1,73-6,20). La incidencia fue ligeramente superior entre los hombres (7,1%) que entre las mujeres (4,3%), aunque esta diferencia no fue significativa.
Las características de los casos de E-TAVI se reflejan en la tabla 1. Todos los casos cumplían criterios de E-TAVI confirmada excepto dos en los que fue E-TAVI probable. Los pacientes tenían una edad comprendida entre los 60 y los 85años, con una mediana de 78años (rango inter-cuartil [RIC] 73-80). La endocarditis fue precoz (menos de un año tras el procedimiento) en siete casos, tres de los cuales se diagnosticaron durante el mismo ingreso en el que se implantó la TAVI. La mediana de tiempo hasta le E-TAVI fue de 112días (P25-75: 36-578días). El índice de Charlson tenía una mediana de 5 y el EuroSCOREII una media de 5,1±2,4. Fallecieron durante el ingreso motivado por la E-TAVI, y en relación con la misma, cuatro pacientes (36,4%), pero la tasa de mortalidad al año ascendió al 54,5% (dos pacientes más fallecidos por causas no relacionadas con la E-TAVI). En todos los casos en los que se detectó el agente etiológico, la bacteria aislada era un coco grampositivo: 4 Enterococcus faecalis, 3 Staphylococcus coagulasa negativo, 1 Staphylococcus aureus y 1 Streptococcus durans. En dos casos se efectuó como prueba de imagen 18FDG-PET, que resultó indicativa de infección sobre TAVI en un caso.
Características de los casos diagnosticados de E-TAVI
| Edad / sexo | PAE | Días tras TAVI | Charlson / EuroSCOREII | Fuente probable de bacteriemia | Debut | ETT / ETE / PET | Bacteria | Antibiótico / Cirugía | Complicaciones | Días hasta muertea/Causa | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Caso 1 | 85,0 / F | No | 13 | 5 / 10,5 | Desconocida | Fiebre, ICC | ETE: CIV | HC negativos | Daptomicina | Shock cardiogénico | 5 / Shock cardiogénico |
| Caso 2 | 80,2 / F | No | 27 | 2 / 3,1 | Procedimiento TAVI | Fiebre, ICC | ETE: fístula perianular a AD | Staphylococcus epidermidis | Vancomicina, daptomicina | Shock cardiogénico | 6 / Shock cardiogénico |
| Caso 3 | 79,1 / F | No | 36 | 5 / 4,6 | Peritonitis bacteriana espontánea | Fiebre | ETE: vegetación (13 mm)Pseudoaneurisma | Enterococcus faecalis | Vancomicina, ampicilina + gentamicina | IRA, embolismo espénico, ICC, shock cardiogénico | 42 / Shock cardiogénico |
| Caso 4 | 60,5 / M | No | 100 | 5 / 4,5 | Sondaje vesical traumático | Fiebre | ETE: engrosamiento velos | Enterococcus faecalis | Ampicilina + ceftriaxona | FA, ICC, IRA | 385 / Cáncer de pulmón |
| Caso 5 | 71,6 / M | Sí | 102 | 5 / 3 | Catéteres venosos periféricos en ingreso previo | Fiebre | ETT/ETE: engrosamiento velos | Staphylococcus aureus MR | Daptomicina, cloxacilina | Shock séptico | 12 / Shock séptico |
| Caso 6b | 79,9 / F | No | 112 | 5 / 5,5 | Desconocida | Fiebre, ICC | ETT:/ETE: vegetación mitral | Staphylococcus epidermidis | Daptomicina | No | 244 / Neumonía |
| Caso 7 | 76,3 / M | No | 246 | 4 / 7,7 | Desconocida | Fiebre. embolismo esplénico | ETE: vegetación (18 mm)PET (+) | Staphylococcus epidermidis | Daptomicina + rifampicina / Cirugía (sustitución valvular aórtica) | Superviviente | |
| Caso 8b | 73,4 / F | Sí | 492 | 5 / 3 | Desconocida | Fiebre, vasculitis | ETE: EI mitral, dudosa Ao | HC negativos | Daptomicina, ceftriaxona | IRA | Superviviente |
| Caso 9 | 76,8 / M | No | 578 | 8 / 3,5 | Extirpación carcinoma basocelular | Fiebre | ETT / ETE: vegetación (7 mm) | Streptococcus durans | Daptomicina, ceptriaxonaRifampicina | Embolismo SNC | Superviviente |
| Caso 10 | 78,3 / M | Sí | 595 | 5 / 7,2 | Tumor vesical | Embolismo, SNC | ETE: vegetación | Enterococcus faecalis | Vancomicina, ceftriaxona | Embolismo SNC | Superviviente |
| Caso 11 | 81,9 / M | No | 668 | 5 / 3,7 | Sondajes vesicales repetidos | Fiebre | ETE: engrosamiento velos, Pseudoaneurisma, absceso, PET + | Enterococcus faecalis | Ampicilina, ceftriaxona | IRA, bacteriemia persistente, embolismo bazo | Superviviente |
AD: aurícula derecha; CIV: comunicación interventricular; ETE: ecocardiograma transesofágico; ETT: ecocardiograma transtorácico; F: femenino; HC: hemocultivos; ICC: insuficiencia cardiaca; IRA: insuficiencia renal aguda; M: masculino; MR: meticilín resistente; PAE: prótesis autoexpandible; SNC: sistema nervioso central.
La tabla 2 muestra las diferencias entre los pacientes con E-TAVI y aquellos que habiendo recibido TAVI no sufrieron una EI durante el tiempo de seguimiento. Los casos con EI habían recibido la TAVI con menor mediana de edad y con mayor frecuencia fueron tratados con una prótesis autoexpandible que aquellos que no se diagnosticaron de EI. Por otro lado, los pacientes con E-TAVI presentaban una peor situación clínica basal, según se refleja en una mayor proporción de niveles elevados de creatinina plasmática y de neoplasia y hemorragias previas, y por unos índices de Charlson y EuroSCOREII significativamente mayores.
Prevalencia de distintas variables clínicas pre y post-procedimiento en todos los pacientes, pacientes sin EI y pacientes con EI. Influencia de estas variables en la supervivencia libre de E-TAVI
| Todos (n=200) | No EI (n=189) | EI (n=11) | HR | p (Cox) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad | 81,05±4,62 | 81,98 [78,59-84,00] | 78,31 [73,41-80,20] | 0,8 | 0,002 |
| Sexo femenino | 115 (57,5%) | 110 (58,2%) | 5 (45,5%) | 0,6 | 0,411 |
| IMC (kg/m2) | 29,06±4,47 | 28,96±4,50 | 30,79±3,90 | 1,1 | 0,217 |
| DM | 68 (34,0%) | 62 (32,8%) | 6 (54,5%) | 2,0 | 0,190 |
| FG (MDRD) al ingreso | 73,07 [54,78-91,73] | 73,10 [55,12-92,36] | 60,78 [30,82-83,10] | 1,0 | 0,190 |
| IR grave (FG < 30 ml/min) | 10 (5%) | 8 (4,8%) | 2 (18,2%) | 4,6 | 0,059 |
| Creat >2 mg/dl | 8 (4%) | 6 (3,6%) | 2 (18,2%) | 32,0 | 0,002 |
| Ictus previo | 25 (12,5%) | 22 (11,6%) | 3 (27,3%) | 2,5 | 0,172 |
| Neoplasia previa | 10 (5%) | 8 (4,2%) | 2 (18,2%) | 5,7 | 0,029 |
| Hemorragia previa | 5 (2,5%) | 3 (1,6%) | 2 (18,2%) | 9,9 | 0,004 |
| EuroSCORE II | 3,3±1,4 | 3,23±1,25 | 5,12±2,41 | 1,7 | <0,001 |
| Índice de Charlson | 3 [2-5] | 3 [2-5] | 5 [5-5] | 1,7 | 0,003 |
| Prótesis autoexpandible (PAE) | 25 (12,5%) | 22 (11,6%) | 3 (27,3%) | 4,3 | 0,042 |
| Leak significativo postimplante | 17 (8,5%) | 15 (7,9%) | 2 (18,2%) | 1,8 | 0,237 |
| Necesidad de MPD | 31 (15,5%) | 29 (15,3%) | 2 (18,2%) | 1,4 | 0,681 |
Creat: creatinina; DM: diabetes mellitus; EI: endocarditis infecciosa; FG: filtrado glomerular; HR: hazard ratio; IMC: índice de masa corporal; IR: insuficiencia renal; MPD: marcapasos definitivo.
Las variables cuantitativas que siguen una distribución normal se muestran como media ±DE. Las variables cuantitativas que no siguen una distribución normal se muestran como mediana [percentil 25 - percentil 75]. Las variables categóricas se expresan como frecuencia observada (%).
En el análisis multivariante, el antecedente de neoplasia (HR: 6,5; IC95%: 1,3-32,7; p=0,022) y el EuroSCOREII (HR: 1,7; IC95%: 1,3-2,3; p<0,001) se asociaron de forma independiente a mayor tasa de E-TAVI.
En cuanto a la mortalidad, 51 pacientes (25,5%) fallecieron durante el seguimiento (12,6muertes por 100pacientes-año). Los pacientes con E-TAVI tuvieron mayor incidencia de muerte (54,5 vs 23,8%; p=0,033) (fig. 1). La E-TAVI (HR: 3,2; IC95%: 1,3-7,7; p=0,011), el sexo femenino (HR: 2,0; IC95%: 1,1-3,9; p=0,036), la diabetes mellitus (HR: 1,8; IC95%: 1,0-3,1; p=0,049) y el antecedente de EPOC (HR: 3,8; IC95%: 1,9-7,6; p<0,001) se asociaron de forma independiente a la mayor tasa de muerte tras TAVI.
Discusión
Los datos aportados por la experiencia en un único centro universitario, tras el implante de 200 TAVI y una mediana de seguimiento superior a un año, revelan una incidencia de E-TAVI mayor que la descrita en series multicéntricas y una asociación de la E-TAVI con una situación clínica basal más deteriorada que en los pacientes que no sufrieron una EI. Por lo general afecta a personas al final de su octava década de vida y conlleva una importante mortalidad, superior al 50% al cabo de un año.
No existe concordancia en las series publicadas sobre la incidencia de E-TAVI. Después de ocho años tras el inicio de la técnica en nuestro centro, se ha diagnosticado EI en más del 5% de los pacientes y la tasa por 100pacientes-año (2,77) es mayor que la descrita en series multicéntricas (0,6-1,1%) y más acorde con las reportadas por un único hospital (1,8-2,1%)6,7,9,11. En un estudio previo unicéntrico la incidencia acumulada de E-TAVI fue del 3,4%8. Cabe plantear la posibilidad de que las series multicéntricas estimen a la baja la incidencia de la E-TAVI, dado que los síntomas de EI en estas poblaciones a veces son muy atípicos y algunos casos pueden no ser registrados como tales salvo por un seguimiento muy estricto y búsqueda sistemática de estos. Por otro lado, en las series unicéntricas las revisiones sistemáticas de estos pacientes buscando específicamente los signos y síntomas y causas de muerte pueden ser más exhaustivas, sobre todo teniendo en cuenta que muchos de estos pacientes proceden de áreas diferentes a las propias del centro de referencia, lo que exige acceso y seguimiento muy específico de la serie. También la inclusión desde el inicio de la técnica con la curva de aprendizaje incluida puede afectar en una incidencia algo más alta. Además, el cambio en la cultura de trabajo en un laboratorio de hemodinámica hacia una progresión al equivalente de un ambiente más quirúrgico conlleva un proceso de aprendizaje. También influye el ir realizando el procedimiento de una forma más simplificada, como por ejemplo evitar la intubación, que se ha mostrado eficaz en reducir la estancia, las infecciones y la mortalidad hospitalaria12. Las series unicéntricas pueden reflejar, como en nuestro caso, la búsqueda dedicada específicamente a esta complicación con una colaboración coordinada entre el servicio de enfermedades infecciosas y el servicio de cardiología y no buscar simplemente en la base de datos de complicaciones de una sola unidad o servicio. Esta colaboración ha mostrado ser efectiva en reducir estancias, mortalidad y definición de los procesos infecciosos13.
Sin embargo, en un estudio multicéntrico aleatorizado reciente14, con 145 pacientes que recibieron TAVI (Core Valve) y 135 casos sometidos a implante quirúrgico, incluso en poblaciones de más bajo riesgo, con un seguimiento a 5años, se aprecia una incidencia de EI del 11,3% para los casos de TAVI y del 5,8% para los casos quirúrgicos. Son incidencias mayores que las reportadas en poblaciones de riesgo intermedio, como el PARTNER21, y en otros estudios multicéntricos5-7. En las series quirúrgicas, la base de datos del registro sueco SWEDEHEART, con más de 26.580 pacientes15, mostró que la incidencia de EI era mayor en el primer año (0,99%). La probable mayor incidencia de EI tras la TAVI que tras la cirugía valvular se podría explicar porque, tras la TAVI, queda la válvula antigua como un tejido residual con recovecos como una localización más fácil de ser contaminada por microorganismos circulantes.
En dos pacientes (casos 6 y 8) el criterio mayor ecocardiográfico para EI era la afectación de la válvula nativa mitral, sin datos en la prótesis aórtica. Ambos casos se han incluido como E-TAVI porque cumplían criterios diagnósticos de EI definitiva y por la consecuente infección de la prótesis aórtica si existe una vegetación en la válvula mitral. Esta circunstancia ya ha sido recogida por Martínez-Sellés et al.6, que reportan 4 EI exclusivas sobre válvula mitral de un total de 10 casos post-TAVI. Otra limitación del estudio deriva de la dificultad para definir la causa de la muerte. En una serie de autopsias en fallecidos después de TAVI en los que predominaron como causas el shock cardiogénico inicialmente y el shock séptico pasados 30días se ha observado que la autopsia puede revelar hallazgos inesperados en más de la mitad de los casos, siendo algunos de ellos atribuibles a EI no diagnosticadas16.
El hecho de que el seguimiento sea más prolongado tras la TAVI, con una mediana mayor de un año, similar a la publicada en otros estudios unicéntricos y superior a la recogida en algunos trabajos multicéntricos, que ronda los 6meses5-9, puede haber contribuido a una incidencia acumulada más elevada. Por otro lado, los datos relativos a la edad, el predominio de microorganismos grampositivos como agente causal y la elevada mortalidad son superponibles a los publicados (tabla 3). La importancia relativa de Enterococcus spp., más representado como agente etiológico en las E-TAVI que en las EI sobre válvula nativa o sobre válvula protésica convencional, puede ser una consecuencia de la edad avanzada (ronda los 80años) y de la prevalencia asociada, en dicha población, de problemas urinarios (prostáticos, vesicales) y colónicos3. También debe considerarse el abordaje inguinal de la TAVI, ya que la mayoría de los casos de EI son precoces, sin poder descartarse una posible relación con el procedimiento.
Series publicadas de EI post-TAVI
| Autor y referencia | Centros / País | n | Seguimiento (meses) | Incidencia acumulada / primer año | Bacterias | Factores de riesgo de EI | Tratamiento quirúrgico | Mortalidad intrahospitalaria (seguimiento) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Puls et al.8 | Uno / Alemania | 5 | 10,3 | 2,99 / 3,4 | Enteroc 2, SA, Strept, E. coli | 0% | 40% | |
| Olsen et al.9 | Uno / Dinamarca | 18 | 16,8 | 2,1 / 3,1 | Enteroc 33%, Strept 33%, SA 22%, SCN 11% | Regurg, > 1 prót vascular | 6% | 11% (22% seguimiento) |
| Amat-Santos et al.5 | Multicéntrico / Internacional | 53 | 13,2 | 0,67 / 0,5 | SCN 24%, SA 21%, Enteroc 21% | IOT, CoreValve | 11% | 47% (66% un año) |
| Regueiro et al.7 | Multicéntrico / Internacional | 250 | 5,3 | 1,1 / – | Enteroc 25%, SA 23%, SCN 17%, | Regurg, varón, DM, más joven | 15% | 36% (67% dos años) |
| Martínez-Sellés et al.6 | Multicéntrico / España | 10 | 4,6 | 1,1 / – | Enteroc 30%Strept 20%, BGN 20%, SCN 10% | 10% | 20% (50% seguimiento) | |
| Gallouche et al.11 | Uno / Francia | 6 | 15,3 | 1,8 / 1,4 | Enteroc, SA, SCN, Strept, E. coli | 0% | 33% | |
| Trabajo actual | Uno / España | 11 | 15,3 | 2,8 / 4,3 | Enteroc 4, SCN 3, SA, Strept | Neoplasia, EuroSCORE | 9% | 36% (54% un año) |
BGN: bacilos gramnegativos; DM: diabetes mellitus; Enteroc: Enterococcus spp.; IOT: intubación orotraqueal; Prót: prótesis; Regurg: regurgitación valvular; SA: Staphylococcus aureus; SCN: Staphylococcus coagulasa negativo; Strept: Streptococcus spp.
El diagnóstico ecocardiográfico de la E-TAVI es más dificultoso por la escasez de datos si se compara con otros tipos de EI. La sensibilidad diagnóstica puede mejorar con la ecocardiografía tridimensional17. Técnicas de medicina nuclear, como la 18F-FDG-PET/CT, pueden ayudar al diagnóstico con una sensibilidad del 75%18. Con respecto al tratamiento quirúrgico, solo se llevó a cabo en un paciente (9,1%), proporción congruente con la recogida previamente, que oscila entre el 6% de Olsen et al.9 y el 15% de Regueiro et al.7. La necesidad de sustitución quirúrgica de la válvula aórtica después de TAVI se hará cada día más relevante y planteará problemas en la técnica quirúrgica, que puede ser diferente de la convencional. Bajo condiciones óptimas, Guenther et al.19 han obtenido supervivencias aceptables con un apoyo multidisciplinario.
La asociación de la E-TAVI con una menor edad en el momento de recibir el implante ya ha sido descrita por Regueiro el al.7 y contrasta con los otros factores relacionados de un modo independiente con la E-TAVI, que denotan una peor situación clínica (mayor proporción de neoplasia y mayor puntuación EuroSCOREII). En la serie citada se asoció la puntuación EuroSCORE con una mayor mortalidad7. Por otra parte, la presencia de neoplasia se ha asociado a una mayor mortalidad en pacientes con EI20. También se ha sugerido que, especialmente en los cánceres de origen gastrointestinal, la EI podría ser un elemento de alarma para su búsqueda21. A pesar de las limitaciones que impone el carácter retrospectivo en un único centro y el escaso número de EI, los datos aportados muestran que la E-TAVI es una entidad emergente que supone un reto diagnóstico y terapéutico y que precisa además de un alto índice de sospecha y colaboración planificada y coordinada entre los servicios de cardiología y de enfermedades infecciosas. Mantener información sobre los reingresos de estos pacientes en los centros de origen también puede contribuir a no infravalorar su incidencia real. Sería conveniente disponer de estudios de incidencia acumulada con periodos de seguimiento más prolongado para conocer la magnitud de la incidencia calculada en este estudio. Por otro lado, para reducir la incidencia de E-TAVI será básico reforzar las medidas de prevención de las bacteriemias en los pacientes receptores de una TAVI, especialmente peri-procedimiento, y las eventuales originadas tras cateterismo del aparato urinario, tras canalización de vías venosas o en relación con patología del tubo digestivo.
Se concluye que, en nuestro medio, la incidencia de E-TAVI es mayor que la descrita en series multicéntricas, lo que concuerda con la tendencia publicada en la literatura. La E-TAVI conlleva una elevada mortalidad y se asocia con una peor situación clínica basal (un EuroSCORE mayor y la presencia de neoplasia).
Conflicto de interesesLos autores no refieren ningún conflicto de intereses.
