Sr. Editor: La bacteriemia debida a Escherichia coli es común, en un 90% el foco inicial es urinario. Sin embargo, la presencia de endocarditis, es poco frecuente, debido a que la bacteriemia, suelen ser de corta duración y la capacidad de adherencia al endotelio vascular es muy baja aunque este se encuentre lesionado 1, la mayor parte de las bacterias circulantes son destruidas en el torrente sanguíneo por los mecanismos naturales de defensa, sin embargo algunas de ellas pueden sobrevivir produciendo complicaciones infecciosas graves 2-4. A continuación presentamos 2 casos de endocarditis infecciosa por E. coli.
Caso 1. Mujer de 64 años, sin antecedentes, ingresa por cuadro febril y escalofríos de 8 h de evolución. Quince días antes había sido tratada por su médico de familia con amoxicilina-ácido clavulánico 875 mg cada 8 h durante 10 días por una gastroenteritis infecciosa en la que se aisló E. coli en un hemocultivo obtenido en la sala de urgencias, sensible a amoxicilina, cefalosporinas y aminoglucósidos. Exploración física. Temperatura 40 °C. Soplo sistólico en borde paraesternal izquierdo, resto de exploración sin hallazgos significativos. Hemograma: leucocitos 13.000/μl. VSG 104 mm/h. PCR 8 mg/l. Ecocardiografía transtorácica (ETT) al ingreso, prolapso mitral y esclerosis aórtica. Inicialmente la paciente fue tratada con ceftriaxona 1 g/i.v. cada 24 h y gentamicina 240 mg/ i.v./día. Al ingreso se extrajeron 2 hemocultivos con intervalo de 20 min positivos a E. coli, sensible a amoxicilina, cefalosporinas y aminoglucósidos e imipenem. A las 72 h, la paciente persistía febril, se practicó nuevo ETT, objetivándose vegetación de 15 mm en valva posterior mitral, asociado a insuficiencia moderada severa y posible vegetación en válvula aórtica. Ecografía transesofágica (ETE), realizada a continuación confirmó ambas lesiones y se objetivó la presencia de absceso en comisura posterior e insuficiencia aórtica moderada, fracción de eyección conservada. Fue intervenida (EUROSCOPE 9 puntos) al cuarto día del ingreso, bajo cobertura antibiótica de ceftriaxona y gentamicina. Confirmando la presencia de insuficiencia aórtica, con engrosamiento del borde libre, gran vegetación en válvula mitral que se extiende a todo el velo posterior con absceso en comisura posterior. Gram y cultivo de ambas válvulas, negativo. Diagnóstico endocarditis mitral y aórtica sobre válvula nativa. Se realiza sustitución de ambas válvulas por prótesis mecánicas tipo St Jude. La evolución fue favorable completando, el tratamiento antibiótico con imipenem 1 g/i.v. cada 6 h durante 5 semanas, asociado a amikacina 1 g/i.v. cada 24 h durante 5 semanas. Los controles posteriores han sido favorables estando a los 8 meses asintomática.
Caso 2. Mujer de 70 años, antecedentes de infecciones urinarias de repetición. Ingresa por fiebre de 8 días de evolución, tratada por médico de familia con claritromicina 500 mg cada 12 h durante 7 días, con persistencia de la fiebre, 24 h antes del ingreso se asocia al cuadro febril sensación de acorchamiento en extremidades izquierdas. Exploración física. Temperatura 38,5 °C. Soplo sistólico en borde paraesternal izquierdo. Exploración del SNC, sin déficit motor ni sensitivo, RCP flexión bilateral. Pulsos periféricos simétricos. Sin signos de embolismos periféricos.
Hemograma: leucocitos 12.000/μl. VSG 67 mm/h. PCR 15 mg/l. Dos hemocultivos con intervalo de 20 min obtenidos al ingreso, positivos a E. coli, resistente a la ampicilina. Sensible a cefalosporinas, aminoglucósidos e imipenem. TC cerebral, con contraste al ingreso y a los 8 días, normales. ETT y ETE realizados al séptimo día del ingreso observaron, la presencia de una vegetación de 12 mm en la valva posterior mitral, con insuficiencia mitral leve asociada. Las manifestaciones clínicas de acorchamiento en extremidades izquierdas, desaparecieron en las primeras 24 h. La paciente fue tratada inicialmente con ceftriaxona 1 g/i.v. cada 24 h 6 semanas asociándose a las 48 h, gentamicina 240 mg/i.v. día 4 semanas. Durante su ingreso se realizaron semanalmente dos hemocultivos que fueron negativos, así como ETT, el grado de insuficiencia mitral pasó de leve a moderado con desaparición de la vegetación al mes del ingreso. Ha sido controlada periódicamente estando a los 5 años asintomática y sin recidiva de la endocarditis manteniendo un grado moderado de insuficiencia mitral, no precisando intervención quirúrgica.
La endocarditis por E. coli es poco frecuente, en la serie de la Clínica Mayo de 54 casos de endocarditis por gramnegativos, únicamente 4 lo fueron por E. coli 1.
Afecta predominantemente a adultos, con edades entre 60-82 años, con enfermedades subyacentes, diabetes o cardiopatías previas están presentes en el 21 y 36%, respectivamente. Es más prevalente en mujeres, pudiendo estar en relación con su mayor tendencia a padecer infecciones del tracto urinario 3. Analíticamente la presencia de leucocitosis y de reactantes de fase aguda es un hallazgo habitual, siendo los hemocultivos positivos en un 95%. La válvula mitral, es la que se afecta predominantemente, con aparición de grandes vegetaciones, perforación y/o formación de abscesos, las lesiones pueden progresar sin una significativa alteración hemodinámica y con escasos síntomas 2. En un 47% aparece insuficiencia cardíaca congestiva, describiéndose episodios embolígenos sistémicos entre 22-50% de las EI de éstos un 65% afectan al SNC. Son las endocarditis con afectación del velo anterior de la válvula mitral las que presentan mayor riesgo de embolización, el cual disminuye a los 15 días de iniciado el tratamiento 5, el caso 2, creemos que desarrolló una ICT por la duración del cuadro, la completa recuperación, asociado a la normalidad de 2 TC cerebrales aunque no podemos descartar un episodio embolígeno, al no realizarle una RM. El tratamiento de la endocarditis por E. coli se basa en combinar tratamiento quirúrgico asociado a antibioterapia, cefalosporinas de tercera generación y aminoglucósidos en especial la gentamicina son los recomendados 5.
La agresividad de la bacteria, retraso en el diagnóstico debido al bajo nivel de sospecha, podrían ser la razón del mal pronóstico, aunque se ha observado una disminución progresiva de la mortalidad que antes de 1990 era superior al 53% 2-4 y en las publicaciones más recientes se sitúa en torno al 17% (si bien son trabajos con un número escaso de pacientes) 3.
